Revision esencial sobre el síndrome hepatorrenal como enfocarlo y el manejo actual

1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow II de Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Síndrome Hepatorenal

2. Introducción
Azoemia
Cirrosis descompensada
Insuficiencia
vascular Renal
Vasodilatación
Arterial Periférica
Hiperestimulación
Sistemas
Vasoconstrictores
Hartleb M. World J Gastroenterol 2012; 18(24): 3035-3049
• Síndrome
Hepatorenal (SHR)
• Injuria renal aguda o
crónica agudizada
• Necrosis Tubular
Aguda

3. Definiciones
Mehta RL. Crit Care 2007, 11:R31

4. Wong F. Gut 2011, 60:702-709
Definiciones

5. Definiciones: SHR
Falla renal funcional sin
cambios histológicos
significativos y potencialmente
reversible en un paciente con
enfermedad hepática y ascitis
Hani M. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:55–69

6. Definiciones: SHR
Creatinina Sérica > 1,5 mg/dl
No mejoría después de 2 días de
suspensión de diuréticos y
expansión de volumen
Ausencia de choque
Ausencia de nefrotóxicos
Ausencia de enfermedad renal
parenquimatosa
Salerno F. Gut 2007;56(9):1310–1318

7. Definiciones: SHR
SHR tipo 1 SHR tipo 2
Duplicación aguda de la
creatinina < 2 semanas (>2,5)
Factor precipitantes > 50%
Historia de ascitis refractaria
Sin terapia sobrevida 10% a
90 días
Gradualmente progresiva
(>1,5)
Sin factores precipitantes
Historia de ascitis refractaria
Sobrevida media de 6
meses
Hani M. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:55–69

8. Nadim. Critical Care 2012, 16:R23

9. Epidemiología
• La prevalencia a disminuido los últimos 20 años
• Riesgo de SHR tipo 1 de 2,6% y tipo 2 del 5%
• Probabilidad acumulada a 5 años del 11,4%
• Enfermedad avanzada a la espera de trasplante
prevalencia del 48%
• 50% de los cirróticos desarrollaran IRA
• NTA: 35%, falla prerenal: 32%, SHR tipo 1: 20% tipo 2:
6,6%
Planas R. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1385–1394
Wong LP. Kidney Int 2005;68(1):362– 370
Montoliu S. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(7):616–622
Moreau R. Gastroenterology 2002;122(4):923–930

10. Historia Natural
• Mortalidad a 2 semanas del 80% sin
tratamiento en SHR tipo 1
• 10% de sobrevida a 3 meses
• SHR tipo 2: sobrevida media de 6 meses
• Terapia vasoconstrictora sobrevida a 3
meses fue del 20% y 40% para tipo 1 y 2
Ginès P. Lancet 2003;362(9398):1819–1827
Salerno F. J Hepatol 2011;55(6):1241–1248

11. Salerno F. J Hepatol 2011;55(6):1241–1248
Historia Natural
SHR tipo1
SHR tipo2
Ginès P. Lancet 2003;362(9398):1819–1827

12. Fisiopatología
Arroyo V. Semin Liver Dis 2008;28(1):81–95
Disminución
del flujo
plasmático
renal

13. Vasodilatación Arterial
• Circulación esplácnica
• Liberación de vasodilatadores en especial el NO
• Sobrerregulación de la NO sintetasa endotelial e
inducida por endotoxinas
• Péptido relacionado con el gen de la calcitonina,
sustancia P, CO
• Translocación bacteriana
• Neovascularización (VEGF, PDGF)
Schrier RW. Hepatology 1988;8(5):1151–1157

14. Reducción del volumen
plasmático efectivo
Sistema renina
angiotensina aldosterona
Sistema nervioso
simpático
Liberación de
vasopresina
Vasodilatación Arterial
Vasoconstricción
Renal
Helmy A. J Hepatol 2003;38(1):44–50

15. Disfunción Miocárdica
Alto gasto cardiaco
Disminución del flujo plasmático
Actividad del SNS
Bajo gasto cardiaco: cardiomiopatía cirrótica
Fibrosis miocárdica por actividad neurohumoral
Disminución de la respuesta beta adrenérgica
Efecto inhibitorio de citoquinas circulantes
Pozzi M. Hepatology 1997;26(5):1131–1137

