1. INTEGRANTES:
Jorge Yahir Conde Achacollo Gerson Alves Do santos Gabriel Ventura López
DOCENTE: Dr. Wilson Alexander Rivero Mendoza (Gastroenterólogo)
SEMESTRE: 7mo seméstre
AÑO: 2020
5. HEMORRAGIA DIGETIVA
ALTA NO VARICEAL
CONCEPTO Y
ETIOLOGIA
Es aquella que se produce por encima del ángulo duodenoyeyunal o Ángulo de Treitz
Jorge
6. HEMORRAGIA DIGETIVA
ALTA NO VARICEAL
ETIOLOGIA
El 80-90% de los episodios de HDA, son de etiología no variceal. Las úlceras
pépticas (30-67%) y las erosiones gastroduodenales (8-15%) representan la mayoría de los casos
Puede no encontrarse la causa del sangrado en el 6.5% de los casos, y más de una lesión en el 2.3%.
Los anti inflamatorios no esteroides (AINEs) y la infección por Helycobacter pylori (H. pylori) son factores de
riesgo independientes para HDA no variceal. La prevalencia de H. pylori en HDA por UP varía entre 40-56%
Jorge
8. EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
MORTALIDAD
La incidencia de HDA no variceal ha tenido una reducción
significativa debido a una combinación de factores
(erradicación de H. Pylori y el uso de inhibidores de bomba de
protones (IBP) entre otros)
La mortalidad relacionada a HDA no variceal ha permanecido estable, estimada entre el
2-15%, la cuales asocia a:
• Edad avanzada
• Presencia de comorbilidades
•Instalación de shock hipovolémico
La mortalidad por causa ulcerosa y no ulcerosa es similar.
La incidencia de resangrado varía entre 5-24% (Media < 9%) según factores:
• Etiología
• Tiempo de endoscopía terapéutica: Mayor resangrado si la video endoscopía digestiva alta
(VEDA) se realiza
luego de las 24 hrs iniciales
Jorge
10. Jorge
MECANISMOS
PATOGEICOS
Ulcera péptica o
gastroduodenal
etiología:
Desconocida
Alteración equilibrio
Acidez/resistencia Mucosa antral
Permeabilidad de la
mucosa a H+
Alteración de la mucosa
Medicamentos
Reflujo
biliar H. Pylori
AINES
Hipersecreción
ácida
Células parietales
Excesiva
estimulación
vagal
Excesiva
estimulación
hormonal
(Gastrina)
Alteración
mecanismos
inhibitorios
Alteración mecanismos
neutralizantes
(Secreción pancreática)
Gastritis crónica
superficial
Alteración de los
mecanismos de
defensa en la
mucosa
Ulcera con
erosiones
Vasodilatación
de vasos
Rotura de vasos
sanguíneos
Sangrado/Hemorragia
11. Jorge
MECANISMOS
PATOGEICOS
Del gradiente de presión
entre la vena portal y la
vena cava inferior
Varices
esofágicas
Todo comienza
con un:
Rotura de vasos
sanguíneos
El gradiente de presión depende
directamente del flujo e
inversamente del radio del vaso
Rotura de yemas
vasculares de tejido
de granulación
Vasodilatación
endógena de los
vasos
Esto me lleva a un
de la presión > a 12
mm/Hg
Para dar origen a
las varices
esofágicas
Hace que la circulación
colateral, alivie la
presión
Hipertension
portal
Sangrado/ Hemorragia
13. MANIFESTACIO
NES CLINICAS
Hematemesis
Melena
Descompensación
hemodinámica
Test de sangre oculta
en materia fecal (+)
Anemia
progresiva
Hematoquecia
(10 -15%)
Taquicardia
Alteración del estado
de conciencia
Sudoración
fría
Oliguria
Hipotensión
arterial
Signos de
hipoperfusión
Palidéz
Pilo-erección
Habitualmente se presenta en sangrados
digestivos de importante volumen,
asociado a tránsito acelerado
Jorge
15. DIAGNOSTICO
Interrogatorio
Endoscopía
Predictores clínicos
de resangrado
Evaluar la presencia de síntomas dispépticos y/o ingesta de AINEs/acido
acetilsalicílico (AAS) (sospechar
enfermedad ulcero-péptica)
• Etilismo crónico (sospechar sangrado variceal)
• Vómitos: Sospechar desgarro de Mallory- Weiss
