Escola Superior de Saúde Jean Piaget – Algarve
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1. INTRODUÇÃO
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2. METODOLOGIA
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5. CONCLUSÃO
A elaboração desta revisão da literatura permitiu-me tomar noção daquilo que
acontece no resto da Europa, rel...
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MINISTÉRIO DA JUSTICA. Código Penal Português, 1982.
GIVENS, J; MITCHELL S. Concerns About ...
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Revisão da literatura Eutanásia

  1. 1. Escola Superior de Saúde Jean Piaget – Algarve 3º Ano da Licenciatura em Enfermagem Portefólio II: Pesquisa de Recursos Bibliográficas Estado da Arte: Eutanásia em doentes terminais. Pré-preparação de um protocolo de implementação João Paulo Chouriço Silves, Fevereiro de 2013
  2. 2. 1. INTRODUÇÃO Esta revisão da literatura surge no âmbito da unidade curricular de Portefólio II do 3º ano da Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Saúde Jean Piaget – Algarve. Porquê a eutanásia? É um tema atual que levanta problemas éticos e que afeta famílias e ordens médicas por todo o Mundo. Ao longo da evolução da história foramse adotando novos conceitos que recaem sobre os mesmos gestos. Falamos de eutanásia, quando no passado apenas existia o suicídio; este que era uma decisão pessoal passou a ser uma imposição da sociedade. Antigamente consideravam-se os doentes e anciãos um tesouro e hoje em dia são vistos como um estorvo para a sociedade que se define por economias e o que é ou não vantajoso para a manter no auge.Sendo assim, será que a vida de alguém pode ser medida por valores adotados com base no que é ou não vantajoso para a sociedade em que vivem? Será justo decidir por quem já não consegue ser ouvido? Podem eliminar-se como se fossem um automóvel velho ou uma camisola demasiado remendada? Ou é mais justo e digno manter-se alguém vivo só por dizer que ainda tem atividade cerebral ou que o seu coração ainda bate? A grande questão da eutanásia não consiste em se cada pessoa pode, ou não, ter a liberdade de escolher o seu destino. E também não reside em se uma pessoa pode pedir a outra que a mate. A questão está em definir o que é viver e o que significa estar vivo? O quão aceitável é para alguém sofrer durante anos, entre a vida e a morte? O que é uma morte digna e até onde pode o sofrimento humano ser aceitável? Falando então de dignidade, o que significa uma morte digna? Será esta uma morte sem dor, uma morte desejada ou simplesmente um fracasso na força humana? Considera-se a eutanásia ou o suicídio uma forma de cobardia ou de coragem? Pretende-se que esta seja um trabalho de preparação para o trabalho de final de curso, onde será realizada uma revisão da literatura e onde se pretende, futuramente, criar um protocolo para a implementação da eutanásia em Portugal que poderá ser continuado após a licenciatura. Nesta fase realizar-se-á um estado da arte relativamente à eutanásia em doentes terminais e as perspectivas que a Europa tem sobre este assunto uma vez que actualmente em Portugal a eutanásia é uma prática ilegal sendo igualmente um assunto bastante controverso devido a influência da igreja católica em Portugal e na respectiva posição da igreja nesta temática que considera que a eutanásia “ é moralmente inaceitável”, aqui coloco a questão, é moralmente aceitável morrer com dor quando a sua vontade é partir em paz? Em Portugal, mesmo com um pedido explicito da pessoa tal acto não é permitido, sendo punido pelo codigo penal desde 1982 com uma pena de prisão até 3 anos por homicídio a pedido da vitima. Devido à impossibilidade desta prática em Portugal, vai-se analisar as outras perspecticas da Europa em relação ao doente terminal tentando abranger o máximo de perspectivas diferentes para se criar um protocolo de implementação da eutanásia.
