Entrainment ventricular diferenciado Estimulación parahisiana

1. Maniobras electrofisiológicas
diferenciales para TPSV
Alejandro Paredes C.
Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 20 de Agosto, 2015.

3. Introducción
• Maniobras para diferenciar TRNAV & TRAV
• Estimulación diferencial del VD (“Differential Entrainment”)
• Estimulación parahisiana

4. Objetivos
• Utilidad del “entrainment” ventricular
• Utilidad de la estimulación parahisiana

5. Estimulación ventricular
diferencial

6. “Mientras el diagnóstico de las TCA se facilita mediante
maniobras de estimulación desde la aurícula, el
diagnóstico de las TCE se establece mejor mediante las
maniobras de estimulación desde el ventrículo”
Reginald T. Ho

7. Estimulación diferencial del VD

8. Differential ventricular entrainment
• Maniobra utilizada para utilizada para identificar la reentrada
como mecanismo de taquicardia.
• Sitio de pacing si es parte del circuito o no.
• Estimulación ventricular rápida en una longitud de ciclo más
corta que la TCL. à penetrar circuito reentrante sin interrumpir
la taquicardia.

10. Estimulación diferencial del VD
• Dependencia de lugar del
intervalo VA à Conducción
nodal AV vs Vía accesoria
• Conducción retrógrada a
través del NAV depende de la
activación del His-Purkinje
à estímulos apicales del VD
generan intervalos VA más
cortos que los estímulos
basales.

11. Estimulación diferencial del VD
• Intervalo VA para vías
accesorias está directamente
relacionado con la distancia
entre el lugar de estímulo y
su lugar de inserción en la
región basal.
• El estímulo apical del VD da
un intervalo VA más
prolongado que el estímulo
basal del VD.

15. VAI
=
VA
ÁPEX
–
VA
BASE

17. Differential ventricular entrainment
• Diferencias entre SA-VA y PPI-TCL después del entrainment por
sobreestimulación desde la base del VD eran al menos 20 y 30
ms más largas comparados con la estimulación apical en las
TRNAV.
• Utilidad adicional en pacientes con HPE no septales.
• HA durante entrainment – HA durante taquicardia
– Diferencia (+) en TRNAV y (-) en TRAV

20. Estimulación parahisiana

21. Estimulación parahisiana
• La EPH determina si la activación atrial retrógrada depende de la
activación del HH (nodo AV) o del miocardio (HPE).
• El estímulo es realizado cerca del HH en la base del corazón para
capturar directamente HH y VD.
• La intensidad de la estimulación se disminuye hasta que la captura
del HH se pierde y sólo captura el VD.
• La pérdida de la captura retarda la activación que viaja desde el lugar
basal del estímulo del marcapasos hasta el límite del haz derecho
(base del VD à ápex) y luego retrógradamente sobre el haz derecho
hasta el HH (ápex del VD à base)

23. A recordar
• Al hacer pacing desde un sitio vecino al His: A bajo output hay
captura ventricular y el QRS es ancho, mientras con alto output
hay captura del His y el QRS es angosto.
• En presencia de un haz el intervalo estímulo-aurícula es idéntico
cuando hay captura ventricular que cuando hay captura del His
porque el haz conduce más rápido que el nodo AV.
• En ausencia de un haz el intervalo S-A es mayor cuando hay
captura ventricular que cuando hay captura del His porque el
impulso debe viajar una mayor distancia para activar la aurícula.

24. Pérdida de captura del HH sobre el NAV
• Prolongación del intervalo de St-A a expensas del intervalo St-H
– Demuestra dependencia de la activación atrial retrógrada sobre la
activación del HH
• Inmutabilidad en el intervalo HA
• Ausencia de cambios en el patrón de conducción atrial

27. Pérdida de captura del HH sobre HPE
• Falta de cambios sobre el intervalo de St-A
– Demuestra dependencia de la activación atrial retrógrada sobre el
miocardio, pero no activación del HH
• Acortamiento o inversión del intervalo HA
• Ausencia de cambios en el patrón de conducción atrial

30. • Tanto el estímulo del VD como parahisiano determinan la
estructura responsable de la conducción retrógrada durante RS,
el cual no es necesariamente funcional durante taquicardia.
• Limitaciones respecto a cuando una conducción rápida del NAV
enmascara la presencia de una vía accesoria de conducción
lenta.
• Inducción del VD y parahisiana en taquicardia à Durante EPH
un incremento en el St-A con pérdida de captura del HH > 40 ms
y <40 ms identifica la TRNAV y a la TRAV respectivamente

35. Conclusiones
• Estimulación diferencial del VD es una de las maniobras más
fáciles de realizar e interpretar.
• Utilidad del índice VA
• Limitación en la detección de haces de conducción lenta

37. Maniobras electrofisiológicas
diferenciales para TPSV
Alejandro Paredes C.
Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 20 de Agosto, 2015.