Dr. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD       Infectologista Assistente        barbosa.an@ymail.com           SAE de Infectol...
Eventos Científicos:    Abbott, Bristol-Myers Squibb, Boehringer                        Ingelheim , Glaxo Smith Kline, MSD...
Barbosa AN, 2011
MundoContato: 2 biCrônicos: 400 milhõesPrevalência de AgHBs   Alta: ≥ 8%   Intermediário: 2% to 7%       Contato: 15 milhõ...
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB        - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)        - ...
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação        - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)                    ...
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHBPasso 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)...
Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB         - Monitorar os portadores inativo à cad...
Objetivos- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral            - AgHBe (+) → (-)            ...
Cenário 01: AgHBe (+), não cirrótico                                              ** NR: 24 semanas                       ...
Cenário 01: AgHBe (+), não cirrótico                                       Ministério da Saúde - Brasil - 2009            ...
Cenário 02: AgHBe (-), não cirrótico                                       Ministério da Saúde - Brasil - 2009            ...
Cenário 02: AgHBe (-), não cirrótico                                       Ministério da Saúde - Brasil - 2009            ...
Cenário 03: Cirróticos, AgHBe (+) ou (-)                                           Ministério da Saúde - Brasil - 2009    ...
Cenário 04: Manejo na Falha Terapêutica                                          Ministério da Saúde - Brasil - 2009      ...
Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHB                                  Ministério da Saúde - Brasil - 2009                      ...
Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHB                                  Ministério da Saúde - Brasil - 2009                      ...
Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHB                                  Ministério da Saúde - Brasil - 2009                      ...
SAE/Hospital Dia“Domingos Alves Meira”                         Barbosa AN, 2011
Barbosa AN, 2011
Prevalência Mundial (2,2%): 170 a 200 milhões        Incidência: 3 a 4 milhões/ano          Anti-VHC: 2,7 milhões (1,38%) ...
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHC        - PCR RNA VHC Qualitativo (+) > 6 meses (75 - 80% em adultos)     ...
Passo 2: Avaliar a progressão da fibrose        - Biópsia Hepática: padrão ouro para avaliar o grau de fibrose        - Ex...
Passos 1 e 2: Organograma                            Barbosa AN, 2011
Objetivos- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada (cura)         - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de trata...
Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo                                               Barbosa AN, 2011
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12       Sem 24   Sem 48   Sem 72 PCR VHC   (-)        ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                 Sem 12       Sem 24           Sem 48         Sem 72       ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12       Sem 24        Sem 48      Sem 72              ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12        Sem 24           Sem 48          Sem 72      ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12       Sem 24        Sem 48      Sem 72              ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12         Sem 24           Sem 48             Sem 72  ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12       Sem 24       Sem 48      Sem 72               ...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12          Sem 24           Sem 48              Sem 72...
Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)  Sem 4                Sem 12          Sem 24           Sem 48              Sem 72...
Desafios           - Efeitos Adversos           - Interações Medicamentosas (HIV)           - Recidivantes e Não Responded...
SAE/Hospital Dia“Domingos Alves Meira”                         Barbosa AN, 2011
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Bases Terapêuticas da Hepatite B e C

  1. 1. Dr. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Infectologista Assistente  barbosa.an@ymail.com SAE de Infectologia “Domingos Alves Meira”
  2. 2. Eventos Científicos: Abbott, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim , Glaxo Smith Kline, MSD, Pfizer, Roche, Schering Plough, United MedicalPatrocínio de Eventos Boehringer Ingelheim, Jansen e MerckApoio à Pesquisa: Abbott, CNPq, Fapesp, RochePalestrante: Abbott, Boehringer Ingelheim , Bristol-Myers- Squibb, Glaxo Smith KlineTextos: Bristol-Myers-Squibb, RocheVínculos: HC Unesp, Roche Pharma - Virologia, SAE/HD DAM - FMB UnespBolsa Pesquisa: CNPq - DTI - Upeclin - FMB Unesp, Fundep DN DST/Aids e Hepatites Virais Barbosa AN, 2011
  3. 3. Barbosa AN, 2011
  4. 4. MundoContato: 2 biCrônicos: 400 milhõesPrevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Contato: 15 milhões (7,4%) Baixo: < 2% Crônicos: 750 mil (0,37%) Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010 Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Barbosa AN, 2011
  5. 5. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução Resolução Espontânea Cronificação CDC, 2003 Barbosa AN, 2011
  6. 6. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB) HBeAg Anti-HBe HBV-DNA ALT Imuno Imuno clearance Portador Reativação tolerante AgHBe (+) inativo AgHBe (–) Barbosa AN, 2011
