El documento presenta el resumen de la historia clínica de un paciente de 43 años hospitalizado en la Sala E del servicio de Medicina Interna. El paciente presenta fiebre recurrente desde hace un año asociada a pérdida de peso, sudoraciones nocturnas e ictericia. Se describen los antecedentes, exámen físico y resultados iniciales de laboratorio del paciente.

1. Revista General – Sala E
Febrero 2015
Residentes de la Sala:
Dra. Jhoanna Da Silva, Nivel III
Dr. Jesus Vega, Nivel I
Dr. Henry Espinoza, Nivel I
ADJUNTOS DE LA SALA:
Dra. Gianmarys España
Servicio de Medicina Interna
SALA C

2. Sala E – Cama 34JLAO 33 años DH: 26 días DHSE: 21 días
Tratamiento Actual: TMP-SMX (Lunes, Miércoles y Viernes)/ Azitromicina (1500mg semanal) 3 dosis/ Anfotericina B 26 dias (885 mg dosis
acumulada) TARV: Viraday 21 dias
Tratamiento recibido: Azitromicina 4 dias / Fluconazol 2 dias/Ceftriaxone 14 dias / TMP – SMX 22 dias
Invasivos: AVC yugular posterior derecho 4 dias
Hemoderivados: 5 uds de concentrado globular
PROBLEMAS
1. HIV/SIDA estadio C3
• Histoplasmosis progresivamente diseminada
• Infección Respiratoria Baja
 Neumonia adquirida en la comunidad CURB 0 ptos y PSI a estimar Vs Germen oportunista en resolución
• HIVAN
• Bicitopenia
o Anemia Normocitica Normocromica
o Leucopenia
• Linfopenia Severa CAL 300
• Candidiasis oral
• Queilitis angular
• Síndrome de desgaste orgánico
• Hipertrofia Ventricular Izquierda
Colestasis intrahepatica
2. Escara Sacra Grado II
3. Sindrome Diarreico Agudo Superado.

3. Sala E – Cama 34
Laboratorio
Hb / Hto 10gr/dl
GB 3900
No / Linf 80%/7.1%
Glic 90gr/dl
Urea 70gr/dl
Creat 1,9gr/dl
Na+ /K/ Cl- 136mEq-L/3,4mEq-L/110mEq-L
LDH
550mg/dl

4. ANSL Edad 67 años
DH: 24 días DHSE: 16 días
• Tratamiento Actual: Vancomicina 14dias (3 dosis cumplidas)
• Tratamiento Recibido: Ceftriaxone 2 días/ Ertapenem 7 días/ Imipenem 4 dias
• Invasivos: Catéter de hemodiálisis Subclavio Derecho: 12 de noviembre 2014
• Problemas:
• Infección del tracto urinario complicada documentada por S. aureus
• Enfermedad Cardiovascular
– Hipertensión arterial no controlada con daño a órgano diana
• Cardiopatía hipertensiva en fase dilatada, compensada
• Nefropatia
• DM tipo 2, descompensada en hiperglucemia más complicaciones crónicas
• Nefropatía / Dermopatia/ Vasculopatía /Neuropatia/ Retinopatia
• Enfermedad Renal Crónica estadio 5b
– Anemia Normocitica Normocromica
• Úlceras por presión
– Escara Sacra Grado IV
– Escaras Dorsales Grado II
Sala E – Cama 35

5. Laboratorio
Hb / Hto 7,2mg/dl- 23%
GB 13.000 /m3
No / Linf 84%/11%
Glic 87gr/dl
Creat 4,10mg/dl
Na+ /K/ Cl- 141/4,6/105
Sala E – Cama 35

6. Sala E – Cama 36
CASO A DISCUTIR

7. Sala E – Cama 37

8. YCAM 27 años DH: 35días DHSE: 29 días
• Tratamiento Actual: Sintomático
• Invasivos: Acceso venoso central subclavio derecho (Recambio hace 4
días)
• PROBLEMAS:
• Enfermedad endocrina múltiple en estudio
– LOE pancreático
• Hipoglicemia Hiperinsulinemica no corregida
– Sindrome de Ovario Poliquistico
• Hirsutismo
• Obesidad grado II
• Anemia Normocitica Normocromica
Sala E – Cama 38