• Síndrome de repercusión general, disfagia progresiva: Sospechar neoplasia
•Interrogar sobre antecedentes de úlcera péptica u otras enfermedades
•Ingesta de anticoagulantes o antecedentes de coagulopatías
• Presencia de comorbilidades
• Presencia de sangrado digestivo durante una internación (tiene peor
evolución que en pacientes ambulatorios)
• Debe realizarse cuando el paciente esté hemodinámicamente estable (HDE)
• Evalúa el tipo de lesión, la actividad del sangrado, y riesgo de resangrado
• Permite aplicar la clasificación de Forrest para úlcera gastroduodenal (evalúa el
riesgo de resangrado y la
necesidad de terapéutica endoscópica)
• El tratamiento endoscópico disminuye el tiempo de internación, la tasa de
resangrado, la necesidad de
cirugías, y el número de transfusiones
• Hematemesis
• Signos de hipovolemia con hipotensión y descompensación HD
• Hemoglobina (Hb) < 8 gr/Lt
• Uso de AAS y/o AINEs, y la presencia de comorbilidades
Gerson
16. MANEJO
Gerson
Evaluación inicial - Forma de presentación clínica:
Evaluar el estado hemodinámico:
-Paciente inestable hemodinámicamente.
-Paciente compensado.
• Tacto rectal para evaluar la presencia de melena.
• Colocar sonda nasogástrica (SNG) y realizar lavado gástrico.
• Evaluar grado de severidad (Estimación de pérdidas):
• Leve: 750-1250 ml.
• Moderada: 1250-2000 ml.
• Severa: + 2000 ml.
EVALUACIÓN INICIAL
17. 1- Realizar las medidas de reanimación y evaluación inicial de acuerdo a cada paciente.
2- Solicitar grupo, factor, compatibilidad, laboratorio (Hemograma completo, urea, creatinina,
glucemia, tiempo de protrombina), nomoionograma.
3- Colocar SNG y lavado gástrico enérgico.
4 - Colocar sonda vesical para medir diuresis (preferentemente en cuadros severos).
5 – Oxigenoterapia.
6 - Transfusión de glóbulos rojos: Según comorbilidades.
7-Si no responde a la expansión y a las medidas de reanimación, debe ser intubado e indicarse
cirugía de urgencia. La intubación para proteger la vía aérea se considera en pacientes con
hematemesis severa y/o alteración del sensorio.
8 - Luego de medidas iniciales, realizar endoscopia diagnóstica y terapéutica según la causa.
CONDUCTA INICIAL
ANTE UN CASO DE HDA
Gerson
18. • El beneficio de su uso en la práctica clínica diaria ha sido cuestionado, al punto de
no recomendarse su uso en el manejo clínico diario de estos pacientes.
• Score clínico de Rockall (pre-endoscópico).
• Score de Blatchford (GBS).
• Score de Rockall completo (con datos pre y post endoscópicos).
SCORES
Gerson
• Endoscopía temprana: Las guías internacionales recomiendan que la VEDA debe ser
realizada dentro de las 24 hrs de presentación de la HDA no variceal.
• Endoscopía urgente o muy temprana: La endoscopía dentro de las 12 hrs de la HDA.
TIEMPO DE
ENDOSCOPIA
19. Gerson
ENDOSCOPIA
2° LOOK
• La indicación debe ser valorada en forma individual:
• - Ante evidencia clínica de sangrado recurrente.
• Ante tratamiento inadecuado.
• Ante falla en la identificación del sitio de sangrado.
• El éxito de esta conducta varía entre 70-75%, evitando la necesidad de cirugía con
menor tasa de complicaciones.
AGENTES
PROQUINETICOS-
PREENDOSCOPICOS
• Permiten:
• - Acortar la duración del procedimiento (aproximadamente 7-10 minutos).
• - Reducir la necesidad de repetir la endoscopía (2º look).
• - Acortar la estadía hospitalaria (controvertido).
• - Mejorar la visualización endoscópica, sin necesidad de colocar SNG y hacer lavado
con un pequeño beneficio en alcanzar al diagnóstico con la primera VEDA.
