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Cap 10 duncan

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Cap 10 duncan

  1. 1. apitulo O Médico o Paciente r' e sua Familia Olga Garcia Falceto Carmen Luiza C. Fernandes Elisabeth Susana Wartchow Brasil' Sianida *madu vital da familia: crises . pwisêvols do ' ` deunvolvlmento . Anda jovem independente . Bwananto. ., Atualmente, entende-se a saride como o resultado da interaçio de determinan- tes biolégicos, fisicos, psicolégicos, socioeconêmicos e culturais, além da Oportuni- dade de acesso aos serviços de promoçio, proteçio e recuperaçio da satide. Esse con- oeito arnplo enfatiza a unicidade dos varias niveis de organizaçio do homem: como individuo, como parte de uma familia e de uma coletividade. De acordo com essa Visio sisrêmica de tratamenro dos problemas de saude, faz- se necessario que o médico conheça métodos e técnicas de avaliaçio de familias e enmre a familia do paciente como contexto-problema e recurso terapêutico. Doherty e Baird, citados por Ventura' descrevem cinco possiveis graus de en- volvimento do médico com as familias durante sua intervençio terapêurica: Grau 1 - ênfase minima nos assuntos familiares. Existe apenas o contato neces- sario por questñes préricas ou de namreza médico-lega]. Grau 2 - colaboraçio com a familia para trocar informaçêes ou aconselhar. Nio requer um conhecimento especial sobre o desenvolvimento familiar ou sobre fatores estressores. O profissional deve estar disposto a obter a colaboraçio da fami- lia, informsi-la das opçñes de tratamento, ouvir suas angustias e preocupaçñes. ' Grau 3 - abordagem de apoio atendendo aos sentimenros da familia. O profis- sional necessita de conhecimentos sobre desenvolvimento familiar e sobre as fonnas como as familias reagem a situaçêes de estresse. . . Grau 4 - abordagem sisrêmica da familia com avaliaçio sistematica e planeja- mento de interwençio. Implica conhecimentos sobre sistemas familiares, preparo para conwocar e coordenar uma reuniio de familia, encorajando-a a extemar seus senti- mentos. Grau 5 - terapia familiar. Exige do profrssional preparo para o rratamento de familias com padrêes disñmcionais de interaçio. Habitualmente nesse nivel atuam os terapeuras Eamiliares. Sio apresentados neste capitulo alguns conhecimentos basicos para o entendi- menta da familia que visarn guiar intervençñes de grau 3 e 4, que poderao ser apro- fundados pela leitura da bibliografia recomendada. CICLO VITAL DA FAMILIA: CRISES PREVlSiVEIS DO DESENVOLVIMENTO Chama-se de ciclo vital o processo evolutivo pelo qual a famdia passa ao longo da vida. ” Sao etapas com problemas previsiveis e tarefas especificas a serem cumpridas. Da soluçio adequada desses problemas é que dependem o bem-estar e o crescimento biopsicossocial dc seus membros. As etapas, também chamadas de crises evolutivas, exigem mudança na organizaçio da familia, requerem mriltiplos ajustes de seus mem- bros ao longo do tempo e podem ser o precipitante de transtomos fisicos e psiquicos. 115 MEDICINA AMBULATORIAL
  2. 2. Adulto Jovem Independente No Brasil nio sao muitos os jovens que moram sozinhos antes do casamento. Entretanto, ha uma tendência social de aumento desse ntimero, ja que o casamento em alguns grupos é postergado devido a crise socioeoonêrnim que diiiculta a independência. Vrvendo sozinho ou oom sua familia, a oonsolidaçio da erapa de vida do adulm jovern - pela construçio de sua autono- mia ernocional e fmanceira - é fundamental para que as etapas posteriores da vida familiar possam realizar-se com solidez. Casamento Idealmente, em nossa sociedade, a familia nuclear surge do encontro de dois adultos jovens, ja independentes e diferen- ciados de suas familias de origem, que se escolhem livremente apés um periodo de namoro e noivado. A tarefa fundamental do inicio do casarnento é o conhe- cimento reciproco e a construçio de regras préprias de fun- cionamento, que guardam semelhanças mas que podem dife- rir daquelas das familias de origem. E um periodo no qual o asal vive mais distanciado de suas familias, renegociando as relaçêes com seus pais e com seus amigos, velhos e novos. Nessa fase, é comum que um dos cênjuges procure o serviço de satide com queixas orgênicas que podem ser a ex- pressio das dificuldades de adaptaçao. Sio as mulheres que o fazem com maior freqiiência por sintomas como infecçñes urinarias, vaginites, dispareunia, cefaléias ou problemas com anticoncepçio, que podem ser a marufestaçio das diñculdades do casal tanto em seu relacionamento quanto na independência das familias de origem por questñes afetivas ou financeiras. Nascimento do Primeiro Filho O periodo da gravidez é um momento de profundas trans- formaçñes na vida do casal, forçando uma reavaliaçio e crian- do a necessidade de questionamentos de alguns acordos. A gravidez torna a mulher mais sensivel e introspectiva, necessi- tando de apoio, atençio e carinho do marido, o qual, por sua vez, pode nao enfender essas mudanças e se afastar, ou agir favoravelmente, solidifrcando a relaçio. Muitas vezes, cabe ao médico esclarecer a hormalidade da situaçio, aproveitando a consulta para promover uma aproximaçao do casal e criar um espaço para que discutam as dificuldades, filem das iantasias e negociem os futuros papéis de pai e mie. Com o nascimento do primeiro iilho, constitui-se a fa- milia propriamente dita e os pais passam a desempenhar no- vas funçêes. A passagem de uma diade (casal) para uma triade (mae, pai e filho) requer uma reorganizaçao do casal. A mie esei ligada ao bebê e sente-se sobrecarregada pelas tarefas; o pai pode ficar distante, muitas vezes sem saber como se apre- ximar. Os problemas trazidos por essas transformaçñes devem ser antecipados e discutidos durante o pre-natal e nas consul- tas de puericultura, quando também se deve enfatizar a im- portência do apoio do pai a amamentaçio, para que esta seja bem-sucedida.4 As diiiculdades das families de bom funcionamento em gera] decorrem das exigéncias externas de trabalho, em que o pai, a mie ou ambos sio muito solicitados pelos seus investi- mentos profissionais, difioeis de