9. Sala E – Cama 38
Laboratorio
Hb / Hto 11,3/34,8
GB 7,900
No / Linf 72,5/20,3
Glic 114
Urea 16,8
Creat 0,9
Na+ / Cl- 138/4

10. CASO CLÍNICO
Febrero de 2015
ADJUNTOS DE LA SALA:
Dra. Gianmarys España

11. JGCh,
43años
Edo Miranda -
Flor Amarillo
Jardinero
FICHA PATRONÍMICA
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. Sala E HUAL

12. MOTIVO DE CONSULTA
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL

13. ENFERMEDAD ACTUAL
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
Inicia sintomatología, en el mes de Marzo de 2014,
cuando comienza a presentar fiebre, de aparición
insidiosa, cuantificada en 39°C, precedida de escalofríos,
sin predominio horario, de tipo recurrente, con mejoría
temporal tras la ingesta de AINES, sin embargo en vista
de persistencia de sintomatología en días posteriores
paciente acude a múltiples facultativos quienes indican
tratamiento sintomático que no precisa sin mejoría del
cuadro clínico.

14. En septiembre de 2014, en virtud de asociarse odinodisfagia a
sintomatología ya descrita, paciente es valorado en CDI de su
localidad, siendo ingresado para cumplimiento de ATB con
Penicilina Benzatinica, durante 48 horas, el cual es egresado por
evolución satisfactoria, manteniéndose afebril durante
aproximadamente 10 días, sin embargo con reaparición de la
fiebre, con características similares a la antes descrita, auto
medicándose en una segunda oportunidad con Penicilina
Benzatinica (2 dosis), sin mejoría del cuadro, asociándose en días
posteriores pérdida de peso cuantificada en 20Kgs , hiporexia y
sudoraciones nocturnas.
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL

15. • Historia Clínica. Servicio Medicina
Interna. HUAL
Durante el mes de diciembre paciente presenta evacuaciones liquidas
incontables, fétidas, sin moco ni sangre, concomitantemente dolor
abdominal difuso, de aparición brusca, de tipo cólico, de moderada
intensidad, sin irradiación ni acalmia tras la ingesta de antiespasmodicos,
además de coloracion amarillenta de piel y mucosas , sin coluria ni acolia,
por lo que acude a este centro en donde posterior a su valoración se
decide su ingreso, permaneciendo hospitalizado durante 16 días,
evidenciándose paciente afebril, con mejoría clínica significativa, por lo
que es egresado, a pesar de desconocer origen de la fiebre, con
indicación de realización de estudios de extensión de manera
ambulatoria.
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL

16. Paciente que se mantiene asintomático, y afebril
durante aproximadamente 15 días, posterior a su
egreso con reaparición de clínica febril, de iguales
características, cuantificada en 40°C, con
incremento de la debilidad generalizada, por lo que
es traído a este centro en donde posterior a
valoración se decide su ingreso.

17. ANTECEDENTES PERSONALES
• Niega alergias medicamentos y/o alimentos
• Niega HTA, niega DM, niega Asma Bronquial, niega TB y/o contactos.
• Hospitaliciones: Niega previas a enfermedad actual

18. Refiere transfusión de
hemocomponentes
durante hospitalización
previa
Traumáticos: Niega
Contributorios.
Quirúrgicos:
Niega
contributorios.

19. ANTECEDENTES FAMILIARES
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
Madre
• Fallecida durante trabajo de parto, desconoce causa
Padre
• Fallecido, Cardiopatía Chagásica, no precisa más
datos
Hermanos: 10, 1 bocio tiroideo, resto APS.

20. Antecedentes Epidemiológicos
Vivienda: Casa de paredes de bloque, techo de zinc y
machiembrado, piso de cerámica, baño con excretas de
aguas negras.
Baño en el lago de Maracaibo en marzo de 2014.
Animales domésticos: Ave (Guacamaya)en el hogar, desde
hace 4 años.
Niega uso de fertilizantes, organofosforados (asociado a
profesión)
Fábricas cercanas a hogar (gomas, detergentes)

21. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
TABACO, CHIMÓ, CAFÉ, DROGAS: NIEGA
EXPOSICIÓN A BIOMASA: DURANTE LA INFANCIA, NO
PRECISA TIEMPO
ALCOHOL
• NIEGA
OTROS
• Sexuales: Heterosexual, NPS 03, con pareja actual desde hace 14
años, en concubinato. Paciente sin hijos, sin uso de métodos de
protección, en ninguna relación.
• Sueño tranquilo, reparador, de 8 horas nocturnas, sin siestas y sin
uso de fármacos inductores del sueño.