20. Gerson
• Erradicación de H. pylori
• Gastropatía erosiva:
• Tratamiento:
• Suspensión de gastrolesivos: AINEs, AAS, corticoides, alcohol
• IBP vía oral dosis simple
TRATAMIENTO
SEGÚN LA CAUSA
DEL SANGRADO
21. DESGARRO DE
MALLOY-WEISS
• Tratamiento:
• Antieméticos.
• Terapéutica endoscópica: Solo en casos de sangrado activo durante la endoscopía, o
vaso visible.
• - Métodos de inyección: Polidocanol 1%, Adrenalina 1:20.000 (Riesgo de arritmias al
inyectar en mucosa esofágica).
• - Métodos mecánicos: Métodos de elección. Pueden realizarse con clips o ligadura con
bandas
• - Otras alternativas: Angiografía (embolización de la arteria gástrica izquierda), cirugía en
sangrados no controlados.
• Luego del tratamiento endoscópico requiere 2-3 días de internación para control y
manejo del eventual resangrado.
Gerson
22. LESIÓN DE DIEULAFOY (LD)
• En LD donde la hemostasia mecánica es dificultosa por sangrado masivo, la inyección con
adrenalina permite atenuar el sangrado y posibilita la terapéutica, aunque no está
recomendada de rutina.
• Los métodos mecánicos son de elección debido a su mayor eficacia (75-100%), con buen
pronóstico luego del tratamiento endoscópico. Se colocan clips o una banda.
• Evidencia ligeramente favorable a ligaduras (EBL) con igual eficacia, y escasa mayor tasa de
resangrado para clips (14.7% vs 3.1%),asociado a una ligera superioridad en los aspectos
técnicos de EBL.
• Pueden probarse métodos de inyección y térmicos como alternativas.
Gerson
23. Gerson
LESIÓN DE
CAMERON
• - Son erosiones lineales o ulceraciones localizadas en la mucosa gástrica del saco
herniario, en una hernia hiatal.
• Tratamiento:
• Terapéutica endoscópica ante sangrado activo o estigmas de reciente sangrado.
24. SANGRADO POST-
ESFINTEROPAPILOTOMÍA
(POST-EPT)
• Puede ocurrir en el 2% de las EPT. Factores de riesgo son: Coagulopatía,
anticoagulantes orales, hipertensión portal, insuficiencia renal, EPT amplia.
• • Tratamiento:
• - En la mayoría de los casos se logra hemostasia con tratamiento de inyección con
adrenalina, hemoclips o electrocoagulación.
Gerson
25. ULCERA
GASTRODUODENAL
Es la causa mas frecuente de HDA no variceal (50%).
ulceras localizadas en la región alta de curvatura menor y las de cara posterior del bulbo
son las que tienen peor pronostico, ya que asientan sobre un área de abundante irrigación,
dada por las arterias coronaria estomática (o gástrica izquierda) y gastroduodenal
respectivamente.
Gabriel
Factores clínicos bioquímicos y
endoscópicos de mal pronostico
(Resangrado y mortalidad)
• Edad > 60 años
• Comorbilidades: Cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
• Shock, necesidad de transfusiones (Inestabilidad hemodinámica)
• Hematemesis
• Ulcera > de 2 cm, localización en curvatura menor alta, cara postero-
superior del bulbo duodenal
• Hemoglobina < 10 g/Lt.
31. Gabriel
Tratamiento endoscópico
de la ulcera péptica
Tratamiento
farmacológico
Métodos no
térmicos
Métodos
térmicos
Combinados
De inyección: Adrenalina,
Polidocanol (AET)
Contacto: Pinza caliente,
electrocoagulacion mono o
bipolar
Inyeccion de adrenalina + térmico
de contacto o mecanico.
Ranitidina
Produce una reducción modesta de las tasas de resangrado,
mortalidad y de necesidad de cirugías. Esto se debe a que
produce un bloqueo parcial de la secreción de acido.
Mecánicos: Hemoclips,
ligadura (EBL)
No contacto: Argon plasma, laser
32. Gabriel
Inhibidores de la
bomba de protones
Tiempo de
interacción
No hay evidencia que los IBP pre
endoscópicos aislados reduzcan
mortalidad, resangrado y
necesidad de cirugía.
