1. Programme d’Actions Intégrées de
Recherche en cancérologie pédiatrique
(PAIR Pédiatrie)
Maison de la Chimie - 13 avril 2016

2. L’Après Cancer
• Un sujet de recherche?

3. Le cancer de l’enfant
Données épidémiologiques
– Europe : 15 000 enfants/an1
– France : 2000 enfants/an
1300/ an < 15 ans
700/ an entre 15-19 ans
soit 156,6 nouveaux cas/an/million d’enfants2
1Gatta G, et al.; EUROCARE Working Group. Survival of European children and young adults with cancer diagnosed 1995-2002. Eur J Cancer. 2009 Apr;45(6):992-1005.
2Lacour B, et al. Incidence of childhood cancer in France: National Children Cancer Registries, 2000-2004. Eur J Cancer Prev. 2010 May;19(3):173-81.
29%
24%11%
8%
6%
6%
5%
4%
3%
3% 1%
Leucémies
Tumeurs du SNC
Lymphomes
Tumeurs du SNS
Sarcomes des tissus
mous
T. rénales

4. Des chiffres de survie
période France
1990-1999 75.2% à 5 ans
2000-2007 81,5% à 5 ans
Desandes E, et al.. Eur J Cancer. 2008 Jan;44(2):205-15, Lacour B, et al. Eur J Cancer Prev. 2014 Sep;23(5):449-57
Getta G et al, Eur J Cancer 2009
 Nombre de personnes guéries augmente
 Environ 1 adulte / 1000 (en 2012)
 50 000 adultes survivants d’un cancer traité avant 20 ans aujourd’hui en
France
 En 2014, 1 adulte âgé entre 20 et 45 ans/850 concerné par les complications
d’un cancer traité dans l’enfance (x4 en 10 ans)

5. • Risque de décès secondaire au traitement estimé à 2% (Garre 94)
• Augmentation du taux de mortalité / population normale
(Nicholson 94, Robertson 94, Hudson 97, Mertens 99).
 rechutes 65%,
 effets secondaires 23%,
 Kc secondaires
Justification du suivi a long terme

6. 3 cohortes France:
• Euro 2K (IGR, Curie, Centre Claudius Regaud Antoine Laccasagne, Jean Godinot)
Cancer solide 1946-1985 2230 patients
• Cohorte Rhône-Alpes (enfants traités à Lyon, Grenoble, Saint-Etienne : Cancers et
leucémies 439 patients
• Cohorte LEA (Nancy et Marseille) leucémies traitées depuis 1980 417 patients
 Surmortalité 10% a 15 ans et 14% a 25 ans
 Morbidité ++
 Méconnaissance des risques
Justification du suivi a long terme

7. Justification du suivi a long terme
SALTO  Etude de cohorte prospective basée sur 508 patients issus de 2 registres
régionaux (425 RA et 83 Auvergne)
• cancer primaire diagnostiqué entre 1987 et 1992. 20 ans après Dg . Jeunes de
18-39 ans
– 3,5 séquelles/patients déclarées
– 2,6 séquelles/patients identifiées
– 35% ont un trouble psychologique (seul 20% sont pris en charge)
– 89% sont satisfaits du dispositif.
– 51% demande une nouvelle Cs SALTO
– Du point de vue du médecin traitant
• 88% déclarent souhaiter un référent hospitalier
• 61% jugent les CR de cs suivi a long terme utiles

8. Justification du suivi a long terme
LEA  Etude de cohorte . 2385 patients (Marseille et Nice, Nancy,)
• Extension secondaire a CF en 2008, Grenoble en 2009, Lyon en 2010, Paris et St
Etienne en 2011
• Leucémies diagnostiquées entre 1980 et 2005.
– Incidence cumulée
• Hypothyroïdie 17,3% a 10 ans et 24% a 20 ans (Oudin 2015)
• Syndrome métabolique 13,4% a 25 ans , 35% a 35 ans (Oudin 2015)
• Cardiomyopathie 16% a 10 ans et 27% a 15 ans (Barlogis 2015)
• Cataractes 30% a 5 ans, 78% a 20 ans après HDCT + TBI, (Alloin 2014)
• Ostéonécroses 6% après Greffe (Girard 2013)

