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  1. 1. É noite e todos estão deitados. Quase todos estão dormindo. Há diversos pensamentos competindo entre si por atenção, mas todos são vencidos por uma vontade imperiosa de ir ao banheiro. A cama alta, o interruptor distante, o chinelinho e uma bengala herdada serão testemunhas do que está por vir:
  2. 2. “EU CAÍ...” Quedas e Instabilidade postural em Idosos Humberto Alexandre Amadori - Geriatra
  3. 3. O QUE É? • Para a manutenção do equilíbrio, é necessário o controle da projeção do CENTRO DE MASSA em relação à BASE DE SUPORTE. Quando essa situação não ocorre pode ocorrer a QUEDA: • Evento não intencional que leva uma pessoa inadvertidamente a cair ao chão em um mesmo nível ou em outro inferior; • Até a década de 40, era considerado um evento imprevisível que não poderia ser evitado (Hazzard 2009, 6ª edição); Para alguns autores, também é considerado queda se durante o deslocamento, o paciente necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão.
  4. 4. O QUE É? Defining, reporting, and monitoring near-falls in older adults: a scoping review protocol Cervato CJ, Buarque GLA, Robinson K, Frost R, Gavin J, Perracini MR, et al. Defining, reporting, and monitoring near-falls in older adults: a scoping review protocol. Geriatr Gerontol Aging. 2021;15:e0210015 • Idoso caidor: ≥ 2 quedas/12 meses; • Quase-queda: Escorregão, um tropeço ou a perda de equilíbrio que resultaria em uma queda se os mecanismos de recuperação adequados não fossem ativados. É um preditor independente de quedas, independentemente do estado de fragilidade física.
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA • Quedas são a segunda principal causa de mortes por lesões não intencionais em todo o mundo; • 75% das mortes por quedas em idosos ocorrem em países de baixa e média renda; • Globalmente, 684 mil pessoas/ano morrem por quedas. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA • Até 20% das quedas causa uma lesão grave, como fratura ou TCE; • As quedas são a causa mais comum de TCE; • Mais de 95% das fraturas de quadril são causadas por quedas; • Em 2015, os custos médicos com quedas totalizaram mais de US$ 50 bilhões. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls https://www.cdc.gov/falls/facts.html
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA • Quedas/ano em idosos: • Quedas/ano em muito idosos: • Quedas/ano em idosos institucionalizados: • Até os 75 anos, mulheres caem mais. Após, não há diferença entre os sexos; • Metade dos pacientes que caem não procuram atendimento médico; • 75% das quedas levam a lesões. • 2,5% das quedas necessita de hospitalização A maioria das quedas acontece em domicílio e no banheiro, sendo que 20% ocorrem no período entre as 21h e 7 horas. São mais freqüentes no inverno.
  8. 8. SÍNDROME GERIÁTRICA PÉ DIABÉTICO Menor reserva funcional Multimorbidade Polifarmácia .... QUEDA DEGENERAÇÃO MACULAR INFECCÃO URINÁRIA HIPOTENSÃO POSTURAL PRÉ-SARCOPENIA OA JOELHOS DOMICÍLIO
  9. 9. POR QUÊ SE PREOCUPAR? • Pela suas conseqüências: • Fratura do terço proximal do fêmur: • 50% dos idosos ficam dependentes; • 20% falece nos primeiros doze meses após; • Outras fraturas (punho, costelas...) • TCE; • Síndrome pós-queda; • Sangramento (antiagregantes e anticoagulantes); • Institucionalização. • Pelo seu significado
  10. 10. O QUE SIGNIFICA? • Se início recente, pode sugerir uma doença aguda, que necessita diagnóstico e intervenção precoce (evento- sentinela); • Se fenômeno precoce e recorrente, em contexto de síndromes demenciais e síndromes parkinsonianas, é um sinal de alerta para etiologias menos freqüentes; • No âmbito de paciente com doença crônica, progressiva e incurável, pode significar evolução da doença para estágio mais avançado. Se não houver etiologia definida, geralmente a etiologia da queda é MULTIFATORIAL, necessitando de avaliação sistemática.
