30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Bs Cao Thiên Tượng - MRI Hình Ảnh Học U Não.pdf
1. HÌNH ẢNH HỌC U NÃO
BS. CaoThiênTượng
Khoa CĐHA - BCVCR
2. Có nhất thiết giải phẫu bệnh là
tiếng nói cuối cùng không?
▪ Một số khối choán chỗ não có hình ảnh điển
hình (phình mạch não, lipoma thể chai, u bì và
thượng bì, L’hermitte-Doclos, hầu hết các
schwannoma dâyVIII và u màng não)
▪ Để giảm thiểu biến chứng, sinh thiết não thực
hiện qua lỗ nhỏ nên dễn bị sai mẫu
▪ Một số đặc điểm mô học mơ hồ nền cần kết
hợp thêm hình ảnh học
5. Vai trò của bác sĩ X quang
▪ Xác nhận sự hiện diện của tổn thương choán chỗ
▪ Xác định các biến chứng cấn cấp cứu như não úng thuỷ, thoát vị hạnh nhân, chèn
ép giao thoa thị
▪ Thu hẹp chẩn đoán phân biệt
-Phân biệt u với không u
-Thông báo khẩn cho bác sĩ chỉ định nếu chẩn đoán phân biệt gồm nhiễm trùng như
abscess vi trùng hoặc lao
▪ Liên hệ với bác sĩ GPBL thần kinh trong trường hợp có sinh thiết, đặc biệt nếu có
các dấu hiệu mô học không rõ ràng
▪ Cung cấp thông tin thích hợp để xử trí phẫu thuật
-Liên quan của u với các động mạch lớn và các xoang tĩnh mạch, các cấu trúc này có
còn nguyên vẹn hay không?
-Liên quan với vùng não chức năng như vỏ não vận động và các cấu trúc quan trọng
khác như dây thần kinh sọ
-Trong trường hợp có não úng thuỷ tắc nghẽn, cần thêm xungT2W sagittal đường
giữa li giải cao để quyết định việc mở thông não thất III có an toàn hay không?
6. Các vấn đề
▪ Tổn thương choán chỗ và hiệu ứng choán chỗ
▪ Thu hẹp chẩn đoán phân biệt
7. Thu hẹp chẩn đoán phân biệt
▪ Tuổi
▪ Lâm sàng
▪ Có hội chứng, bệnh hoặc bệnh lý ác tính đã biết
▪ Nam hay nữ
▪ Tổn thương nằm ở đâu?
1. Trong vs. ngoài trục
2. Trên vs. dưới lều
3. Các vùng đặc biệt
▪ Một hay nhiều tổn thương
▪ Đặc điểm hình ảnh trên CT/MRI không tiêm thuốc
▪ Đặc điểm bắt thuốc
8. Tuổi
▪ Quan trọng trong chẩn đoán các u trong trục
▪ U ngoài trục hiếm gặp ở trẻ em. Hai u thường
gặp nhất là meningioma và schwannoma.
Cần nghi ngờ NF2 khi gặp ở trẻ em
16. Nam hay nữ?
▪ Viêm tuyến yên lymphoma bào (bắt thuốc
tuyến yên và cuống tuyến yên): Nam gấp 8
lần nữ
▪ Germinma tuyến tùng đều xảy ra ở cả nam và
nữ trong khi germinoma trên yên gặp ở nữ
17. Tổn thương nằm ở đâu?
1. Trong vs. ngoài trục
2. Trên vs. dưới lều
3. Các vùng đặc biệt
18. Vị trí tổn thương
▪ Tổn thương ở đâu?
