1. Arquivo Bibliográfico Prof MarinhoJr
BOLETIM DO INSTITUTO
ANO I • NÚMERO 1 • 2004
Editorial Atualidades do Simbidor
Há 10 anos, participamos da organização do Primeiro Simpósio Tratamento da dor refratária com
Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor - SIMBIDOR. Em estimulação elétrica cortical
maio de 2003, realizamos com sucesso o 6º SIMBIDOR. Desde
As síndromes de dor por desaferentação central
a sua primeira versão, esse evento tem o objetivo de oferecer constituem condições das mais refratárias ao tratamento
Neducação continuada em dor, tendo como alicerces a
os últimcna,huvexpdr.OqÌ‚bfgõ·Á„ãÈÛí não só farmacológico como a procedimentos interven-
N„o h·dúviaequrgnzÁtscmflbp.ASBED(),-GIí
organização, o respeito ao profissional e a ética. cionistas como a estimulação medular, infusão intratecal
… necs·rioampldtuÁ„.OúbzfõÌg,CjvDSRAãÛW-LPkq
Mais recentemente, iniciamos a edição da Revista Simbidor. de drogas e mesmo a estimulação cerebral profunda (ECP),
Projetam-se duas outras atividades: um curso de extensão que podem ser ineficientes; nestes casos, a estimulação
universitária em dor e a construção de uma estrutura física para do córtex motor (ECM) oferece diversas vantagens. A
atendimento de pacientes carentes, portadores de dores crônicas, colocação do eletrodo para a ECM oferece menos riscos
de hemorragia que na ECP, embora seja mais precisa com
que pudessem receber orientação multiprofissional e
uso de craniotomia ao invés de trepanação. A ECM foi
interdisciplinar para alívio dos sintomas e melhora na qualidade
introduzida para o tratamento da dor central pós-AVC, dor
de vida. Para tanto, foi criado o Instituto Simbidor, instituição sem
talâmica e dor neuropática trigeminal, mas mostrou-se
fim lucrativo, regularmente constituída nos termos da lei. eficaz em neuralgia pós-herpética, dor facial atípica, dor
Sempre com o propósito de inovar, o Instituto Simbidor por avulsão das raízes do plexo braquial, síndrome de dor
modificou o seu veículo de comunicação. A revista será complexa regional, dor fantasma e dor pós-trauma medular;
substituída pelo Caderno Simbidor, cujo intuito é o de publicar os mecanismos ainda não são bem explicados. Estudos
temas específicos de interesse aos estudiosos da dor. Estão com PETscan sugerem ativação de conexões
previstas três edições ao ano. Cada edição deverá tratar de um antinociceptivas entre o córtex motor primário e o
único tema, apresentado de forma abrangente. Conceito, somatossensitivo, inibição de neurônios hiperativos no
tronco cerebral (substância cinzenta periaquedutal),
fisiopatologia e tratamento serão publicados de maneira objetiva,
tálamo e medula espinal e modulação de áreas límbicas
servindo de guia para uso diário em consultórios e clínicas
(giro do cíngulo). Alguns autores recomendam testes pré-
especializadas. Paralelamente, será editado o Boletim do Simbidor,
operatórios com infusões de ketamina e/ou tiopental;
produção objetiva, veículo de informações recentes, entrevistas, pacientes que respondessem com bom efeito analgésico
sites de interesse, agenda e curiosidades de interesse geral. mostrariam melhor resposta à ECM. A estimulação
Esperamos, com essas modificações, melhorar o conteúdo magnética transcraniana, que também tem um potencial
informativo aos profissionais que revelam permanente inte- terapêutico em dor neuropática, é outra alternativa de
resse na área da dor. procedimento-teste para a ECM.
Claudio Fernandes Corrêa Referência: Techniques in Neurosurgery. Surgical Management of
Presidente do Instituto Simbidor Chronic Pain 2003; (8/3):141-94.

2. Atualidades
do Simbidor
temas escolhidos pelo
Dr. Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Comparação entre as diversas técnicas Como selecionar a medicação inicial
cirúrgicas para tratamento da neural- para tratamento da dor neuropática?
gia do trigêmeo: descompressão neu- O preço de aquisição de medicamentos varia muito com a
rovascular, ablações percutâneas e região geográfica, planos da indústria farmacêutica, programas
radiocirurgia estereotáxica de reembolso dos planos de saúde, fornecimento pelo sistema
público de saúde e programas beneficentes das companhias
Entre as diversas técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico da fabricantes. O médico deve estar familiarizado o quanto possível
neuralgia trigeminal não-responsiva à farmacoterapia, a com o custo dos medicamentos para dor neuropática que ele
descompressão microneurovascular é considerada um prescreve, não só para beneficiar financeiramente o paciente
procedimento curativo, porém associado a maior morbidade e como também para maximizar a aderência ao tratamento.
mortalidade. As técnicas de ablação percutânea lesam as fibras O tramadol, os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e alguns
A-delta e amielínicas C favorecendo o desenvolvimento pos- opiáceos são encontrados em formulação genérica com custos
terior de dor por desaferentação. Já a radiocirurgia irradia (e de aquisição mais baixos que drogas de primeira linha protegidas
lesa) a zona de entrada da raiz trigeminal. por patente como a gabapentina e patches de lidocaína 5%.
