Electrolitos y acido base

Trastornos del Sodio
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Hospital Nacional Dos de Mayo

Caso 1
• 16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traida por
familiares porque desde hace 2 días solor duerme, refieren también
cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución.
• Al examen luce deshidratada, Glasgow 10.
• PA: 100/60, FC: 105x´.
• En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en
112mEq/l.

Evaluación en Emergencia
Síndrome Confusional Agudo/
Trastorno de Conciencia
Sin Signos Neurológicos
Focales y/o Irritación
Meníngea
Con Signos Neurológicos
Focales y/o Irritación
Meníngea
TAC CEREBRAL
Hemograma
HGT / G-U-C / Electrolitos
Perfil Hepático
AGA / EKG
Orina Completa
Rx Tórax.
Posibilidad de PL
¿Cuál seria el
enfoque en
emergencia?

Hiponatremia
• [Na+] < 135mEq/l
• Leve: [Na+] > 120mEq/l
• Severa: [Na+] < 120mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.
¿La clínica depende de la
severidad de la caída del
sodio?

Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuseas y vómitos.
• Reflejos patológicos.
• Convulsiones.
La clínica corresponde a
síntomas y signos del sistema
nervioso.

Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton,
John E. Hall.—11th ed. 2006.

NEJM 2000:342(21);1581-1589
Hiponatremia
¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?

Osmolaridad Plasmática
  OHdemOsmol/Kg290-275
6
urea
18
glucosa
Na2P 2osm 
• Determinada por los osmoles principales:
– Sales de sodio.
– Glucosa.
– Urea.
  OHdeKg285mOsmol/-275
18
glucosa
Na2EfectivaP 2osm 

Caso 1
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
¿Qué significado tiene una
baja osmolaridad?

Clasificación
HIPOSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg
ISOSMOLARIDAD
275-290mosmol/Kg
HIPEROSMOLARIDAD
>290mosmol/Kg
HIPONATREMIA
EUVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Hiperglicemia
Soluciones
hipertónicas
La osmolaridad nos ayuda a
clasificar la hiponatremia

Hipo Na+ Hipoosmolar
HIPOVOLEMIA
↓ agua; ↓↓ sodio
EUVOLEMIA
↑ agua; sodio “normal”
HIPERVOLEMIA
↑↑ agua; ↑ sodio
Evaluamos la
volemia….
Vómitos
Diarrea
Tercer espacio
Insuf. Suprarrenal
Hipotiroidismo
Falla cardiaca
Cirrosis
Pérdidas renales
SIHAD Insuf. Renal
¿Y luego?

• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
• Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica.
¿Cómo corrijo el Sodio?Caso 1

Hipo Na+: Principios de Manejo
• PRIMERO: Corregir depleción de volumen.
• DESPUÉS y según sea el caso…
– Solución hipertónica.
– Restricción hídrica y uso de diuréticos.
• Terapia anticonvulsivante.

Hipo Na+: Principios
de Manejo
¿Elevo el sodio al valor normal?
¿Lo llevo por encima de 135?
• NO debe aumentar más de 8mEq/L en
las primeras 24 horas.
• Síntomas neurológicos graves:
Corrección rápida 1mEq/L/h en 4hrs.
• El mejor indicador de respuesta:
Mejoría de los síntomas neurológicos.

INFUSIÓN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Bicarbonato de Sodio 8.5% 20
¿Qué soluciones uso para subir
el sodio: hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
de Manejo

5½ ampollas de
Hipersodio +
900cc Cloruro de
Sodio 0.9%
512.6mEq/L
¿Cómo fabrico una
solución al 3%?
de Manejo
¡No piensen
mucho!