9. Comité Suivi a Long terme SFCE
Responsables(s) :
• Claire BERGER (claire.berger@chu-st-etienne.fr)
Secrétaire(s):
• Olga MOUKOKO (ARC référent/suppléant)
(olga.moukoko@aphp.fr)
• Olivia RICK (olivia.rick@chru-strasbourg.fr)
• HELENE SUDOUR -Bonnange (h-sudour@o-lambret.fr)
Membre(s) :
• Sophie ANSOBORLO (s.ansoborlo@ch-saintes.fr)
• Françoise AUBIER (francoise.aubier2b@gmail.com)
• Claire BERGER (claire.berger@chu-st-etienne.fr)
• Valérie BERNIER (v.bernier@nancy.unicancer.fr)
• Jacinthe BONNEAU (jacinthe.bonneau@chu-rennes.fr)
• Claire BRIANDET (claire.briandet@chu-dijon.fr)
• Jacqueline CLAVEL (jacqueline.clavel@inserm.fr)
• Nadine COJEAN (COJEANNADINE@aol.com)
• Carole COZE (carole.coze@ap-hm.fr)
• Anne-Sophie DEFACHELLES (as-defachelles@o-lambret.fr)
• Charlotte DEMOOR-GOLDSCHMIDT (c.demoor@Hotmail.fr)
• Catherine DEVOLDERE (devoldere.catherine@chu-amiens.fr)
• Cécile FAURE CONTER (cecile.conter@ihope.fr)
Justification du suivi a long terme
• rice FRESNEAU (brice.fresneau@gustaveroussy.fr)
• Fernand FREYCON (fernandmarie.freycon@wanadoo.fr)
• Florentina ISFAN (fisfan@chu-clermontferrand.fr)
• Brigitte LACOUR (brigitte.lacour@univ-lorraine.fr)
• Marc-André MAHE (ma-mahe@nantes.fnclcc.fr)
• Perrine MAREC-BERARD (perrine.marec-
berard@lyon.unicancer.fr)
• Aude MARIE-CARDINE (aude.marie-cardine@chu-rouen.fr)
• Gérard MICHEL (Gerard.Michel@ap-hm.fr)
• Frédéric MILLOT (frederic.millot@chu-poitiers.fr)
• Odile OBERLIN (odile.oberlin@gustaveroussy.fr)
• Hélène PACQUEMENT (helene.pacquement@curie.net)
• Anne PAGNIER (APagnier@chu-grenoble.fr)
• Catherine PAILLARD (catherine.paillard@chru-strasbourg.fr)
• Pierre PHILIPPET (pierre.philippet@chc.be)
• Dominique PLANTAZ (DPlantaz@chu-grenoble.fr)
• Emmanuel PLOUVIER (eplouvier@chu-besancon.fr)
• Marilyne POIREE (poiree.m@chu-nice.fr)
• HELENE SUDOUR -Bonnange (h-sudour@o-lambret.fr)
• Marie-Dominique TABONE (marie-dominique.tabone@aphp.fr)
Membre(s) non SFCE :
• Pascal AUQUIER (pascal.auquier@medecine.univ-mrs.fr)
• Leonie CASAGRANDA (Leonie.CASAGRANDA@chu-st-
etienne.fr)
• Florent DE VATHAIRE (Florent.DEVATHAIRE@gustaveroussy.fr)
• Geneviève LYARD (genevieve.lyard@free.fr)
• Cécile THOMAS-TEINTURIER (cecile.teinturier@bct.aphp.fr)

