6. • NSABP B-06
N Engl J Med, Vol. 347, No. 8
Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
• Eficacia de cirugia conservadora estadio I y II
• Tumores menores de 4 cm.
Mastectomia Lumpectomia
Lumpectomia
+ RT
Margen negativo: Ausencia de tumor en
la tinta china
7. • NSABP B-06
N Engl J Med, Vol. 347, No. 8
Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
• No existió diferencia en:
•sobrevida global
• sobrevida libre de enfermedad
8. • NSABP B-06
RL: 39.2% vs 14.3%, P<.001
N Engl J Med, Vol. 347, No. 8
Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
9. Sobrevida Global
Estudio N Seguimiento
(años)
Mastectomia (%) Lumpectomia +
RT
NSABP B-06 1851 20 47.2 46.2
National Cancer
Institute (NCI)
247 10 75 77
EORTC 903 8 64 66
Danish Breast
Cancer Group
793 20 49.1 53.7
Milan 701 20 58.8 58.3
Institute
Gustave-Roussy
179 10 80 79
Estudios prospectivos comparando mastectomía vs. cirugía conservadora:
Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
10. • National Institutes of Health (NIH) 1990.
– Recomendación de cirugía conservadora de la
mama, para pacientes con cáncer de mama en
estadio precoz.
Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
NIH Consensus Conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991;265(3):391–5.
11. • En Venezuela:
– Se inicia la cirugía conservadora de la mama en
1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo.
– Urdaneta A. Gutierrez E. Trivela M. Mastectomía parcial y radioterapia como
tratamiento en el cáncer de mama precoz. Salus Militiae 1985;10:19-25
– 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado.
– Briceño W, Maccarone B, Vera A, Coutinho R. Tratamiento preservador del cáncer
mamario. Primera comunicación. Acta Oncol Ven 1988;21:94-105
Cirugía conservadora en
cáncer de mamaRecuento Histórico
12. • Extirpación tumoral total
• Control local a largo plazo
• Conservar cosmesis
Cirugía conservadora en
cáncer de mamaObjetivos de la Cirugía Conservadora
13. • Selección adecuada de la paciente
– Ausencia de contraindicaciones absolutas
– Individualizar en cuanto contraindicaciones
relativas
Cirugía conservadora en
cáncer de mamaObjetivos de la Cirugía Conservadora
14. • Contraindicaciones absolutas:
– Enfermedad multicéntrica.
Selección de los pacientes
Focos de carcinoma en
diferentes cuadrantes de la
mama
16. • Contraindicaciones absolutas:
– Radioterapia previa al área de torácica y de la
mama.
Selección de los pacientes
Irradiación en
manto para
tratamiento del
Linfoma de
Hodgkin
18. • Contraindicaciones absolutas:
– Márgenes positivos, luego de varias cirugias, en
los que no exista un resultado cosmético
aceptable.
Selección de los pacientes
23. • BRCA1/BRCA2 ???
54 pacientes con ca asociado a BRCA1/BRCA2 vs. 162 pacientes con ca esporádico
RL 27% vs 4%
Ca contralateral 25% vs 1%
Conclusión: Riesgo incrementado de RL y CBC.
Selección de los pacientes
25. Cuadrantectomía
• Extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima
mamario y 2 a 3 cm de margen alrededor del tumor en
conjunto con la fascia pectoral mayor
37. • Márgen.
• Primordial obtener márgenes quirúrgicos negativos
• Asociado a una baja tasa de recurrencia local
• Que constituye un margen negativo???
Márgenes
39. • 21 estudios
• 14571 pacientes
• OR de 2.42 (P<.001)
Eur J Cancer 2010;46(18):3219–32.
Márgenes
40. • Comparación directa entre las distintas
mediciones
• Sin diferencias estadísticamente significativas,
en mejoría del control local.
Eur J Cancer 2010;46(18):3219–32.
Márgenes
41.