16. Pérdida de la autorregulación renal
Stadlbauer V. Gastroenterology 2008;134 (1):111–119

17. Pérdida de la autorregulación renal
Davenport A. Contrib Nephrol 2010;165:197–205

18. Factores Precipitantes
Hartleb M. World J Gastroenterol 2012; 18(24): 3035-3049

19. Tratamiento
Prevención
Reposición de volumen
Vasoconstrictores
TIPS
Terapia de reemplazo renal
Trasplante

20. Prevención
• Reemplazo de albumina en paracentesis de grandes
volúmenes
• Profilaxis para la peritonitis espontanea
• Norfloxacina profiláctica reduce la probabilidad de SHR a 1
año
• Ceftriaxona mas albumina reducen la incidencia de SHR de
33%con ceftriaxona sola a 10%mas albumina
• Mejora la mortalidad hospitalaria y a 3 meses en pacientes
con peritonitis
Fernández J. Gastroenterology 2007;133 (3):818–824
Sort P. N Engl J Med 1999;341 (6):403–409

21. Reposición de Volumen
• Albumina
• Aumento de la presión oncótica, une a endotoxinas,
inmumoduladora y tiene efectos vasoconstrictores por
regulación del NO
• 1g/Kg el día 1 y luego 20 – 60 g/día
• Adicionar vasoconstrictores
• Mejora la función renal en 43,5%
Ginès. Gastroenterology 1993;105(1):229–236
Albumina

22. Vasoconstrictores
• Mejoran el flujo sanguíneo y producen vasodilatación renal
• En combinación con albumina mejoran el pronóstico en SHR
Rajekar H. J of Gastroenterol and Hepatol 26 (2011) 1; 109–114

23. Vasoconstrictores
Terlipresina
V1 V2
• Vasoconstricción
extrarenal y esplácnica
• Reduce la presión portal
• Reducción del NO
• Mejoría del estado
hiperdinamico
• Transporte de agua en los
túbulos colectores
• Incremento en los
canales de acuaporina 2
• Efecto antidiurético
• Natriuresis
Rajekar H. J of Gastroenterol and Hepatol 26 (2011) 1; 109–114

24. Terlipresina mas Albumina
• Normalización de la función renal en 34% a 65% en SHR tipo 1
• Recurrencia después del tratamiento 15 – 22%
• Incrementa la sobrevida a corto plazo en 34% a 43%
• Si no hay mejoría al día 4 se debe suspender
Predictores de mejoría en la sobrevida a 6 semanas
• Reducción significativa de la creatinina al día
4 de tratamiento
• Bilirrubina < 10 mg/dl
• Incremento de la PAM > 5 mmHg
Sagi SV. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 880-885
Triantos CK. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 481-486
Nazar A. Hepatology 2010; 51: 219-226

25. • 112 pacientes con SHR tipo 1
• Vs placebo
• Grupo de Terlipresina: mejoría de la creatinina
• MELD (-4,1 vs -1,7; p <0,008)
• Reversión del SHR (44% vs 9%)
• Efectos adversos: IM no fatales, TSV, arritmias
Terlipresina mas Albumina
Sanyal AJ. Gastroenterology 2008;134:1360–8

26. Terlipresina mas Albumina
Sanyal AJ. Gastroenterology 2008;134:1360–8

27. • Vs Albumina sola
• SHR tipo 1 y tipo 2
• Mejora de la función renal (0,7 mg/dl)
• No hubo diferencias en la sobrevida a 3
meses
• Aumento de las complicaciones
cardiovasculares
Terlipresina mas Albumina
Martín-Llahí M. Gastroenterology 2008;134:1352–9

28. Terlipresina mas Albumina
Martín-Llahí M. Gastroenterology 2008;134:1352–9

29. Terlipresina mas Albumina
1 mg IV cada 4 horas
Día 3
Si no hay reducción del 25% de la Cr
2 mg IV cada 4 horas
Rajekar H. J of Gastroenterol and Hepatol 26 (2011) 1; 109–114
Meta de Creatinina < 1,5 mg/dl, incremento del volumen urinario y el sodio sérico
Media de respuesta de 14 días

30. Midodrina
• Agonista del receptor alfa adrenérgico
• Incrementa la excreción de sodio, el flujo renal, reduce
la actividad del SRAA
• Combinarse con octeótrido
• Reversión del SHR en 49% en 17 días
• 5 – 10 mg 3 veces al día vía oral
• Mejoría en la sobrevida de 40 vs 17 días en SHR tipo 1
de 12 meses vs 22 días en tipo 2
Skagen C. J Clin Gastroenterol 2009;43:680–5