  11. 11. CONTROLE POSTURAL • COMPONENTES BÁSICOS DO EQUILÍBRIO • Postura bípede; • Centro de massa • Em posição neutra, é um vetor virtual que geralmente se encontra anterior a 2ª vértebra sacral e projeta-se sobre a: • Base de sustentação
  12. 12. CONTROLE POSTURAL • BALANCE • Habilidade de manter o controle postural, isto é, a capacidade de manter e recuperar a estabilidade e a orientação do corpo e da cabeça no espaço em situações reativas, proativas e preditivas. • Para sua manutenção, os principais componentes, são: • Mecanismos aferentes: Informações sensoriais; • Sistema visual • Sistema proprioceptivo • Sistema vestibular • Mecanismos centrais; • Mecanismos eferentes: Três estratégias de correção • Estratégia do tornozelo • Estratégia do quadril • Sobrepasso
  13. 13. CONTROLE POSTURAL Geriatr Gerontol Aging. 2019;13(2):103-10 Visão S. Vestibular Propriocepção (músculos, articulações, pele) SNC MECANISMOS AFERENTES MECANISMOS CENTRAIS MECANISMOS EFERENTES (3 estratégias de correção)
  14. 14. CONTROLE POSTURAL Fasano, A., Plotnik, M., Bove, F., & Berardelli, A. (2012). The neurobiology of falls. Neurological Sciences, 33(6), 1215–1223.
  15. 15. MARCHA • CICLO DE MARCHA: • A marcha se dá por meio de uma série de fases alternadas de apoio e balanço, com os braços se movimentando em sentido inverso às pernas do mesmo lado para manter o equilíbrio. • O ciclo inicia quando o calcanhar de um dos pés encontra com o solo e termina quando esse mesmo pé entra em contato com o solo novamente. • FASE DE APOIO: (60%): • Período de tempo em que um dos pés está em contato com o solo, • Esta fase possibilita que a perna de apoio sustente o peso total do corpo que, assim, possa avançar. • FASE DE BALANÇO: (40%): • Período de tempo em que um dos pés permanece no ar. • Esta fase ocorre quando a perna que não faz apoio avança para o próximo passo.
  16. 16. MARCHA APOIO BALANÇO APOIO SIMPLES DUPLO APOIO INICIAL 40% DUPLO APOIO TERMINAL Inicial Médio Apoio médio Apoio terminal Resposta ao contato Pré-balanço 10% 10% 40% Contato inicial (CI) Pé oposto sai do solo Calcanhar sai do solo Contato inicial do pé oposto Terminal Pé sai do solo Tíbia verticalizada MMII se alinham (CI)
  17. 17. MARCHA • CICLO DE MARCHA: Apoio (A) e Balanço (B) • FASE DE APOIO: • O CONTATO INICIAL (batida de calcanhar) representa o início do ciclo da marcha e a fase de apoio; • O APOIO SIMPLES (apoio unipedal) ocorre na metade dessa fase; • O APOIO TERMINAL representa o ponto no qual o calcanhar da extremidade de referência sai do solo e avança o corpo para frente.ente. • FASE DE BALANÇO: • BALANÇO INICIAL (aceleração): ocorre quando o dedo da extremidade em movimento deixa o solo e continua até a etapa intermediária ou o ponto no qual a extremidade em balanço está diretamente sobre o corpo. • BALANÇO TERMINAL: (desaceleração): a perna se prepara para o contato inicial com o solo ou está pronta para o suporte do peso quando a fase de apoio é reiniciada.
  18. 18. MARCHA Entre as atividades rotineiras 55% das quedas se relacionam a marcha.
  19. 19. MARCHA • ALTERAÇÕES COM O ENVELHECIMENTO: • Aumento do duplo apoio e redução da fase de apoio unipodal; • Redução da velocidade de marcha; • Redução do balanço normal dos braços; • Diminuição da rotação pélvica e do joelho; • Redução da cadência da marcha (passos/minuto); • Diminuição da altura e do comprimento dos passos; • Diminuição da flexão plantar; • Aumento da base de suporte; • Dificuldade para girar sobre o próprio eixo; • Dificuldade para mudar velocidade e direções durante a marcha; • Dificuldade para realizar dupla tarefa.
  20. 20. MARCHA Pirker, W., & Katzenschlager, R. (2016). Gait disorders in adults and the elderly. Wiener Klinische Wochenschrift, 129(3-4), 81–95. doi:10.1007/s00508-016-1096-4 a) Marcha normal; b) Marcha paraparética espástica: Largura do passo estreira e rotação para dentro na marcha; c) Marcha cerebelar: Base alargada e irregularidade na marcha; d) Marcha parkinsoniana: Comprimento do passo encurtado e levemente irregular. e) Marcha frontal: Base larga, curta e irregular. Classificação da marcha usando um esqueleto 3D e Pressão plantar do pé’
  21. 21. MARCHA • VELOCIDADE DE MARCHA • A marcha é uma atividade complexa, que envolve diversos sistemas como: cardiovascular, muscular, osteoarticular, vestibular, oftálmico e neurológico; • Preditor de sobrevivência e qualidade de vida, assim como de declínio cognitivo e quedas, sendo um macardor de saúde global, SEXTO DADO VITAL. Karpman, C., LeBrasseur, N. K., DePew, Z. S., Novotny, P. J., & Benzo, R. P. (2013). Measuring Gait Speed in the Out-Patient Clinic: Methodology and Feasibility. Respiratory Care, 59(4), 531–537 Middleton, A., Fritz, S. L., & Lusardi, M. (2015). Walking Speed: The Functional Vital Sign. Journal of Aging and Physical Activity, 23(2), 314–322.