Déficit de
Sodio
= 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido)
de Manejo
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula uso?
NEJM 2007:356(21);2064-2072

Adrogué & Madias.
NEJM 2000
1TotalCorporalAgua
SéricoNa-InfundidoNa


Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
de Manejo

Agua
Corporal Total
Hombres: 0.6 x Peso
Mujeres: 0.5 x Peso
Hombre ancianos: 0.5 x Peso
Mujeres ancianas: 0.45 x Peso
Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme

Caso 1
• Somnolienta.
• Solución a usar: cloruro de
sodio 3% (513mEq/l).
• La infusión de 1000cc de
solución, incrementara el sodio
sérico en 18.2mEq/l.
• Necesitamos infundir 8mEq/l
en 24 horas.
1TotalCorporalAgua


cc440
mEq/l18.2
1000mEq/l8


mEq/l
121
112-513
2.18

cc/h3.18
horas24
cc440


La solución debe administrarse
por bomba de infusión, vía
central y con control de
electrolitos cada 3-4 horas.

Caso 2
• Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de
neumonía severa.
• Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia.
• Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento.
• Na+ sérico 168mEq/l.
• PA: 100/60, FC: 100x´.

Hipernatremia
• [Na+] > 145mEq/l
• Severa: [Na+] > 155mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.
• Son producto de un déficit de agua corporal total
en relación al sodio.
La clínica es similar a la de
hiponatremia.

Hipernatremia
¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589

Factores de Riesgo
• Extremos de la vida.
• Inmovilizados crónicos.
• Estado mental alterado.
• Enfermedades del sistema nervioso central.
• Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericina B,
demeclociclina, foscarnet.

Hiper Na+: Principios
de Manejo
Lo primero es estabilizar
hemodinámicamente al
paciente.
El sodio plasmático no debe disminuir más de
8mEq/L en las primeras 24 horas.
El mejor indicador de respuesta al tratamiento
es la mejoría de los síntomas neurológicos.

¿Qué soluciones uso para bajar
el sodio: hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
de Manejo
INFUSIÓN Na+ mEq/L
Agua Destilada 0
Dextrosa 5 % 0







 
medidoNa
140
1ACTAguadeDéficit
No dar mas de la mitad del déficit calculado en las
primeras 24 horas.
de Manejo
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula uso?

de Manejo
Adrogué & Madias.
NEJM 2000
1TotalCorporalAgua


Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.

Caso 2
• Varón 76 años, 68 kilos.
• Postrado. Deshidratado.
Taquipneico. Febril.
• Solución a usar: Dextrosa 5% +
1 NaCl 20%
• La infusión de 1000cc de
solución, disminuirá el sodio
sérico en 2.8mEq/l.
• Necesitamos disminuir 4mEq/l
en 12 horas.
1TotalCorporalAgua


cc1430
mEq/l2.8
1000mEq/l4


mEq/l8.2
134
168-68


cc/h120
horas12
cc1430


Trastornos del Potasio
Médico Internista

Potasio
• Principal catión intracelular.
• Potasio corporal total: 50mEq/Kg.
• 2% se encuentra en el líquido extracelular.
• Menos del 1% se encuentra en el plasma.
• Su absorción y excreción están manejadas por el
intestino y riñón respectivamente.
El potasio sérico es un mal
indicador de las reservas
corporales de potasio.

Hipokalemia
• Potasio sérico < 3.5mEq/l.
• Hipokalemia severa: K+ < 2.5mEq/l.
• Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio.
Desplazamiento intracelular:
– B2 – adrenérgicos.
– Alcalosis.
– Hipotermia.
– Insulina.
Pérdida de potasio:
– Diuréticos.
– Hipomagnesemia.
– Alcalosis.
– Pérdidas digestivas.

Manifestaciones Clínicas:
• Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.
• Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia,
íleo, trastorno de conciencia.
• EKG:
– Onda U prominente.
– Aplanamiento e inversión de la onda T.
– Prolongación del intervalo QT.
• Arritmias cardíacas.
Hipokalemia

Hipo K+
¿Cómo se manifiesta
en el EKG?
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversión de
la onda T.
Prolongación del intervalo
QT.

Tratamiento:
1. Tratamiento de la causa.
2. Restitución de potasio:
– Potasio oral (BOI-K - 10mEq).
– Restitución intravenosa.
Hipokalemia

Potasio endovenoso (“retos de potasio”):
• No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).
• No mas de 150mEq/24h.
• No usar soluciones glucosadas.
• Control sérico y de EKG al final de cada reto.
Hipokalemia
Solo en déficit grave y por
vía central.