22. INTERROGATORIO FUNCIONAL
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
• Refiere vicio de refraccion que no precisa sin uso de lentes
correctivos.
• Niega alteraciones en ORL.
• Niega tos, niega expectoración.
• Niega palpitaciones, edemas.
• Niega dolor torácico, niega dolor abdominal.
• Evacuaciones: 3veces/dia, consistencia dura, de color oscuro,
sin moco ni sangre. Niega evacuaciones líquidas.
• Micciones: 5 veces/diaria, nicturia 2 veces, orinas
amarillentas, olor y color suigeneris, niega disuria.
• Niega convulsiones, temblores.
• Niega otros contributorios.

23. Presión
arterial
PA:100/70
mmHg
Frecuencia
cardíaca
FC:120lpm
Frecuencia
respiratoria
FR: 22rpm
Saturación
FiO2 21% /
Temp
98% / 40°C
Peso: 80,5kg
Talla: 1,81mts
IMC: 22,23
SIGNOS VITALES / DATOS ANTROPOMÉTRICOS
EXAMEN FÍSICO
Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL

24. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
Piel: morena, con palidez cutáneo mucosa acentuada
hipertérmica al tacto con elasticidad y turgor
disminuida, con máculas artificiales en tórax posterior y
región infraclavicular derecha, sin signos de flogosis,
llenado capilar 3sgs. Descamación fina en Mis a
predominio de región talar. Onicolisis en Mis.

25. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
• Cabeza: Normocéfalo, sin puntos dolorosos, tumoraciones, ni
reblandecimientos. Cabellos escasos, castaños, entrecanos,
normoimplantados, no dolorosos a la tracción.
• Ojos: Simétricos, apertura ocular espontanea, conjuntivas palidas, escleras
con discreto tinte ictérico pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.
Reflejo fotomotor y consensual conservado.
• Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, no dolorosos a la
tracción. Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones
aparentes.
• Nariz: Simétrica, Fosas nasales permeables, tabique nasal central, sin
secreciones aparentes.

26. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
• Boca: Simétrica, apertura bucal conservada, mucosa
oral húmeda, saliva fluida, lengua central y móvil de
aspecto saburral. Faringe no congestiva. Edentulo
parcial sin uso de prótesis.
• Cuello: simétrico, movilidad activa y pasiva
conservada, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos,
tiroides no visible ni palpable.

27. • Ganglios Linfáticos: Se palpan adenomegalias
submandibulares bilaterales dolorosas a la palpación del lado
derecho, de 1x1cm aproximadamente no adheridos a planos
profundos, consistencia blanda. Se palpa adenomegalia
supraclavicular derecha, que impresiona adherida a planos
profundos, de consistencia pétrea, no dolorosa, de
aproximadamente 3x3cm de diámetro. Cadenas ganglionares
inguinales palpables bilateralmente, siendo las de mayor
diametro las del lado derecho, no dolorosas, adheridas a
planos profundos. No se palpan adenopatías axilares ni
epitrocleares.

28. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
• Tórax: simétrico, normoelástico, normoexpansible, sin signos de distrés
respiratorio, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin
agregados. Ápex no visible, ni palpable, Ruidos cardiacos rítmicos,
taquicárdicos, normofoneticos, sin soplos.
• Abdomen:Globoso a expensas de panículo adiposo, Ruidos Hidroaereos
presentes, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, se palpa
esplenomegalia Boyd I, se palpa hepatomegalia con hepatometria dada
por los siguientes diametros LPED 10cm, LMCD 13cm, LAAD 15cm puño
percusión renal bilateral negativa

29. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
• Extremidades: simétricas, masas musculares
hipotróficas, movilidad activa y pasiva conservada, sin
varices, ni edemas.
• Neurológico: Consciente, orientado en persona,
espacio y tiempo, memoria reciente y remota
conservada, Lenguaje coherente. ROT II/IV y FM IV/V
en 4 extremidades. Sensibilidad superficial y profunda
conservada. Glasgow 15ptos AO 4ptos, RV 5ptos, RM
6ptos.

