La isquemia mesentérica aguda es una afección grave con una alta tasa de mortalidad. Los síntomas son inespecíficos pero incluyen dolor abdominal intenso y signos de shock. El diagnóstico se basa en hallazgos de laboratorio como lactato elevado y dímero-D, y la angiografía TC es la prueba de referencia. El tratamiento incluye medidas médicas como corrección de volumen, antibióticos y anticoagulación, así como terapias endovasculares o quirúrgicas para restaur

1. ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA
HAMILTON J. Delgado Argote MD.
2016

2. INTRODUCCIÓN
• Inadecuado flujo sanguíneo → isquemia, gangrena de la pared intestinal.
• Un reto clínico: inespecífico.
• Mortalidad >50%
• Embolismo arterial, Trombosis arterial, Trombosis venosa mesentérica, Isquemia
mesentérica no oclusiva.
• 30% gasto cardiaco
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

3. Acosta. Curr Opin Crit Care
2015, 21:171–178

4. EPIDEMIOLOGÍA
• 0.1-1 por cada 1000 ingresos hospitalarios
• Edad media 74 años (es más común que la apendicitis en >75a)
• Jóvenes <40 años: trombosis
• Mujeres>Hombres
• Enfermedad arterial periférica (27%), enfermedad coronaria (46%)
• HTA, FA, valvulopatía, DM, dislipidemia, obesidad, tabaquismo.
• Oclusión de la AMS (90%)
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

5. EPIDEMIOLOGÍA
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171
Schoots. Br J Surg 2004;91:17–27

6. FISIOPATOLOGÍA
• Sistema colateral complejo
• Mecanismos de injuria, isquemia, infarto, necrosis.
• Cardioembolismo vs. Trombosis mesentérica (1.4:1)
• Bajo gasto, hipoperfusión, sepsis, deshidratación.
• Ottinger:
• Origen (15%), mayor si ateroesclerosis.
• Oclusión distal principal (50%)
• Oclusión distal secundaria (20%)
• Periférica (15-20%)
Ottinger. Ann Surg 1978;188:721–31.
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

7. FISIOPATOLOGÍA
Ottinger. Ann Surg
1978;188:721–31.

8. FISIOPATOLOGÍA
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

9. CLÍNICA
• Anciano, múltiples comorbilidades, dolor abdominal intenso.
• Vómito, diarrea, distensión, sangre en MF, alteración de la conciencia.
• Síntomas similares al Síndrome de Obstrucción de la AMS
• Dolor periumbilical en tres fases.
• Disminución de los sonidos intestinales
• Isquemia trasmural
• Angina mesentérica
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

10. Cudnik. Acad Emerg Med
2013;20:1087–100.

11. PARACLÍNICOS
• Leucocitos, Lactato sérico, Dímero-D, Acidosis,
• Hasta el 75% de los pacientes tienen WBC >15.000
• Cambio en el conteo de leucocitos inmaduros
• Proteína de unión a los Ac Grasos Intestinales (I-FABP) urinario (p=0.001)
• Proteínas de integridad intestinal
Thuijls. Ann Surg 2011;253:303–8.
Cudnik. Acad Emerg Med 2013;20:1087–100.

12. PARACLÍNICOS
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

13. PARACLÍNICOS

14. PARACLÍNICOS
Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

15. Clair. N Engl J Med 2016;374:959-68.

16. PARACLÍNICOS
Harpreet. Radiol Clin N
Am 53 (2015) 1241–1254

17. PARACLÍNICOS
Harpreet. Radiol Clin N
Am 53 (2015) 1241–1254

18. PARACLÍNICOS
Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

19. PARACLÍNICOS
Harpreet. Radiol Clin N Am 53 (2015) 1241–1254

20. PARACLÍNICOS
• Hasta el 50% de las Rx Abdomen son normales
• AngioTC mesentérica (Gold-standard) S94%, E95% p=0.002*
• Mortalidad: Normal 20%, Anormal 79%
• Angiografía por RM (Pros y contras)
• Angiografía mesentérica selectiva: terapéutica.
• Ultrasonido dúplex
Cudnik. Acad Emerg Med 2013;20:1087–100.
Clair. N Engl J Med 2016;374:959-68.

