Boletim de dor

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Boletim de dor

  1. 1. Arquivo Bibliográfico Prof MarinhoJrBOLETIM DO INSTITUTOANO I • NÚMERO 1 • 2004 Editorial Atualidades do Simbidor Há 10 anos, participamos da organização do Primeiro Simpósio Tratamento da dor refratária com Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor - SIMBIDOR. Em estimulação elétrica cortical maio de 2003, realizamos com sucesso o 6º SIMBIDOR. Desde As síndromes de dor por desaferentação central a sua primeira versão, esse evento tem o objetivo de oferecer constituem condições das mais refratárias ao tratamento Neducação continuada em dor, tendo como alicerces a os últimcna,huvexpdr.OqÌ‚bfgõ·Á„ãÈÛí não só farmacológico como a procedimentos interven- N„o h·dúviaequrgnzÁtscmflbp.ASBED(),-GIí organização, o respeito ao profissional e a ética. cionistas como a estimulação medular, infusão intratecal … necs·rioampldtuÁ„.OúbzfõÌg,CjvDSRAãÛW-LPkq Mais recentemente, iniciamos a edição da Revista Simbidor. de drogas e mesmo a estimulação cerebral profunda (ECP), Projetam-se duas outras atividades: um curso de extensão que podem ser ineficientes; nestes casos, a estimulação universitária em dor e a construção de uma estrutura física para do córtex motor (ECM) oferece diversas vantagens. A atendimento de pacientes carentes, portadores de dores crônicas, colocação do eletrodo para a ECM oferece menos riscos de hemorragia que na ECP, embora seja mais precisa com que pudessem receber orientação multiprofissional e uso de craniotomia ao invés de trepanação. A ECM foi interdisciplinar para alívio dos sintomas e melhora na qualidade introduzida para o tratamento da dor central pós-AVC, dor de vida. Para tanto, foi criado o Instituto Simbidor, instituição sem talâmica e dor neuropática trigeminal, mas mostrou-se fim lucrativo, regularmente constituída nos termos da lei. eficaz em neuralgia pós-herpética, dor facial atípica, dor Sempre com o propósito de inovar, o Instituto Simbidor por avulsão das raízes do plexo braquial, síndrome de dor modificou o seu veículo de comunicação. A revista será complexa regional, dor fantasma e dor pós-trauma medular; substituída pelo Caderno Simbidor, cujo intuito é o de publicar os mecanismos ainda não são bem explicados. Estudos temas específicos de interesse aos estudiosos da dor. Estão com PETscan sugerem ativação de conexões previstas três edições ao ano. Cada edição deverá tratar de um antinociceptivas entre o córtex motor primário e o único tema, apresentado de forma abrangente. Conceito, somatossensitivo, inibição de neurônios hiperativos no tronco cerebral (substância cinzenta periaquedutal), fisiopatologia e tratamento serão publicados de maneira objetiva, tálamo e medula espinal e modulação de áreas límbicas servindo de guia para uso diário em consultórios e clínicas (giro do cíngulo). Alguns autores recomendam testes pré- especializadas. Paralelamente, será editado o Boletim do Simbidor, operatórios com infusões de ketamina e/ou tiopental; produção objetiva, veículo de informações recentes, entrevistas, pacientes que respondessem com bom efeito analgésico sites de interesse, agenda e curiosidades de interesse geral. mostrariam melhor resposta à ECM. A estimulação Esperamos, com essas modificações, melhorar o conteúdo magnética transcraniana, que também tem um potencial informativo aos profissionais que revelam permanente inte- terapêutico em dor neuropática, é outra alternativa de resse na área da dor. procedimento-teste para a ECM. Claudio Fernandes Corrêa Referência: Techniques in Neurosurgery. Surgical Management of Presidente do Instituto Simbidor Chronic Pain 2003; (8/3):141-94.