conciliar com as intensas de- mandas do bebê e com as angristias criadas pelos novos pa- péis. Nessa fase, é importante que o profissional possa avaliar se as consultas freqiientes do casal, por problemas do bebê, sio uma maneira de externar os conflitos desse periodo de transiçao de casal para familia. Os problemas que motivam consultas com maior freqiiência sio as diñculdades na arna- mentaçao, o choro intenso, as célicas e os transtornos do sono do bebê. E impor-tante lembrar que varios transtornos psicolégi- cos dos adultos aparecem nesse periodo, sendo o mais preva- lente a depressao na mulher, que freqiientemente se associa com depressio do parceiro. E também nesse periodo que se pode trabalhar preventivarnente o risco de abuso de alcool, especialmente no homemfi Familia com Filhos Pequenos O nascimento dos outros filhos apresenta caracteristicas dis- tinras. Devem ser antecipadas aos pais as possiveis dificulda- des entre os irmaes, como a regressio de habilidades ja adqui- ridas (fala, controle esfincteriano), agressoes aos pais e ao bebê, difrculdades na escola e outras formas de manifestaçao de citi- me e medo de abandono. Esses sintomas tendem a ser leves e limitados no tempo. nao afetando o funcionamento global da criança. Com a chegada de novos membros a familia, as exigên- cias se multi plicam de forma geométrica e as incapacidades de atender as demandas acabam recaindo sobre os filhos maiores. Pode haver, por exemplo, desnutriçio porque a amamentaçio é cortada em favor do irmao menor, negligência e violência doméstica (como expressio de depressao e/ ou drogadiçio). A medida que os iilhos crescem, a familia _vai gradativa- mente abrindo-se para o exterior, fazendo contato cada vez mais intimo com a sociedade, por meio de crcches, maternais e da escola de ensino fundamental. ` O ingresso na escola representa para as familia: um mo- mento de desai-io, e alguns pais até o protelam, antevendo a diñculdade da separaçio. Muitas vezes os pais relutam em acei- tar a crescente autonomia dos ñlhos e a influência do mundo externo sobre sua familia. Familia com Filhos Adolescentes Quando os filhos chegam a adolesoência, os pais meio chegando a meia-idade e os avés, a aposemadoria e a velhioe. Nio $6 o 116 FUNDAMENTOS E PRATicAs EM ArENçAo PRIMARIA A SAUDE i i i
  3. 3. adolcscentc, mas toda a Familia vive uma crise de dmenvolvimen- to. Usualmenne, esta se manifesta por brigas dos ñlhos oom os paispormaislibetdadeQuantomaisempazestioospaiseos avos com a nova erapa de suas préprias vidas, mais tranqilila é a adolmcértcia dos ñlhos. O adolescenue tem por me& principal enconuar a sua prépria identidade. Na dasse média, esse periodo costuma ser longo, oo o uma etapa do ciclo vital. Nas classes populares, cssalaseécadavumaiscurmosadolescentes &eqilenremente transformam-se em pais sem rituais de passagem, encumndo e antecipando fases do ciclo vital dmsas familias. Nesse processo, especialmente nos primeiros anos da adolescência, o jovem apresenta ansiedade e periodos de de- pressio acompanhados d: conflitos, em gerai nao muito in- tensos, com os pais. A idéia de que a adolescência setia um periodo de conflitos graves nio é comprovada por estudos epi- demioldgicosf A prevençio das disfunçêes é obtida trabalhando-se o diHcil equilibrio que ha entre dar liberdade e colocar limites, sendo necessario para tanto o desenvolvimento da capacidade de aceitar e negociar as opiniñes diferentes dentro da familia. O médico pode auxiliar nessa tarefa, orientando os pais a m- peito das necessidades do jovem e facilltando as ncgociaçoes durante a propria consulta. ' A caracteristica mais importante que a familia deve ter nessa erapa é a ilexibilidade para rnudar algumas de suas re- gras, tornando suas fronteiras mais permeaveis ao exterior, pcrmitindo ao adolescente exercer sua recémconstruida au- tonomia dentro e fora da familia' Quando a comunicaçio entre pais e adolescentes falha, sio comuns transtornos no compor- tarnento do jovem que se expressam sob a forma de dificulda- des escolares, abuso de clrogas e alcool, tentativas de suicidio, acidentes e gravidez indesejada. Ninho Vazio Quando os iilhos comegm a sair de casa, deixam atras de si os pais novamente sozinhos, face a face consigo mesmos e um com o outro, vivendo a crise da meia-idade e a perspectiva da morte de seus préprios pais. Nessa fase, inicia-se a chamada "sindromc do ninho vazio”. E comum a procura do serviço de sailde pela mulher de meia-idade com queims vagas e multiplas, como cefaléia, de- sanimo, transtornos de sdm, dispareunia e leucorréias. Essas queixas podem ser a expressio das diñculdades de adaptaçio ñ nova situaçio de vida. Esse periodo é, sem dtivida, o que mais tem sofrido modiñcaçêes. Ocorre : ada vez mais cedo nas classes popula- res, pois as mulheres iicam sés precocemente em funçio de rclaçêes de curta duraçio, sendo forçadas a chefiar e sustenmr famllias por um longo periodo de tempo, e cada vez mais tar- de na classe media, uma vez que as mulheres esperam mais tempo para ter l-ilhos e porque a crise ñnanceira dificulta a independência econêmica dos jovens. Com o aumento na ex- pectativa de vida, principalmente das mulheres, o serviço de satide vern sendo cada va mais procuiado nesse momento do ciclo vital. CRISES ACIDENTAIS: CRISES NAO-PREVISiVEIS oo DESENVOLVIMENTO Ao longo de seu ciclo vital, a familia enfrenta nmbém imime- ras crises imprevistas, como muclança de dornicilio, desem- prego, doença e morte de entes queridos, incapacidades fisicas e psicolégicas, rupturas conjugais prematuras, mudanças dc habito e estilo de vida, miséria e violência. As capacidades adquiridas pela familia ao vivenciar as crises esperadas do ciclo vital a preparam para as crises aciden- tais, de forma a enfrentar as mudanças sem produzir respostas patologicas, ou seja, desenvolvendo sua resiliência (a capaci- dade que a famHia tem de voltar a seu ñmcionamento normal apés um periodo de desequilibrio). Quando a &Inilia tema evitar um problema, por meio da negaçio dos conilitos gerados, o médico deve abordar as di- liculdades na consulta. , se possivel com todo o grupo