10. Objectifs d’une surveillance après
cancer chez l’enfant
1) Dépister , diagnostiquer et traiter une rechute (court et moyen terme)
2) Identifier et prendre en charge les effets tardifs des traitements (long terme)
3) Dépister et traiter les cancers secondaires
4) Aspect épidémiologique (santé publique)

11. 1) Dépister , diagnostiquer et traiter une rechute (court et moyen terme)
- Guérison = Survie relative à un délai donné fixé à 5 ans
- Risque de rechute diminue avec le temps
 Délai variable selon pathologie (3 à 10 ans)
Possibilité de rechutes tardives
- Rechute curable => traitement de rattrapage
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 2 4 6 8 10 12
Années après la 1ère rechute
Rechute locale isolée
Métastases pulmonaires isolées
Métastases thoraciques autres
Métastases osseuses isolées
Métastases autres
Objectifs d’une surveillance après
cancer chez l’enfant

12. Les enjeux de la Rechute
• Identifier le niveau de risque et adapter la surveillance
– Enjeux médico-économiques
– Enjeux psychologiques
– Information
• Mieux déterminer les rechutes curables
• Diagnostiquer précocement une rechute
– CTC
– Imageries (bénéfice / risque)
• Innovations thérapeutiques. Accès aux essais cliniques
• Prise en charge psychologique

13. 2) Identifier et prendre en charge les effets tardifs des traitements
Séquelles
Objectifs d’une surveillance après
cancer chez l’enfant

14. Des traitements responsables de séquelles
• Traitements anticancéreux
– Chirurgie,
– Chimiothérapie,
– Radiothérapie,
– Greffe de moelle osseuse,
• Soins de support (corticoïdes, antibiotiques…)
Séquelles physiques
Séquelles psychologiques
Socio-professionnelles
Altération QdV
50% présenteront des séquelles
(Offinger 98, Jereb 2000, Garre 94)
 Nécessité d’une surveillance

15. Childhood Cancer Survivor Study
Cancer pédiatrique entre 1970 et 1985
10397 survivants. Questionnaire. Age médian 26.6 ans (18 a 48)
Moyenne RR= 8
Oeffinger, NEJM october 12, 2006

16. 3 groupes à plus haut risque:
Tumeur osseuse
Tumeur cérébrale
Maladie de Hodgkin
Pas de plateau
Oeffinger, NEJM october 12, 2006

17. 2/3 ont au moins une
séquelle
1/3 ont plusieurs
séquelles
Oeffinger, NEJM october 12, 2006

18. Séquelles cardio vasculaires
• Objectifs suivi a long terme=
– dépistage des situations a risque
• Examen clinique, ECG, échographie
– Prévention
– Prise en charge précoce
• Risque dépendant des drogues et des
doses
• Variation avec l'âge
• Risque augmentant avec le temps
• Délai médian d’apparition = 19,5 ans

19. Séquelles rénales
• Objectifs suivi a long terme=
– Information
– dépistage et diagnostic des dysfonctions
– Prévention
– Prise en charge précoce
• Types:
– Dysfonctions tubulaires
– Dysfonction glomérulaires
– HTA
• Causes:
– Chimiothérapie
– Radiothérapie
– Chirurgie
• Prévalence et délais
d’apparition mal connues

20. Séquelles endocriniennes
• Objectifs suivi a long terme=
– Information
– dépistage et diagnostic des dysfonctions
– Assurer la transition ped/adultes
– Prise en charge précoce
• Types:
– Croissance
– Puberté
– Axe hypothalamohypophysaire
– Thyroïde
– Pancréas
– Os
– Métabolisme (obésité, risque cardiovasculaire)
• Causes:
– Chimiothérapie
– Radiothérapie (gonade, cerebrale)
• Prévalence et délais d’apparition mal connues

21. Fertilité/ sexualité
Objectifs suivi a long terme=>
• Diagnostic et dépistage
• Information
• Prise en charge infertilité
• Prise en charge des insuffisances
ovariennes ou testiculaires
• Prise en charge troubles sexuels

22. Autres types de séquelles
• Dentaires
• Auditives
• Osseuses
• Orthopédiques
• Esthétiques
Conséquences psycho-sociales
• Répercussions psychologiques
• Insertions scolaires et
professionnelle
• Vie de famille
• Qualité de vie

23. 3) Dépister et traiter les cancers secondaires
Berger C, Pediatric Hematology-Oncology, August 2011 (Actualisation 2016)
Cohorte
ARCERRA
64
2907
• Age médian du second cancer 14.2 ans (extr : 2.4 à 34.8 ans)
• Interval median entre diagnostic et second tumeur ; 6.5 ans (extr 0.8 jusqu’à 21.9 ans)
Objectifs d’une surveillance après
cancer chez l’enfant

24. Objectifs suivi a long terme=>
• Identification patients a risque
• Dépistage
• Diagnostic précoce
• Information
• Prévention terciaire
Seconds cancers
Bhatia S NEJM 1996

25. Prévention tertiaire

26. 4) Aspect épidémiologique (santé publique)
• 2 Objectifs
1) Fixer, adapter, moduler le rythme et la périodicité de la
surveillance pour chaque tumeur
2) Evaluer la qualité des résultats et valeurs des traitements
appliqués pour le bénéfice ultérieur des autres malades
• Plusieurs niveaux : Registres population/ Enquêtes hospitalières
(CAC) / Recherche clinique (essais contrôlés)
• outils: Enquêtes épidémiologiques / Analyses statistiques / Etudes
économiques
Objectifs d’une surveillance après
cancer chez l’enfant

27. Plateforme d'observation
des cancers de l'enfant
rnce
Enregistrement national des cancers de l’enfant et de l'adolescent
Investissement d'avenir HOPE-EPI
27
ETIOLOGIE
Geocap, Escale, Estelle
BIOCAP
Biothèque Nationale Virtuelle
F3C
French Childhood
Cancer Cohort
COHOPER
Suivi des cancers ≥ 2000
LEA
Leucémies
FCCSS
T solides < 2000
P Auquier
G Michel
F de Vathaire

28. Suivi a long terme
• Comment?

29. Le suivi a long terme ailleurs
• USA: Childhood Cancer Survivors Study (CCSS)
• Angleterre : British CCSS
• Suisse : Swiss CCSS
• Nordic Adult Life after Childhood Cancer in Scandinavia study
(ALiCCS)
• Dutch Childhood Oncology Group (DCOG) LATER study
• Italian Study on off-therapy Childhood Cancer Survivors (OTR)

30. Le suivi a long terme en France
• Différent suivant les initiatives, les régions et les moyens
disponibles1
– Pédiatre hématologue seul (leucémies)
– Oncologue d’adulte seul (Nantes)
– Pédiatre Onco-hématologue + Généraliste (IDF)
– Généraliste seul (Bordeaux)
– Education thérapeutique du patient = autonomie (Nord)
– Pédiatre Onco-hématologue + Interniste (RA)
1 [Objectives and organization for the long-term follow-up after childhood cancer]. Berger C, et al. Bull Cancer. 2015

31. Aucun modèle parfait
• Consultations de suivi
– Manque de disponibilité
– Transition Pediatrie/Adulte
• Réseau multidisciplinaire (Cardio, gyneco, endoc, orthoP, ect..)
– Mais nécessité d’une expertise oncologique
• Médecin traitant
– Mais nécessité de formation et d’information
– Isolé et manque de moyens

35. L’Après Cancer
• Un sujet de recherche?

36. Questions Persistantes
• Comment surveiller?
– Choix des investigations
– Rapport bénéfice risque. Aspect économique.
• Combien de temps?
– Risque de séquelles augmentant avec le temps
• Qui surveille?
– Population croissante
– Transition adulte pédiatre

