4. Clasificación del síncope
Tomado y modificado de: European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948
CARDIOGÉNICO
-Bradicardia
-Taquicardia
-Alteraciones estructurales
-Cardiopulmonar y grandes vasos
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
-Medicamentos (más común)
-Depleción de volumen
-Falla autonómica primaria (neurogénico)
-Falla autonómica secundaria (neurogénico)
REFLEJO (NEUROMEDIADO)
-Vasovagal
-Situacional
-Síndrome del seno carotideo
-Formas no clasificadas
6. 1. ¿Existe una causa subyacente grave
que pueda identificarse?
2. ¿Cuál es el riesgo de un resultado grave?
3. ¿Debe el paciente ser hospitalizado?
Preguntas clave…
7. ¿Existe una causa subyacente grave que pueda identificarse?
European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948
?
8. ¿Existe una causa subyacente grave que pueda identificarse?
European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948
9. ¿Cuál es el riesgo de un resultado grave?
European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948
10. ¿Debe el paciente ser ingresado en el hospital?
European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948
11. ***Risk Stratification of patients with Syncope
- OESIL Risk Score
- San Francisco Syncope Rule
- Boston Syncope Rule
- EGSYS score
- Syncope Risk Score
- The ROSE
- Canadian Syncope Risk Score
- The FAINT score
Escalas que deberíamos evaluar…
12. OESIL Risk Score
Eur Heart J. 2003 May;24(9):811-9.
Objetivo: Desarrollo y la posterior validación de un sistema simple de clasificación de riesgo para
pacientes que acuden al SU con síncope.
Furio Colivicchi
Cardiovascular Department, S. Filippo Neri Hospital, Viale Gorgia da Leontini,
Rome, Italy
ESTUDIO DE COHORTE
13. OESIL Risk Score
Eur Heart J. 2003 May;24(9):811-9.
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Conclusión:
-Los datos clínicos y ECG en el SU pueden utilizarse para la estratificación del riesgo.
14. Regla de Síncope de San Francisco
Ann Emerg Med. 2004 febrero; 43 (2): 224-32.
James V. Quinn, MD, MS
Division of Emergency Medicine, Stanford University, Palo Alto, CA
Objetivo: Crear regla de decisión que predeciría los pacientes en riesgo de resultados graves a corto
plazo y ayudaría a guiar las decisiones de admisión.
ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO
15. Regla de Síncope de San Francisco
S: 96%
E: 76
S: 96% - E: 62%.
Conclusión:
-Sensible para identificar resultados graves a corto plazo.
-Potencial de disminuir tasa de admisión en 10%.
16. Regla de Síncope de San Francisco (Validación)
- S 98 % - E 56 %.
Conclusión:
- Alta sensibilidad, reducir los ingresos totales en un 7 %.
Ann Emerg Med. 2006 mayo;47(5):448-54.
17. Boston Syncope Rule
J Emerg Med. 2007 Oct;33(3):233-9.
Shamai A. Grossman, MD, MS
Department of Emergency Medicine, Profesor Asociado de Medicina de
Emergencia, Facultad de Medicina de Harvard
Objetivo: Determinar si la regla podría identificar con precisión los pacientes con síncope que
podrían tener un resultado adverso o una intervención crítica.
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO
18. Boston Syncope Rule
Conclusión:
-S 97% - E 62%
-Permite identificar pacientes con síncope y riesgo de un resultado adverso.
-Requiere validación multicéntrica.
19. EGSYS score
Heart. 2008 Dec;94(12):1620-6..
Attilio Del Rosso, MD.
Departamento de Cardiología, Azienda USL 11 Empoli, Italia
Objetivo: Desarrollar, en pacientes remitidos por síncope a un SU un puntaje diagnóstico para
identificar a aquellos pacientes con probabilidad de tener una causa cardíaca, definir mortalidad.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO
20. EGSYS score
Heart. 2008 Dec;94(12):1620-6..
Conclusión:
- Score ≥3 S 95%/92% - E 61%/69% - > mortalidad en cohorte de derivación y validación.
- Puntuación simple derivada de la HC que puede emplearse para la clasificación y el
tratamiento.
21. Syncope Risk Score
Ann Emerg Med. 2009 Dec;54(6):769-778.e1-5.