  3. 3. 2. METODOLOGIA Para a elaboração desta revisão da literatura foi feita uma pesquisa na base de dados da US National Library of Medicine, a PubMed. Dado o tema do trabalho a desenvolver e os resultados que se pretendiam, inicialmente, foi utilizado o termo de pesquisa “euthanasia”, sem filtros de pesquisa adicionais, de onde reverteram 23.513 resultados. Esta quantidade de resultados é demasiado grande para que seja possível fazer uma análise completa dado o tempo para a construção do trabalho. Além disso, o trabalho não incide na eutanásia em geral, como tal foi adicionado o termo de pesquisa “terminal patient” e o identificador AND entre ambos os termos, culminando em “euthanasia AND terminal patient”, de onde se obtiveram 2.247 resultados, que ainda é um número impraticável, face às condições anteriormente referidas. Assim, de modo a restringir a pesquisa, foram adicionados os seguintes filtros de pesquisa: “free full text available”, “published in the last 5 years”, “Humans”, “Portuguese” e “English”, de onde advieram 25 resultados. Após leitura dos títulos, desses 25 resultados, foram escolhidos 11 para análise. Foram utilizados como critérios de inclusão, nesta selecção, as abordagens de diferentes países, as abordagens a aspectos ético-legais e as abordagens envolvendo a tomada de decisão face à eutanásia e o papel do profissional de saúde. Todos os outros artigos resultantes da pesquisa final acima descrita foram rejeitados por não incidirem nos critérios de inclusão ou por não abrangerem critérios de inclusão suficientes para que fossem considerados relevantes para o estudo em causa. Assim, este estudo será um estudo descritivo onde irão ser seleccionadas, descritas e analisadas perspectivas de diferentes países e diferentes culturas, face à eutanásia. Sendo que a posição da igreja face ao tema aparenta ser amovível, os aspectos éticos e legais da eutanásia serão um ponto-chave neste trabalho. 3. RESULTADOS Os 11 artigos encontrados através da pesquisa acima descrita estão apresentados na seguinte tabela: # Artigo Título Autor 1 Concerns About End-of-Life Care and Support for Euthanasia 2 Ethics review: End of life legislation – the French Model 3 Physician-assisted deaths under the Givens, J; Mitchell, S. Baumann, A; Audibert, G; Claudot, F; Puybasset L. Chambaere, K; Ano Meio de publicação 2009 J Pain Symptom Manage. 2009 Critical Care 2010 Canadian Medical
  4. 4. euthanasia law in Belgium: a population-based survey 4 What to do when a competent ICU patient doesnot want to live anymore but is dependent on life-sustaining treatment? Experience from The Netherlands 5 Attitudes of Adolescent Cancer Survivors Toward End-of-Life Decisions for Minors 6 Vulnerability and the „slippery slope‟ at the endof-life: a qualitative study of euthanasia, general practice and home death in The Netherlands 7 Euthanasia and other end-of-life decisions: a mortality follow-back study in Belgium 8 Euthanasia and other end of life decisions and care provided in final three months of life: nationwide retrospective study in Belgium 9 The role of nurses in physician-assisted deaths in Belgium 10 Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study 11 The ethical and legal aspects of palliative sedation in severely brain-injured patients: a French perspective Bilsen, J; Choen, J; OnwuteakaPhilipsen, B; Mortier, F; Deliens, L. Van der Hove, B; de Groot, Y; Thijsse. W; Kompanje, E. Pousset, G; Bilsen, J; De Wilde, J; Benoit, Y; Verlooy, J; Bomans, A; Deliens, L; Mortier, F. Norwood, F; Kisma, G; Battin, M. Van der Block, L; Deschepper, R; Bilsen, J; Bossuyt, N; Van Casteren, V; Deliens, L. Van der Block, L; Deschepper, R; Bilsen, J; Bossuyt, N; Van Casteren, V; Deliens, L. Inghelbrecht, E; Bilsen, J; Mortier, F; Deliens, L. Rietjens, J; van Delden, J; OnwuteakaPhilipsen, B; Buiting, H; van der Maas, P; van der Heide, A Baumann, A; Claudot, F; Audibert, G; Mertes, PM; Puybasset, L. Association 2010 Intensive Care Med 2009 Pediatrics 2009 Oxford University Press 2009 BMC Public Health 2009 BMJ 2010 Canadian Medical Association 2008 BMJ 2011 Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine Tabela 1 – Caracterização dos resultados obtidos pela pesquisa O primeiro artigo, escrito por Givens e Mitchell em 2009, procurou saber junto do cidadão comum, qual a sua posição relativamente à eutanásia, através de uma pergunta de Sim/Não que consistia em “Quando uma pessoa tem uma doença que