37. Quelle organisation?
• Pas de modèle unique de suivi
• Expériences locales
– Rhône Alpes Auvergne
– Ile de France
– Nord
– Grand Ouest
– Aquitaine
• Mais pas de pérennité
Plan Cancer II
AO 2010 et 2011

38. Obstacles persistants
• Manque d’information
• Patient non convaincu de la nécessité d’un suivi
• Perdus de vue
• Prise en charge financière des soins
• Distance géographique
• Difficulté à trouver praticien adulte
• Financement des organisations

39. Des pistes
• Identification des patients a risques
– Biologie
– Prédisposition, Susceptibilité
• Information
– Résumés observation (diagnostic, traitements reçus, complications)
– Recommandations de suivi personnalisées
– PPAC
– Outils innovants
• Education thérapeutique
– Repérage et gestion des séquelles physiques ou psychologiques
– Prévention second cancers

40. • Les Programmes d'actions intégrées de recherche (PAIR) s'adressent à des
problématiques transversales : épidémiologie, prévention, diagnostic précoce,
prise en charge des patients et sciences humaines et sociales, ainsi que les
questions de recherche clinique, cognitive et transrationnelle liées à une
pathologie.
• Ces programmes doivent ainsi permettre d'accroître, à travers la conception
des projets, la fédération d'équipes de recherche françaises ayant un regard
original sur les questions posées à l'interface de la biologie, de la clinique, de
l'épidémiologie, des sciences humaines et sociales, de l'économie et de la santé
publique. Cette interactivité entre les disciplines, dans une logique intégrée,
doit permettre aux patients de bénéficier plus rapidement des avancées de la
recherche.
Le PAIR pédiatrique et l’aprés cancer?

41. Quelle place pour la Recherche dans l’après cancer?
Objectifs du suivi a long terme Axes de recherche
1) Dépister , diagnostiquer et traiter
une rechute
• Imagerie
• Biologie
 CTC
• Essais précoces
• SHS
 médico-économiques
 Psychologiques
 Information
2) Identifier et prendre en charge les
effets tardifs des traitements
• Recherche clinique a partir des cohortes existantes (France et
Europe)
• Génétique: prédisposition
• SHS
 Développer des outils d’aide a la prise en charge
3) Dépister et traiter les cancers
secondaires
• Génétique : prédisposition
• Prévention
• Diagnostic precoce
• SHS
4) Aspect épidémiologique • Registres / cohortes
• Enquêtes épidémiologiques
• Etudes économiques

42. Souhaits des associations de patients
 Poursuivre l’identification des effets secondaires et des séquelles de
traitements, et chercher à les réduire.
 Recherches sur la préservation de la fertilité (techniques, mais aussi
information et organisation de la prise en charge depuis le diagnostic),
ainsi que sur la sexualité (sujet inexploré jusqu’ici).
 Conséquences à long terme aux plans psychologique, physiologique,
familial, social et professionnel après un cancer dans l’enfance.
 Quels apports des consultations de suivi à long terme ? Quelle
appropriation par les ex-patients devenus adultes des informations
transmises dans ces consultations ? Quelles conséquences ? Quelle(s)
médiation(s) pour ces informations ?
 Quelle prévention des risques de second cancer ? Quelle information pour
les familles (source d’anxiété) ? Quelle transmission et appropriation par
l’enfant lui-même, devenu adulte, et sur le long terme (risques d’errance
médicale) ? Quel rôle pour le médecin traitant ?
9 mars : consultation des associations de patients et de parents d’enfants
atteints de cancers et de leucémies

43. L’Après Cancer
• Un sujet de recherche?
OUI !!!!!!

44. Institut national du cancer ● 52, avenue André Morizet ● 92513 Boulogne-Billancourt Cedex ● France ● Tél. +33 (0) 1 41 10 50 00 ● e-cancer.fr
plus d’informations sur
e-cancer.fr