30. LABORATORIO
Laboratorio de ingreso
Hb / Hto 7,9 gr/dL / 25,1%
Plaq 195,000
GB 2500 cel/mm3
No / Linf 62,4% / 35%
Mon 2,6%
Glicemia 106mg/dl
BUN/Creat 17mg-dl/ 0,70 mg/dL
BT 1,55mg/dl
BI/BD 0,61/0,94 mg/dl
TGO/TGP 38u/l- 57u/l
Proteínas Totales 5,83g/dl
Albumina 3,75g/dl
Globulinas 2,08gr/dl

31. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
ELECTROCARDIOGRAMA
RS/140 lpm /0,12 / 0,04 /0,36 /60°

32. Rx de torax

33. Examen de Orina

34. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
26.01.2015 31.01.2015 17.02.2015
Hb / Hto 8,2 gr/dL – 25,2% 10.1 gr/dL – 30,9% 8,1 gr/dL – 25%
Plaq 124,000 /mm³ 106,000/mm³ 125000
GB 1,600 cel/mm3 1,700 cel/mm3 2000 cel/mm3
No / Linf/Mon 64% / 21,3%/24,3% 63% / 26% 47,2% / 28,4%
Na+ / K+ / Ca 130 mEq/L – 3,7 mEq/L
-- 9mg/dL
132 mEq/L – 3,6mEq/L-
8,6mg/dl
134 mEq/L – 3.35 mEq/L
PT- PTT /Fibrinogeno 1,50sg/18,3sgs 1,29sg/30sg 1,22sg/1,7sg/236,8
Colesterol T/Trigliceridos 126mg/dl- 191mg/dl
HDL /LDL 2mg/dl- 86mg/dl
BT 3,58mg/dl 32mg/dl
BI/BD 1,45/2,13 1,29/2,13
F.A /GGT 1,117 U/L – 184 U/L
LDH/Acido Urico 186 mg/dl/2,1mg/dl

35. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• 21-11-15 VHB Ag superficie / antiCore Negativos
VHC Ac total Negativo
VHA IgG-IgM Negativos
• 24-11-15 PCR CMV- EBV Reactivo/No Reactivo
• 17-12-14 Urocultivo – Hemocultivo – Coprocultivo Negativos
• 17-12-14 Coproanalisis: Blastocystis hominis Incontables
• 21-11-14 C3-C4 212/29,1
• 18-12-14 Antígenos Febriles (Salmonella paratyphi A , B Negativos
Brucella abortus, Proteus)
• 21-12-14 Serología para hongos Negativa
• 21-12-14 Gota Gruesa Negativa
• 29-12-14 Toxoplasma /M. tuberculosis TB y no TB Negativos
• 03-02-15 PPD Anérgico
• 04-02-15 HIV Elisa de 4ta generación/ VDRL No Reactivos
• 04-02-15 Cultivo Bacteriano (Médula ósea) a las 168horas Negativo

36. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Ecografías
• Ecografía Abdominal (02-01-15)
Esplenomegalia/Colopatia Inflamatoria
• Ecografía de Partes Blandas (Región Cervical)
(26-01-15)
Síndrome adenomegálico cervical derecho, sin
emplastronamiento ni colecciones líquidas.

37. • Ecografía abdominal (03-02-15)
 254cc de Líquido Libre en cavidad, sin signos de
derrame pleural.
 Edema Perivesicular Moderado – Poliserositis.
 Hepatomegalia Moderada, sin evidencia de LOE
 Discreta ectasia coledociana, sin LOE
 Esplenomegalia.
 Microlitiasis renal bilateral sin ectasias.