42. Manejo de las lesiones subclínicas
• Ameritan localización previa
• La utilización de agujas es la técnica más frecuentemente
utilizada
• Colocadas mediante guía mamográfica o ultrasonográfica
preoperatoriamente
• Comunicación entre el radiólogo y el cirujano
43. Quimioterapia neoadyuvante
• Pacientes en estadio II con tumores
voluminosos
• Pacientes en estadio III de la enfermedad
• Cirugía conservadora en aproximadamente el
el 15 a 20%
44. Quimioterapia neoadyuvante
• Considerar:
• Respuesta objetiva y medible a la quimioterapia
• Presencia de infiltración tumoral a la piel
• Presencia de microcalcificaciones extensas fuera del
tumor
45. N=1,523
759 AC x 04 adyuvante
747 AC x 04 neoadyuvante
Reducción T 80%
< incidencia G+
Quimioterapia neoadyuvante
46. No existe diferencia en OS ni DFS
Quimioterapia neoadyuvante
• 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa
47. • Incorporación de Paclitaxel y Docetaxel.
• Trastuzumab
> Posibilidad de Cirugia Conservadora.
> Tasa de respuesta patológica completa
Quimioterapia neoadyuvante
48. • Marcaje preoperatorio del área tumoral con
un clip
Quimioterapia neoadyuvante
Resección adecuada del lecho
tumoral
Respuesta patológica completa
52. • Técnica:
– Extirpación del tumor.
– Corrección del defecto tisular.
• Reconstrucción y relocalización del parénquima
mamario.
– Simetrización de la mama contralateral
Cirugía Oncoplástica
57. • Verdadera recurrencia.
• Recurrencias marginales.
• Otro cuadrante.
• > Tiempo= >Probabilidad 2do primario
• EBCTCG >75% RL en 5 años.
Mas frecuentes
Recurrencia local
58. • Factores de riesgo:
– Márgenes positivos
– Pacientes jóvenes
– Receptores Estrogénicos negativos
– Tumores grandes
– Ganglios positivos
– Invasión linfo-vascular
Recurrencia local
59. • Mamografia identifica recurrencias hasta en
un 47%.
• Examen físico lo hace hasta en un 60%
• Mayor detección en combinación.
Recurrencia local
60. • Realización de estudios de estadiaje.
• Si RT previa = Mastectomía
Recurrencia local
61. Conclusiones
• La mastectomía y la cirugía conservadora presentan una sobrevida equivalente.
• La extirpación tumoral debe ser llevada a cabo con márgenes quirúrgicos
negativos.
• La quimioterapia neoadyuvante permite incrementar la posibilidad de
realización de cirugía conservadora
• La cirugía conservadora debe ir asociada a la administración radioterapia
El siglo 20 ha sido testigo de cambios dramáticos en el manejo quirúrgico del cáncer
de mama tanto en la mama como la axila. La publicación de varios trabajos
relevantes llevó a la evolución de la cirugía del cáncer de mama desde
procedimientos radicales y deformantes a procedimientos conservadores de la
mama, asimismo aclaró la naturaleza sistémica de la enfermedad. El manejo de la
axila también fue sujeto a esta evolución, con la adopción de la biopsia del ganglio
centinela.
La creencia que el cáncer se diseminaba por extensión directa y no existía
diseminación hematógena, estaba por llegar a su final.
A Bernard Fisher se le atribuye ser el principal opositor a esta teoría, en la cual
señalaba que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica y por lo tanto la
progresión ordenada a ganglios linfáticos y extensión directa no era válida.
A mediados de los años 60, motivado por la poca satisfaccion con los resultados de la mastectomia radical e informacion anecdotica en relación a otros procedimientos mas limitados, sugerian que una cirugia menos radical podria ser tan efectiva, como los procedimientos extensos que se venian realizando hasta la epoca.
El estudio llevado a cabo por el NSABP B-04 comparó de forma aleatoria, la mastectomía radical a la mastectomía total con y sin irradiación mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.
mostrando sus
resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.
En 1973, se diseña un estudio B-06,con el fin de evaluar la eficacia de la cirugia conservadora en pacientes con estadio I y II con tumores menores de 4 cm.