  2. 2. Atualidadesdo Simbidor temas escolhidos pelo Dr. Antônio Cezar Ribeiro Galvão Comparação entre as diversas técnicas Como selecionar a medicação inicial cirúrgicas para tratamento da neural- para tratamento da dor neuropática? gia do trigêmeo: descompressão neu- O preço de aquisição de medicamentos varia muito com a rovascular, ablações percutâneas e região geográfica, planos da indústria farmacêutica, programas radiocirurgia estereotáxica de reembolso dos planos de saúde, fornecimento pelo sistema público de saúde e programas beneficentes das companhias Entre as diversas técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico da fabricantes. O médico deve estar familiarizado o quanto possível neuralgia trigeminal não-responsiva à farmacoterapia, a com o custo dos medicamentos para dor neuropática que ele descompressão microneurovascular é considerada um prescreve, não só para beneficiar financeiramente o paciente procedimento curativo, porém associado a maior morbidade e como também para maximizar a aderência ao tratamento. mortalidade. As técnicas de ablação percutânea lesam as fibras O tramadol, os antidepressivos tricíclicos (ADTs) e alguns A-delta e amielínicas C favorecendo o desenvolvimento pos- opiáceos são encontrados em formulação genérica com custos terior de dor por desaferentação. Já a radiocirurgia irradia (e de aquisição mais baixos que drogas de primeira linha protegidas lesa) a zona de entrada da raiz trigeminal. por patente como a gabapentina e patches de lidocaína 5%. A revisão da literatura publicada a respeito torna possível se Os ADTs devem ser usados com a máxima cautela em fazer algumas generalizações. Embora a descompressão neu- pacientes idosos pelos efeitos adversos tóxicos anticolinérgicos rovascular seja o procedimento mais invasivo com algum risco e cardíacos, além do comprometimento cognitivo e risco de de mortalidade, os resultados de alívio da dor em longo prazo provocar quedas. São muito úteis se existe depressão associada são muito melhores. Recomenda-se o aprimoramento para à dor e insônia. tornar a morbidade e mortalidade muito baixas, inclusive em A gabapentina, opiáceos e o tramadol também podem pacientes mais idosos, e estudos com RNM de alta resolução induzir alterações cognitivas em pacientes idosos. A para se confirmar o contato vaso-nervo antes da cirurgia. gabapentina e o tramadol devem sofrer ajuste de dose em As técnicas percutâneas (termocoagulação por radiofreqüência, presença de insuficiência renal e doença hepática. compressão com balão, gangliólise com glicerol) mostram baixa Na presença associada de dor não-neuropática (osteartrose, morbidade e mortalidade virtualmente nula, além de fácil por exemplo) recomenda–se o uso de opióides, que são execução. As taxas de alívio inicial da dor são altas em todos eficientes em ambos os tipos de dor. pacientes, porém a recorrência aumenta com o tempo, requerendo Embora estudos comparativos sejam inconclusivos, reco- repetição do procedimento; a hipoestesia e disestesia da face menda-se a prescrição de ADTs em dor neuropática contínua e ocorrem na maioria e costumam ser bem toleradas, mas a anestesia anticonvulsivantes (carbamazepina e oxcarbazepina) para dores dolorosa e a insensibilidade da córnea são complicações muito tipo lancinante. significantes. A melhor técnica percutânea não é clara, sendo a Em relação ao efeito, este é mais rápido com patches de escolha ditada pela experiência e nível de conforto do cirurgião. lidocaína, opióides e tramadol que com ADTs e gabapentina, A radiocirurgia estereotáxica constitui uma técnica não- que exigem titulação da dose. invasiva estimulante já que a neuralgia do trigêmeo é uma Referência: Advances in Neuropathi–c Pain: Diagnosis, Mechanisms doença benigna e muito freqüente nos idosos, porém os dados and Treatment Recommendations. Arch Neurol 2003; 60 (11):1524-34. até agora disponíveis não permitem analisar resultados em longo prazo. Os resultados preliminares são promissores, embora ainda Os canabinóides por via oral são não se disponha de uma padronização da intensidade de efetivos e seguros na dor neuropática irradiação do nervo e da dose máxima possível. A incidência de disestesia facial é menor que nas técnicas percutâneas. refratária? Referência: Techniques in Neurosurgery. Surgical Management of Embora os canabinóides mostrem efeito analgésico em Chronic Pain 2003; (8/3):157-67. modelos animais de lesão nervosa, existem poucos estudos ANO I • NÚMERO 1 • 2004