-Trong trục
-Ngoài trục
21. Trên vs. dưới lều
▪ Thừơng kết hợp với tuổi bệnh nhân
▪ GBM vs. di căn: 1% GBM dứơi lều so với 15%
di căn khối tiểu não ở người lớn thường di
căn hơn là GBM
▪ Nang + nốt thành ở tiểu não: trẻ em
pilocytic astrocytoma, người lớn
hemangioblastoma
22. Vị trí đặc biệt
▪ Vùng yên / trên yên
▪ Góc cầu tiểu não: SAME=AMEN
▪ Thân não
▪ Tuyến tùng
▪ Trong não thất
▪ Lỗ cảnh
▪ Xoang hang
23. VỊ TRÍ + ĐẶC ĐiỂM TÍN HiỆU
Nang keo Cavernous
hemangioma
25. Một hay nhiều tổn thương
▪ Nguyên phát vs. di căn
▪ ~ 40% di căn 1 ổ
▪ GBM, gliomatosis cerebri có thể nhiều ổ
▪ Dxx: viêm nhiễm, ADEM, ms…
26. Đặc điểm hình ảnh trên CT/MRI không tiêm
thuốc
▪ Nang dịch, hoại tử, lipoma, thành phần mỡ
trong dermoid cyst, đóng vôi, xuất huyết
▪ Hình ảnh khuếch tán: Epidermoid vs nang
màng nhện
-Abscess vs. u hoại tử
-Lymphoma
33. Mục tiêu
▪ Phân biệt u trong trục vs. ngoài trục
▪ Astrocytoma giới hạn rõ vs. lan tỏa
▪ Phân độ u sao bào lan tỏa
▪ Giới hạn phẫu thuật đối với u sao bào lan tỏa
▪ Lymphoma nguyên phát CNS
34. ▪ 1/3 di căn
▪ 1/3 u thần kinh đệm
▪ 1/3 u không thần kinh
đệm
38. U CNS nguyên phát
▪ Nguyên phát
-Trong trục
• U sao bào (u thần kinh đệm)
-Giới hạn rõ
-Lan tỏa
• Lymphoma
• Neuronal
-Ngoài trục
• U màng não
• Swannoma
• Tuyến yên
40. Phân loại u của WHO
▪ Các u biểu mô thần kinh
Astrocytoma
Oligodendroglioma
U thần kinh đệm hỗn hợp
Ependymoma
Các u tk đệm- không rõ nguồn gốc
Các u neuron và u neuron-tk đệm hỗn hợp
Các u phôi
▪ Lymphoma và các u tạo máu
▪ Di căn
Các u
thần
kinh
đệm
(glioma)
41. U CNS nguyên phát
▪ Nguyên phát
-Trong trục
• U sao bào (u thần kinh đệm)
-Giới hạn rõ
-Lan tỏa
• Lymphoma
• Neuronal
-Ngoài trục
• U màng não
• Swannoma
• Tuyến yên
45. Pilocystic astrocytoma
Hình ảnh học
▪ Tiểu não, não trung gian
-Hiếm ở thân não hoặc đại não
▪ Phần lớn có nang rõ rệt
-”Nang và nốt thành”
*Phần lớp lót không bắt quang
-Nốt có thể không đồng nhất
-Hiếm khi đặc hoàn toàn
▪ Nốt không tăng đậm độ
▪ Đóng vôi 5-25%
46. Pilocystic astrocytoma
bệnh học
▪ Dạng hai pha
-Thần kinh đệm nang lông dày đặc
-Các sợi Rosenthal
-Các vùng vi nang thưa
▪ Không hoại tử
▪ Grade thấp
▪ Mao mạch bất thường
-Bắt quang
-Tạo dịch
47. U CNS nguyên phát
▪ Nguyên phát
-Trong trục
• U sao bào (u thần kinh đệm)
-Giới hạn rõ
-Lan tỏa
• Lymphoma
• Neuronal
-Ngoài trục
• U màng não
• Swannoma
• Tuyến yên
49. Đột biến sao bào
▪ Sao bào bình thường
▪ Tân sinh
▪ Thoái sản
▪ GBM
WHO II
WHO II
WHO IV GBM
WHO III