En este estudio se randomizó prospectivamente a mujeres con tumores menores de 4 cm a realización de mastectomía, lumpectomía o lumpectomía seguida de radiación. A todas las pacientes se les realizó disección axilar.
Los márgenes negativos se les definió como la ausencia de tumor en la pieza operatoria próxima al área coloreada con tinta china.
.
Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia (39.2% vs 14.3%, P<.001).
El estudio de seguimiento a los 20 años fue publicado en el año 2002, y se evidenció que no existía diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos de tratamiento.
Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia (39.2% vs 14.3%, P<.001).
A las mismas conclusiones se llegó en los otros estudios prospectivos realizados.
Estos estudios establecieron la cirugía preservadora de la mama, consistiendo en
mastectomía del area tumoral, con márgenes negativos seguida de radioterapia,
como la terapia apropiada para pacientes con cáncer de mama invasivo.
Basado en estos estudios el National Institutes of Health (NIH) emitió en 1990 en
una conferencia de consenso una recomendación para la realización de cirugía
preservadora de la mama, para pacientes con cáncer de mama en estadio precoz.
En Venezuela se inicia la cirugía conservadora de la mama en 1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo y en 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado.
Extirpación tumoral total, exeresis equivalente a la mastectomia
Control local a largo plazo, baja incidencia de recidiva local
Garantizar valor cosmetico, no tiene sentido hacer una cirugía conservadora cuando el resultado cosmético va ser muy insatisfactorio para la paciente
Que pacientes no son susceptibles de que les sea realizado este procedimiento?
1.- Enfermedad multicéntrica (focos de carcinoma en diferentes cuadrantes de la mama).
2.- Microcalcificaciones de apariencia maligna, difusas o extensas.
3.- Radioterapia previa al área de torácica y de la mama (irradiación en manto para tratamiento del Linfoma de Hodgkin.
4.- Embarazo. Se podría discutir la posibilidad de terapia conservadora en el tercer trimestre seguida de radiación en el postparto.
5.- Márgenes positivos, luego de varias cirugias, en los que no exista un resultado cosmético aceptable.
Contraindicaciones relativas: (Muchas de estas estan sujetas a debate).
1.- Relación entre el tamaño de la mama y el tamaño del tumor inadecuada.
2.- Enfermedad multifocal (más de un foco en un mismo cuadrante).
3.- Enfermedades del colágeno: En particular Lupus Eritematoso Sistémico y
Esclerodermia, en los que exista compromiso de la piel y por tanto contraindique la
posiblibilidad de recibir radioterapia.
Que hacer con las pacientes en las que se evideccie mutación del gen BRCA1/BRCA2?
En este estudio llevado a cabo en Italia, se evidencia en una comparación de 54 pacientes
con mutación del gen con pacientes con carcinoma esporádico un riesgo incrementado de
recurrencia local y cancer de mama contralateral.
Cabria la posibilidad de individualizar
El término cirugía conservadora se refiere a todas esas definiciones que implican
preservación de la mama, con extirpación del tumor, estas incluyen los términos
cuadrantectomía, lumpectomía y mastectomía parcial oncológica.
La cudrantectomía fue popularizada por Veronesi y colaboradores y se refiere a la
extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima mamario y 2 a 3 cm de
margen alrededor del tumor en conjunto con la fascia pectoral mayor.
La lumpectomía se refiere a la excisión tumoral con márgenes de 1 cm.
El término mastectomía parcial oncológica, por definición es similar a la
lumpectomía, sin embargo en Venezuela es el más utilizado y se le atribuye su
autoría al personal médico del servicio de patología mamaria del antiguo Hospital
Oncológico Padre machado.
Como vamos a realizar este procedimiento
Las incisiones deben ser realizadas sobre el área de la lesión, evitando de esta
manera la tunelización a través de la mama. Es necesario tomar en cuenta al
momento de su realización la posibilidad de una eventual mastectomía futura.
La diéresis se lleva a cabo hasta el tejido celular subcutáneo y es entonces donde se
realiza la disección de colgajos alrededor de la lesión, que permitirían la adecuada
exposición y movilización del tejido mamario.