  22. 22. FATORES DE RISCO • Idade (sobretudo ≥ 80anos); • Sexo feminino; • História prévia de quedas; • Ptofobia; • Comprometimento sensorial (visual, auditivo, vestibular, neurológico) • Fraqueza muscular de membros inferiores e alterações podais; • Sarcopenia e síndrome de fragilidade; • Incontinência urinária e fecal; • Depressão; • Baixa aptidão física; • Declínio cognitivo; • Imobilidade; • Comprometimento da marcha (Doença de Parkinson, Osteoartrite). Deficiência nutricional: Relaciona-se a distúrbio da marcha, perda de força muscular e osteoporose. INTRÍNSECOS Uma queda no ano anterior = 60% apresentará nova queda
  23. 23. FATORES DE RISCO • Uso de drogas psicoativas (especialmente as de alta carga anticolinérgica); • Diuréticos e vasodilatadores; • Polifarmácia (>4 medicamentos); • Intoxicação ou suspensão abrupta de medicações; • Uso de calçados inadequados; • Uso de lentes de correção visual (bifocais ou multifocais); • Isolamento social; • Iluminação inadequada do ambiente; • Superfícies escorregadias ; tapetes soltos, sem antiderrapante ou com dobras; • Ausência de aparatos de proteção em locais de risco como banheiro e quarto; • Degraus altos ou estreitos; • Obstáculos no caminho (móveis baixos, pequenos objetos, fios); • Animais de estimação; • Ausência de corrimãos em corredores e escadas; • Prateleiras excessivamente baixas ou elevadas; • Vias públicas mal conservadas com buracos ou irregularidades. Os fatores de risco do ambiente domiciliar tem implicado de 25-35% de todas as quedas. EXTRÍNSECOS
  24. 24. Society, A. G., Society, G., Of, A. A., & On Falls Prevention, O. S. P. (2001). Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. Journal of the American Geriatrics Society, 49(5), 664–672. FATORES DE RISCO
  25. 25. Fasano, A., Plotnik, M., Bove, F., & Berardelli, A. (2012). The neurobiology of falls. Neurological Sciences, FISIOPATOLOGIA?
  26. 26. CIRCUNSTÂNCIAS • Em um estudo em ILPI, que avaliou as circunstâncias da queda, por meio de captura de vídeo: • A causa mais freqüente de queda foi a mudança de peso incorreta (41%): • Inclinar-se demais da base de apoio durante a caminhada ou em pé; • Falha em estabelecer uma posição final estável durante a ao parar; • Oscilação excessiva do tronco; • Passo mal colocado durante a marcha. • Tropeço (21%); • Batida ou colisão(11%); • Perda de apoio (11%) • Desmaio (11%); • Escorregão (3%) • As três atividades associadas à maior proporção de quedas foram caminhar para frente (24%), ficar em pé parado (13%) e se sentar (12%). Robinovitch, S. N., Feldman, F., Yang, Y., Schonnop, R., Leung, P. M., Sarraf, T., … Loughin, M. (2013). Video capture of the circumstances of falls in elderly people residing in long-term care: an observational study. The Lancet, 381(9860), 47–54.
  27. 27. CIRCUNSTÂNCIAS Robinovitch, S. N., Feldman, F., Yang, Y., Schonnop, R., Leung, P. M., Sarraf, T., … Loughin, M. (2013). Video capture of the circumstances of falls in elderly people residing in long-term care: an observational study. The Lancet, 381(9860), 47–54.
  28. 28. MEDICAMENTOS American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society. • Podem aumentar risco de quedas e complicações pelas quedas; • Qualidade (tipo de medicamento) x Quantidade (polifarmácia); • Carga anticolinérgica; • Interações medicamentosas podem aumentar efeito de medicações que aumentam risco de quedas.
  29. 29. MEDICAMENTOS • Diuréticos de alça foram significativamente associados ao aumento do risco de quedas; • Betabloqueadores foram significativamente associados à diminuição do risco de queda. • Para a maioria dos grupos de medicamentos cardiovasculares, os resultados foram inconsistentes. • Antipsicóticos, antidepressivos e benzodiazepínicos estão consistentemente associados a um maior risco de quedas. Não está claro se subgrupos específicos, são mais seguros em termos de risco de queda. O viés de prescrição não pôde ser contabilizado • O uso de opióides e antiepilépticos e a polifarmácia foram significativamente associados ao aumento do risco de queda nas metanálises. • O uso prolongado de inibidores da bomba de prótons e iniciação de opióides podem aumentar o risco de queda. De Vries, M., Seppala, L. J., Daams, J. G., van de Glind, E. M. M., Masud, T., van der Velde, N., … van der Velde, N. (2018). Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-AnalysisJournal of the American Medical Directors Association, 19(4), 371.e1–371.e9.