  3. 3. prospectivos sobre seu efeito em dor neuropática em seres se que não apenas os receptores NMDA localizados na medulahumanos. Foi realizado um estudo em oito pacientes sofrendo são importantes mas também os localizados nas vias dolorosasdor neuropática refratária com a administração de D-9-tetra- somáticas periféricas e viscerais. Outra descoberta é que o re-hidrocanabinol (THC) via oral até uma dose máxima de 25 ceptor subtipo NR2-B é o mais importante na nocicepção. Asmg/dia. Os pacientes foram avaliados em termos de alívio de pesquisas objetivam o desenvolvimento de agonistas NMDAdor espontânea e paroxística, alodínia, parestesias e seletivos para este subtipo para tratamento da dor crônica, jáquestionário de McGill. Os resultados foram ruins, sendo que que experiências clínicas com antagonistas não-seletivossete pacientes sofreram efeitos adversos importantes como mostraram sérios efeitos adversos centrais como alterações dasonolência, fadiga, desatenção, falta de memória e visão memória, ataxia e transtornos psíquicos.borrada; em cinco, necessitou-se de suspensão prematura da Referência: Anesth Analg 2003; 97(4):1108-16.droga. Não foram observados benefícios significativos nosparâmetros de dor. A neurofisiologia do prurido e Referência: Eur J Pain 2004; 8:173-7. interação entre prurido e dorAntagonista CGRP no tratamento da O prurido ou coceira é definido como uma sensação cutânea desagradável que leva à vontade de coçar. O prurido sempre foienxaqueca considerado uma versão subliminar da dor, ou seja, causado porO gene peptídeo relacionado à calcitonina (CGRP) tem grande estímulos dolorosos com pequena ativação dos nociceptores.papel na fisiopatogenia da enxaqueca, pois é liberado na parede Entretanto, descobriu-se recentemente que existe uma via neu-dos vasos cranianos durante a crise, colaborando na dor e ronal específica para o prurido, anatomicamente distinta da viainflamação neurogênica do sistema trigêmino-vascular. Um dolorosa, constituída por terminações nervosas livres de fibrasrecente estudo internacional, multicêntrico, duplo-cego e amielínicas C polimodais e de condução lenta. Assim, o pruridorandomizado foi executado com a droga BIBN 4096 BS no pode até ser considerado como uma nova modalidade sensitiva.tratamento agudo da enxaqueca. Esta droga é um antagonista Essas fibras respondem a estímulos mecânicos, térmicos ounão-peptídico altamente específico e potente do receptor CGRP. indiretamente a mediadores químicos (a histamina é o principal, Cento e vinte seis pacientes receberam placebo ou doses mas também a acetilcolina, bradicinina, prostaglandina, seroto-de BIBN 4096 BS por via endovenosa, variando de 0,25 a 10 mg nina, endotelina, vanilóides e outros neuropeptídeos). A sensiti-em dez minutos. A dose de 2,5 mg foi selecionada como vação do prurido envolve as prostaglandinas, interleucinas,padrão, mostrando uma taxa de alívio de dor de 66% em até neurotrofinas, neurocininas A e B e outras substâncias.duas horas contra 27% do placebo, comparável à dos triptanos; A estimulação cutânea dolorosa por estímulo nóxio mecânico,os efeitos adversos foram leves e bem tolerados na maioria térmico ou químico tipicamente inibe e reduz o prurido e, pordos pacientes. Essa droga deverá em breve constituir uma nova outro lado, a inibição do processo doloroso pode aumentá-lo.opção no tratamento abortivo da enxaqueca. Assim, agonistas opiáceos µ causam prurido, e este efeito dá-se Referência: N Engl J Med 2004; 350:1104-10. em nível dos neurônios espinais, sugerindo que unidades processadoras de dor inibam neurônios processadores de prurido.Papel dos receptores NMDA Antagonistas opióides µ como a naloxona e a naltrexona podem ser usados para combater o prurido em doenças sistêmicas como(N-metil-D-aspartato) na dor a uremia, colestase e dermatite atópica. Também os agonistasSabe-se que o glutamato é o mais importante neurotransmissor opióides k, como a nalbufina, têm efeito contrário aos µ e podemexcitatório no cérebro e na medula espinal. Ele exerce seu ser utilizados como antipruriginosos.efeito pós-sináptico através de três tipos principais de Observou-se que os mesmos mecanismos envolvidos nareceptores de membrana: AMPA, kainato e NMDA. dor neuropática, como a sensitivação periférica e central, Há consideráveis evidências de que a dor crônica associada aparecem na transmissão do prurido, devendo ter papel naà lesão tecidual ou nervosa envolve ativação dos receptores manutenção do prurido crônico com alocinese e hipercinese,NMDA, induzindo sensitivação periférica e central que mantém análogas à alodínia e hiperestesia.a hiperexcitabilidade neuronal para estímulos nociceptivos. Já O melhor conhecimento desses mecanismos deveráhá 20 anos, demonstrou-se que a instilação de antagonistas orientar o desenvolvimento de novas drogas para tratamentoNMDA na medula reduz a hiperexcitabilidade dos neurônios T de doenças com prurido crônico.induzida pela estimulação de fibras C. Atualmente, descobriu- Referência: Arch Dermatol 2003; 139:1463-70;1475-8. Boletim do Instituto Simbidor