fami- liar. Dasa maneira, renta-se inuoduzir um novo padrio de interaçio, que é o de identiiicar, discutir e procura: soluçñes para os problemas. lsso resulta na prevençio, entre outros, de transtornos psicossomaticos, que sio uma das fomnas de a: - pressêo cle diiiculdades emocionais nitrresolvidas. Pesquisas têm demonstrado que as familias que respondem e se oiganizam melhor nas crises tendem a estar ativamente en- volvidas em organizaçêes oomunitarias de cunho assistendal, de Iazer, cultural e politico.5 O médico pode, pois, prevcntivamente, amciliar a fomiaçio de grupos de aum-ajuda, reunindo pessoas que enfrentam diñculdades semelhantes e favoreoendo a not: de arperiências como forma de expregio e resoluçêo de problemas. Bons resultados tem sido obtidos com gestantes nun-ius, danu- tridos ou maes de criangs desnutridas, idosos, alcoolistas, pa- cientes com transtomos alimmtares, hipertensos, epilqnticos e outros. Pode ser de cmema imporlñncia a mobilinçio de vizi- nhos, aiimdeformarumarede de apoio no ampam aos cloentm e suas familias e no enfrentamento e acom- panhamento de situaçña de crise. DIVERSIDADE DAS ESTRUTURAS FAMILIARES Estrutura Familiar Com o passar do tempo, a famnia sofreu grandes modifica- çñes decorrentes dos processes socioculturais, como o aurnen- to do mimcro de divorcios, o planejamento familiar, a mu- dança do papcl da mulher, o maior poder dos filhos, a valori- zaçio do amor, a diminuiçio da taxa de fecundidade, etc. A familia nêo é mais apenas aquele grupo especiflco constituldo por pai, mie e filhos; é também um espaço emocional a pm- 117 MEoIçmA AMBULATORIAL
  4. 4. cura de novos equilibrios e que pode se organizar sob as mais diversas formas. A familia é um tipo especial de sistema com estrutura e padrêes de funcionamento que organizam a sua estabilidade e capacidade de mudança.7 Dentro dela, tendem a se reproduzir todas as formas de relaçêes existentes na socie- dade humana. Seja qual for a estrutura familiar, persistem as iimçêes pri- marias de criar os iilhos ate a idade adulta e proporcionar um espaço de : rom de cuidado e afeto. Algumas iamilias, por apre- senmem mracterisriws apeciais na sua constituido ou estrutu- ra, exigem do profissional que as atende um conhedmento espe- ciiico de suas pcculiaridades, e por isso sio abordadas a Familias em Pmcesso de separaçêo Quando um paciente dia ao médico que quer se separar, pode estar queixando-se de uma relaçio que lhe esta sendo insupor- tavel. Cabe ao médico ajuda-lo a identificar seu desejo real de separaçio ou de mudança na relaçio. Nas duas situaçêes, é importante que o médico agende uma consulra com o casal, de preferência juntos, mas nio obrigatoriamente. Uma con- sultoria especializada ou encaminhamento podem ser neces- sarios. A separaçio é um processo longo, que pode levar anos até completar todas as suas etapas, e envolve l) decisio de se separar, 2) separaçio propriarnente dita, 3) estabilizaçio das duas novas farnilias monoparentais que se formam, 4) div6r- cio legal, S) reorganizaçio da vida dos pais e 6) novos casa- mentos e reotganizaçêes familiares. Quando um casal com iilhos decide se separar, ha algu- mas recommdaçoes que podem evitar problemas. Por exemplo: 0 lembu-ar que é a telaçio conjugal que se rompe, e nio a telaçio parental, 0 limitar ao maximo as mudanças extemas para os iilhos. 0 permitir a citculaçio dos Filhos entre as duas casas, com combinacoes consistentes de como isso sera feito, o manter o contato com ambas as familias de origem, 0 manter, se possivel, alguns rituais que continuem unin- do as duas familias, como aniversarios dos filhos, 0 permitir tempo suficiente para que todos elaborem a se- Pamçior 0 nio apresemnr aos Elhos namorados temporarios (no- vos companheiros devem manter uma posiçio diferen- ciada da dos pais) e 0 repensar os tradicionais papéis masculino e feminino na reorganizaçio familiar. Na familia com ñlhos, o divércio nio representa o seu Hm, mas a sua transformaçio em duas familias monoparen- tais. Para o desenvolvimento equilibrado dos i-ilhos, é impor- tante o clima de cooperaçio entre os pais no desempenho de suas ñinçñes parentais. Quando um casal se divorcia, _quebram-se contratos an- teriormente estabelecidos (afetivo e econêmico, por exemplo). No entanto, o homem e a mulher continuam sendo o pai e a mae dos mesmos filhos, e essa telaçio nio se rompe. E impor- tante para um bom desenvolvimento biopsicossocial da crian- ça manter a telaçio com ambos os pais, apoiados pelas respec- tivas familias e amigos, que se complementam e apoiam na funçio de cuidar dos filhos. O médico deve avaliar o risco das crianças cujos pais vivem um processo de divorcio. Para as crianças, muito pior do que o divércio em si é a violência do conflito do casal, sua disputa pelos iilhos ou por seu apoio nos coniiitos conjugais. Com o objetivo de preservar a capacidade funcional do sistema relacionada ao desenvolvimento dos filhos e de orien- tar os membros da familia que buscam auxilio, interessa ava- liar os seguintes pontos: 0 o impacto do conflito conjugal na prestaçio de cuidados a criança pelos pais, 0 os sinais de depressio (no pai ou na mae que mantém a guarda) que possarn levar a prestaçio de cuidados insufi- cientes, a dependência afetiva e a abdicaçio das funçñes educativas, 0 a utilizaçio dos filhos nas batalhas legais do divércio, 0 as situaçbes de acusaçio ou desvalorizaçio de um dos pmgenitores pelo outro, ou sua familia, petante a criança, 0 o consentimento da mie biolégica ao ñlho para que este se relacione com a madrasta e 0 a participaçio e o apoio das familias de origem na nova organizaçio familiar. Nas familias de classe popular, as etapas de reconstru- çio pés-divércio sio freqilentemente aceleradas pelas difi- culdades econêmicas, que impedem a manutençio de duas casas separadas para os namorados e seus filhos por um periodo adequado. Nesse processo em que “a pressa é ini- miga da perfeiçio", como nio ha resoluçio de conflitos, trocam-se os atores, mas a forma de funcionar da familia pode ser perpetuada. Familias Monoparentais Esse tipo de familia pode resultar da morte de um membro do casal ou da sua separaçio ou divércio, e tem como problemas tipicos a serem resolvidos: 0 a elaboraçio do luto da familia anterior, 0 a sobrecarga com as tarefas do cotidiano do pai ou da mae que esta com a guarda, 0 a necessidade do adulto de apoio e de intimidade com alguém e 0 a fragilimçio das fronteiras entre as diferentes geraçñes, com um retomo a familia de origem. E importante ajudar o cênjuge sozinho a se sentir com- petente e a desenvolver uma rede de suporte adequada, pois uma familia isolada é uma familia em risco. 118 FUNDAMENTOS E PRATICAS EM ATENçAo PRIMARIA A SAUDE ~_: .._. _