  30. 30. ANAMNESE • Rastreio: • Teve duas ou mais quedas no ano anterior? • Relato de queda recente? • Apresenta dificuldade de deambular ou alteração? do equilíbrio. • Se sim: • Queda foi testemunhada? • Circunstâncias da queda (local, período do dia etc)? • Mecanismo da queda (o que fazia no momento da queda; tropeço, escorregou, esbarrou?) • Houve introdução de algum novo medicamento ou ajuste de suas dosagens recentemente?
  31. 31. ANAMNESE • Sentiu algo de diferente antes de cair? Durante e após a queda? • Crise convulsiva e pródromos, perda do nível de consciência? • Tontura (vertigem, pré-síncope, desequilíbrio, atordoamento?) • Novos sintomas nos últimos dias/horas antes da queda? • O paciente tem DOR em MMII? (caracterize!) • Lesões associadas. Se houve alguma queda nos últimos meses, alguma delas demorou minutos para se levantar?
  32. 32. RED FLAGS • Perda do nível de consciência; • Sintomas sugestivos de baixo fluxo cerebral; • Cefaléia intensa; • Dor torácica ou equivalente anginoso; • Sintomas que sugiram arritmia; • Em caso de tontura, sinais compatíveis com vertigem central; • Déficit neurológico localizatório ou não; • Síncope; • Movimentos que sugiram crise epiléptica ou alteração sugestiva de pós-ictal; Quedas repetidas, no início de síndrome parkinsoniana, sugerem causas atípicas. Quedas repetidas em contexto de síndromes demenciais podem favorecer as hipótese de Hidrocefalia de Pressão Normal, Demência vascular ou Demência com corpos de Lewy;
  33. 33. EXAME FÍSICO Se o faz uso de dispositivo de auxílio a marcha, avaliar possibilidade do USO INADEQUADO do dispositivo. • Avaliação de hidratação e perfusão; • Grau de fragilidade física (Clinical Frailty Scale - Rockwood) • Avaliação de marcha, equilíbrio e mobilidade; • Avaliação da acuidade visual; • Força de preensão palmar; • Exame neurológico (principalmente sinais de parkinsonismo, propriocepção e exame neurológico dos MMII)
  34. 34. EXAME FÍSICO • Avaliação cardiovascular (Hipotensão ortostática e pós-prandial, ritmo cardíaco, sopros) • Avaliação dos pés e calçados (pé cavum ou chato; hálux valgo), úlceras, calos, ajustes do calçado – considerar avaliação de sensibilidade plantar, propriocepção, amplitude articular e força) • Exame articular (especialmente joelhos e quadril); Considere o calçado e o dispositivo auxiliar de marcha como uma extensão do corpo do paciente. Sempre verifique a ponteira do dispositivo.
  35. 35. EXAME FÍSICO • VISÃO • Prejuízos visuais em idosos aumentam significantemente o risco de quedas – há indícios de que a visão funcional comprometida seja mais importante do que a propriocepção, força muscular, tempo de reação e equilíbrio como fator desencadeante de quedas. • Redução da visão não é detectada em 20-50% dos idosos; • São alterações fisiológicas com o envelhecimento: • Piora da acuidade visual em meios de pouco contraste, da capacidade de discriminar cores, da capacidade de leitura e do campo visual atencional; • Declínio da adaptação ao escuro e menor tolerância ao brilho; • Menor percepção de profundidade. Functional vision and falls in the elderly: a literature review. Geriatr Gerontol Aging. 2008;2:25-31 Haran, M. J., Lord, S. R., Cameron, I. D., Ivers, R. Q., Simpson, J. M., Lee, B. B., … Severino, C. (2009). Preventing falls in older multifocal glasses wearers by providing single-lens distance glasses: the protocol for the
  36. 36. EXAME FÍSICO https://www.univision.med.br/glaucoma/ https://www.jundeye.com.br/post/7-duvidas-frequentes-sobre-a-catarata http://oftalmolog.com.br/especialidades/retina/degeneracao-macular/ https://www.researchgate.net/figure/A-normal-eye-and-eye-with-diabetic-retinopathy_fig1_337165932 Degeneração macular da retina • O paciente foi no oftalmologista nos últimos 12 meses? A correção visual com lentes bifocais e multifocais está associada a tropeços e quedas.