50. Astrocytoma Gr 2
▪ Tăng thể tích não
-tăng tế bào trong chất trắng
▪ Không tân sinh mạch
-Không cho phép bởi phân độWHO
-Mạch máu còn nguyên
-không bắt quang
-Không phù do mạch
▪ Đồng nhất
-Thay đổi vi nang
63. U CNS nguyên phát
▪ Nguyên phát
-Trong trục
• U sao bào (u thần kinh đệm)
-Giới hạn rõ
-Lan tỏa
• Lymphoma
• Neuronal
-Ngoài trục
• U màng não
• Swannoma
• Tuyến yên
64. Astrocytoma grade 4
▪ Glioblastoma multiforme
▪ Khối giàu mạch máu xâm nhập
-Các động tĩnh mạch bất thường
-Các mao quản dạng hình cầu
-Tăng rCBV, rCBF, ngắn MTT
-Không có hàng rào máu não
▪ Không đồng nhất
-Hoại tử, viền mạch máu với u
-Phù xugn quanh và u
▪ Tổn thương đánh lừa
-Nhìn khu trú…nhưng là thâm nhiễm lan tỏa
67. Astrocytoma lan tỏa rộng
▪ Tất cả đều bắt quang
-Viền giàu tế bào và giàu mạch máu
▪ Vi thể, tế bào lan qua chất trắng
▪ Các vành tia của phù mạch có mô u
▪ Nhưng, u có thể lan ra khỏi vùngT2W bất
thường
▪ MRS, DTI, có thể giúp đánh giá
77. U CNS nguyên phát
▪ Nguyên phát
-Trong trục
• U sao bào (u thần kinh đệm)
-Giới hạn rõ
-Lan tỏa
• Lymphoma
• Neuronal
-Ngoài trục
• U màng não
• Swannoma
• Tuyến yên
80. Lymphoma CNS
▪ Thường nhu mô và cạnh trung tâm
-ÔM não thất
▪ U tế bào màu xanh tròn nhỏ
-CT =>tổn thương đậm độ cao
-MR =>tín hiệu chất xám (hoặc thấp hơn)
▪ Đa ổ
▪ Viềm gấp nếp và không đều
▪ Tăng chuyển hóa (SPECT)
81.
82. Lymphoma CNS bệnh học vi thể
▪ MẬT ĐỘTẾ BÀO CAO
▪ Thâm nhiễm quanh mạch
▪ Tăng các sợi RETICULIN
▪ Tỉ lệ nhân/bào tương cao
▪ U tế bào màu xanh tròn nhỏ
▪ Đậm độ cao/tín hiệu thấp
83. U tế bào màu xanh tròn nhỏ
Thâm nhiễm quanh mạch
92. U ngoài trục ~ không thần kinh
đệm
▪ Meningioma
▪ Hemangiopericytoma
▪ Schwannoma
▪ Tuyến yên
▪ Tuyến tùng
▪ Nang
-Thượng bì, bì
-Nang keo
-Nang màng nhện
93. Các u màng não- Phân độ WHO
▪ 91% meningioma - độ 1
▪ 8.3% u màng não không điển hình – độ 2
▪ HEMANGIOPERICYTOMA –độ 2/3
▪ U màng não nhú – độ 3
▪ <1% u màng não thoái sản – độ 3
Sandhyamani, Rao, Nair, Radhakrishan: Atypical Meningioma: A
Clinicopathological Analysis. Neurology India 2000; 48: 338-342
94. U màng não
▪ 1/7 đến ¼ các u nội sọ nguyên phát
▪ ¼-1/3 các u nội tủy
▪ Tuổi trung niên (40-60)
▪ Nữ > nam
-sọ 2-4:1
-cột sống 4-8: 1
95.
96. Meningioma - CT
▪ Không cản quang
-Bờ sắc nét
-Đồng nhất
-Tăng đậm độ (+/- Ca++)
*KHÔNG do thể cát
-Bề mặt màng cứng rộng
-Thay đổi xương (Hyperostosis)
▪ Cản quang
-Đồng nhất
102. Tần suất “đuôi màng cứng”
Rokni-Yazdi H, Sotoudeh H. Eur J Radiol.
