Dipepsia agora sim

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Dipepsia agora sim

  1. 1. Karla Cristina C. Silva e Eiji Mori Médicos de Família e Comunidade Preceptora CF Aloysio Novis e MFC na Heitor dos Prazeres
  2. 2. Definição  Presença de alguns achados e ausência de outros:  dor crônica ou recorrente ou desconforto forte centrado na parte superior do abdome, não relacionado ao uso de AINES e acompanhado ou não de: sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos, pirose, regurgitação e excessiva eructação.  Excluir que a dor tenha origem biliar ou cardíaca.
  3. 3. Principais diagnósticos diferenciais que não posso me esquecer.  Dor de origem biliar – padrão mais relacionado as refeições, pirncipalmente quando muito gordurosas. Dor em epigástrio ou QSD, padrão de cólica. Pode ter icterícia.  Dor cardiogênica – investigar padrão da dor quanto a início, exacerbação e fatores de alívio. História pregressa.
  4. 4. Critérios de Roma:  Plenitude Pós-Prandial (Sd. Do desconforto Pós Prandial)  Saciedade Precoce (incapacidade de terminar uma refeição de tamanho normal)  Dor Epigástrica ou Queima (Sd. de Dor Epigástrica
  5. 5. Avaliação Inicial Primeiro passo a dar: Já sei que tenho que excluir cólica biliar e dor cardíaca. Tenho que fazer uma história detalhada da dor e sempre ficar atento a sinais de alarme.
  6. 6. Sinais de Alerta Sangramento Gastrointestinal significativo Disfagia progressiva Perda de peso involuntária Massa epigástrica Anemia ferropriva Vômitos persistentes Pessoas com mais de 55 anos e dispepsia de início recente e sem explicação.
  7. 7. Com esses dados já posso enquadrá-lo em um quadro sindrômico 1. Dispepsia com sinais de alarme 2. Dispepsia sem sinais de alarme e que não está usando AINES 3. Dispepsia sem sinais de alarme e que está usando AINES
  8. 8. Dispepsia com sinais de alarme  Está sangrando? Está com perda de volume? Providencie internação hospitalar.  Se não, consiga uma EDA em 15 dias e hemograma.  Avalie possíveis medicamentos que possam ter feito o sangramento, principalmente AINEs.  Evite IBP antes da EDA. Use inibidor H2.
  9. 9. Dispepsia sem sinais de alarme e que está usando AINES  Verificou se teve sangramento ou sinais de alarme?  Consiga um hemograma não urgente.  Descubra o porquê de estar tomando AINES e trate adequadamente a condição subjacente – isso pode ser a maior parte do trabalho!  IBP ou Inibidor H2.  E se não for possível deixar de usar AINES?
  10. 10. Dispepsia sem sinais de alarme e que não está usando AINES  Verificou se teve sangramento ou sinais de alarme?  Consiga um hemograma não urgente.  Descubra se está usando algum medicamento que possa ser causador.  Trate por 1 mês com IBP.  Não respondeu, teste e trate para H. Pilory.  Não respondeu, use prócinético mais IBP.
  11. 11. E quem tem sintomas recorrentes?  Receitas repetidas de omeprazol, o que fazer?  Usou e melhorou. Quando para de usar volta com todos os sintomas novamente.
  12. 12. Mudanças de estilo de vida para alívio dos sintomas.  Perder peso.  Parar de fumar  Parar ou diminuir álcool.  Evitar aqueles alimentos que percebeu que fazem a dor piorar. ◦ Será que estilo de vida pode causar dispepsia?
  13. 13. Avaliação Inicial – ex complementares  Testes laboratoriais: HC (Anemia), função hepática, lipase, amilase (diagnósticos diferenciais  EDA : PADRÃO OURO  Diagnósticos de lesões estruturais Abordagem inicial em pacientes Sinais de alarme
  14. 14.  Teste Respiratório de 13C Uréia – sensibilidade 88 a 95% e especificidade 95-100%  Sorologia – sensibilidade de 90- 100% - menor custo porem permanecerá positivo após erradicação da bactéria Será que eu preciso fazer algum desses no meu paciente?