A revisão da literatura publicada a respeito torna possível se Os ADTs devem ser usados com a máxima cautela em
fazer algumas generalizações. Embora a descompressão neu- pacientes idosos pelos efeitos adversos tóxicos anticolinérgicos
rovascular seja o procedimento mais invasivo com algum risco e cardíacos, além do comprometimento cognitivo e risco de
de mortalidade, os resultados de alívio da dor em longo prazo provocar quedas. São muito úteis se existe depressão associada
são muito melhores. Recomenda-se o aprimoramento para à dor e insônia.
tornar a morbidade e mortalidade muito baixas, inclusive em A gabapentina, opiáceos e o tramadol também podem
pacientes mais idosos, e estudos com RNM de alta resolução induzir alterações cognitivas em pacientes idosos. A
para se confirmar o contato vaso-nervo antes da cirurgia. gabapentina e o tramadol devem sofrer ajuste de dose em
As técnicas percutâneas (termocoagulação por radiofreqüência, presença de insuficiência renal e doença hepática.
compressão com balão, gangliólise com glicerol) mostram baixa Na presença associada de dor não-neuropática (osteartrose,
morbidade e mortalidade virtualmente nula, além de fácil por exemplo) recomenda–se o uso de opióides, que são
execução. As taxas de alívio inicial da dor são altas em todos eficientes em ambos os tipos de dor.
pacientes, porém a recorrência aumenta com o tempo, requerendo Embora estudos comparativos sejam inconclusivos, reco-
repetição do procedimento; a hipoestesia e disestesia da face menda-se a prescrição de ADTs em dor neuropática contínua e
ocorrem na maioria e costumam ser bem toleradas, mas a anestesia anticonvulsivantes (carbamazepina e oxcarbazepina) para dores
dolorosa e a insensibilidade da córnea são complicações muito tipo lancinante.
significantes. A melhor técnica percutânea não é clara, sendo a Em relação ao efeito, este é mais rápido com patches de
escolha ditada pela experiência e nível de conforto do cirurgião. lidocaína, opióides e tramadol que com ADTs e gabapentina,
A radiocirurgia estereotáxica constitui uma técnica não- que exigem titulação da dose.
invasiva estimulante já que a neuralgia do trigêmeo é uma Referência: Advances in Neuropathi–c Pain: Diagnosis, Mechanisms
doença benigna e muito freqüente nos idosos, porém os dados and Treatment Recommendations. Arch Neurol 2003; 60 (11):1524-34.
até agora disponíveis não permitem analisar resultados em longo
prazo. Os resultados preliminares são promissores, embora ainda Os canabinóides por via oral são
não se disponha de uma padronização da intensidade de efetivos e seguros na dor neuropática
irradiação do nervo e da dose máxima possível. A incidência de
disestesia facial é menor que nas técnicas percutâneas.
refratária?
Referência: Techniques in Neurosurgery. Surgical Management of
Embora os canabinóides mostrem efeito analgésico em
Chronic Pain 2003; (8/3):157-67. modelos animais de lesão nervosa, existem poucos estudos
ANO I • NÚMERO 1 • 2004

3. prospectivos sobre seu efeito em dor neuropática em seres se que não apenas os receptores NMDA localizados na medula
humanos. Foi realizado um estudo em oito pacientes sofrendo são importantes mas também os localizados nas vias dolorosas
dor neuropática refratária com a administração de D-9-tetra- somáticas periféricas e viscerais. Outra descoberta é que o re-
hidrocanabinol (THC) via oral até uma dose máxima de 25 ceptor subtipo NR2-B é o mais importante na nocicepção. As
mg/dia. Os pacientes foram avaliados em termos de alívio de pesquisas objetivam o desenvolvimento de agonistas NMDA
dor espontânea e paroxística, alodínia, parestesias e seletivos para este subtipo para tratamento da dor crônica, já
questionário de McGill. Os resultados foram ruins, sendo que que experiências clínicas com antagonistas não-seletivos
sete pacientes sofreram efeitos adversos importantes como mostraram sérios efeitos adversos centrais como alterações da
sonolência, fadiga, desatenção, falta de memória e visão memória, ataxia e transtornos psíquicos.