INFUSIÓN
Miliequivalentes
Sodio Potasio Fosfato
Cloruro de Potasio 20% 26
Cloruro de Potasio 14.9% 20
Fosfokalium 2.72% 20 12
Hipokalemia
¿Qué soluciones
usamos?

K+ endovenoso:
Cloruro de Sodio 0.9% 90cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Pasar en 1 hora
por 2-3 veces.
¿Y si no tengo vía central?
Cloruro de Sodio 0.9% 86cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Bicarbonato de Sodio 03cc
Xilocaina 2% S/E 01cc
Pasar en 1 hora por
2-3 veces.
Hipokalemia
¿Cómo se pasan los
retos de potasio?

• Potasio sérico > 5.5mEq/l.
• Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente.
• Causas:
– Trastorno en la excreción renal.
– Desplazamiento celular (acidosis).
– Pseudohiperpotasemia.
– Transfusiones sanguíneas.
Hiperkalemia

Manifestaciones Clínicas:
• Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.
• Enlentecimiento de la conducción cardíaca:
– Ondas T picudas.
– Onda P aplanada.
– Intervalo PR largo.
– Prolongación del QRS.
– Asistolia ventricular.
Hiperkalemia

Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongación del QRS.
Asistolia ventricular.
¿Cómo se manifiesta
en el EKG?
Hiper K+

• Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.
• Si los niveles se elevan rápidamente.
• Si hay severa debilidad muscular.
• Si hay marcados cambios electrocardiográficos.
• Si hay falla renal u otra comorbilidad.
Hiperkalemia
¿Cuándo se trata la
hiperkalemia?

1. Identificando y corrigiendo la causa.
2. Estabilizando la membrana cardiaca.
3. Desplazando el potasio al intracelular.
4. Eliminando el potasio del organismo.
Hiperkalemia
¿Cómo se trata una
hiperkalemia?

Estabilizando la membrana cardiaca:
• Gluconato de Calcio 10% por vía endovenosa.
• Con precaución en pacientes digitalizados.
• La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos.
Hiperkalemia
¿Cómo actúa el
gluconato de calcio?

Desplazando el potasio al intracelular:
• Insulina + Glucosa:
Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 5-10U
• B2-Agonistas:
Nebulización 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.
• Bicarbonato de Sodio 8.4%:
1mEq/Kg EV en 10 minutos.
Pasar en 1 hora.
↓ 1mEq/l x 4-6 hrs.
Hiperkalemia

Desplazamiento
del potasio al
intracelular

Eliminando el potasio del organismo:
• Diuréticos: Furosemida.
• Hemodiálisis:
– Hiperkalemias refractarias al tratamiento.
– Elimina 20-25mEq de potasio por hora.
• Resinas de Intercambio Iónico:
– Kayexalate 30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día.
– Puede aplicarse en enema.
Hiperkalemia

Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?
1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT.
2. Furosemida 20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.
3. Nebulizaciones 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.
4. Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 10 U
5. Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½amp en 10 minutos.
Pasar en 1 hora
cada 4 horas
Hiperkalemia

Tratamiento Inicio Duración efecto
Gluconato de calcio
(10 – 20 cc)
1 a 3 minutos 30 – 60 minutos
Bicarbonato de sodio
(50 – 60 mEq)
5 – 10 minutos 2 horas
Insulina + Glucosa
(10 – 20 UI/50 gr)
30 minutos 4 a 6 horas
Albuterol o Salbutamol
(Nebulizaciones)
30 minutos 2 a 4 horas
Kayexalate
(0,5 – 1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)
1 a 2 horas 4 a 6 horas
Hiperkalemia

Equilibrio Acido-Base
Médico Internista

GPO
Equilibrio Ácido - Base
Concentraciones Electrolíticas Séricas
Na+ 140 mmol/l
Cl+ 95 mmol/l
HCO3
- 24 mmol/l
K+ 4.5 mmol/l
Ca2+ 2.5 mmol/l
Mg2+ 1 mmol/l
H+ 0.0000000398 mmol/l

• Consiste en mantener estable la
concentración de los iones H+ en los
fluidos corporales:
– 40 nmol/l en el espacio extracelular.
– 100 nmol/l espacio intracelular.
¿Por qué es importante
mantener estable la
concentración de
hidrogeniones?
Los H+ reaccionan con los enlaces
intramoleculares de las proteínas
alterando su función y llevando a
muerte celular.