Benjamin C. Sun, MD, MPP
From the Department of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles,
CA
Objetivo: Identificar predictores de eventos graves 30 días después del síncope en adultos mayores
(>60a).
ESTUDIO DE COHORTE
22. Syncope Risk Score
Ann Emerg Med. 2009 Dec;54(6):769-778.e1-5.
Conclusión:
-Una puntuación simple pudo estratificar a estos pacientes en distintos grupos de riesgo
(>60años) y a 30 días.
-Requiere validación externa.
23. The ROSE
J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 23; 55(8):713-21.
Matthew J Reed MD.
Emergency Medicine Research Group Edinburgh (EMERGE), Royal
Infirmary of Edinburgh
Objetivo: Predecir un resultado grave al cabo de 1 mes y la muerte por todas las causas en pacientes
que acuden al SU con síncope.
ESTUDIO OBSERVACIONAL PROSPÉCTIVO
24. The ROSE
J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 23; 55(8):713-21.
-S: 87,2% - E: 65%.
-Predictores independientes: BNP≥300 pg/ml (OR: 7,3), sangre oculta en heces + (OR:
13,2), Hb ≤90 g/l (OR: 6,7), SATO2 ≤94% (OR: 3,0) y onda Q ECG (OR: 2,8).
-BNP mejor predictor resultados cardiovasculares graves y muertes por todas las causas.
25. Canadian Syncope Risk Score
CMAJ. 2016 Sep 6;188(12):E289-E298.
Venkatesh Thiruganasambandamoorthy MBBS MSc, CCFP-EM, M.Sc
Médico de urgencias, Dpto de urgencias The Ottawa Hospital, Cátedra
emergencias cardiovasculares U. de Ottawa
El síncope puede ser causado por condiciones graves no evidentes durante la evaluación inicial.
Objetivo: Identificar eventos adversos graves en los 30 días posteriores al alta del SU.
ESTUDIO MULTICÉNCTRICO
26. Canadian Syncope Risk Score
CMAJ. 2016 Sep 6;188(12):E289-E298.
Conclusión:
-S: 99,2 % para una puntuación de - 2 o superior
-S: 97,7 % para una puntuación de -1 o superior.
27. The FAINT score
Ann Emerg Med. febrero de 2020; 75(2): 147–158
Marc A. Probst, MD, MS
Department of Emergency Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai,
New York, NY, USA
Objetivo: Crear herramienta de estratificación de riesgo para predecir resultados cardíacos graves a
30 días en adultos >60 años.
ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL
28. The FAINT score
Ann Emerg Med. febrero de 2020; 75(2): 147–158
Discusión:
- FAINT 0 S: 96,7 % -E: 22,2 %.
- FAINT es más precisa que el juicio médico no estructurado.
Conclusión:
- FAINT 0 tiene alta S para excluir la muerte y los resultados cardíacos graves a los 30 días.
- Requiere validación externa.
30. - S: 90% - E:33%
- La inclusión de anomalías del ECG mejoraría S:96 %
- Implantar la regla en nuestro medio incrementaría la tasa de ingreso del 12,3% al 69,5%.
**Heterogeneidad entre estudios probablemente por clasificación inconsistente de la
arritmia.
Ann Emerg Med. 2010 May;55(5):464-72.
31. Ann Emerg Med. 2010 Oct;56(4):362-373.e1..
Conclusión:
-La calidad metodológica y la precisión pronóstica son limitadas.
-La interpretación del ECG pueden explicar el desempeño pronóstico variable SFRS.
32. Discusión:
-A pesar de reducir heterogeneidad entre estudios, existe gran variabilidad.
-Reglas NO mostraron mejor S, E o rendimiento pronóstico en comparación con juicio
clínico.
-Debilidad de las 4 reglas en predecir el resultado grave a corto plazo entre sí.
**Las herramientas de predicción actuales no deben usarse estrictamente en la práctica
clínica.
34. Estratificación del Riesgo en Pacientes con Síncope
Ann Emerg Med. 1997 abril; 29 (4): 459-66..
Thomas P Martin, MD. U. de Pittsburgh, Pennsylvania
MD de urgencias en Walterboro, Carolina del Sur, afiliado al Colleton
Medical Center.
