Jlmo pregnancy dystocias

I. Definición
Anomalías del feto,
Conducto del parto,
Contractilidad uterina
Otros
BAJO ARENAS JM. Fundamentos de obstetricia. Distocias dinámicas, estudio de diversas formas. Madrid, abril 2007. Cap. 78, pp. 671

II. Incidencia
Nulíparas, 25% del total de partos.
Multíparas, 10% del total de partos.
48.5% de partos en IMSS atendidos x cesárea (2007)
*Aumentan morbimortalidad materno- fetal
* Aumentan partos instrumentados
* Aumentan frecuencia de cesáreas
Guía de práctica clínica, vigilancia y manejo del parto. Evidencias y recomendaciones. IMSS 052-08.

III. Clasificación
Distocias
Dinámicas o de
contracción
Alteración del
conducto del parto
De origen fetal
Iatrogenias
1. Hiperactividad uterina
2. Hipoactividad uterina
3. Act. Uterina incoordinada
4. Prensa abdominal deficiente
1. Estenosis pélvica
2. Distocias de partes blandas
1. Anomalías en estática fetal
2. Macrosomia
3. Distocia de hombros
4. Malformaciones fetales
1. Uso inadecuado de oxitocina,
anestésico, Amniotomía y
maniobra de Kristeller
WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto
anormal.. PP. 496

III. Clasificación
Distocias de contracción.-
 Exceso- defecto- falta de coordinación de Act. Contráctil del útero durante TP.
1. Hiperactividad uterina
Características ↑ intensidad de contracciones (Hipersistolia ˃50 mmHg)
↑ Frecuencia (polisistolia ˃5 en 10 min.)
↑ tono basal (hipertonía)
Diagnóstico Clínico: contracciones + frecuentes, intensas y duraderas.
Cardiotocografía.
Tratamiento Suspensión de oxitocina.
Uteroinhibidores
Anestesia general para evitar la ruptura en Sx de Bandl.
Cesárea.
* WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto anormal.. PP. 496
Manual de Obstetricia.
* Sociedad española de Ginecología y Obstetricia. 2007.

III. Clasificación
2. Hipoactividad uterina
Características Intensidad de contracciones <25mm Hg (hiposistolia).
Frecuencia Inferior a 3 en 10’, (bradisistolia).
Diagnóstico Clínico: a la palpación del útero= escasa frecuencia de contracciones +
corta duración, ↑ pausa intercontráctil + baja intensidad.
Cardiotocografía.
Tratamiento Apoyo emocional
Conducción de oxitocina
Fórceps
Cesárea

III. Clasificación
3. Actividad uterina incoordinada
Características Alteraciones en origen /propagación de onda de excitación de las
contracciones.
Se invierte el triple gradiente descendente.
Diagnóstico Contracciones irregulares (frecuencia, duración y ritmo)
Sin progresión del parto a pesar de contracciones aparentemente
normales.
Clínico: Útero irritable, paciente nerviosa, dolor lumbosacro. El parto no
progresa.
Tratamiento Oxitocina
Sedantes

III. Clasificación
4. Prensa abdominal deficiente
Características Fuerza de pujo transmitida en diferentes direcciones.
Dolor al realizar el esfuerzo.
Anestesia de conducción.
Alteraciones funcionales
Diagnóstico
Tratamiento Vendaje abdominal
Fórceps
Cesárea

III. Clasificación
Distocias por alteración del conducto de parto.-
1. Estenosis de la pelvis
Características Dificultad de paso a través de la pelvis x estrechez o irregularidad ósea.
+ Estenosis de estrecho superior
+ Estenosis de estrecho medio
+ Estenosis de estrecho inferior
Diagnóstico -Aspecto general de la Paciente.
-Abdomen péndulo.
-Presentaciones anormales.
-Cabeza fetal libre en primigestas en últimas dos semanas
Tratamiento Fórceps
Cesárea

III. Clasificación
CONGENITAS:
– Vulvares: Atresia parcial.
– Vaginales: Tabiques transversales o longitudinales, completos o incompletos.
– Cérvix : Cérvix tabicado o septado, cuello doble, hemicuello único.
– Uterinas: Hemiútero, útero didelfo, bicorne, tabicado.
ADQUIRIDAS:
– Alteraciones vulvares: primigestas adolescentes o añosas. Condilomas.
– Alteraciones de la vagina: tabiques, atresia x trauma o inflamación
– Alteraciones del cérvix: estenosis, conglutinación, Ca de cérvix invasor, Edema de cérvix.
– Alteraciones de útero: miomatosis, torsión del útero grávido, tumores ovárico,

III. Clasificación
TRATAMIENTO:
• Todas las estenosis de la pelvis superior se deben tratar con operación cesárea.
• En la estenosis de la pelvis media se pueden evitar los traumatismos si se
obtienen con cesárea.
• En la estenosis de la pelvis inferior puede tratarse con fórceps (prueba) ,si la
desproporción no es demasiado grande. En caso de no tener resultado también
se procede realizar la cesárea.
• En la distocia de partes blandas se corrige el problema etiológico o se puede
pensar en cesárea.

III. Clasificación
Distocias de origen fetal.-
1. Anomalías de estática fetal
a) Situación transversa.-
• Etiología: relajación de la pared abdominal, feto
pretérmino, placenta previa, útero anormal,
polihidramnios, pelvis estrecha, embarazos
múltiples.
• Diagnóstico:
– Inspección: predominio de diámetro transverso del útero.
– Exploración: maniobras de Leopold
– Rx/ ECO.
• Tratamiento: versión externa antes del TP.
Cesárea.
CONSTANZA RALPH. Manual de ginecología y obstetricia , 3° edición, Agosto 2012. Cap. 16 Distocias de posición y presentación. PP 109

III. Clasificación
b) Presentación pélvica- nalgas
• Generalidades:
– Frecuente en pretérmino (25-30% antes de 28 SDG y hasta 7% a las 32 SDG)
– 3-4 % de partos
• Causas
– Polihidramnios
– Relajación uterina relacionada a gran paridad
– Fetos múltiples
– Antecedente de parto pélvico
– Otras: hidrocefalia, anencefalia, anomalías uterinas y tumores pélvicos.
* CONSTANZA RALPH. Manual de ginecología y obstetricia , 3° edición, Agosto 2012. Cap. 16 Distocias de posición y presentación. PP 109

III. Clasificación
• Complicaciones:
– Morbilidad y mortalidad perinatales por parto difícil.
– Bajo peso al nacer por parto pretérmino, restricción del crecimiento o
ambos.
– Prolapso del cordón.
– Placenta previa.
– Anomalías fetales, neonatales y de lactantes.
– Anomalías y tumores uterinos.

III. Clasificación
• Clasificación
– Nalgas puras (simples o solas): nalgas
ocupan estrecho superior siendo
determinantes de la dilatación del
cuello. Muslos flexionados sobre
abdomen y piernas extendidas. 60%
de casos.
– Nalgas completas (pies más nalgas):
muslos flexionados sobre abdomen y
piernas sobre los muslos. Nalgas y
pies ocupan estrecho superior. 5-10%
– Nalgas incompletas: prolapso de uno
o ambos pies hacia vagina. 25- 30%

III. Clasificación
• Diagnóstico:
– Exploración abdominal: uso de maniobras de Leopold
• Primera maniobra: cabeza fetal dura, redonda, fácilmente movible en fondo uterino
• Segunda maniobra: dorso a un lado y pequeñas partes en el otro.
• Tercera maniobra: diámetro intertrocantérico de pelvis fetal no ha rebasado plano de entrada a pelvis
materna.
• Cuarta maniobra: pelvis firme debajo de sínfisis del pubis. Ruidos cardiacos fetales arriba del ombligo.
– Exploración vaginal:
• Presentación pélvica franca: palpables ambas tuberosidades isquiáticas, el sacro y el ano y después
del descenso se distinguen los genitales externos. (no confundir ano con boca)
• Presentación pélvica completa: los pies se pueden sentir a ambos lados de las nalgas y en
presentaciones de pies uno o ambos están por debajo de ellas..
– Otras técnicas :
• Imagen (ultrasonografía, resonancia magnética, TAC)
• Pelvimetría radiográfica.