Una vez extirpada la pieza operatoria, esta debe ser referida y enviada a anatomía
patológica para el reporte intraoperatorio de los márgenes.
Esta debe ser referida y enviada a anatomía patológica para el reporte intraoperatorio de
los márgenes.
Existen centros que refieren tambien la pieza operatoria con clips en hora 12 y 3 para
realización de una mamografia a la pieza operatoria.
Una vez que el espécimen es extraido y referido, se recomienda la colocación de clips en el lecho tumoral, que ayudarán en la planificación de la radioterapia y en el seguimiento de la paciente.
Finalmente se realiza la síntesis por planos. La disección axilar se realiza generalmente mediante una incisión separada. Su importancia radica en que, además de evitar la recurrencia regional, nos va a permitir obtener el estadio de la enfermedad y establece factores pronósticos para la paciente.
Es el Patologo quien debe cortar la pieza y colorearla con tinta china para el reporte de los
márgenes.
No se usan drenajes en la mama, el seroma ayuda a dar forma a la mama.
Por borde tumoral se entiende al comprendido en el contorno de la lesión.
Al márgen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica.
Es importante destacar lo primordial en obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local, sin embargo la definición de que constituye un margen negativo, es objeto de debate.
En este meta-análisis se revisó el impacto de los márgenes quirúrgicos en la recurrencia
local en mujeres con cáncer de mama en estadio precoz tratadas con cirugía conservadora.
En este meta-análisis reciente revisó 21 estudios con un total de 14571 pacientes de
pacientes sometidas a cirugía conservadora de la mama.
Los resultados demostraron un incremento significativo en las tasas de recurrencia
local para aquellas pacientes pacientes con márgenes positivos con un odds ratio de
2.42 (P<.001) con aquellas pacientes que presentaron márgenes negativos.
La comparación directa entre las distintas mediciones de los mismos, no encontró diferencias estadísticamente significativas, en mejoría del control local.
La adopción de la pesquisa mamográfica y la mejoría en las técnicas, ha producido un
incremento en la detección y diagnóstico de lesiones malignas de la mama en estadios
subclínicos suceptibles de cirugía conservadora.
Por lesión subclínica se define a toda aquella lesión no palpable al examen físico.
Estas lesiones ameritan ser localizadas previamente para garantizar su adecuada remoción.
La utilización de agujas para su localización es la técnica más frecuentemente utilizada.
Estas pueden ser colocadas mediante guía mamográfica o ultrasonografica
preoperatoriamente.
Esta técnica presenta el inconveniente de una eventual migración de la aguja durante su
transporte, sin embargo esto no es frecuente.
Es importante que exista una adecuada comunicación entre el radiólogo y el cirujano al
momento de llevar a cabo este procedimiento. Existen otros procedimientos como la
utilización del ultrasonido intraoperatorio, la utilización del ROLL (radio-guided occult
lesión localization). Todas estas opciones pueden ser realizadas de forma introperatoria.
En pacientes en estadio II con tumores voluminosos y en pacientes en estadio III de la enfermedad, la administración de aplicación de quimioterapia neoadyuvante o de inducción, ha llevado a la realización de cirugía conservadora en aproximadamente el el 15 a 20% de los pacientes.
En estas pacientes, no solo es importante el tamaño del tumor para determinar la posibilidad de una cirugía conservadora, sino que es muy importante la consideración de otros aspectos tales como: La respuesta objetiva y medible a la quimioterapia, la presencia y extensión de infiltración tumoral a la piel y la presencia de microcalcificaciones extensas fuera del tumor.
El estudio NSABP B-18, estableció la eficacia de la terapia neoadyuvante, mediante
la aleatorización de pacientes con cáncer de mama en estadio precoz a 4 ciclos de
doxorrubicina + ciclofosfamida.
El análisis de este estudio, actualizado con más de 16 años de seguimiento
demostró que no existe diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de
enfermedad entre los brazos estudiados.