21. MANEJO MÉDICO
• Sospecha clínica, diagnóstico oportuno.
• Corrección de volemia
• Corrección de causa (arritmias, hipercoabubilidad, bajo gasto, deshidratación, etc)
• Antibióticos de amplio espectro (Translocación bacteriana)
• Evitar vasopresores (especialmente alfa), NE primera elección
• Alimentación enteral trófica vs. NPT
• Manejo quirúrgico
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171
Kozuch. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:201–15.

22. MANEJO MÉDICO
Prevenir efectos de vasoconstricción e Isquemia/reperfusión.
• Anticoagulación
• Sistema nervioso simpático, eje RAA, Vasopresina, Endotelina-1
• iECA, glucagón, antagonistas de Endotelina-1
• Papaverina (Disminuyo la mortalidad de 90 a 40%)*
• PGE1 (30% vs 78%)
• Accion de las Xantina oxidasa
• Alopurinol
• Nitroglicerina,
• N-acetil cisteina, Vit E, glutamina
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171
Kozuch. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:201–15.
Boley. Surgery 1977;82:848–55

23. MANEJO QUIRÚRGICO ABIERTO (70%)
1) Revascularización AMS (Bypass, reimplantación)
2) Viabilidad intestinal (peristalsis, pulsación arterial, apariencia/color)
3) Resección de tejidos necróticos
• Peritonitis, constricción, Hemorragia gastrointestinal.
• Trombectomía no mejora la supervivencia (TVM)
• Cirugía de control de daños, peritonitis.
• 60% requieren resecciones adicionales (second-look)
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

25. TERAPIA ENDOVASCULAR (30%)
• Sobrevida, estancia hospitalaria, necesidad de NPT, fallo multiorgánico
• Pacientes ancianos, comorbilidades, trombosis.
• Di Minno : Anticoagulacion + Trombolisis dirigida vs. Anticoagulacion sola
• Restauración de flujo (89%)
• Resección intestinal (5% vs 35% p=0.043)
• Hipertensión portal (11% vs. 50% p=0,022)
• Mortalidad (16% vs. 13% p=0.998)
Di Minno. Thrombosis Research 126 (2010) 295–298

26. TERAPIA ENDOVASCULAR (30%)
• Hollingshead: Retrospectivo trombolisis en TVM
• Trombolisis exitosa: 75%
• Complicaciones mayores: 60% (sangrado, sepsis, fallo orgánico)
• Resección intestinal: 0%
• Mortalidad: 5%
Hollingshead: J Vasc Interv Radiol 2005;16: 651–61.

27. ABIERTA VS. ENDOVASCULAR
• Discrepancias, centros de experiencia.
• Menos mortalidad a corto y largo plazo en terapia endovascular
• Sobrevida a 5 años 40% vs.
• 30-60% requieren laparotomía.
• Resección intestinal en terapia endovascular 40%
• Estancia UCI, costos.
• Variables independientes
Acosta. Curr Opin Crit Care 2015, 21:171–178

28. PRONÓSTICO
• Mortalidad 60-80%
• Disfunción orgánica, sepsis, intestino corto: 80%
• Falla ventilatoria (57%) y Renal (45%)
• Factores de riesgo
• Tiempo de manejo <12h vs. >24h (14% vs, 70% p=0.001)
• APACHE-2, POSSUM
Schoots. Br J Surg 2004;91: 17–27.
Schermerhorn. J Vasc Surg 2009;50:341–8.e1.
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

29. ISQUEMIA MESENTÉRICA EN LA UCI
• No oclusiva
• Cirugía cardiovascular (0.2-9%)
• ↓Motilidad intestinal
• Distensión abdominal severa
• Íleo
• ↑Lactato
• Diálisis (0.8-2%)
• Sepsis (0.5%)
Rodriguez. J Card Surg 2010;25:188–97
Carver. Crit Care Clin 32 (2016) 155–171

30. CONCLUSIONES
• Sospecha clínica
• Mortalidad depende principalmente del tiempo de diagnóstico/manejo
• Embolismo vs. Trombosis
• AngioTC Gold-standard
• Lactato sérico, Gases arteriales, Dimero-D
• Anticoagulación, terapia medica
• Endovascular vs. Laparotomía