  4. 4. Entrevista Dr. Luiz Alberto Bacheschi* AgendaQual especialista deve ter o controle do assunto “dor” 04 a 09 de setembro de 2004 – Goiânia, GO XXV Congresso Brasileiro de Neurocirurgiadentro da medicina? e-mail: xxvccbn@sbn.com.brA dor é um sintoma, talvez o sintoma mais freqüente na prática site: www.sbn.com.br/wwwcbnclínica. Ela é também um mecanismo de proteção de nossoorganismo, agindo como alarme às agressões nocivas sempre September 21-25, 2004 – Barcelona, Spainque elas ultrapassam determinados limites. Assim, o estudo da 3rd World Congress World Institute of Paindor não é exclusividade de qualquer especialidade médica ou e-mail: wipcongress@meet2.netmesmo da medicina; ele é multidisclipinar e multiprofissional. Fax: +34 93 417 22 79Basta citar, por exemplo, a dor em odontologia e os aspectospsicológicos envolvidos com esse sintoma. 22 a 25 de setembro de 2004 – Florianópolis, SC No momento, a dor é oficialmente considerada uma área de 6º Congresso Brasileiro de Dor e-mail: dor@dor.org.comatuação de duas especialidades médicas: neurologia e anestesia. site: www.dor.org.brAs razões disso são bastante claras: a dor manifesta-se por meca-nismos nervosos, um dos objetivos do estudo da neurologia, e a November 4-6, 2004 – The Fairmont Southampton Princess,anestesia é uma especialidade que se desenvolveu no sentido de Bermudaproteger os pacientes da dor. 7th International Conference Dores ocorrem em qualquer parte do organismo. São muito Mechanisms and Treatment of Neuropathic Pain e-mail: shpres@fairmont.comfreqüentes no segmento craniano e, além das cefaléias mais comuns, Fax: (441) 239-6916como a enxaqueca e cefaléia de tensão, que são condiçõespreferencialmente atendidas pelo neurologista, existem as dores 20 a 22 de outubro de 2005 – São Paulo, SPcraniofaciais oriundas de processos dolorosos oftalmológicos e 7º SIMBIDOR (Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor)otorrinolaringológicos. Porém, é evidente que o processo doloroso e-mail: simbidor@simbidor.com.br site: www.simbidor.com.brestá presente numa série de afecções, objeto da prática clínica de Tel/Fax: (11) 5087-2920outras especialidades médicas. Podemos citar as dores osteoar-ticulares no campo da reumatologia e ortopedia; as dores viscerais,no campo da pneumologia, cardiologia e gastroenterologia, e assim Notapor diante. Certificados de participação no 6º Simbidor: quem não retirou pode ligar para o Instituto Simbidor pelo telefone 11 5087-2920, ou mandar Também é importante assinalar que, nos casos de dores crônicas um e-mail para simbidor@simbidor.com.br e informar-se como retirar.refratárias ao tratamento medicamentoso, são muitas vezes neces- Sugestões sobre o 7º Simbidor podem ser feitas através do e-mailsários procedimentos neurocirúrgicos especializados, para os quais simbidor@simbidor.com.br. É importante remetê-las com a máximasó o neurocirurgião está totalmente habilitado. E não podemos brevidade.esquecer da acupuntura, outra especialidade médica que Solicitamos atenção quanto à data do 7º Simbidor (20 a 22 de outubro de 2005). Programe sua agenda e participe de um evento quefreqüentemente trata de processos dolorosos. oferece o máximo de informações aliado a um conforto cinco estrelas. Além dos aspectos clínicos relacionados à dor, existe tambémuma grande série de estudos experimentais relativas a ela. Dessesestudos, participam cientistas de várias origens além de médicos, Expedientecomo biólogos, biomédicos, anatomistas, fisiologistas, farmaco- Instituto Simbidor Presidente: Claudio Fernandes Corrêa Vice-presidente: Antônio Cezar Ribeiro Galvão Tesoureiro:logistas, entre outros. Milton K. Shibata Diretores: Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta O médico em geral deveria receber em sua formação escolar e João Augusto B. Figueirósólidos ensinamentos sobre os vários mecanismos envolvidos Boletim Simbidor Editor: Milton K. Shibata Diretor Científico:no processo da dor, como evitá-la, tratá-la e como interagir com Antônio Cezar Ribeiro Galvãooutros especialistas médicos e outros profissionais, sempre como objetivo principal de proteger e melhor tratar o seu doente. Endereço para correspondência: Instituto Simbidor – Rua Vergueiro, 2045/902 – 04101-000 – São Paulo – SP Tel/fax: (11) 5087-2920 – e-mail: simbidor@simbidor.com.br* Professor-associado do Departamento de Neurologia da FMUSP site: www.simbidor.com.br Presidente da Academia Brasileira de Neurologia APOIO:

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