borrada; em cinco, necessitou-se de suspensão prematura da Referência: Anesth Analg 2003; 97(4):1108-16.
droga. Não foram observados benefícios significativos nos
parâmetros de dor. A neurofisiologia do prurido e
Referência: Eur J Pain 2004; 8:173-7.
interação entre prurido e dor
Antagonista CGRP no tratamento da O prurido ou coceira é definido como uma sensação cutânea
desagradável que leva à vontade de coçar. O prurido sempre foi
enxaqueca considerado uma versão subliminar da dor, ou seja, causado por
O gene peptídeo relacionado à calcitonina (CGRP) tem grande estímulos dolorosos com pequena ativação dos nociceptores.
papel na fisiopatogenia da enxaqueca, pois é liberado na parede Entretanto, descobriu-se recentemente que existe uma via neu-
dos vasos cranianos durante a crise, colaborando na dor e ronal específica para o prurido, anatomicamente distinta da via
inflamação neurogênica do sistema trigêmino-vascular. Um dolorosa, constituída por terminações nervosas livres de fibras
recente estudo internacional, multicêntrico, duplo-cego e amielínicas C polimodais e de condução lenta. Assim, o prurido
randomizado foi executado com a droga BIBN 4096 BS no pode até ser considerado como uma nova modalidade sensitiva.
tratamento agudo da enxaqueca. Esta droga é um antagonista Essas fibras respondem a estímulos mecânicos, térmicos ou
não-peptídico altamente específico e potente do receptor CGRP. indiretamente a mediadores químicos (a histamina é o principal,
Cento e vinte seis pacientes receberam placebo ou doses mas também a acetilcolina, bradicinina, prostaglandina, seroto-
de BIBN 4096 BS por via endovenosa, variando de 0,25 a 10 mg nina, endotelina, vanilóides e outros neuropeptídeos). A sensiti-
em dez minutos. A dose de 2,5 mg foi selecionada como vação do prurido envolve as prostaglandinas, interleucinas,
padrão, mostrando uma taxa de alívio de dor de 66% em até neurotrofinas, neurocininas A e B e outras substâncias.
duas horas contra 27% do placebo, comparável à dos triptanos; A estimulação cutânea dolorosa por estímulo nóxio mecânico,
os efeitos adversos foram leves e bem tolerados na maioria térmico ou químico tipicamente inibe e reduz o prurido e, por
dos pacientes. Essa droga deverá em breve constituir uma nova outro lado, a inibição do processo doloroso pode aumentá-lo.
opção no tratamento abortivo da enxaqueca. Assim, agonistas opiáceos µ causam prurido, e este efeito dá-se
Referência: N Engl J Med 2004; 350:1104-10. em nível dos neurônios espinais, sugerindo que unidades
processadoras de dor inibam neurônios processadores de prurido.
Papel dos receptores NMDA Antagonistas opióides µ como a naloxona e a naltrexona podem
ser usados para combater o prurido em doenças sistêmicas como
(N-metil-D-aspartato) na dor a uremia, colestase e dermatite atópica. Também os agonistas
Sabe-se que o glutamato é o mais importante neurotransmissor opióides k, como a nalbufina, têm efeito contrário aos µ e podem
excitatório no cérebro e na medula espinal. Ele exerce seu ser utilizados como antipruriginosos.
efeito pós-sináptico através de três tipos principais de Observou-se que os mesmos mecanismos envolvidos na
receptores de membrana: AMPA, kainato e NMDA. dor neuropática, como a sensitivação periférica e central,
Há consideráveis evidências de que a dor crônica associada aparecem na transmissão do prurido, devendo ter papel na
à lesão tecidual ou nervosa envolve ativação dos receptores manutenção do prurido crônico com alocinese e hipercinese,
NMDA, induzindo sensitivação periférica e central que mantém análogas à alodínia e hiperestesia.
a hiperexcitabilidade neuronal para estímulos nociceptivos. Já O melhor conhecimento desses mecanismos deverá
há 20 anos, demonstrou-se que a instilação de antagonistas orientar o desenvolvimento de novas drogas para tratamento
NMDA na medula reduz a hiperexcitabilidade dos neurônios T de doenças com prurido crônico.
induzida pela estimulação de fibras C. Atualmente, descobriu- Referência: Arch Dermatol 2003; 139:1463-70;1475-8.