  5. 5. Familias do Recasamento As famllias do recasamento sio aquelas formadas por adultos que ja tiveram um casamento anterior com filhos, o qual ter- minou por morte ou separaçio conjugal. Aprcsentam as se- guintes caracterlsticas: I todos os seus membros sofreram perda: importantes, ex- ceto quando se trata do primeiro casamento de um dos cbnjuges, o que também pode ocasionar desequillbrio no sistema familiar, 0 todos têm uma historia familiar anterior, com outra fi- gura parental, que pode omar biologicamente morta, mas psicologicamente viva, 0 os laços parentais interferem nas ligaçñes do novo ca- sal e 0 os filhos pertencem a duas casas e precisam manter os vinculos com as famllias de origem de seus pais e convi- ver com as dos cênjuges destes. As Familias recasadas freqiientemente têm sobrepostas tarefas de diferentes estagios do ciclo de vida familia: (p. ex. , tarefas do esragio da formaçio do casal e tarefas do esragio da familia com filhos adolescentes), o que pode representa: mais dificuldades ao desenvolvimento familiar harmonioso. Alam disso, essas &milias tém outras tarefas de desenvolvimento que lhes sio proprias: 0 fazer o luto das situaçñes anteriores, 0 negociar a criaçio de novas tradiçñes, o criar novas alianças e conservar as alianças antigas im- portantes, em especial aquelas com as Familias de ori- gem C I integrar a familia do padrasto ou da madrasta. Sio comuns varios mitos que podem aferar negativamen- te a capacidade funcional da familia recasada e dificultar a interaçio entre os seus membros. Um delcs é o de que o novo casamento vai permitir a reconstruçio da familia nuclear. Isso nio é verdade: ha filhos que pertencem a duas casas diferen- tes, que devem manter contato oom ambos os pais biolégioos. E importante que o padrasto ou a madrasta nao procure subs- tituir o pai biolégico ausente, e que nio se rotulem as casas a que os filhos pertenoem, uma como boa, outra como ma. Deve- se petmitir que as crianças vivam a diversidade de experiên- cias. Outro mito é o da adaptaçao instantanea. A adaptaçio nio sd nio é instantênea como coloca muitos problemas, exigindo miiltiplas e, por vezes, conflituosas negociaçêes entre os diversos elementos das varias famllias envolvidas no processo. Ha ainda o mito da madrasta ma. A repteen- sao que todos julgam natural, quando parte da mie biolo- gica, é considerada expressao de afetividade negativa quan- do protagonizada pela madrasta. Recomenda-se, por isso, que a disciplina seja, sempre que possivel, inicialmente exer- cida pelo pai biologico. Familias Ampliadas Familias das quais fazem parte os av6s sio freqiientes, espe- cialmente na classe popular. Podem ser chefiadas pelo avê/ avé e incluir o convlvio entre três geraçêes, o que ocorre quando fllhos adolescentts têm gravidczes nao-planejadas. Nesses casas, é neoessario ajudar avés e pais a oolaborar nas tandas parentais, respcitando as respectivas funçñes, sem que os pais se sintam in- fantilizados pelos avés, diñculmndo sua relagño oom os lilhos. Outro tipo de familia é aquele em que mais freqiiente- mente a avé assume, sozinha, as responsabilidades parentais, clevido a abuso de drogas, maus-tratos, doença mental ou morte do filho. A idade avançada da av6, as freqiientes dificuldades financeiras e a preocupaçio com a saude Hsica e/ ou mental dos pais das crianças Sao fatores de estresse nessas familias. As crianças precisam elaborar o impacto da perda dos pais e/ ou seu envolvimento instavel oom elas. Muims vezes as avés pre- cisam ser ajudadas a impor limites adequados ao estagio cle desenvolvimento dos netos. Uma forma distinta de organizaçao familiar com avés é quando esta oompartilham a casa sem chefia-la. Aincla assim, contudo, podem surgir dificuldades manifestasi, como dispu- ras pela liderança, o que pode estar associado com transtomos de comportamento nas crianças. DINAMICA FAMILIAR Descrevem-se, a seguir, alguns parêmetros da dinêmica fami- liar. ” Faz-se referência a casais, mas a maioria das caracterfsti- cas pode ser avaliacla de forma semelhante quando ha outros adultos com ñinçñes parentais fazendo parte da Familia. Natureza da Relaçêo do Casal A relaçao conjugal envolve a execuçio de duas funçêes basi- cas: a funçio conjugal, que implica satisfaçio das neoessidades objerivas e subjetivas dos cênjuges, com provisio de apoio muruo para o seu desenvolvimento pessoal (amizade), parce- ria nas responsabilidades e tarefas do dia-a-dia (companheiris- mo) e relacionamento afetiva e sexual (relaçio amorosa); e a funçio parental, que envolve o funcionamento do casal como equipe que cuida das necessidades da prole, implicando um relacionamento entre pais e Filhos adequado ao estagio de de- senvolvimento destes. A relaçao conjugal pode se apresentar de três formas: vital, clesvitalizada e conñituada. Os casamentos vitais apre- sentam trocas intensas na relaçio, e a empatia e o carinho sio manifcstos. Nas relaçñes desvitalizadas, nio se observam inte- resse e intimidade entre os cênjuges, seja porque esses senti- mentos nunca fmeram parte da relaçio, seja porque se desgas- taram ou atiste a decisao de desistir da relaçao. Nas relaçñes conflituadas. o enfrcntamento e a agressao podem ser cons- tantes, parecendo ser essa a base da uniio, sem altemativas possi- 119 MEDICINA AMBULATORIAL