2006 Oct;60(1):42-5.
❖22/98 bệnh nhân (22.44%) u nội sọ có “dấu đuôi
màng cứng“
– 18 meningiomas
– 2 pituitary adenomas
– 1 lymphoma não nguyên phát
❖“Dấu đuôi màng cứng" có độ nhạy 58.6% và độ
đặc hiệu 94.02% trong chẩn đoán meningioma.
Rokni-Yazdi H, Sotoudeh H. Eur J Radiol. 2006 Oct;60(1):42-5.
105. Các vị trí khác của u màng
não
▪ Trong não thất
▪ Hốc mắt
-Trong nón
-Quanh hốc mắt
▪ Hốc mũi
106. U màng não thần kinh thị
Khối bắt thuốc xung quanh thần kinh thị, thần khinh
thị không lớn và không bắt thuốc
107. Khối bắt thuốc xung quanh thần kinh thị, thần khinh
thị không lớn và không bắt thuốc
U màng não thần kinh thị
108. U màng não
chụp mạch – cấp máu
▪ Động mạch cảnh ngoài 85%
▪ Động mạch cảnh trong 63%
Một số
có cấp
máu kép
109.
110. U màng não-trước phẫu thuật
Thuyên tắc
Gd Trước thuyên tắc Gd Sau thuyên tắc
AJNR Editorial - September 2003; 24: 1499 - 1500
111. U màng não
Ảnh hưởng đến xương sọ
▪ Dày xương (hyperostosis) (15-25%)
-Có hoặc không có vi xâm lấn
▪ Mòn xương
-Tái tạo khuôn màng xương
▪ Hủy xương
-Xâm lấn vi thể
115. U ngoài trục ~ không thần kinh
đệm
▪ Meningioma
-Hemangiopericytoma
▪ Schwannoma
▪ Tuyến yên
▪ Tuyến tùng
▪ Nang
-Thượng bì, bì
-Nang keo
-Nang màng nhện
116. “U màng não ác tính”
▪ <3% các u màng não
▪ U màng não thoái sản
▪ U màng não nhú
▪ U màng não di căn “lành tính”
▪ Hemangio-peri-cytoma
▪ U mô bào sợi ác tính (MFH)
117. hemangiopericytoma
▪ Đồng nghĩa: “U màng não nguyên bào mạch
máu”
▪ Nguồn gốc – tế bào quanh mạch máu của Zahn
và/hoặc Zimmerman
▪ WHO 2-3
▪ <1% U hệ thần kinh nguyên phát
▪ M:F = 1.4:1
▪ Tuổi – 40
▪ Dựa vào màng cứng- hủy xương-phân múi
118.
119. hemangiopericytoma
▪ Đáy màng cứng hẹp (hình “nấm”)
▪ Không dày xương
▪ Không đóng vôi
▪ Phân múi (không bán cầu)
▪ Tín hiệu trống (trên MRI)
-Không đều và nhiều ổ
▪ Giàu mạch máu trên angio
-Dạng không đều
120. U ngoài trục ~ không thần kinh
đệm
▪ Meningioma
▪ Hemangiopericytoma
▪ Schwannoma
▪ Tuyến yên
▪ Tuyến tùng
▪ Nang
-Thượng bì, bì
-Nang keo
-Nang màng nhện
121. Schwannoma
▪ 5-10% toàn bộ u hệ thần kinh
▪ Lành tính, phát triển chậm
▪ Nữ > nam (nội sọ), Nam> nữ (cột sống)
▪ Tuổi 30-60, có NF 10-30
▪ Các thần kinh cảm giác (thường gặp)
-DâyVIII,V, X
-Cột sống: Rễ sau
▪ Phần lớn (>90%) tản mác
▪ NF2, điển hình dâyVIII hai bên.