• En 1908, Sorensen decidió expresar la
concentración de H+ como el logaritmo
negativo de su valor en moles por litro.
• pH: Potencial de iones H+:
0.0000000398 → 7.4
pH = - log 0.0000000398
¿Qué significa la pH?

• Ácidos Volátiles:
– Productos del metabolismo de la glucosa y ácidos grasos.
– Producción diaria: 15000 – 20000 mmol/día.
– Manejados por los pulmones.
• Ácidos Fijos:
– Carga ácida.
– Productos del metabolismo de los aminoácidos.
– Producción diaria: 50 – 100 mmol/día.
– Manejado por los riñones.
• Ácidos Orgánicos:
– Láctico, pirúvico, acetoacético, ß-hidroxibutírico.
– Se reutilizan casi en su totalidad.
¿De donde vienen los
ácidos?

Mecanismos de
Defensa• Buffers:
– Proteínas.
– Fosfato.
– Bicarbonato.
• Respuesta respiratoria.
• Respuesta renal.

pH = 7.36 – 7.44
pCO2 = 36 – 44 mmHg
HCO3
- = 22 – 26 mmol/l
Anion Gap = 8 – 12
BE = [-2, +2]
¡Valores
normales!

Trastornos Ácido - Base
• Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados ácido-base:
ACIDEMIA y ALCALEMIA.
• Hay ACIDEMIA:
– Cuando BAJA el HCO3
-
– Cuando SUBE el PCO2
• Hay ALCALEMIA:
– Cuando SUBE el HCO3
-
– Cuando BAJA el PCO2

Trastornos Primarios
• Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos:
– Metabólicos.
– Respiratorios.
• Metabólicos: Relacionados con el HCO3
-
• Respiratorios: Relacionados con el PCO2

<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIApH
↓ HCO3
- ↑ PCO2
> 7.44
ALCALEMIA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
↓ PCO2↑ HCO3
-
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABÓLICA

Compensación
• Ante un trastorno metabólico, el organismo compensa este estado
por la vía respiratoria.
– ↓ HCO3
- (Acidosis metabólica)
– ↑ HCO3
- (Alcalosis metabólica)
• Ante un trastorno respiratorio, el organismo compensa este estado
por la vía metabólica.
– ↑ pCO2 (Acidosis respiratoria)
– ↓ pCO2 (Alcalosis respiratoria)
→ ↓PCO2
→ ↑ PCO2
→ ↓ HCO3
-
→ ↑ HCO3
-

Trastornos Primarios: Compensación
Trastorno pH
Cambio
Primario
Cambio
Secundario
Acidosis Metabólica ↓ ↓ HCO3
- ↓ PCO2
Alcalosis Metabólica ↑ ↑ HCO3
- ↑ PCO2
Acidosis Respiratoria ↓ ↑ PCO2 ↑ HCO3
-
Alcalosis Respiratoria ↑ ↓ PCO2 ↓ HCO3
-

Trastornos Secundarios
• La compensación del trastorno primario puede ser algo “exagerada
o insuficiente” y producir un “trastorno adicional”.
– ↓ HCO3
- (Acidosis)
– ↑ HCO3
- (Alcalosis)
– ↑ pCO2 (Acidosis)
– ↓ pCO2 (Alcalosis)
→ ↓↓↓ PCO2 (Alcalosis)
→ ↑↑↑ PCO2 (Acidosis)
→ ↓↓↓ HCO3
- (Acidosis)
→ ↑↑↑ HCO3
- (Alcalosis)

Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3
- ↑ 0.7 mmHg pCO2
Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3
-
Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3
-
Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3
-
Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3
-
Trastornos Primarios: Compensación

¿Como leo un AGA?
1er Paso:
¿Cómo está el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA
7.4

¿Como leo un AGA?
2do Paso:
¿Qué trastorno primario me explica este pH?
<7.36
ACIDEMIA
↓ HCO3
- Acidosis Metabólica
↑ pCO2 Acidosis Respiratoria
>7.44
ALCALEMIA
↑ HCO3
- Alcalosis Metabólica
↓ pCO2
Alcalosis Respiratoria

GPO
¿Como leo un AGA?
3er Paso
¿Hay una compensación secundaria adecuada?
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
- ↑ 0.7 mmHg pCO2
Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2
-
-
Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2
-
-

¿Como leo un AGA?
4to Paso:
¿Cómo esta el Anion Gap?
Pero primero…..
¿Qué es el Anion Gap?

AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la albúmina por debajo de 4 g/dl
¿Qué es el Anion Gap?

¿Como leo un AGA?
4to Paso: En acidosis metabólica…
¿Cómo esta el Anion Gap?
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3
-)
VN = 10 ± 2 mEq/l
Corregir en HIPOALBUMINEMIA:
AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la
albúmina por debajo de 4 g/dl.

Caso Clínico
• Varón de 60 años con DM 2 desde hace 15 años sin
tratamiento, acude por disnea de esfuerzo, edema de
MMII y síntomas generales.
• Al examen: PA: 160/90, FC: 95x´, FR: 26x´.
– Palidez marcada.
– Edemas MMII 3+/3+.
– Crepitantes en bases de AHT.
– RCR, no soplos.
• Laboratorio:
– Hb: 7.4gr%
– C: 15mg/dl. U: 250mg/dl. G: 70mg/dl.
– AGA: pH 7.22, PCO2 25mmHg, HCO3
- 14mEq/l
– Electrolitos: Na+ 144mEq/l, Cl- 113mEq/l, K+ 6.5mE/l.
– Rx. Tórax: Cardiomegalia, congestión pulmonar.

Caso Clínico
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
1er Paso: ¿Cómo esta el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA

2do Paso: ¿Cuál es el trastorno
primario que me explica este pH?
Acidosis Metabólica
7.22
ACIDEMIA
↓ HCO3-
↑ PCO2
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
Caso Clínico

GPO
¿Como leo un AGA?
3er Paso
¿Hay una compensación secundaria adecuada?
- ↓ 1.2 mmHg PCO2
- ↑ 0.7 mmHg PCO2
Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg PCO2
-
-
Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg PCO2
-
-

Acidosis
Metabólica
↓ 1 mEq/l HCO3
- ↓ 1.2 mmHg pCO2
3er Paso: ¿Hay una compensación
secundaria adecuada?
PCO2 = 40 – 12 = 28±2 mmHg

 XHCO10
pCO1.2HCO1
-
3
2
-
3


12 mEq/l
HCO3
- = 24 – 14 = 10 mEq/l
Alcalosis
Respiratoria
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
Caso Clínico

4to Paso: ¿Cómo esta el
Anion Gap?
Acidosis Metabólica
Anion Gap Alto
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3
-)
Anion Gap = 17 mEq/l
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
Caso Clínico

Acidosis
Metabólica Anion
Gap Alto
+
Alcalosis
Respiratoria
pH 7.22
PCO2 25mmHg
HCO3
- 14mEq/l
Na+ 144mEq/l
Cl- 113mEq/l
Caso Clínico

NEJM 1998 Volume 338 Number 1
¿Por qué es
importante manejar
la acidosis?

¿Cómo manejo
la acidosis?
Acidosis
Metabólica
Déficit de
HCO3
-
= 0.6 x Peso (Kg) x (15 – HCO3
- medido)
Bicarbonato de Sodio 8.4% 20mEq HCO3
-

Muchas
Gracias
bloggersmedicos@gmail.com

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