  6. 6. veis. Nessas siniaçñes, Ereqiientemente um ou mais filhos passam a parricipar da disputa, construindo aliangs disiirncionais que resultario em graves repercirssñes para o seu desenvolvimento. Divisêo do Poder entre o Casal Nos relacionamentos sadios, o poder é dividido igualmente entre o casal, observando-se as areas de competência de cada um. Os cbnjuges que conseguem chegar a um consenso com o minirno de conflito, negociando aberramente as decisñes, nao necessitam escabelecer alianças rigidas e inadequadas com os filhos ou com qualquer pasca de fora da familia, uma vez que se sentem apoiados e respeitados um pelo outro. O casal pode lidar com o poder de forma patoldgica, usando um pa- drio de dominaçño-submissio, pelo conflito continuado ou por fusao, como se fossem uma 56 pessoa, negando todas as diferenças a fim de manter a aparente estabilidade. Padrño de Comunicaçêo Familiar A forma com que se processa a comunicaçio é muitas vaes mais importante que seu conteudo. O médico pode conhecer aspectos significativos do funeionamento familiar observando a maneira como os seus membros se comunicam, isto é, se falam uns pelos outros, se existe um porta-vo: ou se usam o plural que indiferencia os individuos e as opiniées. E também importante verificar a espontaneidade, a clareza de expressio e o respeito pela opiniao do outro. Expressêo e Manejo dos Sentimentos Existem familias nas quais a raiva ou o conflito jamais podem ser expressos. Em outras, mostrar amor é sinbnimo de freque- za. O clima emocional de uma familia pode ser afetuoso (quan- do o carinho, a afeiçio e o otimismo sio exposros abemmen- te), polido (quando ha uma certa formalidade em se tratar com os sentimentos), hostil (quando a raiva, as agressêes cons- tantes, a eulpa e a falta de afeto sao predominantes) ou depri- mido (quando a desesperança e o sentimento prevalente). Capacidade de Lidar com Perdas e Mudanças: Flexibilidade . Ha familias que enfrentam as aises vitais e acidemais com Hexi- bilidade, sem negar a existência das diiiculdades. Discutem os problemas, pcrmitindo que todos possam falar sobre eles, e bus- cam soluçñes. Esse padrao de oomunimçao fa: oom que os indi- viduos aprendam a lidar com situaçñes dificeis e descubram ou- tras formas de organizagio, mais adequadas as novas erigéncias. Outras familias apresentam uma estrutura tao rigida que roda possibilidade de mudança e sentida como extremamente ameaçadora. Seu padi-io de comunicado usual é nio falar sobre os problemas, nño permitir que os individuos externem seus sentimentos. Negam as mudanças que a passagem do tempo tiaz, as perdas e a existência de situaçñes que possam desequi- librar a estabilidade adquirida. Capacidade de Autonomia e Intimldade A autonomia é o sentimento que cada um tem de ser uma pessoa separada, que pcnsa, sente e age por si, independenre- mente de vinculos com seus familiares. Um padi-io de comu- nimçio que facilite o reconhecimento e aceitaçio das diferen- ças individuais, e a elaboriçao das perdas favorece a autonomia As familias que mantêm uma forma de comunimçao cla- ra, em que os individuos sao encorajados a falar de seus dese- jos, sentimentos ou pensamentos, costumarn gera: membros com capacidade de autonomia. Intimidade e a capacidade existente entre duas ou mais pessoas de troear sentimentos e pensarnentos privados e pro- fundos. Uma ligaçio parenml forre e proxima, coniiança na familia e em Cada um de seus membros, individualidade com proximidade, calor e empatia sao condiçêes basicas para o de- senvolvimento de individuos capazaes de estabelecer relaçñes inrimas, saudaveis e geradoras de autonomia. Aparecimento e Manutençêo de Sintomas O transtorno psicossomatico, emocional ou relacional em um individuo pode ser a expressio de um conflito ou de uma dis- funçio familiar e, ao mesmo tempo, o recurso usado pela fa- milia para manter a estabilidade ou buscar ajuda. E freqiiente, por exemplo, que a recusa de um iilho em se manter na escola seja o sintoma preocupante da familia, mascarando a deptessio da mie, secundaria a um relacionamento de casal empobrecido que se mantém unido ao deslocar sua arençio para os cuidados com o iilho, adiando o enfrennamento de seu problema. ORIENTAQAO DIAGNOSTICA As Associaçñes de Psiquiatria e de Psicologia dos Estados Uni- dos desenvolver-am uma escala para avaliaçio da familia, a Es- cala de Avaliaçio Relacional Global (Global Assessment of Re- lational Funcionting, GARF), ja testada no Brasil? tendo mos- trado-se adequada. A pardr da avaliaçio da mpacidade de re- solver problemas, da organizaçio e do clima emocional, ela das- siiica o funeionamento da familia em cinco niveis (Tabela 10.1), reeebendo nota 5 aquelas familias com melhor funeionamento. O diagnéstico deve ser feito cuidadosarnente para evitar rétulos, pois a familia pode encontrar-se muito desajustada em fimçio de uma crise passageira. A utilidade da Classifica- çio é orientar a intervençao e também avaliar a evoluçio da terapêutica. As familias dos niveis 5, 4 e 3 (funcionais e mode- 120 FUNDAMENTOS e PRATICAS EM ATENçAo PRIMARIA A SAUDE
  7. 7. radamente dislimcionais) em gera] respondem bem as inter- vençñes, enquanto as Familias dos niveis 2 e l (cronica ou gravemente disfuncionais) geralmente exigcm consultoria ou enoaminhamento a um profissional especializada. moanuzAçño DA FAMlLlA como RECURSO TERAPEUTICO A Procura do Tratamento: Emrevista oom o Paclente 0 rumo do tmtamento é influenciado ja pelos primeiros con- tatos do paciente com o serviço de saiide, sendo fundamental T k unt: : caçoes e negociaçoes destlnadas a soluolonar problemas. casal. doe irmaes e Individual). tempo. mas nao todas. monas. nasclmentos e casamenlos. mas fruatrantea e nao re lvldos. por eoallzoos rlgldas ou oonfusamente fluldas. mel-entendidos e falta de atençao ao que oe outros dlzem. Responsabllldades pessoais e geracionals neo seo reelproea tlsicamenoe ou ataoar sexualmente umas as outros. Nlvel 5 -A unldade lnteraclonal esta funelonando satlafatonamenta aegundo o relato dos partioipanles e a perspectiva dos observadores. Existem pedrosa e rounas oomblnadoa que perrnitem a aatlsfaçao das necessldades habituals de eeda membro; existe naxibilldade para muda! a reepoata a eventos ou necessidade: fara do ueual; conflltos ocaslonais e transiçoes difloeis sae resolvidos por meio de comuni~ Exlsta um