Boletim do Instituto Simbidor

4. Entrevista Dr. Luiz Alberto Bacheschi*
Agenda
Qual especialista deve ter o controle do assunto “dor” 04 a 09 de setembro de 2004 – Goiânia, GO
XXV Congresso Brasileiro de Neurocirurgia
dentro da medicina?
e-mail: xxvccbn@sbn.com.br
A dor é um sintoma, talvez o sintoma mais freqüente na prática site: www.sbn.com.br/wwwcbn
clínica. Ela é também um mecanismo de proteção de nosso
organismo, agindo como alarme às agressões nocivas sempre September 21-25, 2004 – Barcelona, Spain
que elas ultrapassam determinados limites. Assim, o estudo da 3rd World Congress
World Institute of Pain
dor não é exclusividade de qualquer especialidade médica ou
e-mail: wipcongress@meet2.net
mesmo da medicina; ele é multidisclipinar e multiprofissional. Fax: +34 93 417 22 79
Basta citar, por exemplo, a dor em odontologia e os aspectos
psicológicos envolvidos com esse sintoma. 22 a 25 de setembro de 2004 – Florianópolis, SC
No momento, a dor é oficialmente considerada uma área de 6º Congresso Brasileiro de Dor
e-mail: dor@dor.org.com
atuação de duas especialidades médicas: neurologia e anestesia.
site: www.dor.org.br
As razões disso são bastante claras: a dor manifesta-se por meca-
nismos nervosos, um dos objetivos do estudo da neurologia, e a November 4-6, 2004 – The Fairmont Southampton Princess,
anestesia é uma especialidade que se desenvolveu no sentido de Bermuda
proteger os pacientes da dor. 7th International Conference
Dores ocorrem em qualquer parte do organismo. São muito Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain
e-mail: shpres@fairmont.com
freqüentes no segmento craniano e, além das cefaléias mais comuns,
Fax: (441) 239-6916
como a enxaqueca e cefaléia de tensão, que são condições
preferencialmente atendidas pelo neurologista, existem as dores 20 a 22 de outubro de 2005 – São Paulo, SP
craniofaciais oriundas de processos dolorosos oftalmológicos e 7º SIMBIDOR (Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor)
otorrinolaringológicos. Porém, é evidente que o processo doloroso e-mail: simbidor@simbidor.com.br
site: www.simbidor.com.br
está presente numa série de afecções, objeto da prática clínica de
Tel/Fax: (11) 5087-2920
outras especialidades médicas. Podemos citar as dores osteoar-
ticulares no campo da reumatologia e ortopedia; as dores viscerais,
no campo da pneumologia, cardiologia e gastroenterologia, e assim Nota
por diante. Certificados de participação no 6º Simbidor: quem não retirou pode
ligar para o Instituto Simbidor pelo telefone 11 5087-2920, ou mandar
Também é importante assinalar que, nos casos de dores crônicas
um e-mail para simbidor@simbidor.com.br e informar-se como retirar.
refratárias ao tratamento medicamentoso, são muitas vezes neces- Sugestões sobre o 7º Simbidor podem ser feitas através do e-mail
sários procedimentos neurocirúrgicos especializados, para os quais simbidor@simbidor.com.br. É importante remetê-las com a máxima
só o neurocirurgião está totalmente habilitado. E não podemos brevidade.
esquecer da acupuntura, outra especialidade médica que Solicitamos atenção quanto à data do 7º Simbidor (20 a 22 de
outubro de 2005). Programe sua agenda e participe de um evento que
freqüentemente trata de processos dolorosos.
oferece o máximo de informações aliado a um conforto cinco estrelas.
Além dos aspectos clínicos relacionados à dor, existe também
uma grande série de estudos experimentais relativas a ela. Desses
estudos, participam cientistas de várias origens além de médicos, Expediente
como biólogos, biomédicos, anatomistas, fisiologistas, farmaco- Instituto Simbidor Presidente: Claudio Fernandes Corrêa
Vice-presidente: Antônio Cezar Ribeiro Galvão Tesoureiro:
logistas, entre outros. Milton K. Shibata Diretores: Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
O médico em geral deveria receber em sua formação escolar e João Augusto B. Figueiró
sólidos ensinamentos sobre os vários mecanismos envolvidos
Boletim Simbidor Editor: Milton K. Shibata Diretor Científico:
no processo da dor, como evitá-la, tratá-la e como interagir com Antônio Cezar Ribeiro Galvão
outros especialistas médicos e outros profissionais, sempre com
o objetivo principal de proteger e melhor tratar o seu doente. Endereço para correspondência: Instituto Simbidor – Rua
Vergueiro, 2045/902 – 04101-000 – São Paulo – SP
Tel/fax: (11) 5087-2920 – e-mail: simbidor@simbidor.com.br
* Professor-associado do Departamento de Neurologia da FMUSP site: www.simbidor.com.br
Presidente da Academia Brasileira de Neurologia
APOIO: