Revisión de un tema critico en nuestros países, haciendo énfasis en las complicaciones en los cuadros severos y las estrategias terapeuticas

1. DENGUEDENGUE
DENGUEDENGUE
Jairo Alarcón, MD Pediatra Intensivista M. Epi.
Universidad del Valle – Universidad Libre
Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe – UCIPED

2. DENGUE
Manifiesto de conflicto de Intereses
Declaro que no he recibido ninguno tipo de
patrocinio o soporte económico de la Industria
Farmacéutica para la realización de esta charla.

4. 0
2
4
6
8
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
NUMERODECASOS
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
Canal Endémico
Dengue Grave
Valle del Cauca
2013
2013 P25
P50 P75
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
<1
1a4
5a9
10a14
15a19
20a24
25a29
30a34
35a39
40a44
45a49
50a54
55a59
60a64
65a69
70a74
75y+
79
215
594
912
701
434
376
307
240
202 195
177
145
110
76
44
111
6 9
38 40
23 13 7 15 7 3 3 2 4 5 1 1 4
FRECUENCIA
GRUPO DE EDAD
CASOS DE DENGUE Y DENGUE GRAVE
SEGÚN GRUPO DE EDAD
VALLE DEL CAUCA 2013
Dengue Dengue Grave
D: 50%
DS:64%
Fuente: SIVIGILA – Jaime López Velasco MD MSc
Secretaria Departamental de Salud Valle del Cauca 2013

5. Mortalidad por Dengue
Valle del Cauca – 2013
Situación de Dengue en el Valle del Cauca a semana epidemiológica 15 de 2013
Semana Edad Sexo Municipio Clasificación
1 5 años Femenino Cali Confirmado
2 7 años Femenino Zarzal Confirmado
2 66 años Masculino Cali Confirmado
5 47 años Femenino Cali Descartado
7 35 años Masculino Argelia Descartado
10 1 mes Masculino Cali Confirmado
11 21 años Masculino Cali Confirmado
12 7 años Femenino Cali Confirmado
13 13 años Masculino Cali Confirmado
13 9 años Masculino Cali Confirmado
13 73 años Masculino Florida
13 47 años Masculino Cali
14 10 años Femenino Palmira Confirmado
15 18 años Femenino Cali
16 5 años Masculino Cali
17 67 años Masculino Cali
A la semana 16 de 2013, se han reportado 16 muertes probables por dengue,
nueve de ellas confirmadas (7 de Cali, 1 de Palmira, 1 de Zarzal),
cinco probables (4 de Cali, 1 de Florida) y 2 descartadas (Argelia, Cali).

6. ClasificaciónClasificación
• “El dengue es una enfermedad con un espectro clínico
muy amplio y una evolución impredecible”
• Aun los pacientes con dengue sin signos de alarma
pueden desarrollar dengue severo
Sin signos
De
alarma
1. Fuga capilar severa
2. Hemorragia severa
3. Daño organico severo
Con
Con o sin sx de alarma Dengue severo

7. Criterios para clasificación:
Dengue.
Dengue ProbableDengue Probable
• Vivir o viajar a área endémica,
fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
• Nausea, vomito
• Rash
• Dolores
• Prueba torniquete positiva
• Leucopenia
• Cualquier signo de alarma
Dengue con signos de alarmaDengue con signos de alarma
• Dolor Abdominal
• Vomito persistente
• Edema
• Sangrado de mucosas
• Letargia, somnolencia
• Hepatomegalia (>2 cm)
• Incremento en el hematocrito
con rápido descenso de
plaquetas
Los pacientes con signos de alarma requieren
Estricta observación e intervención clínica

8. Clasificación: Dengue SeveroClasificación: Dengue Severo
• Fuga capilar severaFuga capilar severa:
-Choque (SSD)
-Acumulación de liquido con intersticial
-Ascitis
-Trastorno capilaridad- oxigenación tisular.
• Sangrado severo:Sangrado severo: Según evaluación clínica
• Compromiso organo blancoCompromiso organo blanco
 Hígado: LDH- AST o ALT >1000 - Albumina.
PTT-PT-INR
 SNC: Compromiso de la conciencia
 Corazón y otros órganos

9. Etapas de la evolución clínica del Dengue

10. Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Byron E. E. Martina,
Penelope Koraka and Albert D. M. E. Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):564.

11. Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View. Byron E. E. Martina,
Penelope Koraka and Albert D. M. E. Clin. Microbiol. Rev. 2009, 22(4):564.

12. SERIE CASOS :
UCIPED - CURUU
Datos demográficos y clínicos de los pacientes (n=50)
Edad (días) Entre 4 meses y 15 años con un promedio de 8 años de edad
Peso (kilos) Entre 6.5 y 69 kilos con un promedio de 32 kilos
Días de hospitalización Entre 2 y 10 días con un promedio de 4 días
IgM positiva para Dengue 32 pacientes
IgG positiva para Dengue 31 pacientes
NS1 positiva 10 pacientes
Derrame pleural 36 pacientes
Ventilación mecánica no invasiva intermitente (Derrame pleural
>30%)
29 pacientes
Utilización de vasoactivos 49 pacientes
Transfusiones (Glóbulos rojos, plasma o plaquetas) 10 pacientes
Disfunción miocardica 3 pacientes
Derrame pericardico 1 paciente
Hepatitis fulminante por DS 1 paciente

16. ESTUDIOS RADIOLOGICOS

17. ESTUDIOS RADIOLOGICOS

18. Cuando sospechar un caso de
Dengue severo
Paciente procedente de área de riesgo con cuadro febril
de 2 a 7 días con:
• Evidencia de fuga capilar como: aumento del
hematocrito, derrame pleural o ascitis, compromiso
circulatorio o choque
• Sangrado significativo
• Alteración del estado de conciencia: irritabilidad,
letargia, somnolencia, coma, convulsiones
• Alteraciones gastrointestinales: vomito persistente,
incremento del dolor abdominal, ictericia
• Falla orgánica severa: Falla hepática aguda, falla
renal aguda, encefalopatía o encefalitis,
cardiomiopatia

19. Manifestaciones clínicas

20. Manifestaciones clínicas

22. Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

23. SINDROMESINDROME
COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009;
30: 45–70

24. SINDROMESINDROME
COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009;
30: 45–70

25. SINDROME COMPARTIMENTALSINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL (SCA)ABDOMINAL (SCA)
Carlotti A, Carvalho W. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit
Care Med 2009; 10: 115-120

26. SINDROME COMPARTIMENTALSINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINALABDOMINAL
W. Scheppach / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 25–33

27. FUNCIÓN CARDIOVASCULARFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009;
30: 45–70

28. FUNCIÓN PULMONARFUNCIÓN PULMONAR
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts.
Clin Chest Med 2009; 30: 45–70
Los 2 compartimentos están
unidos por el diafragma y
cerca del 50% (rango 25%–
80%) de la PIA se trasmite a
la PIT
Los 2 compartimentos están
unidos por el diafragma y
cerca del 50% (rango 25%–
80%) de la PIA se trasmite a
la PIT
Pacientes con SCA
primario a menudo
desarrollan ARDS
secundario
Pacientes con SCA
primario a menudo
desarrollan ARDS
secundario
El principal problema
es la reducción de la
capacidad funcional
residual (FRC).
El principal problema
es la reducción de la
capacidad funcional
residual (FRC).