  5. 5. não pode ser curada, acha que os médicos deveriam ser permitidos por lei a terminar a vida desse paciente de um modo indolor, se tal fosse expressamente pedido pelo doente e respectiva família?”. O mesmo estudo, criou a hipótese que a aprovação da eutanásia, para um determinado caso, dependeria do potencial estado em que a pessoa se encontraria no seu fim de vida, onde seriam apresentadas uma séria de frases e os inquiridos deveriam responder relativamente à sua concordância com a mesma, abrangendo aspectos emocionais, económicos, religiosos, fé nos médicos e medo de receber cuidados de saúde de segunda classe. Assim, este estudo concluiu que a maioria dos inquiridos, cidadãos comuns que frequentam ambientes públicos, apoia a eutanásia em doentes terminais. Além disso, o estudo epilogou que, também, muitos dos inquiridos têm preocupações relativamente aos aspectos emocionais e económicos no seu fim de vida. O segundo artigo, que é uma revisão ética, demonstra uma perspectiva éticolegal francesa em relação à eutanásia no doente terminal. O estudo incide, principalmente, na lei 2005-370 (Lei de Leonetti), que reformou os direitos dos pacientes e clarificou as práticas médicas no que toca a cuidados em fim de vida. Esta lei proíbe a insistência infundada na utilização de terapêutica e autoriza a sua pausa ou remoção completa quando esta parece ser inútil e não tenha qualquer outro efeito que uma preservação artificial da vida. Esta lei, relativamente ao controlo da dor, permite aos médicos fornecer aos pacientes num estado avançado ou final de uma doença incurável medicação analgésica, tanta quanta for necessária, ainda que esta medicação acelere a morte do doente, como efeito secundário. A decisão de retirar ou suspender um tratamento tem que ter em conta a vontade do doente. Se este não se puder expressar na altura da tomada de decisão, deverão ser tidas em conta as vontades do doente, quando se podia expressar, de uma pessoa de confiança ou, ainda da família. Antes de qualquer decisão, o médico deve respeitar todos os procedimentos médicos necessários e ter em mente que o término da vida de um paciente com o seu pedido explícito é considerado eutanásia e, como tal, ilegal em França. O terceiro artigo, escrito por Kenneth Chambaere em 2010, procurou saber mais sobre o uso de drogas com efeitos de fim de vida com ou sem pedido explícito do paciente. O método utilizado nesta investigação foi a realização de inquéritos, aplicados a médicos, dos quais obtiveram que de 208 mortes envolvendo o uso de medicação que coloque o fim de vida, 142 (aprox. 2%) foi realizada com pedido explicito do paciente e 66 (aprox. 1.8%) foram realizados sem um pedido explícito por parte do doente. Este estudo mostra que a morte assistida por médico com pedido explícito do paciente (eutanásia e suicídio assistido) e o uso de drogas com efeitos de fim de vida sem um pedido explícito são tipos distintos de fim de vida quando ocorrem em diferentes grupos de doentes e em diferentes circunstâncias. Ao contrário da eutanásia e do suicídio assistido, o uso de medicação que coloque o fim de vida sem um pedido explicito do paciente, muitas vezes envolvendo pacientes com outras doenças que não o cancro, que tem uma trajectória de fim de vida imprevisível. Este estudo aponta para a necessidade de planeamento de cuidados avançados com antecedência para se evitar este tipo de situação. O estudo aponta igualmente para persistirem equívocos sobre os efeitos de encurtamento de vida com o uso de medicamentos opióides.
  6. 6. O quarto artigo, escrito por Ben van der Hoven em 2010, refere que, na Holanda, nos pacientes em unidades de cuidados intensivos competentes que estão totalmente dependentes de medidas de sustentação de vida (ventilação mecânica e administração de fármacos vasoactivos, por exemplo) a suspensão dessas drogas é eticamente vista uma boa prática quando essa medida é pedida, não é considerado como uma intenção deliberada de pôr termo a vida caso venham a falecer após a remoção das medidas de suporte de vida. A administração de sedativos e analgésicos antes da retirada do tratamento é um cuidado paliativo normal. O quinto artigo, escrito por Geert Pousset et al em 2009, teve como objectivo investigar as atitudes dos adolescentes sobreviventes próximos de decisões de fim de vida com recurso a encurtadores de vida, incluindo as decisões de não tratamento, intensificadores de alívio de dor e sintomas, eutanásia e a influência da experiência da doença nessas decisões. O método utilizado foi a realização de entrevistas com um questionário estruturado utilizando descrições de casos hipotéticos. Os resultados foram comparados com um estudo realizado em 1769 com adolescente sem diagnóstico de doença crónica. Dessa comparação resultou que os adolescentes sobreviventes de cancro aceitam melhor o recurso a pedidos de decisões de não tratamento e de intensificadores de alívio da dor e sintomas do que os adolescentes sem nenhuma experiencia com doenças crónicas. O sexto artigo, escrito por Frances Norwood et al em 2009, refere que uma crítica permanente da política de eutanásia na Holanda é o argumento slippery slope (equivalente inglês do "efeito bola-de-neve") que sugere que os médicos habilitados a realizar a prática da eutanásia de forma legal acabariam por levar pacientes a serem mortos contra a sua própria vontade. O que actualmente se conhece sobre a prática da eutanásia na Holanda é predominantemente baseado em retrospectivas quantitativas ou baseado em estudos por entrevista, mas esses estudos falham os detalhes dos mecanismos do dia-a-dia, na prática. O objectivo deste estudo é observar a prática da eutanásia especialmente em pacientes vulneráveis, utilizando um método qualitativo baseado na observação.A prática da Eutanásia envolve, por norma, imensas deliberações, a maioria das quais não terminam numa morte por Eutanásia. Discussões acerca da Eutanásia ou a "conversa da Eutanásia" partilham pelo menos duas consequências: a conversa leva os pacientes a continuar discussões face à morte por Eutanásia e existe uma componente socio-terapêutica que tende a afirmar laços sociais e vida social. Com esta evidência qualitativa não podemos contestar a existência de abusos, uma vez que esta sugere que os envolvidos na prática da eutanásia evoluíram de modo a que os pacientes têm mais probabilidade de falar sobre a eutanásia do que morrer de uma morte eutanásica. O sétimo artigo, escrito por Lieve Van den Block em 2009, compara a prevalência e os tipos de decisões médicas que coloquem fim de vida entre as comunidades de língua holandesa e francesa. Este é o primeiro estudo nacional que pode fazer essas comparações e medidas após a implementação da lei da eutanásia em 2002. O método utilizado foi a realização de um estudo de mortalidade entre 2005 e 2006. Os dados foram obtidos através da rede nacional de médicos de clinica geral, um sistema de vigilância epidemiológica representativo de todos os clínicos gerais. Semanalmente, os clínicos gerais reportam todas as decisões médicas de fim de vida e todas as mortes não súbitas de pacientes. Foram comparados os resultados obtidos
  7. 7. nas comunidades de língua holandesa (60% da amostra) e língua francesa (40% da amostra). Os resultados analisados demonstram que de 1690 mortes não súbitas, metade ocorreu em pacientes de língua holandesa e 41% em pacientes de língua francesa com recurso a decisão de final de vida com a possibilidade de fim de vida através de medicação de redução do tempo de vida. A sedação continua (até que a morte ocorra) foi realizada em 8% e 15% nas comunidades em cima mencionadas, respectivamente, e as diferenças entre ambas em relação à prevalência de eutanásia ou suicido assistido não foram significativas. Ainda assim, mesmo com sistemas jurídicos e de saúde generalizados, existem variações consideráveis entre as diferentes comunidades e prevalência de certas decisões de fim de vida. O oitavo artigo, também escrito por Lieve Van den Block em 2009, tem como objectivo explorar a relação entre os cuidados fornecidos nos últimos 3 meses de vida e a prevalência e os tipos de decisões de fim de vida na Bélgica. Teve como base um estudo retrospectivo de dois anos em todo o país entre 2005 e 2006 e a colheita de dados foi realizada através da rede de vigia dos praticantes gerais, um sistema de vigilância epidemiológica de todos os médicos de clinica geral na Bélgica. Foram registadas 1690 mortes não repentinas nas práticas da vigia de clínicos gerais. As principais medidas dos resultados foram mortes não súbitas de pacientes com idade superior a um ano, relatadas a cada semana com fornecimento dos últimos três meses de vida e de todas as decisões de fim de vida tomadas. É uma análise de regressão multivariada controlada por idade, sexo, causa e local da morte. Os resultados demonstram que o uso de equipas multidisciplinares especialistas em serviços de cuidados paliativos está associado um alívio intensificado dos sintomas, a uma sedação contínua profunda com abandono da comida e líquidos e a um conjunto de decisões expressamente destinadas a encurtar a vida, não se focando na eutanásia ou suicídio médico assistido em particular. Para uma extensa parte, receber assistência espiritual está associada com uma maior frequência à eutanásia do que a receber um pouco de assistência espiritual somente. Este estudo conclui que decisões que encurtam a vida ou de fim de vida incluindo a eutanásia ou o suicídio assistido, não estão relacionados a uma menor utilização dos cuidados paliativos na Bélgica e muitas vezes estes ocorrem dentro de contextos de atendimento multidisciplinar. O nono artigo, escrito por Els Inghelbrecht em 2010, incide sobre o papel do enfermeiro nas mortes medicamente assistidas na Bélgica. A lei na Bélgica sobre a eutanásia permite que a realização do acto seja apenas feita por médicos. O objectivo do estudo foi investigar o envolvimento do enfermeiro na tomada de decisão e na elaboração e administração de drogas que fim de vida com ou sem um explicito pedido do paciente. Foram, também, analisados os factores associados a estas mortes. Em 2007, foram pesquisados 1678 enfermeiros que, numa pesquisa anterior, relataram ter cuidado de um ou mais pacientes/ano que fizeram parte de uma potencial decisão de fim de vida no período de um ano antes da pesquisa. Os enfermeiros elegíveis foram pesquisados sobre o seu caso mais recente. O estudo obteve uma taxa de resposta de 76%: 128 enfermeiros relataram ter cuidados para um paciente que recebeu eutanásia e 120 para um paciente que recebeu drogas de fim de vida sem o seu pedido explícito, respectivamente de 64% e 69% destes enfermeiros foram envolvidos em processos médicos de tomada de decisão. Frequentemente estes processos implicavam mais importantemente uma troca de informações sobre a condição e