38. • RMN Columna Cervical (03-02-15)
 LOE en partes blandas de región lateral derecha de
cuello, con medida de 3,7 x 2,7cm de diametro a
correlacionar con estudios de imagen contrastados

39. • Frotis de Sangre de Médula ósea (09-02-15)
Signos de Toxicidad de probable etiología
Hemofagocitica secundaria

40. Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

41. DISCUSIÓN

42. ANÁLISIS
E. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, M. Martínez Ortiz de Zárate. Alteraciones de termorregulación, SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA
INTERNA. HOSPITAL DE BASURTO. BILBAO, 2007
Regulación de
Temperatura corporal
Balance
Producción/Eliminación
Organismos
Homeotermos

43. Aferencias
Eferencias
Hipotálamo
Vasodilatación
Vasoconstricción
E. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, M. Martínez Ortiz de Zárate. Alteraciones de termorregulación, SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA.
HOSPITAL DE BASURTO. BILBAO, 2007

44. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, M. Martínez Ortiz de Zárate. Alteraciones de termorregulación, SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE
BASURTO. BILBAO, 2007

46. Cronología de un episodio febril

47. TIPOS DE FIEBRE

48. Fiebre de origen desconocido
• Cuadro febril de más de 38,3°C registrados al
menos en tres ocasiones, con duración superior a 3
semanas, que queda sin diagnostico después de 7
días de exploraciones intrahospitalarias
Farreras/Rozman. Medicina Interna XVII Edición.2012. Elsevier. España

49. Criterios definitorios de la fiebre de origen
desconocido
• Forma Clásica
 Fiebre de 38,3°C o superior determinada en varias
ocasiones
 Duración superior a 3 semanas
 Ausencia de diagnostico etiológico después de 3
dias de estancia hospitalaria o tres visitas
extrahospitalarias, a pesar de exploraciones
adecuadas

50. • Asociado al HIV
 Infección confirmada por HIV
 Fiebre superior a 38,3°C
 Duración superior a 4 semanas en el paciente
ambulatorio, superior a 3 días si el paciente se
encuentra hospitalizado
 Ausencia de Diagnostico etiológico después de 3
días de estancia hospitalaria

51. • Nosocomial
 Paciente Hospitalizado
 Fiebre superior a 38,5°C en varias ocasiones
 Ausencia de infecciones o incubación de la misma al
momento de su ingreso
 Falta de diagnostico después de 3 días a pesar de
exploraciones

52. • Neutropénica
 Menos de 05x10/L ( o riesgo de disminución por
debajo de esta cifra en 1 o 2 días
 Fiebre de 38,8°C en varias ocasiones
 Ausencia de Dx, después de 3 días a pesar de las
exploraciones adecuadas( incluyendo cultivos)
Farreras/Rozman. Medicina Interna XVII Edición.2012. Elsevier. España

53. Causas
• Infecciones
Localizadas: Endocarditis, Infecciones intraabdominales,
Abscesos(subfrénico,periapendicular,perirrenal),Apendicitis,
diverticulitis,colecistitis,colangitis,pelviperitonitis,ITU,(Prosta
titis,pielonefritis)Osteomielitis,espondilodiscitis,Infecciones
del tracto respiratorio alto y bajo, Infecciones de vasos
perifericas.

54. • Infecciones
Generalizadas:
Bacterianas(Brucelosis,salmonelosis,borreliosis,yersiniosis,g
onococemia,nocardiosis,enfermedad de Whipple,
leptospirosis, listeriosis). Infecciones por Mycobacterium
avium-intracellulare, Fúngicas, por virus CMV, EBV,
Parásitos.

55. Enfermedadeslinfoproliferativas(Linfoma,
linfadenopatia,angioinmunoblastica,granulomatosas).Leuce
mias/Sindromes mieloproliferativos, Mieloma múltiple,
tumores solidos(Carcinoma renal,hepatocarcinoma, MT
hepaticas, Ca de colon , neoplasia de pancreas, Ca de
estomago, etc.
• Neoplasias

56. • Enfermedades de Tejido Conectivo y vasculitis
• Miscelánea
Enfermedades granulomatosas, Enfermedad de Crohn,
Sarcoidosis, enfermedad tromboembolica
• Fármacos
Penicilinas, Cefalosporinas, Difenilhidantoina, Anfotericina
B, Sulfamidades. Alopurinol, entre otras cosas.