Dosisrecomendadas de IBP
IBP endovenoso (omeprazol o pantoprazol) 80
mg en bolo seguido de 8 mg por hora durante
72 hs. Este esquema
reduce la tasa de mortalidad, re-sangrado,
necesidad de cirugía a los 7 y 30 días de
presentación, así como reducción
en la necesidad de USG y estadía hospitalaria
33. Gabriel
Arteriografía
Tratamiento
quirúrgico
Está indicada cuando fracasa el tratamiento endoscópico y
el paciente tiene un riesgo quirúrgico alto, o en mayores
de 80 años. Requiere un débito de 0,5 ml/min. Tiene un
éxito técnico del 90%, con resangrado del 33%.
Tipos de cirugía Gastrectomía parcial + vagotomía + piloroplastía y anastomosis Billroth II o Y de Roux,
gastrostomía por curvatura mayor y sutura del vaso, escisión de la úlcera y sutura.
Indicaciones
• Resangrado luego de 2 tratamientos endoscópicos, o hemorragia recurrente
que produce shock
• HDA inicial que produce shock, y que no puede ser estabilizado HD
• Hemorragia persistente que no puede ser controlada por endoscopía y/o
requiere más de 3 U de sedimento
globular/día
36. RESOLUCION DE
CASOS CLINICOS
Jorge
CASO
CLINICO # 1
Paciente masculino de 74 años de edad de ocupación abogado con osteoartritis grave acude a la sala de urgencias por dos
episodios de melena asociado a hematemesis y hematoquecia con un cuadro clínico de evolución de 3 días, toma 600 mg de
ibuprofeno por 3 veces al día desde hace 7 meses, esto para controlar su dolor por artritis en la consulta el niega consumo de
alcohol, niega drogas, en el examen físico la presión arterial es de 150/70 mmHg y el pulso en reposo es de 96/min, hay
hipersensibilidad mínima en la palpación del epigástrico, el examen rectal revela heces alquitranadas de color negro en la
bóveda fuertemente positivas para sangre oculta la endoscopia demuestra una ulcera gástrica de 3 cm, y se identifica
Helycobacter pylori en las biopsias del sitio de la ulcera, se sospecha de HDA por ulcera gastroduodenal por Helycobacter pylori
37. HISTORIA
CLINICA
ANAMNESIS
MOTIVO DE
CONSULTA
ENFERMEDAD
ACTUAL
EXPLORCION
FISICA
Nombre: J. F. M.
Edad: 74 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Abogado
Episodios de
melena
Paciente refiere que hace una semana presenta heces de color alquitrán y que esto
esta acompañado de dolor abdominal leve, también refiere que suele vomitar con
sangre, e insinúa tomar ibuprofeno hace 2 años y medio durante 3 veces al día, esto
como tratamiento para su osteoartritis
A la exploración física los signos vitales presenta: PA: 150/70 mmHg y el pulso en reposo
es de 96x´; en la palpación del epigastrio hay una hipersensibilidad mínima; el examen
rectal revela heces alquitranadas de color negro en la bóveda; en la endoscopia muestra
una ulcera gástrica de 3 cm y se identifica H. Pylori
Jorge
38. ANTECEDENTES
PERSONALES
CONDUCTA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
En los antecedentes patológicos
presenta antecedentes de
osteoartritis, niega alcohol y drogas
Al paciente se le realiza una endoscopia, la cual revela ulceras gástricas de 3 cm y la
identificación de la presencia de Helycobacter pylori
¿?
¿?
Jorge
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
¿?
39. Gerson
CASO
CLINICO # 2
Paciente de 40 años, natural de La paz, presenta episodio de hematemesis, busca atención primaria, es internado y presenta
recidiva de sangrado, lo encaminan para servicio de gastroenterología para análisis, paciente relata uso de antiinflamatorios no
hormonales por un problema dentario que ha presentado hace una semana, paciente llega al servicio de gastroenterología
lucido, hipocorado, con hemoglobina 23,5%, Ht 23,5% y se solicita endoscopia para identificación de lesión.
40. Gerson
HISTORIA
CLINICA
ANAMNESIS
MOTIVO DE
CONSULTA
ENFERMEDAD
ACTUAL
EXPLORCION
FISICA
Nombre: A. V. F.