enlendlmento oomparulhado e um aoordo sobre oe papéls e tarefas apropriados; a tomada de decisoes e estabeledda para oada area funclonal; exlale reconheclmento daa caracterlsucae paruculares e dos mantos de oada subsistema (subsistema dos pais, do Exlsle nas relaçoee uma atmosfara otlmlata apropdada para a sltuaçao; uma grande variedade de sentimenlos a livremente expressa e elaborada: na uma atmosfer: gerai de ealor, carlnho e Valores oompanilhados. As relaçoes sexuais dos adultos sao satlsfatorlas. Nlvel 4 - O funeionamento da unldade interaolonal 6 algo lnsallsfatorlo. Sao resolvldas muitas das diticuldades que ooonem ao Iongo do A maioria dos problemas lnteradonala oorrlquelroa 6 resoMda adequadamente, mas existe dar e diñculdade em responder a situaçoes Inoomuns. Alguna oonmtos permaneoam nao reaolvldoa. mas nao perturbam a relaçao. Atomada de decisoee a fana. em gerai. de forma oompateme. mas o esforço para. o oontrole dos membros entre sl. as vezes. e maior que o neeessarlo e/ ou nao a afetiva. individuos e ooallzdee seo claramente demamados, mas, as vezee. sao depreclados ou discrlminedos. Uma gama de senlimemos e expreasa. mas a evldente que na areas de bloqueio emocional e lensao. Caior e earinho estao presentas. mas sao marcados por irritabilldade e fmatraçao. A allvldade sexual dos adultos pode ser algo insalisfatoria e problemauea. Nlvel 3 -Apesar da haver perlodos ocaalonale de funeionamento aauefatodo e oompetente das relaçoas, aquelas dlsfunclonais e insan& fatorlas tendem a prevaleeer. A oomunloaçao. a soluçao de problemas e ae attvldadaa rotinelras. com bastante freqoencla, seo inibidas ou altapalhadae por oonnltos nao resolvidos; ha dlñouldade moderadarnente grave de se adapter a siiuaçoes de estresse e a trenslçoes. oomo saldas da familia, A lomada de declsoes e eo Intermltentememe compalente e efallva; nessas siluaqbes. observa-se exoesslva rigidez ou falta signmoatlva de estrulura. As neoeasldades individuals aatao frequentememe eubmersaa. Dor e/ ou raiva lneficaz ou pareliala emocional lnterferem oom a posslbllldade de oompartilhar alegrias. Apesar de haver algum oalor e apoio aos membros. essas, em gatal. sao dealgualmente dlstrlbuldoe. Problemas sexuals entre os adultos seo frequentes. Nival 2 - A unldade Maradona! 6 obvla e sarlamenta dlafunclonal. Perlodos de ralacionamenlo salisfatorio seo rama. Os padroea e rotinas Interaelonals nao sallsfazem as neoassldades dos membros: expectativas eslabeleeidas seo ignoradas ou rigida- menle cumpridas. apesa de mudanças sltuacioneia. Tnanelçoee do ciclo vital oomo partidas ou entradas das/ nas relaçbes geram proble- A tomada de declsoes e tlranlca ou bastante Inefloaz. As oaraetensllcas parliculares dos individuos nao sae apreoiadas ou seo Ignoradas Perlodos de oonvivencia agradavel em conjunto aao lntreqnentee; dlstancla obvla e hostilldade declareda reflelem oontmos imponanlas' que permaneeem nlo reaoMdos e baatante doldoa. Dlefunçao sexual grave entre os adultos a fraqnente. Nlval 1 - A unldade lnteraclonal lomou-ee exoesslvamante dlafunclorual para garantir a oontinuidade de contato a Iigaçao. As rollnaa Intaraolonals seo poucas. nao na horérlos oomblnados para refelçbes. sono ou periodo de vigilia, por example; os membros da casa freqnentemente nao aabem onde os outros aatlo ou o que esperar una dos outros; a oomunlcaçao a rapetidamente atrapalheda por _ mente aceltas e reoonheddas. Os limites da unidade intaracional oomo um todo. bem oomo os doe aupslstamas, nao podem aer Idantmcadoe ou raspeltadoe. As pessoas. nessa relaçao, podem ameaçar e agredir O desespero e o oinism sao franeos; pouca atençao a prestada as neoessldadas emodonais dos outros; quase neo existe sentimento de pertanoimento. Ilgaçéo ou praocupaçao cam o bom-estar uns dos outros. que este seja de facil acesso e que ofereça uma atençio perso- nalizada e continuada (ver Capltulo "A Pratica da Atençio Primaria a Saude"). A consulta visa a formaçio de uma relaçêo de conñança entre o paciente, o médico e os membros da equipe. ““z Com base nessa relaçio (ver Capitulo “A Consulta Ambulatoriar), é passive! investigar as condiçñes de vida, as relaçêes Familia- res e sociais, a histéria cllnica, realizar o exame Hsico e, junto com o paciente, levantar hipoteses diagnésticas e traçar pla- nos terapêuticos nos niveis individual, familiar e da rede so- cial de apoio. O diagnéstico das diñculdades Familiares sé sera estabe- lecido quando houver suspeita e investigaçio. A familia é sem- 121 MEDICINA AMBULATORIAL
  8. 8. pre afetada pela doença, pedendo organizer-se de forma a ali- viar os sintomas, mantê-los eu até agrava-los. Ao mostrar a relaçio entre o aparecimente dos sintomas e as mudanças fa- miliares, o médico sensibiliza o paciente para perceber a in- fluência da familia sobre seus problemas. O clinico deve cha- mar a familia, sempre que possivel por intermédio do pacien- te; se o paciente nie puder trazer a familia, discutir a influen- cia que esta parece estar exercendo ja pode ajuda-lo a lidar de maneira diferente com a doença. Entrevisia Familiar: Ampliando o Foco Costuma ser bastante enriquecedor pedir ae paciente que ve- nha a consulta acompanhado de sua familia, pois isso perrnite o entendimente de como ele e a familia relacienam-se entre si e com a doença. O nio-cemparecimento de parentes, quando cenvidados a participar, pode ser indicativo de que têm difi- culdade de se mobilizar para auxiliar o membro doente. Uma aberdagem familiar pode ser feita mesmo quando nem toda a familia esta presente, ja que o fundamental é que 'o médico desenvolva a Visio que contextualiza o paciente ne seu meio (visio sistêmica). ~ Um roteiro para a entrevista familiar que pode facilitar a integraçio de médico com a familia, criando um clima favo- nivel para a investigaçao das hipeteses formuladas, é descrito a seguir. No primeiro momentoda entrevista (a apresentaçño), o médice, apes identificar-se, conversa com cada membro pre- sente, incluindo as crianças, perguntando dades oomo e nome, idade ou fazendo qualquer ebservaçao pertinente que favore- ça a aproximaçio inicial. Depeis de se certifrcar de que