  37. 37. TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO • Escala de Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment-POMA); • Escala de Equilíbrio de BERG; • Timed up and go test (TUGT); • Short Physical Performance Battery (SPPB) • Teste de sentar-levantar em 30 segundos; • The 4-stage balance test ; • Teste de alcance funcional (TAF); • Índice de Marcha Dinâmica; • Escala de eficácia de quedas; Mary Tinetti
  38. 38. TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO ≤ 12 segundos: Maior risco de quedas Atentar durante a aplicação do teste: se o ritmo da caminhada é lento e hesitante, perda de equilíbrio, passadas curtas, pouca ou nenhuma oscilação do braço, se os os pés se arrastam, se a marcha é em bloco, uso inapropriado dispositivo de auxílio a marcha. • TIMED UP AND GO TEST • Avalia a mobilidade e o equilíbrio funcional; • Cadeira (apoio de 46 cm de altura e braços de 65 cm de altura) ≤ 10 segundos é considerado normal em adultos saudáveis e independentes; 11-20 segundos é o esperado em idosos com deficiência/frágeis/dependência parcial e com baixo risco de quedas >20 segundos: Déficit importante da mobilidade física e maior risco de quedas. • TUG com tarefa cognitiva/tarefa motora (dupla tarefa) • A maioria das quedas ocorre quando os idosos estão andando e realizando uma tarefa secundária. • Subtrações (90-6; 100-3, letras alternadas (a, c, e), FVS; bola com bandeja, segurar copo de água; • Inconclusivo se maior capacidade preditiva para diferenciar caidores de não-caidores.
  39. 39. TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO Short Physical Performance Battery (SPPB) ≤ 3 pontos: Incapacidade/muito ruim 4-6 pontos: Baixo desempenho 7-9 pontos: Moderado desempenho 10-12 pontos: Bom desempenho Teste de Alcance funcional (TAF) <15 cm: 4x mais risco de quedas 15-25,4 cm: 2x mais risco de quedas >25,4 cm: 30-Second Chair Stand Idade M F Idade M F 60-64 <14 <12 80-84 <10 <9 65-69 <12 <11 85-89 <8 <8 70-74 <12 <10 90-94 <7 <4 75-79 <11 <10 4-Stage Balance Test 10 segundos em cada posição Duncan, P. W., Studenski, S., Chandler, J., & Prescott, B. (1992). Functional Reach: Predictive Validity in a Sample of Elderly Male Veterans. Journal of Gerontology, 47(3), M93–M98.
  40. 40. TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO • Escala de Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment-POMA) • Analisa-se mudanças de posição, respostas a perturbações externas, movimentos de marcha realizados no dia a dia e resposta a intervenções • Equilíbrio: 13 itens (1-3 pontos) • Equilíbrio sentado, levantar-se da cadeira, equilíbrio em pé imediato, equilíbrio de pé, equilíbrio com os olhos fechados (pés próximos), equilíbrio ao girar, nudge test, virar o pescoço, equilíbrio em apoio unipodal, extensão da coluna, alcançar objeto, sentar. • Marcha: 9 itens (1-2 pontos) • Iniciação da marcha, altura do passo, comprimento do passo (observe de lado), simetria do passo, continuidade do passo, desvio da linha média (observe de trás), estabilidade do tronco, sustetação durante a marcha, virando durante a marcha • Pontuação máxima: 39+18: 57 pontos Poma application of test to assess risk of falls in elderly Lima JP, Farensena B. Poma application of test to assess risk of falls in elderly. Geriatr Gerontol Aging. 2012;6:200-211 Na versão Tinetti de 16 itens (9+7), <19/28 pontos, alto risco de quedas; 19-24: moderado
  41. 41. TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO Rev Bras Fisioter. 2011;15(6):460-6. • Escala de Equilíbrio de BERG (EEB) • 14 itens (0-4 pontos): 56 pontos; • Reação não linear com risco de quedas (pequena variação, grande diferença no risco); • Diferentemente de outras escalas, EEB e POMA avaliam muitos aspectos diferentes do equilíbrio e necessitam de poucos equipamentos para serem administradas. • São testes mais longos em comparação ao TUGT e TAF; • Índice de Marcha dinâmica • Avalia equilíbrio durante marcha em oito atividades: 24 pontos • Marcha em superfície plana, mudança de velocidade de marcha, marcha com movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima de obstáculo, contornar obstáculos, marcha e giro sobre o próprio eixo corporal, subir e descer degraus. ≤ 45 pontos: Maior risco de quedas ≤ 19 pontos: Maior risco de quedas Escala de eficácia de quedas (FES-I): Avalia medo de cair durante 16 atividades da vida diária, de 1 a 4 pontos (não preocupado - extremamente preocupado)
  42. 42. MANEJO • Desprescrição; • Uso ADEQUADO de dispositivo auxiliares de marcha, se indicado (atenção ao idadismo auto-dirigido!); • Correção de déficits sensoriais; • Suplementação de vitamina D, se indicado; • Abordar tontura; • Manejo de sarcopenia, osteopenia e osteoporose; • Adaptação ambiental (Terapeuta ocupacional); • Treino de equilíbrio: posições estacionárias e exercícios dinâmicos (Fisioterapeuta). Considerar avaliação diagnóstica mais aprofundada para síncope em idosos com quedas INEXPLICADAS recorrentes.