III. Clasificación
• Criterios para parto vaginal:
– Ausencia de patología materna
– Ausencia de patología fetal que
contraindique la vía vaginal
– Eda gestacional menor a 25 SDG
o mayor de 32 SDG
– Peso fetal entre 1500 y 3800gr
– Cabeza fetal flexionada o
indiferente
– Pelvis materna adecuada
• Contraindicaciones para parto
vaginal:
– Edad gestacional entre 25- 32 SDG
– Peso fetal menor a 1500 o mayor a
3800
– Pelvis materna anómala
– Cabeza fetal hiperextendida
– Placenta previa
– DPPNI
– Prolapso de cordón
– Patología fetal (malformaciones)
– Variedad de nalgas distintas a las
nalgas puras

III. Clasificación
• Patologías asociadas a la presentación de nalgas: [causadas principalmente x
hiperextensión de la cabeza, atrapamiento de cabeza fetal y extensión de
brazos fetales]
– Prolapso de cordón: 6% de casos,
– Atrapamiento de la cabeza fetal: 8%, ocasionando asfixia fetal, lesiones
neurológicas y muerte fetal, más frecuente en prematuros, nulíparas y
presentaciones de pies.
– Traumatismos fetales: 0.3-6%,
• Lesiones medulares y vertebrales
• Ostodiastasis occipital.
• Parálisis de Erb –duchen
• Lesiones musculares de miembros inferiores
• Lesiones genitales y anales

III. Clasificación
• Técnicas para el parto pélvico
– Métodos de parto vaginal:
• Parto pélvico espontáneo: el recién nacido se expulsa por completo sin tracción o manipulación.
• Extracción pélvica parcial: el recién nacido nace espontáneamente hasta el ombligo y el resto del
cuerpo se extrae mediante tracción por el médico y maniobras adicionales con o sin esfuerzos de
expulsión maternos.
• Gran extracción podálica: el médico extrae todo el cuerpo.
• Se debe dejar evolucionar el parto hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la
cabeza fetal
– Maniobras para la atención del parto:
• Maniobra de Bracht.
• Maniobra de Müller
• Maniobra de Rojas –Lovset
• Maniobra de Mauriceau
• Maniobra de Pinard
• Fórceps en cabeza última

III. Clasificación
• Maniobra de Bracht
• Menos traumática,
• Para extracción de hombros y cabeza
• Cuando se expulsan las nalgas y tronco fetal se
exterioriza un asa de cordón y cuando se
visualice el ángulo inferior de la escápula se
colocan las manos sobre el tronco de forma que
las palmas de las manos quedan sobre el dorso
fetal y los dedos pulgares sobre los muslos.
• Se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el
vientre de la madre, haciendo que la espalda
fetal se dirija hacia la sínfisis materna.

III. Clasificación
• Maniobra de Müller:
• Utilizada para desprender los hombros.
• Se rota el dorso haciendo coincidir diámetro
bisacromial con anteroposterior del estrecho
inferior . Se tracciona hacia abajo para extraer
el hombro anterior y a continuación se
tracciona en sentido contrario para desprender
el hombro posterior.

III. Clasificación
• Maniobras de Rojas- Lovset:
• Utilizada para extracción de los hombros.
• Se toma el feto por la cintura pelviana y se rota 180°
traccionando hacia abajo con lo que se extrae el hombro
anterior .
• Se rota después otros 180° en sentido contrario para
extracción del otro hombro para que sea anterior.