conhece a todos pelo nome e relaçêo de parentesco, inicia a fase de aquecimento, na qual sie feitas algumas perguntas abercas a respeito de assuntos nie- relacienados com o motivo da consulta para diminuir o cons- trangimente. O médico aproveita esse momento para obser- var as caracteristicas do funeionamento da familia, como o tipe de comunicaçio, relaçio de poder e outros parñmetros anteriormente descritos. O terceire momento é a introduçie do motivo da con- sulta. Quando esta foi solicitada pela famdia eu por um de seus membros, é aconselhével que o médico peça a quem a solicitou que fale sobre e motivo. E importante que todos te- nham a oportunidade de emitir suas opiniêes, devendo, quando necessario, ser incentivados a fazé-lo. Nas ecasiêes em que a consulta for solicitada pelo médico, este deve deixar dara a razia, frisando que a entrevista objetiva auxilia-lo a compreen- der seu paciente e que é a familia quem melher o conhece. Até aqui, cada erapa nie deve durar mais do que alguns minutes. Com o andarnento da consulta, o médice vai for- mando uma idéia a respeito do ñmcienamento e da dinimica familiar, assim como do estilo de comunicaçio de cada um, devendo usar esses oonhecimentos para se manter empatico e proximo de seus membros. A quarta etapa visa a identificaçio de padrêes de funeio- namento relacionados com e problema. O médico deve favo- recer a comunicaçio entre os membros, incentivando-os para que falem abertamente sobre as diflculdades e evitando que o façam uns pelos outros ou que se interrompam com freqiiên- cia. E importante oferecer e garantir a todos a paiavra e a pes- sibilidade de ser ouvido. Essa erapa tema mais tempo, mas permite iniciar, durante a prdpria consulta, pequenas altern- çñes nos padrêes de comunicaçio e relacionamento. Quando a conexio entre os sintemas e os problemas familiares for cla- ra, pela influência no seu surgimento ou agravamento, esses aspectos devem ser mesti-aries a familia, oferecendo-lhe a pos- sibilidade de uma nova censulca ou encaminhamento a um especialista em terapis familiar, quando necessario. Ae iinalizar essa fase, é feito o fechamento da consulta. com o auxilio da familia, tentando resumir os assuntos discu- tidos e defmir a seqiiência que sera dada no acompanhamento da situaçio. Se os ebjetivos foram alcançados, talvez nie seja necessaria outra consulm, mas, nas ocasioes em que a familia ou o médico concluirem por questees de tempo, uma nova combinaçao deve ser feita. A decisio de manejar ou nie as difi- culdades iamiliares é individual e depende do médico sentir-se capacitado e a vontade para iazê-lo. Entretante, todos os clinicos atao, em principio, preparados para conversar com Familias. Uma ou mais conversas. com o objetivo limitade de esclarecer a familia e ouvir suas drividas e angristias, podem ser surpreendentemente terapêuticas do ponto de vista emocional, relacional e dinico. Case o médioo pense que esgotou seus recuzses pessoais na abor- dagem daquele problema ñmiliar, pode pedir uma consultoria a Outro membro da equipe, seja este especializada no tratamento de familias ou nie. Algrms cases, no entanto, requerem o enta- minhamento a um especialista. A participaçio da familia na resoluçio dos problemas pode acelerar o ttatamento e tema-lo menos dispendioso. Evita a estigmatizaçio do paciente, permite a identiiicaçao e a abor- dagem de outros cases na familia, além de oportunizar a pre- vençio de novos problemas com todo o grupo familiar. SITUAQCES CLlNICAS EM GUE A FAMiLIA DEVE SER ENVOLVIDA Ha situaçñes patolégicas jai estruturadas que, oom freqiiência, apresentam-se ae médico. Algumas delas sie expestas a seguir. Paclente com Doença Orgênica Crénica Freqiientadores assiduos dos consultérios, tais pacientes pro- vocam ne médico a sensaçie de que nie esta manejando bem seu case: mesmo com o use da medicaçao adequada, o curso da doença nio melhora. E importante ressaltar novamente que a doença pode ter uma funçio na dinirnica familiar. Por exem- plo, um paciente com cardiepatia pede evitar as discussñes com os filhes adolescentes por mais liberdade, queixando-se 122 FUNDAMENTOS e PRATIcAs EM ATENGAO PRlMARlA A SAUDE
  9. 9. de dor precordial e outros sintomas que fazem cessar imedia- tamente as brigas, pois a familia logo se mobiliza para atende- lo. No momento em que recebe medicaçño e melhora, pode pcrder a unica forma que conheoe de lidar oom a situaçio- problema. Nesse caso, é provavel que faça uso inadequado da medicaçio ou que esta nao produza o efeito desejado. Nas doenças cr6nicas em gerai, e importante que o me- dico entenda a funçio do sintoma e como a familia se organi- za em i-imçao do doente. E necessario identificar se ha fatores familiares que atuarn como desencadeantes ou agravantes de crises e discutir esses aspectos abertamente com toda a familia e nao apenas com o doente, lembrando sempre que os outros membros podem estar sendo atingidos pela doença e, portan- to, tambem necessitando de ajuda. Paciente que Nêo Segue as Orientaçêes Ha situaçñes clinicas que seriam de facil manejo, nas quais o paciente, por mais que seja orientado, nio segue a pres- criçio médica. Afastadas outras causas, como, por exem- plo, dificuldades financeiras, o medico deve investigar que tipo de beneficio a doença representa para o paciente. A partir do entendimento da funçio do sintoma e da dinami- ca familiar, esses aspectos podem ser mostrados a familia, que deve tentar descobrir novas formas de organizaçio e funeionamento que permitam ao paciente nio adoecer para ter suas necessidades supridas. Paclente com Doença Aguda Freqliente Ha pacientes que chamam a atençao pela freqiiência com que adoecem, em especial cle patologia infecciosa. Quando inves- tigados, muitas vezes nio apresentam problemas orgênioos que justifiquem tantas doenças. Em alguns casos, e possivel iden- tifrcar que tais patologias surgem nos momentos de crise, des- viando a atençio da situaçio-problema para a doença aguda e pcrmitindo que a tensio diminua, pois a familia volta-se para o membro doente. Um exemplo e um Biho que adoece quan- do os pais brigam e falarn em separaçio. Com sua