Edad: 40
Sexo: Masculino
Ocupación: Pecuarista
Episodio de
Hematemesis
Paciente presenta episodio de hematemesis por primera vez, luego de atendimiento
presenta recidiva del sangrado, relata sobre uso de antinflamatorios por problemas
dentarios hace una semana, no relata ingestión de alcohol.
Paciente lucido, hipocorado, Hemoglobina 27.9% y presento un segundo episodio de
hematemesis presento Hb 23,5% y Ht 23,5%.
42. Gabriel
CASO
CLINICO # 3
Paciente masculino de 51 años de edad de profesión policía, acude a clínica de urgencias, quejándose de dolor epigástrico
urente, deposiciones melenicas recientes asociado a vómitos con estrías sanguinolentas con un cuadro clínico de 5 días de
evolución, al examen físico presenta en los signos vitales: PA: 125/71; FC: 110x´; FR: 15x´; Sat.02: 98 y T°: 36,3°; demás el
paciente presenta Palidez de mucosas y al tacto rectal melena (+), el paciente insinúa ser bebedor casual de licor 2 latas al día
específicamente, niega tabaco, niega drogas y toma AINES (Ibuprofeno y otros) por antecedentes de artritis reumatoidea, En la
clínica el medico de turno decide derivarlo a sala de gastroenterología, sitio en el cual el especialista decide someterlo a sala
de endoscopia digestiva alta, posterior a ello el especialista observa claramente presencia de esofagitis grado D, además de
ulceras esofágicas Forrest IIB-III, Se sospecha de HDA por ulceras esofágicas por la ingesta excesiva de AINES
43. Gabriel
HISTORIA
CLINICA
ANAMNESIS
MOTIVO DE
CONSULTA
ENFERMEDAD
ACTUAL
EXPLORCION
FISICA
Nombre: F. M. S.
Edad: 51 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Policía
Epigastralgia y melena
Paciente refiere que el dolor exacerba en comidas, y su heces muestra alquitranados
de color negro, esto asociado a vómitos con estrías sanguinolentas, con un cuadro
clínico de 5 días de evolución
Presenta en los signos vitales: PA: 125/71; FC: 110x´; FR: 15x´; Sat.02: 98 y T°: 36,3°;
demás el paciente presenta Palidez de mucosas y al tacto rectal melena (+).
44. Gabriel
ANTECEDENTES
PERSONALES
CONDUCTA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
ser bebedor casual de licor 2 latas al día específicamente, niega tabaco, niega
drogas y toma AINES (Ibuprofeno y otros) por antecedentes de artritis
reumatoidea
En la clínica el medico de turno decide derivarlo a sala de gastroenterología, sitio en el
cual el especialista decide someterlo a sala de endoscopia digestiva alta, posterior a ello
el especialista observa claramente presencia de esofagitis grado D, además de ulceras
esofágicas Forrest IIB-III
¿?
¿?
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
¿?
45. CUESTIONARIO
Gabriel
1. ¿De que modo el uso de AINES en un paciente puede predisponerlo a enfermedad acido-péptica?
2. ¿Cuál es la diferencia entre melena/hematoquecia y hematemesis/hemoptisis?
3. Mencione los predictores clínicos de resangrado en una endoscopia (al menos mencionar 2):
4. Mencione el tipo III de la clasificación de Forrest y tasa de resangrado en una endoscopia de ulcera gastroduodenal:
5. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico en una ulcera gastroduodenal?
R.- 1. Se sabe que las prostaglandinas incrementan el flujo sanguíneo de la mucosa así como la secreción de bicarbonato y moco
y que estimulan la reparación y renovación de células de la mucosa, los aines inhiben las prostaglandinas entonces también
inhiben la protección de la mucosa gástrica por lo tanto puede predisponer a ulcera gástrica o péptica.
R.-2. Melena es heces negras de color alquitrán, mientras que hematoquecia es heces con sangre normal/ Hematemesis es
vomito con sangre de origen digestivo, mientras que hemoptisis es tos con sangre de origen respiratorio.
R.- 3. Hematemesis y Signos de hipovolemia con hipotensión y descompensación HD.
R.- 4. Fondo de fibrina sin estigmas de sangrado reciente (5-10%).
R.- 5. Tratamiento endoscópico termino, no termino y combinado, Ranitidina, IBP.
RESPUESTAS