31. Norepinefrina
• Número pequeño de pacientes tratados
• Estudios no aleatorios
• Estudio no controlado: reversión 83%
• Similar respuesta a la terlipresina (70% vs 83%)
• Arritmias ventriculares (7%), hipoquinesia miocardica
(5%)
• Requiere infusión en UCI
Lassnigg A. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597–605

32. Norepinefrina
Lassnigg A. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597–605

33. Octeotrido
• Menor beneficio que la terlipresina sobre la excreción
renal de sodio
• Octeotrido solo no es suficiente para el SHR tipo 1
• No tiene efecto nefroprotector
• Adiciona Midodrine mejora la función renal en 49%
• El efecto desaparece al mes
• Reduce la mortalidad a 30 días: 43% vs 71%
Wong F. Gut 2011;60(5):702–709
Cholongitas E. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21 (7):744–750

34. Vasoconstrictores y Sobrevida
• No hay meta – análisis de varios vasoconstrictores
• Estudios aleatorios y controlados pequeños
• Pequeño número de pacientes
Leung W. Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 581–598

35. • Meta – análisis de 4 estudios clínicos
• Terlipresina mas albumina es superior
a placebo (46% vs 11,6%)
• Sostenida por 90 a 180 días
• Recurrencia en 8%
Vasoconstrictores y Sobrevida
Sagi SV. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:880–5

36. • Revisión sistemática
• Terlipresina mas albumina es mejor
que terlipresina sola
• Reducción de toda causa de
mortalidad
Vasoconstrictores y Sobrevida
Gluud LL. Hepatology 2010;51:576–84

37. Vasoconstrictores y Sobrevida
Gluud LL. Hepatology 2010;51:576–84

38. Vasoconstrictores y Sobrevida
Gluud LL. Hepatology 2010;51:576–84

39. TIPS
• Mejoría en la función renal lenta (2 a 4
semanas)
• Reversión del SHR en 50% a los 3 meses
• Complicación la encefalopatía hepática
• Alternativa en no candidato a vasoconstrictores
• SHR tipo 2 con ascitis refractaria
Guevara M. Hepatology 1998;28(2):416– 422

40. TIPS
Contraindicado
• Bilirrubina > 5 mg/dl
• INR > 2
• Child > 11
• Encefalopatía hepática
• Enfermedad Cardiopulmonar severa
Nadim. Critical Care 2012, 16:R23

41. Terapia de Reemplazo Renal
• No son diferentes de aquellas para no cirróticos
• Candidatos a trasplante hepático
• Retardar el inicio de diálisis se relaciona con
una mortalidad del 90%
• La modalidad de diálisis no afecta la mortalidad
• MARS sobrevida al dia 7 de 37% y a 30 días del
25%
Liu KD. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1(5):915–919
Mitzner SR. Liver Transpl 2000;6(3):277–286

42. Trasplante
• 28 pacientes con SHR
• 58% recuperación completa de 4 a 110 días
• 15% recuperación parcial
• 25% no mostraron recuperación
• 32 pacientes con SHR en china
• 94% se recuperaron a los 24 días
• SHR afecta los resultados post trasplante
• Mayores complicaciones POP
Marik PE. Nephrol Dial Transplant 2005;21(2):478–482
Xu X. Transplantation 2009;87(10):1514–1519
Gonwa TA. Transplantation 2011;92(1):31–35

43. • SHR tipo1 de menos de 4 semanas
• Trasplante renal simultaneo para aquellos estén en riesgo de no recuperar la
función
Trasplante
Nadim. Critical Care 2012, 16:R23

44. Conclusiones
1. El SHR es una falla renal en un riñón previamente sano relacionado con los efectos
circulatorios y neuro – humorales generados por la enfermedad hepática
2. Es el estado final de una alteración cardio- circulatoria generada por la cirrosis
3. Alta incidencia y mortalidad en pacientes con enfermedad avanzada
4. El dx se hace de acuerdo a los criterios del club de ascitis 2007
5. Debe diferenciarse de la IRA y la NTA
6. El tratamiento se enfoca hacia mejorar el flujo plasmático renal
7. Reposición de volumen se hace con albumina
8. Se utilizan sustancias vasoconstrictoras siendo la de mejor evidencia la terlipresina
9. La diálisis es una alternativa como puente al trasplante en pacientes con criterios
para la misma
10. El TIPS se utiliza para pacientes con SHR tipo 2 y ascitis refractaria
11. El trasplante es una alternativa con resultados promisorios

45. Gracias