  43. 43. MANEJO • COMO SE LEVANTAR DE UMA QUEDA? • Em primeiro lugar, permanecer parado após a queda por alguns instantes. Se estiver com qualquer suspeita de lesão mais grave, não se levante, peça ajuda. • Caso contrário, levantar-se seguindo os seguintes passos. Sugere-se que o idoso treine como se levantar. Sugestão de video: https://www.youtube.com/watch?v=Ur6qEiGLr2g
  44. 44. MANEJO • Aborde o idoso em relação às situações em que as quedas são mais frequentes: • Levantar-se ou sentar em cadeiras; • Ao pegar objeto que está no chão; • Andar sobre superfícies escorregadias, como no banheiro e cozinha; • Levantar-se da cama (principalmente em camas mais altas); • Subir ou descer escadas; Em um estudo do PrevQuedas Brasil com idosos que não conseguiram se levantar sozinhos após a queda, mais da metade não conseguiu se levantar sem ajuda. Isto foi mais freqüente em idosos mais velhos, pouco escolarizados, deprimidos, com problema s de mobilidade, obesos e desnutridos
  45. 45. • Plausabilidade da reposição de vitamina D: • A deficiência de vitamina D : • Reduz drasticamente a absorção de cálcio e fósforo da dieta ; • Reduz receptor intramusculares de vitamina D,; • Perda preferencial de fibras musculares do tipo II; • Miopatia proximal; • Há vários estudos epidemiológicos que fornecem correlações, não causais, mostrando uma probabilidade de benefício; • 2012 USPSTF: Suplementação de vitamina D é eficaz na prevenção de quedas em adultos da comunidade com 65 anos ou mais que apresentam risco aumentado de quedas. • 2018 USPSTF: Não recomenda suplementação de vitamina D para prevenir quedas em idosos da comunidade sem osteoporose ou deficiência de vitamina D. Altas doses de vitamina D podem aumentar o risco de quedas. MANEJO
  46. 46. • 688 pacientes com > 70 anos com alto risco de quedas e 25 hidrovitamina D sérica 25-75.5 nmol/L • Três grupos de intervenção: 1000u/dia x 2000u/dia x 4000u/dia (controle 200u/dia); • Período de seguimento: 2 anos; • Desfecho primário: Tempo até 1ª queda ou morte (2 anos); • Nenhuma dose demonstrou benefício em relação a prevenção de quedas; • Piores desfechos com 2000 u e 4000u/dia – menor tempo para hospitalização e morte; • O grupo de 1000u/dia teve piores desfechos que 200u/dia (maior risco de 1ª queda grave e de queda com necessidade de hospitalização); • Não há informações suficientes sobre a existência de comorbidades e medicamentos que essas pessoas pudessem estar utilizando no estudo; • Talvez exista um subgrupo que não deveria estar em uso de 4.000 UI, enquanto outro subgrupo poderia não apresentar prejuízos. Appel, L. J., Michos, E. D., Mitchell, C. M., Blackford, A. L., Sternberg, A. L., Miller III, E. R., … Tonascia, J. (2020). The Effects of Four Doses of Vitamin D Supplements on Falls in Older Adults. Annals of Internal Medicine
  47. 47. • 108 ensaios clínicos randomizados e 23.407 participantes (25 países); • Média de 76 anos; 77% mulheres. • Exercícios reduziram a taxa de quedas em 23% (IC 95% 17% a 29%) comparados a intervenções controle (forte evidência); • 53% das intervenções incluíram componentes de equilíbrio e exercícios funcionais como componente principal; • O impacto de exercícios de força, dança ou caminhadas na incidência de quedas necessitam de mais estudos. • 18 ensaios com 3.824 participantes; • O grupo de Tai Chi foi associado a chance significativamente menor de cair pelo menos uma vez (RR 0,80, IC 95% 0,72 a 0,88) e menor taxa de quedas que o grupo controle; • Análise de subgrupo sugere que o efeito preventivo aumenta com a frequência do exercício; • Tai chi estilo Yang provavelmente mais eficaz que Sun Tai Chi A USPSTF recomenda o exercício físico para prevenir quedas em idosos com risco aumentado de quedas.