  7. 7. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHBPasso 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB) AntiHBc DNA-VHB Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT IgM (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑ alta HVB Pregressa não (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Imune detectado Infecção Antiga, não Oculta, Janela Imune (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl detectado ou Falso + Vacinação não (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Prévia detectado Portador (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Crônico InativoMutantes Pré-Core ou (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 Core Promoter HVB ativa (+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 (perfil clássico) Barbosa AN, 2011
  8. 8. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano DNA-VHB Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT (UI/ml) Portador (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Crônico Inativo Mutantes Pré-Core ou (+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 Core Promoter HVB ativa (+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000 (perfil clássico)Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml Barbosa AN, 2011
  9. 9. Objetivos- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: manter < 2.000 UI/ml - Cura (soroconversão do AgHBs): raro, não é o objetivo principalArsenal terapêutico Peginterferon Lamivudina Entecavir Tenofovir 1990 1998 2002 2005 2006 2008 Interferon alfa Adefovir Telbivudina Barbosa AN, 2011
  10. 10. Cenário 01: AgHBe (+), não cirrótico ** NR: 24 semanas *** Aguardar 3 meses **** ou Entecavir * > 40 anos, ALT nl Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  11. 11. Cenário 01: AgHBe (+), não cirrótico Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  12. 12. Cenário 02: AgHBe (-), não cirrótico Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  13. 13. Cenário 02: AgHBe (-), não cirrótico Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  14. 14. Cenário 03: Cirróticos, AgHBe (+) ou (-) Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  15. 15. Cenário 04: Manejo na Falha Terapêutica Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  16. 16. Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHB Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  17. 17. Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHB Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  18. 18. Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHB Ministério da Saúde - Brasil - 2009 Barbosa AN, 2011
  19. 19. SAE/Hospital Dia“Domingos Alves Meira” Barbosa AN, 2011
  20. 20. Barbosa AN, 2011
  21. 21. Prevalência Mundial (2,2%): 170 a 200 milhões Incidência: 3 a 4 milhões/ano Anti-VHC: 2,7 milhões (1,38%) PCR-VHC: 1,3 milhões (0,67%) OMS, 2005 ANVISA, 2002 Casos Notificados: 61 mil Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010 Barbosa AN, 2011
  22. 22. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHC - PCR RNA VHC Qualitativo (+) > 6 meses (75 - 80% em adultos) - Anti-VHC: marcador de exposição, contato - ALT: oscilação, variável Resolução Espontânea Cronificação Barbosa AN, 2011
  23. 23. Passo 2: Avaliar a progressão da fibrose - Biópsia Hepática: padrão ouro para avaliar o grau de fibrose - Exceções: HIV+, coagulopatias, insuficiência renal, evidências de cirrose - Tratar: fibrose (estadiamento) ≥ 2 OU atividade inflamatória ≥ 2 Barbosa AN, 2011
  24. 24. Passos 1 e 2: Organograma Barbosa AN, 2011
  25. 25. Objetivos- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada (cura) - RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento - Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP) - Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV) Peg-IFN + RBV + IFNc + RBV (34-42%) Boceprevir (70%) 1991 1995 1998 2002 2011 IFNc 6m (6%) IFNc 12m (16%) Peg-IFN 2a e 2b + RBV Peg-IFN + RBV + (40-70%) Telaprevir (70%) Barbosa AN, 2011
  26. 26. Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo Barbosa AN, 2011
  27. 27. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 PCR VHC (-) PCR VHC (-) Sem 4: Resposta Virológica Rápida RVS: 90% Barbosa AN, 2011
  28. 28. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 G2/3 Tto: 24 semanas PCR VHC (-) G1 Tto: 48 semanas PCR VHC (-) Sem 4: Resposta Virológica Rápida RVS: 90% Barbosa AN, 2011
  29. 29. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 PCR VHC (-) Sem 12: Resposta Virológica PCR VHC (-) Precoce Completa PCR VHC (+) RVS: 66% Barbosa AN, 2011
  30. 30. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 G2/3 Tto: 24 semanas PCR VHC (-) G1 Tto: 48 semanas PCR VHC G2/3 (-) G1 PCR VHC PCR VHC (-) Sem 12: (+) Resposta Virológica Precoce Completa RVS: 66% Barbosa AN, 2011
  31. 31. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 Queda de 2 logs Sem 12: Resposta Virológica PCR VHC (-) Precoce Parcial PCR VHC (+) RVS: 45% Queda de 2 logs Barbosa AN, 2011
  32. 32. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 G2/3 Tto: 24 semanas PCR VHC (-) G1 Tto: 48 semanas PCR VHC Tto: 72 semanas G2/3 (-) PCR VHC G1 (+) Queda de Queda de 2 logs Sem 12: 2 logs G1 Resposta Virológica Precoce Parcial RVS: 45% Barbosa AN, 2011
  33. 33. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 PCR VHC Sem Queda de 2 logs (-) PCR VHC Sem 12: Resposta Nula (+) Queda de RVS: 2 % 2 logs Sem queda De 2 logs Barbosa AN, 2011
  34. 34. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 G2/3 Tto: 24 semanas PCR VHC (-) G1 Tto: 48 semanas Tto: 72 semanas PCR VHC G2/3 (-) G1 PCR VHC (+) Queda de Sem Queda de 2 logs G1 2 logs Sem 12: Resposta Nula Sem queda G1 De 2 logs Tto: Suspenso Barbosa AN, 2011
  35. 35. Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV) Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72 G2/3 Tto: 24 semanas PCR VHC (-) G1 Tto: 48 semanas Tto: 72 semanas PCR VHC G2/3 (-) G1 PCR VHC (+) Queda de G1 2 logs Sem queda G1 De 2 logs PCR VHC Tto: Suspenso (+) Barbosa AN, 2011
  36. 36. Desafios - Efeitos Adversos - Interações Medicamentosas (HIV) - Recidivantes e Não Respondedores (50%) - Diagnóstico Tardio, Alcolismo, Fibrose AvançadaPanorama Futuro - Inibidores de Protease (Boceprevir e Telaprevir) - Inibidores de Polimerase - Terapia sem Interferon Barbosa AN, 2011
  37. 37. SAE/Hospital Dia“Domingos Alves Meira” Barbosa AN, 2011
  38. 38. SAE/Hospital Dia "Domingos Alves Meira" Medicina Unesp - Botucatu

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