Objetivo: Desarrollar y validar un sistema de clasificación de riesgo para los pacientes que acuden a
urgencias con síncope.
ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO
35. Estratificación del Riesgo en Pacientes con Síncope
Ann Emerg Med. 1997 abril; 29 (4): 459-66..
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Conclusión: La HC y el ECG pueden usarse para estratificar el
riesgo de arritmias o mortalidad en el 1er año en urgencias.
37. Circulation. 2019 Feb 25.
Conclusión:
-Las concentraciones de BNP, NT-proBNP, hs-cTnT y hs-cTnI brindan información útil de
diagnóstico y pronóstico en pacientes en el SU con síncope.
39. Escala de riesgo S E
San Francisco 79 52
OESIL 87 40
EGSYS 63 64
Institucional 95 14
Conclusión:
-El riesgo de mortalidad no fue adecuadamente detectado por la escala de
San Francisco.
-Ninguna de las escalas superó el juicio clínico para definir la hospitalización.
-OESIL y la institucional pueden ayudar a corroborar la decisión clínica de hospitalizar.
40. Objetivo: Aplicar en población local la regla de predicción de riesgo de síncope de Boston y determinar
sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, para predecir desenlaces adversos, en el corto plazo (30 días).
Diseño: Observacional - Cohorte prospectiva
Población Objeto: Bogotá 98 ptes (Oct 2013-Jun 2014), ingreso a urgencias 3er nivel y UCI.
Resultados:91/98 resultados adversos -- S 100%, E 12,73%, VPP 47,25%, VPN 100%.
Conclusión: La regla de predicción de resultados adversos en síncope de Boston tiene unas
características operativas similares a las reportadas por el estudio original.
41. Aproximación diagnóstica a través del síncope vasovagal
Objetivo: Evaluar utilidad de la escala de Calgary en el diagnóstico
de síncope vasovagal comparada con los resultados de la prueba
de mesa inclinada (Tilt test) bajo protocolo sensibilizado con
medicamentos.
Resultados:
-100 pacientes (promedio de 48,7 años)
-S77,7%, E40,5% para la escala de Calgary
Conclusión: La escala de Calgary permite el abordaje diagnóstico de
pacientes con sospecha de síncope vasovagal y corazón estructuralmente
sano, especialmente menores de 50 años.
42. Conclusiones
Las escalas de riesgo actualmente disponibles no han mostrado una
mejor sensibilidad, especificidad o rendimiento pronóstico en
comparación con el juicio clínico.
Se debe partir de un juicio clínico racionalmente estructurado.
Ante la evaluación de escalas de riesgo siempre considerar
validaciones externas.
Cual le pareció la mejor escala
Si tuviera que elegir un lab, cual sería?
2009-2018
Las primeras Guías de la ESC para el manejo del síncope se publicaron en 2001, con versiones posteriores en 2004 y 2009. En marzo de 2015, la GPC de la ESC consideró que había suficientes datos nuevos para justificar la elaboración de nuevas Guías.
Figure 1 What is new in the 2018 syncope Guidelines? AA = antiarrhythmic; AF = atrial fibrillation; ARVC = arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; CSM = carotid sinus massage; ECG = electrocardiogram; ED = emergency department; LVEF = left ventricular ejection fraction; EPS =electrophysiological study; HCM = hypertrophic cardiomyopathy; ICD = implantable cardioverter defibrillator; ILR = implantable loop recorder;OH = orthostatic hypotension; PCM = physical counter-pressure manoeuvres; POTS = postural orthostatic tachycardia syndrome; PPS = psychogenic pseudosyncope; SNRT = sinus node recovery time; SU = syncope unit; SVT = supraventricular tachycardia; VT = ventricular tachycardia.
No existe un estándar de oro independiente para diagnosticar el síncope, consenso en la evaluación inicial.
SDC Muerte súbita cardiaca
LQTS Síndrome de QT largo
ARVC Cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Aproximadamente el 50% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con síncope son admitidos
Se utilizó un grupo de 270 pacientes consecutivos (145 mujeres, edad media 59,5 años) que acudieron con síncope a los servicios de urgencias de seis hospitales comunitarios de la región de Lazio en Italia como cohorte de derivación para el desarrollo del sistema de clasificación de riesgo. Los datos de la historia clínica basal, el examen físico y el electrocardiograma se utilizaron para identificar predictores independientes de mortalidad total dentro de los primeros 12 meses después de la evaluación inicial.