  48. 48. • EXERGAMES • Programas de treinamento em realidade virtual (VRT) usando consoles comerciais: conceitos de exercícios atraentes, motivadores e encorajadores em populações clínicas e saudáveis; • Treinar o equilíbrio e promover atividades físicas em idosos podem contribuir para a prevenção de quedas; • Devido a baixa adesão da fisioterapia convencional, intervenções por meio do uso de exergames estão sendo utilizadas para treinamento de equilíbrio; • Jogar ≠Exercitar; protocolos variáveis - apesar disso, a maioria dos estudos revelou efeitos positivos no equilíbrio, na mobilidade funcional e cognição em idosos; • Efeitos no equilíbrios foram um pouco inferiores ao treino de equilíbrio - podem servir como treinamento complementar atraente para idosos; Donath, L., Rössler, R., & Faude, O. (2016). Effects of Virtual Reality Training (Exergaming) Compared to Alternative Exercise Training and Passive Control on Standing Balance and Functional Mobility in Healthy Community-Dwelling Seniors: A Meta-Analytical Review. Sports Medicine, 46(9), 1293–1309. Choi, S. D., Guo, L., Kang, D., & Xiong, S. (2017). Exergame technology and interactive interventions for elderly fall prevention: A systematic literature review. Applied Ergonomics, 65, 570–581. MANEJO
  49. 49. • EXERGAMES • Jogos de equilíbrio ou esportes (Futebol - cabeçadas; esqui; corda bamba etc) foram utilizados pela maioria dos estudos para o treinamento de equilíbrio e intervenções de queda. • Limitações: • Muitas vezes, o exercício requer pequenas rajadas de esforço, seguidas de quebras consideráveis ​​entre as atividades; • Estudos de curto prazo; • A maioria das tecnologias foi projetada para entretenimento para jovens; não para fins de reabilitação em idosos. Donath, L., Rössler, R., & Faude, O. (2016). Effects of Virtual Reality Training (Exergaming) Compared to Alternative Exercise Training and Passive Control on Standing Balance and Functional Mobility in Healthy Community-Dwelling Seniors: A Meta-Analytical Review. Sports Medicine, 46(9), 1293–1309. Choi, S. D., Guo, L., Kang, D., & Xiong, S. (2017). Exergame technology and interactive interventions for elderly fall prevention: A systematic literature review. Applied Ergonomics, 65, 570–581. MANEJO
  50. 50. PREVENÇÃO Lamb, S. E., Bruce, J., Hossain, A., Ji, C., Longo, R., Lall, R., … Underwood, M. (2020). Screening and Intervention to Prevent Falls and Fractures in Older People. New England Journal of Medicine, 383(19), 1848–1859. Bhasin, S., Gill, T. M., Reuben, D. B., Latham, N. K., Ganz, D. A., Greene, E. J., … Peduzzi, P. (2020). A Randomized Trial of a Multifactorial Strategy to Prevent Serious Fall Injuries. New England Journal of Medicine, 383(2), 129–140. • Em ambos estudos a intervenção multifatorial não resultou em menos fraturas ou lesões graves; • Motivo: • Baixa adesão? • Protocolos rígidos e inflexíveis? • Evidências indicam que o benefício geral de oferecer intervenções multifatoriais rotineiramente é pequeno. •
  51. 51. • Prevenir quedas sem restringir independência; • O acompanhamento e o manejo devem ser feitos por uma equipe multidisciplinar (GERONTOLOGIA). PREVENÇÃO SEGURANÇA INDEPENDÊNCIA
  52. 52. PREVENÇÃO
  53. 53. EM CASA: • Instalação de corrimãos em corredores e escadas; • Escadas em que os degraus não sejam estreitos; • Fitas antiderrapantes nos degraus das escadas (com fita brilhante no primeiro e último degrau); • Ajuste na iluminação (especialmente à noite) • Interruptores de luz devem ficar próximos a entrada; • Luzes de emergência em ambientes de circulação noturna; • Ambientes bem ventilados; PREVENÇÃO EDUQUE o paciente e o familiar. Um dos objetivos é minimizar tropeços ou escorregões. O risco de quedas durante a introdução de novos medicamentos, durante a recuperação de alguma doença etc. pode se maior.
  54. 54. • Sempre utilizar calçados, nunca andar só de meias, especialmente em piso escorregadio; • Evitar chinelos ou sapatos largos ou que estejam com as solas muito gastas. Utilizar calçados com sola antiderrapante e adequados aos formatos dos pés; • Eliminar os tapetes; caso contrário, fixá-los com fitas antiderrapantes no avesso; • Evite ter superfícies enceradas; • Evitar desníveis no piso na troca de um ambiente para o outro (desníveis sempre devem ser vencidos por uma rampa); • Ao fazer quaisquer atividades, dar preferência para realizá-las sentado. • Equipamentos de comunicação com sinal sonoro e luminoso podem ser muito úteis. Por exemplo: Alarmes, campainhas, interfones, sensores de queda no piso PREVENÇÃO Áreas de circulação mais freqüentes devem ficar no piso térreo.