122. Schwannoma dây VIII
▪ Nguồn gốc ống tai trong
-Liên quan ống tai trong
-Lớn ống tai trong (70%)
▪ Khối hình tròn
-Có vỏ bao
▪ Không đồng nhất nếu lớn
- >20mm
▪ Luôn bắt quang
129. Nang bì/thượng bì
Mô học
1. Nang bì-CHỈ biểu mô vảy
2. Dạng bì-Biểu mô vảy cộng các phần phụ của
bì (tóc, tuyền bã, tuyến mồ hôi v.v…)
3. U quái – Mô phức tạp, 2 hoặc hơn các lá
mầm (thường chỉ ngoại bì, nang lành tính)
130. Nang dạng bì
▪ Tuổi: 40-60
▪ Đường giữa hoặc bên (góc cầu tiểu não)
▪ Thành phần: biểu mô vảy, keretin
▪ Thành mỏng, không đóng vôi hoặc mạch máu
▪ CT không cản quang: mỡ
▪ MRI: không đồng nhất
-Không sáng trênT1W
-Hiếm khi có mức dịch-dịch
-Khuyết tán hạn chế
135. Nang dạng bì vs. Nang màng
nhện
▪ Nang vùi dạng thượng bì
-Thường nhất góc cầu tiểu
não
-Tổn thương ngoài trục góc
cầu tiểu não
-ống tai trong bình thường
-Bờ gợn sóng
-Không giống dịch não tủy
-Không bắt quang
▪ Nang màng nhện
-Thường hố sọ giữa
-Tổn thương ngoài trục góc
cầu tiểu não
-ống tai trong bình thường
-Khối tròn
-Giống nước trên CT và tất cả
các xung trên MRI
Không bắt quang
137. U dạng bì
▪ Tuổi : 30
▪ Đường giữa
▪ Thành phần: biểu mô vảy và phần phụ
▪ Thành dày, đóng vôi và mạch máu
▪ CT không cản quang: mỡ, dịch/dịch
▪ MRI: không đồng nhất
-Sáng trênT2W
139. Nang keo
▪ Vị trí: lỗ Monro
▪ CT: bờ sắc nét, từ tăng đậm độ đến giảm đậm
độ
▪ MRI: bờ sắc nét
-T1w – đồng đến tăng
T2w-Tăng đến giảm
Gd- bắt viền
140.
141.
142.
143.
144. Nhớ gì khi về nhà?
▪ Xác nhận sự hiện diện của tổn thương choán chỗ
▪ Xác định các biến chứng cấn cấp cứu như não úng thuỷ, thoát vị hạnh nhân, chèn
ép giao thoa thị
▪ Thu hẹp chẩn đoán phân biệt
-Phân biệt u với không u
-Thông báo khẩn cho bác sĩ chỉ định nếu chẩn đoán phân biệt gồm nhiễm trùng như
abscess vi trùng hoặc lao
▪ Liên hệ với bác sĩ GPBL thần kinh trong trường hợp có sinh thiết, đặc biệt nếu có
các dấu hiệu mô học không rõ ràng
▪ Cung cấp thông tin thích hợp để xử trí phẫu thuật
-Liên quan của u với các động mạch lớn và các xoang tĩnh mạch, các cấu trúc này có
còn nguyên vẹn hay không?
-Liên quan với vùng não chức năng như vỏ não vận động và các cấu trúc quan trọng
khác như dây thần kinh sọ
-Trong trường hợp có não úng thuỷ tắc nghẽn, cần thêm xungT2W sagittal đường
giữa li giải cao để quyết định việc mở thông não thất III có an toàn hay không?
145. Nhớ gì khi về nhà?
8 câu hỏi
▪ Tuổi?
▪ Lâm sàng?
▪ Có hội chứng, bệnh hoặc bệnh lý ác tính đã biết?
▪ Nam hay nữ?
▪ Tổn thương nằm ở đâu?
1. Trong vs. ngoài trục
2. Trên vs. dưới lều
3. Các vùng đặc biệt: thân não, tuyến yên/trên yên, tuyến tùng, trong não thất, góc cầu tiểu não, lổ
cảnh
▪ Một hay nhiều tổn thương?
▪ Đặc điểm hình ảnh trên CT/MRI không tiêm thuốc?
▪ Đặc điểm bắt thuốc?
-Không
-Đặc
-Viền
*Trơn láng
*không đều