Las causas del síncope suelen ser benignas, pero en ocasiones se asocian con morbilidad y mortalidad significativas.
Todos los pacientes fueron seguidos para determinar si habían experimentado un resultado grave dentro de los 7 días posteriores a su visita al servicio de urgencias.
Si se aplica a esta cohorte, la regla tiene el potencial dedisminuir la tasa de admisión en un 10%.
Si se valida prospectivamente, puede ofrecer una herramienta para ayudar a los médicos a tomar decisiones.
Los médicos deben sacar sus propias conclusiones acerca de estos pacientes que la regla no clasificó correctamente y deben ser conscientes de las importantes limitaciones introducidas en el estudio al utilizar una definición de resultado tan amplia e integral.
Los pacientes con trauma, alcohol o drogas- se excluyeron la pérdida de conciencia asociada y las convulsiones definidas.
Se hizo un seguimiento de los pacientes para determinar si habían tenido un resultado grave predefinido dentro de los 30 días de su visita al servicio de urgencias.
Durante el seguimiento (media 614 (73) días)
Revisamos los registros médicos de adultos mayores (edad > o = 60 años) que se presentaron con síncope o casi síncope en uno de los 3 departamentos de emergencia (DE) entre 2002 y 2005. El resultado primario fue la ocurrencia de un evento grave predefinido dentro de los 30 días. después de la evaluación de ED. Utilizamos la regresión logística multivariable para identificar predictores de eventos graves a los 30 días.
Único centro
La regla ROSE tiene una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo en la identificación de pacientes de alto riesgo con síncope. Como componente, el BNP parece ser un predictor importante de resultados cardiovasculares graves y muerte por todas las causas. La regla ROSE y la medición de BNP podrían ser valiosas herramientas de estratificación de riesgo en pacientes con presentaciones de emergencia de síncope y ahora deben someterse a validación externa.
Inscribimos a 4030 pacientes con síncope; la edad media fue de 53,6 años, el 55,5% eran mujeres y el 9,5% estaban hospitalizados.
Inscribimos prospectivamente a adultos (edad ≥ 16 años) con síncope que se presentaron dentro de las 24 horas posteriores al evento a 1 de los 6 departamentos de emergencia grandes desde el 29 de septiembre de 2010 hasta el 27 de febrero de 2014. Recolectamos variables estandarizadas en la presentación índice de datos clínicos evaluación e investigaciones.
Los eventos adversos graves adjudicados incluyeron muerte, infarto de miocardio, arritmia, cardiopatía estructural, embolia pulmonar, hemorragia grave e intervenciones de procedimiento dentro de los 30 días.
Conclusión: La puntuación de riesgo de síncope canadiense mostró una buena discriminación y calibración para el riesgo de 30 días de eventos adversos graves después de la disposición del departamento de emergencias. NO VALIDACIÓN EXTERNA.
Realizamos un estudio observacional prospectivo de adultos mayores (≥ 60 años) con síncope inexplicable o casi síncope que acudieron a 11 servicios de urgencias en los Estados Unidos. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico grave identificado en el SU.
Exclusión a intoxicación, convulsiones, accidente cerebrovascular,accidente isquémico transitorio, traumatismo craneoenc
9 pacientes tuvieron eventos tanto en el hospital como después del alta; estos se contaron en la columna “en el hospital”.AICD: Desfibrilador automático automático implantable. CABG: Injerto de derivación de la arteria coronaria. PTCA: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea. PTCA: coronaria transluminal percutáneaAngioplas
Encontramos que la regla de síncope de San Francisco identificó todas las muertes pero se realizó con una sensibilidad ligeramente más baja y una especificidad significativamente más pobre que lo que se informó anteriormente.
***En este estudio de validación independiente, la sensibilidad y el índice de probabilidad negativa de la regla de síncope de San Francisco fueron sustancialmente más bajos que los informados en los estudios originales y sugieren que la regla tiene una generalización limitada.
Se identificaron 18 estudios elegibles.
Tener en cuenta tiempo de evolución y falsos positivos.