  15. 15. Manejo dos sintomas dispépticos sim não não Melhora dos sintomas Sem Resposta Sem resposta Sintomas Dispépticos Pirose ou regurgitação Abordar como DRGE DISPEPSIA SINAIS DE ALARME ? Dispepsia não investigada Revisar medicamentos utilizados IBP 4-6 seman as ENDOSCOPI A Tratar empiricamente para erradicação do H pylori Autocuidad o ENDOSCOPIA
  16. 16. Omeprazol  Inibidor da Bomba de prótons  omeprazol é mais eficaz para a redução da dispepsia do que ranitidina, cisaprida, ou placebo ( nível 1 ) com base em estudo randomizado 512 pacientes com moderada a grave dispepsia (incluindo desconforto epigástrico) e sorologia para H. pylori negativa foram randomizados para um de quatro tratamentos durante 4 semanas (depois de 5 meses adicionais de terapia conforme a necessidade) ◦ omeprazol 20 mg uma vez por dia ◦ ranitidina 150 mg duas vezes ao dia ◦ cisaprida 20 mg duas vezes por dia ◦ placebo  sucesso definido como sintomas mínimos ou não em escala padronizada  taxa de sucesso em 4 semanas ◦ 51% de omeprazol (p <0,05 em comparação com o outro tratamento) ◦ 36% com ranitidina ◦ 31% com a cisaprida ◦ 23% com placebo  análises de subgrupos mostrou benefício com omeprazol para pacientes com azia, mas não para pacientes sem azia  não houve diferenças significativas entre os grupos em taxas de sucesso em 6 meses  Referência - Am J Gastroenterol de Julho de 2005, 100 (7): 1477
  17. 17. E o tratamento do h. pilory? Triple Therapy for 7-14 Days Quadruple Therapy for 10-14 Days IBP (1+1) – dose plena Claritromicina 500 mg (1+1) Mais amoxicillina 1 g (1+1) ou metronidazol 500 mg (1+1) IBP ou IH2 em dose plena Bismuto 525 mg 4 x ao dia Metronidazole 250 mg 4 x ao dia Tetraciclina 500 mg 4 x ao dia
  18. 18. Mas e a possibilidade de câncer gástrico? ◦ Câncer gástrico -1.8 cases per 100,000 persons ◦ http://web.b.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mdc&AN=15214826&ftt=p&site=ehost- live&direct=true&linktitle=Gastric%20carcinoma&currentchunkiid=116155&sid=dc059ec2-5081-40db-b9c5- e632f9c5a8ed@sessionmgr113&vid=3 ◦ Câncer de Esôfago - 8.7 per 100,000 men age-adjusted incidence of esophageal cancer in United States, seventh leading cause of cancer deaths in men. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?sid=dc059ec2-5081-40db-b9c5- e632f9c5a8ed%40sessionmgr113&vid=4&hid=126&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0Z Q%3d%3d#db=dme&AN=114816
  19. 19. Mas e será que meu paciente não tem uma úlcera?  Possivelmente sim, afinal 15% patients with dyspepsia may have peptic ulcer disease. ◦ http://web.b.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mdc&AN=16091062&ftt=p&site=ehost- live&direct=true&linktitle=Peptic%20ulcer%20disease&currentchunkiid=116374&sid=dc059ec2-5081-40db-b9c5- e632f9c5a8ed@sessionmgr113&vid=5 Isso vai mudar meu tratamento em alguma coisa? Usarei remédios diferentes? Por tempos diferentes? Sim!! Teremos que fazer erradicação de h. pilory e acabaremos no final fazendo pelo menos 8 semanas de IBP. Afinal, como descobrirei quem tem úlcera e quem não tem?
  20. 20. Mais úlceras... for patients using NSAIDs with diagnosed peptic ulcer, stop NSAID if possible, provide PPI for 8 weeks, and subsequent H. pylori eradication if H. pylori positive (NICE Grade A)(3) ◦ DynaMed commentary -- although NICE provides Grade A for this recommendation the evidence cited for H. pylori eradication therapy was based on trials in patients using NSAIDs  treat H. pylori-negative ulcers in patients not using NSAIDs with PPI for 4-8 weeks (NICE Grade B)(3)  PPI for 4 weeks heals most duodenal ulcers, based on trials not addressing H. pylori infection(2)
  21. 21. PPI for 4 weeks heals most duodenal ulcers, based on trials not addressing H. pylori infection(2)  Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. ◦ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8590162 Metanálise de estudos comparando a eficácia entre Lanzoprazol sozinho e Inibidores H2 sozinhos, sem tratamento para h. pilory. Após 4 semanas Lanzoprazol haviam curado 85% das úlceras, enquanto que inibidores H2 curaram 75%.