  8. 8. vontade do paciente ou familiares do que a participação na tomada de decisão. As drogas foram administradas pelos enfermeiros em 12% dos casos de eutanásia em comparação com 45% dos casos onde não houve um pedido explícito. Em conclusão, pela administração de medicação de fim de vida a pedido do médico em alguns casos de eutanásia e, ainda mais, em casos sem um pedido explícito do paciente, os enfermeiros neste estudo, operam além das margens legais da profissão, futuras pesquisas devem acompanhar de perto e analisar o envolvimento do enfermeiro nestas práticas quer nacionais e internacionais para comparações entre países com e sem legislação eutanásica. O décimo artigo, escrito por Judith Rietjens em 2008, tem como objectivo estudar a prática da sedação profunda contínua em 2005 na Holanda e compará-la com os resultados obtidos em 2001. O estudo foi realizado utilizando um questionário sobre amostras aleatórias de mortes relatadas a um registo central de morte em 2001 e 2005. Este é um estudo médico nacional na Holanda, onde os médicos receberam um questionário sobre as decisões médicas que antecederam a morte dos pacientes. 78% responderam em 2005 em comparação aos 74% em 2001. As principais variáveis deste estudo foram as características da sedação profunda continua (médico assistente, tipos de pacientes, medicamentos utilizados, duração, efeito estimado de encurtamento de vida, consulta de paliativos) e os pedidos de eutanásia. Os resultados do estudo demonstram que a utilização da sedação profunda continua aumentou de 5,6% de mortes em 2001, para 7.1% em 2005, principalmente em pacientes tratados por médicos de clínica geral e nos doentes com cancro. Em 83% dos casos de sedação foi induzida por benzodiazepinas e em 94% dos pacientes sedados para períodos inferiores a uma semana até a sua morte. 9% dos que receberam sedação profunda continua tinham previamente solicitado eutanásia, mas os seus pedidos não foram concedidos. 9% dos médicos consultaram um especialista em cuidados paliativos. Em conclusão, o aumento do uso da sedação profunda continua em pacientes que se aproximam da morte na Holanda e o uso limitado de consultas paliativas sugerem que esta pratica é cada vez mais considerada como parte normal da prática médica na eutanásia. O décimo primeiro artigo, escrito por Antoine Baumann em 2011, investiga os aspectos éticos e legais da sedação paliativa em doentes com lesões cerebrais extensas na perspectiva francesa. Para cumprir o seu dever fundamental de aliviar o sofrimento dos pacientes, os médicos podem ter que administrar sedação paliativa quando implicam as decisões de limitação de tratamento, como por exemplo, a suspensão de intervenções de suporte de vida em pacientes com mau prognóstico de lesão cerebral cronica grave. A questão da sedação paliativa merece especial atenção neste tipo de doentes e em recém-nascidos com lesões cerebrais graves e irreversíveis, que são incapazes de expressar dor ou declarar os seus desejos. Em França, as decisões de limitação de tratamento para estes doentes é da responsabilidade do médico. Decisões de limitação de tratamento são tomadas em conjunto com base na presença de lesões cerebrais responsáveis por doenças crónicas graves de consciência. Antes dessas decisões serem implementadas, elas são comunicadas à pessoa ou às pessoas responsáveis. Devido à presença e gravidade da dor nestes pacientes não poder ser expressada, a analgesia e sedação paliativa deve ser administrada. No entanto, a sedação paliativa é uma complexa
  9. 9. estratégia que exige salvaguardas para evitar um desvio para uma morte antecipada ou a realização de eutanásia secreta. O artigo 37º do código de ética médica francesa reconhece que as decisões de tratamento de limitação e sedação paliativa pode ser necessário em pacientes com lesões cerebrais graves e dá as garantias legais e éticas para salvaguardar. Esta legislação pode ter valor como um modelo para outros países onde a eutanásia é ilegal e para países como a Bélgica e a Holanda, onde a eutanásia é legal, mas onde a sedação contínua não é passível de aplicação a pacientes incapazes de pedir a eutanásia, mas nos quais a decisão de limitação de tratamento foi realizada. 