Además de lo previamente mencionado, las pacientes que recibieron terapia
neoadyuvante tuvieron una mayor tasa de ganglios linfáticos negativos posterior a
la cirugía y a una mayor cantidad de pacientes se le pudo realizar cirugía
conservadora.
En este estudio el 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa.
Estudios posteriores en los que se incorpora paclitaxel y docetaxel, así como el
trastuzumab, continúan demostrando la posibilidad de realizar cirugía conservadora
en un mayor número de pacientes así como mayores tasas de respuestas patológica
completa.
Es importante destacar que es necesario el marcaje preoperatorio del área tumoral
con un clip previo al inicio de la administración de quimioterapia, ya que esto
permitiría la resección adecuada del lecho tumoral en caso que exista respuesta
patológica completa.
Este procedimiento combina principios oncológicos con técnicas de cirugía plástica, con el fin de mejorar el resultado cosmético.
con el fin de mejorar el resultado cosmético.
Esta técnica comprende la extirpación del tumor, la corrección del defecto tisular, con reconstrucción y relocalización del parénquima mamario, aunado a procedimientos de simetrización de la mama contralateral.
Uno de los aspectos más importantes de este procedimiento es la planificación preoperatoria y el delineamiento de la extensión de la enfermedad, debido a la imposibilidad teórica posterior en caso de presentar márgenes positivos en la biopsia definitiva.
La radioterapia constituye una herramienta fundamental en el tratamiento conservador de la mama, reduciendo el riesgo de recaida local hasta en un 50%.
Toda cirugía preservadora debe ir acompañada de radioterapia.
El meta-análisis del Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group’s (EBCTCG), publicado en el año 2005, demostró la influencia del control local en la sobrevida a largo plazo.
Este estudio evaluó a 42000 pacientes, que participaron en 78 trabajos, en los
cuales se comparaba el recibir radioterapia con no recibirla, mastectomía versus
cirugía conservadora y mastectomía versus radioterapia.
En lo relativo a la cirugía conservadora de la mama, el EBCTCG, colectivamente
analizó, datos de 10 estudios, con un total de 7300 pacientes y evidenció una
reducción del riesgo de recaida local a 5 años de 26% para la lumpectomía sola a 7%
para la lumpectomía con radioterapia, una reducción absoluta del 19%.
Este estudio fue actualizado en el año 2011 (20), expandiendo su análisis a 17
estudios estudios
prospectivos aleatorizados, incluyendo un total de 10801 pacientes,
sometidas a cirugía
conservadora con y sin radioterapia, confirmándose nuevamente una
reducción absoluta en la
recaida local de 15.7% a 10 años comparada con aquellas pacientes que no
recibieron radioterapia
(19.3% vs 35.0%, P<.00001).
Definimos como verdadera recurrencia a aquella que sucede en el lecho tumoral.
Existen recurrencias, a quien podríamos definir como recurrencias marginales,
como es el caso de aquellas que se suceden dentro del mismo cuadrante donde se
encontraba la lesión.
Por último tendríamos a aquellas que se suceden en cualquier otro cuadrante de la
mama.
Las recurrencias verdaderas y marginales tienden a ser las más frecuentes.
Mientras mayor es el tiempo que transcurrió del tratamiento primario, mayor es la
probabilidad que la segunda lesión sea en realidad un segundo primario y no una
recurrencia.
El EBCTCG demostró que más del 75% de todas las recurrencias ocurren dentro de
los primeros 5 años.
Dentro de los factores de riesgo para recurrencia local se mencionan la presencia de
márgenes positivos, pacientes jóvenes, receptores estrogénicos negativos, tumores
grandes, ganglios positivos e invasión linfo-vascular.
La mamografia identifica las recurrencias hasta en un 47% de las pacientes,
mientras que el examen físico lo hace hasta en un 60%.
La mayoría de las recurrencias se detectan por una combinación de ambas.
Cuando se diagnostica una recurrencia es necesario la realización de estudios de
estadiaje, con el fin de descartar la presencia de enfermedad a distancia.
En pacientes que recibieron previamente radioterapia, la mastectomía es el
standard de tratamiento.