  22. 22. Curei da minha gastrite ou da minha úlcera. E agora?! Vai ter que usar omeprazol prá sempre!!!
  23. 23. Eventos adversos associados com o uso a longo prazo de IBP pode aumentar o risco de fratura, mas a evidência inconsistente em relação a fratura de quadril ◦ Uso de longo prazo de IBP associado com aumento do risco de fraturas.  qualquer fratura (odds ratio [OR] 1,3, IC 95% 1,15-1,48), em análise de 10 estudos, os resultados limitados pela heterogeneidade  fratura de quadril (OR 1,34, IC 95% 1,09- 1,66), em análise de 9 estudos, os resultados limitados pela heterogeneidade ◦ Referência - Ann Fam Med 2011 maio-junho, 9 (3): 257
  24. 24. Uso de IBP de longo prazo pode ser associado com aumento do risco de fratura de quadril  exposição a IBP ≥ 5 anos associado a risco aumentado de fratura de quadril (odds ratio ajustada de 1,62, 95% CI 1,02-2,58)  exposição a IBP> 7 anos associado com risco aumentado de fratura de quadril (odds ratio ajustada 4,55, IC 95% 1,68- 12,29)nenhuma associação significativa entre inibidor de bomba de próton e fraturas relacionadas com a osteoporose por ≤ 6 anos de exposição  Referência - CMAJ 2008 Ago 12; 179 (4): 319
  25. 25. Uso IBP não parece aumentar o risco de fratura de quadril, mas pode aumentar o risco total de fratura em mulheres na pós-menopausa com base na coorte de 130.487 mulheres na pós-menopausa com idades entre 50-79 anos de Iniciativa da Saúde da Mulher, com informações medicação completa na linha de base e em 3 anos 21.247 fraturas durante> 1.000.000 pessoas-ano de seguimento, incluindo 1.500 fraturas de quadril 2.315 fraturas vertebrais clínicas 4881 antebraço ou pulso fraturas a exposição aos IBPs associada com um risco aumentado de qualquer fratura (hazard ratio [HR] 1,25, 95% CI 1.2-1.4) fratura da coluna vertebral clínica (HR 1,47, 95% CI 1,2-1,8) fratura antebraço ou pulso (HR 1,26, 95% CI 1.1-1.5) nenhuma diferença significativa na fratura de quadril comparando as mulheres que tomam vs não tomar inibidores da bomba de prótons (HR 1, IC 95% 0,7-1,4) Referência - Arch Intern Med 2010 Jul 10; 170 (9): 765
  26. 26. Perfil de interação farmacocinética de omeprazol com consequências adversas e gestão de risco clínico.  Li W ​​1 , Zeng S , LS Yu , Zhou Q .  O omeprazol tem influências adversas reais sobre a farmacocinética de medicamentos como diazepam, carbamazepina, clozapina, indinavir, nelfinavir, atazanavir, rilpivirina, metotrexato, tacrolimus, micofenolato mofetil, o clopidogrel, digoxina, itraconazol, posaconazol e suplementação de ferro oral.
  27. 27. Prescrição inadequada de consumo crônico de inibidores de bomba de prótons em um hospital no México.Estudo transversal.  Sánchez-cuen JA , Irineo-Cabrales AB , Bernal-Magaña G , Peraza-Garay FJ .  153 pacientes, 40 (26,1%) homens e 113 (73,9%) mulheres, com idade média de 58 ± 11,4 anos. A prescrição de tratamento crônico com PPIs foi adequada em 64,7% dos pacientes e inadequada em 35,3%. A prescrição apropriada mais comum (31,3%) do uso crônico de IBP foi devido à doença do refluxo gastroesofágico. A prescrição inadequada mais comum foi a ausência de diagnóstico (22,2%), polifarmácia sem drogas anti- inflamatórios não esteróides (16,6%) e gastrite crônica (16,6%). História da endoscopia não era significativa.
  28. 28. Referencias Bibliográficas

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