1. PÉRDIDA de PESO=PÉRDIDA DE HUESO? Dra. Ana María Cappelletti Universidad Favaloro, Buenos Aires

3. Malnutrición proteica

4. Deficiencias de micronutrientes -Vitaminas y minerales Importancia de la prevención y detección temprana de las posibles deficiencias nutricionales!!

5. ENFERMEDAD OSEO-METABÓLICA EN PACIENTES BARIÁTRICOS PARADOJAS 1- Obeso ≠ bien nutrido 2- Obesidad mórbida ≠ mejor calidad ósea 60% déficit Vit. D, 25-40% ↑ PTH. Susan Williams. Metabolic Bone Disease in the Bariatric Surgery Patient.Journal of Obesity 2011

6. Sitios primarios de absorción de los nutrientes necesarios para la salud ósea Prot, grasas, Ca, Mg.Vit, hidrosolubles Ácido fólico, Hierro Vitaminas A, D, E, K Agua, Electrolitos Íleon terminal: B12, Sales biliares

7. UVB 290-315 nm Sol 7-dehidrocolesterol PreD3  Vitamina D3 Piel Vitamina D3Vitamina D2de la dieta Grasa Hígado 25(OH)D Circulación Riñón Aumenta la absorción de Ca y P PTH (+) (+) Bajo P Se movilizan las reservas de Ca y P 1,25(OH)2D Calcificación Aumentan los niveles séricos de calcio y fósforo Vitamina D Adaptado de Holick MF 2008 . Dra. Claudia Sedlinsky

8. Epidemia de Obesidad Epidemia de deficiencia de Vit. D

9. Clasificación de la suficiencia de vitamina D Deficiencia de vitamina D: < 20 ng/mL Insuficiencia de vitamina D: entre 20 y 30 ng/mL Suficiencia de vitamina D: entre 30 y 40 ng/mL Niveles óptimos de vitamina D: > 40 ng/mL Intoxicación con vitamina D: >150 ng/mL Holick MF. Am J ClinNutr 2008;87:1080S-1087S

10. Prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D en obesos mórbidos < 20 ng/ml < 30 ng/ml Goldner WS, et al. ObesSurg. 2008;18(2):145–150

11. Prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D en obesos mórbidos < 20 ng/ml < 30 ng/ml < 20 ng/ml < 30 ng/ml Modif. de GoldnerWS. ObesSurgery 2008,18:145-150

12. Prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D en obesos mórbidos J. GastrointestSurg. 2006 Jul-Aug;10(7):1033-7. Preoperativenutritional status of patientsundergoingRoux-en-Y gastric bypass formorbidobesity. Flancbaum L et al. 68.1% deficiencia Vit D J ClinEndocrinolMetab 2008; 93(10):3735-3740. The decline in hip bone density after gastric bypass surgery is associated with extent of weight loss. J. Fleischer, E. M. Stein et al. 43% deficiencia de Vit D

13. Biodisponibilidad de vitamina D en la obesidad Wortsman J. Am J ClinNutr 2000; 72:690-693

14. Deficiencias basales Pérdida de peso Déficit de ingesta Malaabsorción

15. VOLUNTARIA PÉRDIDA DE PESOINVOLUNTARIA PÉRDIDA DE HUESO El descenso voluntario del 10% del peso corporal, resulta en una pérdida del 1% a 2 % de masa ósea El porcentaje de pérdida de hueso correlaciona estrechamente con la rapidez del descenso de peso. Perioperativemanagement of bariatricsurgerypatients: Focusonmetabolicdisease . Williams S et al. Cleveland ClinicJournal of Medicine, 2008.

16. La disminución de la densidad ósea de la cadera luego de la Cirugía Bariátrica se asocia con la magnitud de la pérdida de peso La pérdida de peso “per se” genera un incremento de la remodelación ósea y alteraciones en la carga mecánica sobre el esqueleto, con reducción de la densidad mineral ósea. -J. Fleischer, E. M. Stein et al. The decline in hip bone density after gastric bypass surgery is associated with extent of weight loss. J ClinEndocrinolMetab 2008; 93(10):3735-3740.

17. Efectos a largo plazo del Bypass gástricosobre el metabolismo de la vitamina d Problema - El déficit de Vit. D ha sidodocumentado en el 50-80% de los pacientes post cirugíabariátrica, dependiendo de la definición de deficiencia de Vit. D y a pesar de la suplementación. El proceso de absorción de Ca en yeyuno distal e íleoesmenosdependiente de Vit D que en el duodeno y yeyuno proximal, postulándosecomo la razónpor la cual la suplementaciónresultamenosefectiva. Johnson et al. Ann Surg 2006;243: 701–705

18. Bypass gástrico en adolescentes y salud ósea DMO disminuyedespués de la cirugíabariátrica en adolescentes Estudio retrospectivo en 64 adolescentes evaluados pre y hasta 2 años post cirugía. Resultados: La disminución del 7.4% de la masa ósea a los 2 años sostuvo un contenido mineral óseo por encima de los valores esperados para la edad en niños y niñas. La pérdida ósea correlacionó positivamente con la pérdida de peso. No se midió adherencia a la suplementación. Sin embargo, si la pérdida ósea continuara, elevaría riesgo de fracturas a largo plazo. Kaulfers AM et al, Pediatrics; 2011.

19. Correlación entre PTH y Vit D a 1 año post Bypass gástrico Kumuda R P et al. Calcium, paratthormonr, vit D, and gastric bypass. BARIATRIC NURSING AND SURGICAL PATIENT CARE Volume 3, Number 3, 2008

20. Función hormonal Actividad hormonal reguladora de la homeostasis mineral y esquelética Función no hormonal Citoquinagenerada para proteger el medio intracelular de agresiones ambientales. Regulación de la secreción hormonal Regulación de la proliferación y diferenciación celular Regulación de la función inmunológica Vitamina D

21. Acciones no clásicas de la Vit. D Vitamina D3 25-HIDROXILASA Inmunomodulación Prevención de enfermedades autoinmunes Próstata Tejido Mamario Colon 25OH VD3 1αHIDROXILASA 1αHIDROXILASA local Riñón Riñón Riñón Regulación del crecimiento celular Efectos antiproliferativos Prevención del Cáncer 1-25OH VD3 Producción de insulina Regulación de la TA Prevención de DBT 1 Acciones sobre el tejido muscular Dra. Zanchetta M y Dr. Fradinger E

22. Muchas gracias por su atención!! Dra. Ana María Cappelletti anamcappelletti@yahoo.com.ar Universidad Favaloro, Buenos Aires