  55. 55. NO BANHEIRO: • Instalação de barras de segurança junto ao assento sanitário e ao chuveiro; • Em pacientes com dificuldade em se abaixar durante o banho, utilizar uma cadeira de plástico firme e resistente; • Durante o banho, não flexionar para as lavar as costas ou os pés. Ao invés disso, usar uma escova ou esponja de cabo longo; • Durante o banho, não se flexionar para as lavar as costas; • Para se enxugar e se vestir utilize uma cadeira. • Assento sanitário elevado. • Ao escovar os dentes ou fazer a barba, flexionar ligeiramente os joelhos e se encostar no lavatório para reduzir o esforço na coluna; PREVENÇÃO
  56. 56. PREVENÇÃO NO QUARTO: • Ajuste da altura da cama e troca do colchão por um mais firme para minimizar dificuldade para se levantar ou deitar; • Para evitar tonturas, ao se deitar e se levantar da cama, fazê-lo lentamente; • Para sair da cama, não torcer o corpo. Rolar até ficar deitado de lado, dobrar as pernas e as colocar para fora da cama ao mesmo tempo que, com a ajuda dos braços, levanta o tronco; • Ao fazer a cama, não se esticar: flexionar os joelhos, inclinar-se a partir do quadril. Arrumar um lado da cama de cada vez; • Sempre se sentar para vestir as calças ou calçar os sapatos; • Presença luminária na cabeceira da cama ou interruptor que possa ser acionado antes de levantar.
  57. 57. NA SALA: • Não utilizar tapetes de tecido muito soltos sobre piso encerado; • Não deixar fios ou extensões elétricas cruzarem o caminho de passagem; • Sentar-se em sofás e cadeiras firmes e em poltronas com braço; NA COZINHA: • Organize itens a altura dos olhos; • Armários acessíveis, que não necessitem de bancos e escadas e que não seja necessário se abaixar para alcançar os objetos PREVENÇÃO
  58. 58. E FORA DE CASA? • Garantir mobilidade urbana e acessibilidade; • Estatuto do idoso: Lei 10741/2003; • Estatuto da pessoa com deficiência: Lei 13146/2015. PREVENÇÃO https://assisenses.blogspot.com/2015/06/casal-de-idosos-caem-em-buracos-da.html
  59. 59. EM RESUMO
  60. 60. OBRIGADO!
  61. 61. “Pesquisadores da Universidade de Minnesota identificaram 568 homens e mulheres com mais que 70 anos que viviam de maneira independente, mas que corriam alto risco de ficarem incapacitados por causa de problemas de saúde crônicos, doenças recentes ou mudanças cognitivas. Com a permissão dos participantes, os pesquisadores encaminharam aleatoriamente metade deles para uma equipe de enfermeiros e médicos geriatras — uma equipe dedicada à arte e ciência de administrar a velhice. Os outros foram encaminhados a seus médicos habituais, que foram notificados do status de alto risco dos pacientes. 18 meses depois, 10% dos pacientes em ambos os grupos haviam morrido. Mas os pacientes que tinham se consultado com a equipe de geriatras tinham uma chance 25% MENOR de ficarem INCAPACITADOS , 50% MENOS de desenvolver DEPRESSÃO E 40%MENOS chance de precisar de serviços de CUIDADOS DOMICILIARES. Esses resultados foram impressionantes. Se os cientistas desenvolvessem um dispositivo — vamos chamá-lo de DESFRAGILIZADOR AUTOMÁTICO — que não prolongasse a vida dos pacientes, mas que diminuísse drasticamente a probabilidade de acabarem em uma casa de repouso ou com depressão estaríamos todos implorando por ele. Não nos importaríamos se os médicos tivessem de abrir nosso peito e conectar o dispositivo a nossos corações. Faríamos campanha para que todas as pessoas com mais de 75 anos recebessem um. O Congresso estaria realizando audiências, exigindo saber por que indivíduos de quarenta anos não podiam recebê-lo também. Estudantes de medicina estariam fazendo de tudo para se tornar especialistas em desfragilização e as ações das empresas fabricantes do dispositivo estariam subindo às alturas. MAS NÃO HAVIA DISPOSITIVO MIRACULOSO, era apenas GERIATRIA.” Atul Gawande – médico cirurgião, escritor e pesquisador da área da saúde – autor de Mortais

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