1.
Les différents visages
des SYstèmes LOcaux de Santé
(SYLOS)
Foro Gaston Piatan & Youssoufa Hassana, MPH 2012-13
Avec la collaboration de Catherine Lucet et de Bart Criel,
IMT Anvers
Dakar, le 21 octobre 2013

2.
Objectifs
Général: Contribuer à la réflexion sur les formes
émergentes des systèmes locaux de santé (les « districts »)
anno 2013
1. Identifier des
2. Développer une
3. Identifier des
formes émergentes
typologie des
éléments pour
d’organisation et de
« SYLOS » anno
enrichir notre
gestion des
2013
‘théorie’ sur les
« SYLOS»
« SYLOS »
2

3.
Méthode
Analyse basée sur la théorie
Population de
responsabilité définie
Tendances
Système intégré
Soins centrés sur le
patient
Similitudes
Participation pop
Contrastes
Pilote / Steward
Quelle pop de
responsabilité?
Quelle qualité?
Quel niveau
d’intégration du
système?
Quelle forme de
participation?
Quel pilote?
Comment fait-il?
Enrichissement de notre « théorie » sur les SYLOS
3

4.
Méthode
 Matériel
Présentations (powerpoint) sur analyse
« SYLOS» réalisées par les participants de la
Maîtrise en Santé Publique de l’IMT
d’Anvers, cohortes 2011-12 et 2012-13
Commentaires écrits par le personnel
enseignant
 Collecte des données
Grille d’analyse pré-testée
4

5.
Résultats
Matériel
 69 présentations / 35 pays / 3 continents
Urbain
14%
Amérique,
1
Asie, 8
Rural
35%
Afrique, 59
Urbanorural
51%
 20 présentations exclues car ne décrivant que leur
programme
 La majorité des professionnels de santé travaillant dans des
programmes verticaux éprouve des grandes difficultés à
décrire le fonctionnement d’un SYLOS de leur pays
5

6.
Résultats: Population de responsabilité
 Pop moyenne/SYLOS rural >> 245.395 hab.
 Pop moyenne /SYLOS urbain >> 168.329 hab.
 SYLOS les plus peuplés (>500.000 hab.) en Inde, au Mali et
au Mozambique
 Population de responsabilité de < 50.000 habitants:
Cameroun, Tunisie, Colombie
 Non maîtrise des données démographiques, surtout en
milieu urbain
6

7.
Résultats: Ressources humaines
 Majorité des pays >> 1ère ligne gérée par
paramédicaux, en majorité dans le secteur public
 Ratio personnel/population meilleur en milieu urbain
qu’en milieu rural (1 méd./2.881 hab. urbain contre 1
méd./ 77.396 hab. rural)
 Dénominations du personnel presque identiques entre
pays mais grande variabilité des descriptions de tâches
 Médicalisation 1ère ligne: pays à revenu
moyen++, urbanisation ++, privatisation ++
7

8.
Résultats: Utilisation des services
 Faible utilisation des services curatifs (services publics) dans
presque tous les SYLOS (< 0,5 contact/hab./an) contrastant
avec couvertures élevées des services préventifs
(programmatiques)
 3 principales barrières évoquées: géographique
(rural++), financière, culturelle
 Médicalisation de 1ère ligne pas toujours effet sur l’utilisation:
cfr. plusieurs SYLOS d’Afrique de l’Ouest et à Madagascar
(0,20 à 0,30 contact/an)
8

9.
Résultats: Public vs Privé
 Plupart des SYLOS >> pluralistes, services privés formels
et informels, à but lucratif pour la majorité
 Burkina Faso, Cameroun, Côte d’Ivoire
, Madagascar, Mali, RDC, Tunisie >> services privés 2 à 3
fois plus nombreux que ceux publics en zone urbaine
 Très peu d’informations disponibles (entre autre sur
l’utilisation des services) malgré l’importance relative des
acteurs privés
9

10.
Résultats: Public vs Privé
 Services privés de 1er ligne >> souvent médicalisés;
plateaux techniques parfois équivalents à ceux de 2ème
ligne, sans population de responsabilité définie
 Certains hôpitaux de référence sont privés - surtout
confessionnels ou ONG
10