4. DISCUSSÃO Através da análise dos resultados, é possível constatar que existe mais informação disponível, acerca da prática da Eutanásia, na região da Europa Central. Assim sendo, revelam-se importantes os trabalhos desenvolvidos porGivens e Mitchell, em 2009, Lieve Van den Block, em 2009, e Els Inghelbrecht, em 2010, os quais abordam opiniões e experiências pessoais e profissionais quer do cidadão comum quer de profissionais de saúde. O primeiro trabalho referido levou a um apoio por parte da população relativamente à prática da Eutanásia, uma vez que os inquiridos pensaram na possibilidade de eles próprios quererem evitar o sofrimento no futuramente. Dos restantes trabalhos,resultaram opiniões profissionais para a prática da eutanásia, onde os profissionais revelam preocupar-se com o sofrimento no fim de vida do doente terminal. A Eutanásia é o último recurso, visto todos os outros não terem surtido efeito Frances Norwood et al(2009) referem que tornar a Eutanásia uma prática comum poderia levar a que pacientes acabassem mortos contra a sua própria vontade. Segundo o meu ponto de vista, seria fácil de contornar esta questão se esta prática fosse apenas aplicada a pacientes que apresentassem um pedido explícito para tal efeito, estando na posse das suas capacidades cognitivas. Segundo Ben Van der Hoven (2010), a interrupção das medidas de sustentação da vida, das quais o doente terminal depende, é considerada uma prática ética, de acordo com a perspectiva holandesa, sempre que é feita a administração prévia de analgésicos e/ou sedativos para evitar causar dor ao paciente nos instantes finais da sua vida, se este acto lhe for causar sofrimento.
  10. 10. 5. CONCLUSÃO A elaboração desta revisão da literatura permitiu-me tomar noção daquilo que acontece no resto da Europa, relativamente à eutanásia. Um dos objectivos desta revisão da literatura é a preparação para a realização de um projecto de legalização da eutanásia. Como já foi referido anteriormente, a lei portuguesa não aprova a prática da eutanásia pelo que seriam necessários estudos antes de apresentar qualquer proposta perante o Parlamento. Numa fase posterior deverão ser realizados inquéritos à população em geral e profissionais de saúde para verificar a aceitabilidade e a sua posição em relação a a esta temática. Sem uma aceitabilidade da população e profissionais de saúde dificilmente será conseguida uma aprovação deste projecto.
  11. 11. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MINISTÉRIO DA JUSTICA. Código Penal Português, 1982. GIVENS, J; MITCHELL S. Concerns About End-of-Life Care and Support for Euthanasia, 2009. J Pain Symptom Manage BAUMANN, A et al. Ethics review: End of life legislation – the French Model, 2009. Critical Care CHAMBAERE, K et al. Physician-assisted deaths under the euthanasia law in Belgium: a population-based survey, 2010. Canadian Medical Association VAN DE HOVE, B et al.What to do when a competent ICU patient does not want to live anymore but is dependenton life-sustaining treatment? Experiencefrom The Netherlands, 2010. Intensive Care Med POUSSET, G et al. Attitudes of Adolescent Cancer Survivors Toward End-ofLife Decisions for Minors, 2009. Pediatrics NORWOOD, K; KISMA, G; BATTIN, M. Vulnerability and the „slippery slope‟ at the end-of-life:a qualitative study of euthanasia, general practice andhome death in The Netherlands, 2009. Oxford University Press VAN DER BLOCK, L et al. Euthanasia and other end-of-life decisions: a mortality follow-backstudy in Belgium, 2009. BMC Public Health VAN DER BLOCK, L et al. Euthanasia and other end of life decisions and care providedin final three months of life: nationwide retrospective studyin Belgium, 2009. BMJ INGHELBRECHT, E et al. The role of nurses in physician-assisted deaths in Belgium, 2010. Canadian Medical Association RIETJENS, J et al. Continuous deep sedation for patients nearing deathin the Netherlands: descriptive study, 2008. BMJ BAUMANN, A et al. The ethical and legal aspects of palliative sedation in severely brain-injured patients: a French perspective, 2011. Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine

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