III. Clasificación
• Maniobra de Mauriceau:
• Más frecuente
• Utilizada para extracción de la cabeza.
• Cuando salen los hombros se introduce la
mano entre los muslos del feto de modo que
el tronco fetal repose sobre el antebrazo y con
el dedo índice se alcanza la boca fetal.
• La otra mano se apoya en hombros abarcando
el cuello entre dedos índice y medio, con esta
mano se tracciona de los hombros, al mismo
tiempo del dedo introducido en la boca
flexiona la cabeza.
• Sincrónicamente se levanta brazo en que
reposa el tronco fetal para flexionarlo sobre el
abdomen de la madre con lo que se deflexiona
la cabeza y se procede a su extracción

III. Clasificación
• Maniobra de Pinard:
• Variante de la de Mauriceau.
• Ayuda a la flexión de la cabeza
apoyando los dedos índice y
medio sobre la apófisis zigomática
del maxilar, donde se encuentra
un punto de apoyo fijo de menor
riesgo para luxación del maxilar
inferior.

III. Clasificación
• Fórceps en cabeza última:
• Alternativa a maniobra de Mauriceau. El fórceps de
Pipper es útil para prevención de traumatismos de la
boca y cuello

III. Clasificación
c) Presentación de cara.-
• Etiología.- Relacionada con todos los factores que
favorecen la extensión o dificultan la flexión de la
cabeza .
• Dx.-
- Exploración: Abdominal, tacto vaginal; sus rasgos
distintivos son la boca, nariz, huesos malares y
rebordes orbitarios.
- Rx. y ecosonografía
* WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto
anormal.. PP. 496

III. Clasificación
c) Presentación de cara.-
• Tx:
 El parto vaginal solo c/ feto: pequeño, pelvis
amplia y la actividad uterina eficiente,
 RN puede presentar edema importante de
cara. Todas las maniobras resultaran
traumáticas tanto para el feto como para la
madre.
La cesárea es el método de elección

III. Clasificación
2. Macrosomia fetal
• Producto > 4000 gr.
• Frecuencia: 5.1% de todos los
nacimientos.
• Etiología.
– Padres de elevada talla.
– Multiparidad
– DM materna
– Obesidad Materna
– Embarazo Prolongado
– Aumento importante de peso durante
la gestación.
• Dx.-
– Regla de McDonald y maniobras de
Leopold.
– Ecosonografía
• Tx:
– Cesárea.

Distocias de hombros
La cabeza se exterioriza haciendo que el cordón se estire
hacia el interior de la pelvis siendo comprimido, antes que
se observe que los hombros no puedan salir.
Incidencia: En fetos de >2,500 gr es del 0.15%
>4,000 gr es del 1.7%
Prevención: Mediante el adecuado control prenatal.
• DOPE para anticiparse una distocia de hombros
• (D = Diabetes;
• O = Obesidad;
• P = Postérmino;
• E = Excesivo aumento de peso durante la gestación).
III. Clasificación
3. Distocia de hombros

• HIDROCEFALIA: es una de las
malformaciones fetales mas
frecuente.
• Diagnostico: difícil, se puede
detectar al examen vaginal
fontanelas grandes y líneas
de sutura amplias.
• Confirmado por Rx o
ultrasonido.
•TRATAMIENTO:
•Diagnostico precoz por
ultrasonografía.
•Punciones ventriculares seriadas y
cortocircuito ventricular amniótico in–
útero. Solo 35% de fetos resultan
normales
•Se indica cesárea en macrocefálicos
sin malformación asociada.
III. Clasificación
Malformaciones congénitas.-
* WILLIAMS. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial McGraw-Hill. Sección IV trabajo de parto y parto, Cap. 20 Distocias y trabajo de parto
anormal.. PP. 496

Distocias Iatrogénicas
• Anestésicas: Bloqueo temprano, sedación inadecuada.
• Desequilibrio hidroelectrolítico: Ayuno, parto
prolongado.
• Oxitocina: Mal indicada, mal vigilada.
• Amniotomía: Sin indicación.
• Maniobra de Kristeller: Presión excesiva en el fondo
uterino en el periodo expulsivo.

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