11.
Résultats: Qualité des soins
 Système d’information parcellaire >> pas d’indicateurs de
qualité des soins
 Faible utilisation (des services publics) >> indicateur
indirect d’une qualité médiocre de l’offre publique?
 Faible réactivité des SYLOS fortement critiquée, culture
bureaucratique, notion de soins centrés sur le patient
quasi absente
 Continuité des soins, en particulier chroniques >> faible
par manque des ressources humaines ou par faible
disponibilité des médicaments
11

12.
Résultats: Intégration du SYLOS
 Chevauchements et lacunes rapportés dans tous les
SYLOS
 Absence d’intégration du privé; ils sont pour la plupart
exclus des systèmes d’information sanitaire (et leur
utilisation n’est donc pas « captée »)
12

13.
Résultats: Pilotage / Stewardship
 Nombre et composition de l’équipe de pilotage (Equipe
Cadre) très variable >> 5 à 30 mais quasi exclusivement des
techniciens de santé
 Rôles cités le plus souvent: gestion des services et des
ressources, planification, supervision, formation, prestatio
ns cliniques
 Rôles cités plus rarement : suivi et
évaluation, information, coordination intersectorielle
 Pertinence et rationalité de l’information produite mises
en cause
 Incapacité de l’équipe de pilotage à coordonner l’action
des différents acteurs
13

14.
Résultats: Participation communautaire
 Trois formes de « participation » dominent:
 Contribution financière par les communautés
 Participation aux interventions de santé
 Gestion comptable par des représentants
 Dans la grande majorité des cas, la participation
communautaire vue de façon « instrumentale »:
un moyen pour réaliser des objectifs techniques
définis par les professionnels de santé
14

15.
Discussion: SYLOS théorique vs observé
« Génotype » (ce qui devrait être)
« Phénotype » (ce qui est)
Population de responsabilité avec laquelle
les professionnels de santé s'engagent dans
une relation dans le temps
+/Notion de population de responsabilité
souvent présente mais peu de notion
d’engagement
Au moins 2 échelons de soins:
- un premier niveau (professionnel) de
soins avec personnel polyvalent qui offre
un paquet de soins essentiels
- un deuxième niveau plus spécialisé qui
offre une réponse plus technique aux
problèmes ne pouvant pas être pris en
charge à la première ligne
+
Les échelons sont décrits au niveau du
système public
Mais faiblesse des taux d’utilisation,
problèmes d’accessibilité et de qualité
des soins (faible réactivité, soins peu ou
pas centrés sur le patient, etc.)
Plus-value d’un médecin en 1ère ligne pas
claire
Quelles pistes pour offrir à la
population accès à un service de
qualité?
15

16.
Discussion: SYLOS théorique vs observé
« Génotype »
« Phénotype »
+/Offre de soins qui couvre les soins curatifs Soins promotionnels peu décrits
mais aussi les soins préventifs et
Soins préventifs parfois pris en charge par des
promotionnels
programmes verticaux sans intégration
(médecins travaillant dans les services
verticaux souvent incapables de décrire leur
SYLOS)
Relation de dialogue entre services et
population qui participe aux prises de
décision
+/Relations souvent figées, qui laissent peu de
place aux populations
Quelle approche à la participation
communautaire? Approche utilitariste
versus logique sociopolitique de
cogestion et de démocratisation?
16

17.
Discussion: SYLOS théorique vs observé
« Génotype »
« Phénotype »
Un « PILOTE » "à la tête" du SYLOS:
« Pilote » souvent présent mais peu
effectif:
-
-
-
-
qui structure, régule et coordonne l'action
des différents intervenants
qui établit un équilibre contextuel entre
planification de haut en bas et planification
de bas en haut
qui coordonne l'action médicale avec l'action
d'autres secteurs (services sociaux,
agriculture, hygiène et assainissement,
transport et communication, éducation, etc.)
qui forme/encadre/appuie les différents
acteurs de santé sur son « territoire »
- Manque de coordination des
différents acteurs
- Système de santé peu réactif aux
besoins des populations
- Système public de santé isolé des
autres acteurs de santé mais
souvent aussi des autres secteurs
Quel pilotage pour un SYLOS fort
et intégrateur?
17

18.
Conclusion
 Les SYLOS sont aujourd’hui en pleine mutation
 Besoin de tirer les leçons des limites des modalités actuelles
d’organisation des SYLOS
 Les SYLOS doivent relever le défi de l’agenda de couverture
universelle
18

19.
MERCI
DE VOTRE ATTENTION