29. FUNCIÓN HEPÁTICAFUNCIÓN HEPÁTICA
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med
2009; 30: 45–70

30. FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med
2009; 30: 45–70

31. FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med
2009; 30: 45–70

32. FUNCIÓN GASTROINTESTINALFUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Malbrain M, E.De laet I. Intra-Abdominal Hypertension: Evolving Concepts. Clin Chest Med 2009;
30: 45–70

34. Manifestaciones Atípicas
En Fase Critica
Poco frecuentes
•Hepatitis  falla hepática aguda
•Encefalopatía, alteraciones de
consciencia, convulsiones
•Miocardiopatía, Miocarditis Fulminante
•Insuficiencia cardiaca
•Nefritis/ Nefropatía

35. Perfil Epidemiológico :
AFROAMERICANOS - DREPANOCITOSIS

37. Diagnostico diferencial
• Drepanocitosis
• Influenza
• Enterovirosis
• Enfermedades
exantemáticas
• Hepatitis virales
• Absceso
hepático
• Abdomen agudo
• Otras arbovirosis
(fiebre amarilla)
• Malaria
• Escarlatina
• Púrpura
autoinmune
• Leucemia
• Meningococcemia
• otros

39. TRATAMIENTO

40. Tratamiento
• SIN SIGNOS DE ALARMA: Nivel I
• Hidratación oral (jugos de fruta)
• Acetaminofén solo si hay fiebre o malestar
• AINES Y ASA CONTRAINDICADOS
• Medios físicos
• Educar en signos de alarma
• OJO : DIPIRONA…..

41. Tratamiento
• CON SIGNOS DE ALARMA: NIVEL 2
• Iniciar hidratación desde la sala de espera.
• Obtener hemograma de base
• Notificar al paciente
• Iniciar soluciones isotónicas 5-7cc/Kg/h
• Disminuir paulatinamente según respuesta
clínica
• CONTROL SV, DIURESIS, FUNCIONES
ORGANICA (HIGADO, RIÑON, COAGULACION )

42. Tratamiento
• DENGUE SEVERO : NIVEL 3:
METAS:
• Mejorar la perfusión distal.
• Disminuir taquicardia
• Aumentar TA
• Ext tibias y rosadas
• Llenado capilar menor 2 segundos
• Diuresis mayor 0.5cc/Kg/h
• Disminuir acidosis metabolica

45. PEDIATRIA……?

49. COLOIDES

51. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically
ill patients (Review)
Perel P, Roberts I, Ker K
Colloids compared to crystalloids
Albumin or plasma protein fraction – 24 trials reported data on mortality, including a total of
9920 patients.
The pooled risk ratio (RR) from these trials was 1.01 (95% confidence interval (CI) 0.93 to 1.10).
When we excluded the trial with poor-quality allocation concealment, pooled RR was 1.00 (95%
CI 0.92 to 1.09).
Hydroxyethyl starch ( TETRASTARACH)- 25 trials compared hydroxyethyl starch with crystalloids
and included 9147 patients. The pooled RR was 1.10 (95% CI 1.02 to 1.19).
Modified gelatin - 11 trials compared modified gelatin with crystalloid and included 506 patients.
The pooled RR was 0.91 (95% CI 0.49 to 1.72). (When the trials by Boldt et al were removed from
the three preceding analyses, the results were unchanged.) Dextran - nine trials compared
dextran with a crystalloid and included 834 patients. The pooled RR was 1.24 (95% CI 0.94 to
1.65).
Colloids in hypertonic crystalloid compared to isotonic crystalloid
Nine trials compared dextran in hypertonic crystalloid with isotonic crystalloid, including 1985
randomised participants. Pooled RR for mortality was 0.91 (95% CI 0.71 to 1.06).

52. .

53. SOLUCIONES HIPERTONICAS

55. Sx Comp. Tox.

58. Journal of Tropical Pediatrics Vol. 48 December

59. TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
CONTINUO PRECOZ

60. Intervencion en shock por dengue con niveles de evidencia

61. .

62. Para el recuerdo ……….
1. Es común
2. Mayoría casos es leve…….pero puede
matar….
3. Debe hacerse SIEMPRE Dx
Diferencial
4. Anticipación SIEMPRE dará mejores
resultados que las UCI.
5. Presentación NO SIEMPRE ES IGUAL.
6. En Medicina no SIEMPRE 1 + 1 : 2