doença, os pais mobilizam-se para atendé-lo, deixando suas difrculdades conjugais em segundo plano por algum tempo. A tregua fornecida pela doença permite que a rensio entre o casal diminua, melhorando o relacionamento. No entanto, como os problemas nio foram resolvidos, as brigas tornam a acon- tecer, o assunto da separaçao volta ñ rona e o filho pode adoe- cer novamente. Nesta situado, assim oomo nas anteriores, o medico pode auxiliar por meio de intervençñes relativamente simples, oomo pedir que os pais nño discutam suas dificuldades na frenne do filho susoetivel e que nio o coloquem na posiçio de ter que tomar partido. Se os pais puderem atender a essa orientaçño, a criança ou o jovem iica mais liberado do conflito conjugal, podendo deixar de adoecer. Paciente Psicossomético Como discutido no Capitulo "O Paclente-Problema", ha pa- cientes com transtomos somatoformes que costumam procurar varios médioos na tentativa de encontrar alguma soluçio para suas queixas. Assim. acabam sendo medicados e investigados em exoesso, pois nio se vinculam realmente a nenhum médi- co por nio encontrar soluçio para seu sofrimento. Quando se analisa o transtorno somatoforme do ponto de vista sisténrioo, incluindo a familia, observa-se que o pa- ciente pertence a uma familia na qual, com freqiiência, outros membros apresentam um oomportamento semelhante. Os problemas sio evitados, as diferenças pessoais nEo sio aceitas e a regm e' esconder o conflito, o que, muitas vezcs, é facilita- do pela preocupado com o sintoma. Esse sintoma cumpre a funçio de preencher um vazio de relaçio. E importante que o medioo ajude a familia a identiñcar e a modificar seu estilo de relacionamento. Quando a familia apresenta uma estrutura muito rigicla, fechada para mudanças, o tempo e o bom vin- culo com o médico permitem a introduçio de pequenas trans- lbrmaçñes que pravoario dcsequilibrio na estrutura, forqndo a familiaa busur outras formas de organizaçio. Esse reananjo pode determinar a remissio total ou pardal dos sintomas. A medicaçio-placebo deve ser evirada, pois ela reforça a idéia do paciente e da familia de que o problema é apenas fisico. A investigaçao diagnostic-a somente esta indicacla quan- do imprescindivel para demonstrar a inexistência de proble- mas organicos. Em algumas situaçñes, o paciente precisa ver o resultado negative da investigaçio para aceitar a possibilidade de seus sintomas estarem relacionados oom dificuldades fami- liares e iniciar com o médioo a investigaçio dessa relaçio. Paclente com Transtomo Pslquiétrico 0 medico de atençêo primaria freqiientemente e o primeiro profrssional a suspeitar de problemas emocionais. Portanto, pode e deve participar do tratamento e do manejo psicotera- pico da maioria dos transtornos psiquiatricos, oomo esquizo- frenia, demência senil, transtornos afetivos, transtorno do pi- nico e retardo mental, entre outros. E fundamental que possa contar com a consultoria de um psiquiatra. Mais do que em outros problemas, a avaliaçao da relaçêo entre os sintomas psi- quiatrioos e a dinamica familiar é essencial. Algumas vezes, no entanto, e suliciente a orientaçio da familia quanto ao curso esperado do transtorno e quanto ao uso de psioofarmacos. Outras Situaçñes Ao identificar difrculdades familiares durante uma consul- ta clinica, é papel do médico aborda-las com a familia, mesmo que nao se planeje o atendimento nesse aspecto. Em alguns momentos, o que o paciente necessita é ter com quem falar a respeito das suas difrculdades, e ninguem me- 123 MEDICINA AMBULATORIAL
  10. 10. lhor para isso do que seu medico, com quem ja oonstruiu um vinculo de conñança. Entre as situaçñes a serem idenriñcadas. a presença de violência intrafamiliar deve ser ativamente investigada por ser o agravo mais importante para a sauide fisica e mental dos membros da familia. ” Sio os seguintes os fatores de risco da familia para violência nas suas diferentes manifmtaçêes (ne- gligencia, maus-traros flsicos e psicologicos. abuso sexual, etc. ): 0 distribuiçio rig-ida e desigual de autoridade e poder, oon- lbrme papeis de gênero, sociais. sexuais ou de idade, por exemplo, atribuidos a seus membros, 0 fahra de cliferenciaçio de papeis, levando ao apagamento de limites entre seus membros, 0 oonñito permanente, que se manifesta por diñculdades de dialog: ) e dmcontrole da agressividade, 0 baixo nivel de desenvolvimento da autonomia dos mem- bros da familia, 0 estrutura fechada sem abertura para conratos externos, levando a padrñes repeticivos de conduta, 0 Familias em simaçio de crise. perdas (separaçio do casal, desemprego, morte, migraçio, doenças prolongadas ou incapacimnres, etc. ), 0 presença de um modelo familiar violenro na histeria de origem das pessoas envolvidas (maus-tratos. abuso na in- lñncia e abandono). 0 maior incidencia de abuso de aloool e outras drogas, 0 histdria de anteoedentes criminais elou porte de armas, 0 comprometimento psicologico/ psiquiatrico dos indivi- duos e 0 dependência eoonêmica/ emocional e baim auto-estima dos membros levando a impotência e/ ou ao fracasso em lidar oom 'a situaçio de violência. E importante ressaltar que algumas familias encontram- se tio comprometidas que ajude-las consrirui-se em uma ure- fa diHcil. Por isso, o medioo deve acr presente que, em mis siruaçocs, pequenas mudanças sie de extreme valor e podem ser o inicio de transformaçées maiores, ou podem ser a prepa- raçio para um tratamento mais especializada com um tera- peuta familiar ou outro profissional de salide mental. BIBLIOGRAFIA ' Referências Bibliogréñcas l. Faeuldade de Ciências Medica: de Lisboa. Familia. Faculdade de Ciências Medica: de Lisboa - Departamento de Clinic: Ge- ral. Disponivel em: http: llwww. fem. unl. ptlwebfcm/ Homel- ensino_investiga%E7%E3o/ departamentos/ cligeral/ documen- tosIaulaLteoriras/ familiaqadf. Acesso em: 21 fevereiro 2003. 2. CL, Kapainski F, Basols MA. O cido da vida humana: uma perspectiva psioodinémiu. Porto Alegre: Arcmed; 2001. 3. McGoldridc M. Carter E. As mudanças no ciclo da vida fami- liar, uma estrutura para terapia familiar. 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