Medicina, Ribeirão Preto,                                                 Simpósio: MEDICINA INTENSIVA: I. INFECÇÃO E CHOQ...
O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva                                                                           ...
FM Ostini et al.                              Tabela I - Diferentes tipos de receptores, sua localização e efeitos        ...
O uso de drogas vasoativas em terapia intensivaO resultado da interação catecolamina e receptor é            5.1.1. Indica...
FM Ostini et al.                          Tabela IV - Principais efeitos da dopamina, em função da dose administrada      ...
O uso de drogas vasoativas em terapia intensivaletiva, com pequeno efeito vascular periférico. Esta      5.3. Noradrenalin...
FM Ostini et al.deve ser monitorizada a cada quinze (15) minutos,         na musculatura brônquica (broncodilatação) pelap...
O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva5.4.3. Cuidados                                          5.5.2. Doses      ...
FM Ostini et al.em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluem        5.7.1. Indicaçõescom baixo débito, com algumas ...
O uso de drogas vasoativas em terapia intensivaaumento na resistência periférica, total, cujo resulta-    da tiocianatoxid...
FM Ostini et al.pelo tiocianato: náuseas, fraqueza, espasmos muscu-                  7. CONCLUSÃOlares, confusão mental, c...
O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva18 - EDELSON J et al. Pharmacokinetics of the bipyridines       21 - MÁTTAR...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

O uso drogas_vasoativas

8.117 visualizações

Publicada em

uu

Publicada em: Educação

O uso drogas_vasoativas

  1. 1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: MEDICINA INTENSIVA: I. INFECÇÃO E CHOQUE31: 400-411, jul./set. 1998 Capítulo VI O USO DE DROGAS VASOATIVAS EM TERAPIA INTENSIVA THE USE OF VASOACTIVES DRUGS IN THE INTENSIVE CARE UNIT Fátima Magro Ostini1; Paulo Antoniazzi1; Antonio Pazin Filho1; Reinaldo Bestetti1; Maria Camila M. Cardoso2 & Anibal Basile-Filho31 Médicos Intensivistas da Unidade de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas; 2Médica Residente;3 Professor Assistente, Doutor e Chefe – Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia3 daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.CORRESPONDÊNCIA: Prof.Dr. Anibal Basile-Filho – Disciplina de Terapia Intensiva, Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologiada FMRPUSP – Hospital das Clínicas - 9o Andar- Campus Universitário - CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto - SP. Fone: (016) 633-0836 ou602-2593 – Email: abasile@.fmrp.usp.br. OSTINI FM et al. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 400-411, jul./set. 1998. RESUMO: Os autores apresentam uma revisão sucinta e objetiva dos principais agentes va- soativos, disponíveis atualmente para uso em terapia intensiva. Suas indicações, doses mais co- mumente utilizadas, efeitos adversos e cuidados com sua administração são abordados, obje- tivando-se o uso racional e criterioso desses preciosos auxiliares no tratamento de pacientes graves. UNITERMOS: Catecolaminas. Vasodilatadores. Vasoconstritores. Unidade de Terapia Intensiva.1. INTRODUÇÃO 2. DETERMINANTES DA OFERTA DE OXIGÊ- NIO (DO2) AOS TECIDOS E DO DÉBITO CAR- Comumente empregadas nos pacientes graves, DÍACO (DC)as drogas vasoativas são de uso corriqueiro nas uni-dades de terapia intensiva e o conhecimento exato da A perfusão tecidual e a oxigenação celular re-sua farmacocinética e farmacodinâmica é de vital im- presentam o mais importante objetivo da circulação, que é o suprimento do metabolismo corporal mesmoportância para o intensivista, pois daí decorre o su- em condições não ideais. A oferta de oxigênio (DO2)cesso ou mesmo o insucesso de sua utilização. é a medida mais direta da função circulatória e o con- O termo droga vasoativa é atribuído às subs- sumo de O2 (VO2) é a medida mais direta da ativida-tâncias que apresentam efeitos vasculares periféri- de metabólica(2). Imagina-se, então, que a distribui-cos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ção inadequada de O2 , em face da demanda metabó-ou indiretos, atuando em pequenas doses e com res- lica, aumentada devido a fatores como trauma, perdapostas dose dependente de efeito rápido e curto, atra- de sangue e infecção, produzam hipoxemia tecidual,vés de receptores situados no endotélio vascular(1). disfunção orgânica e morte.Então, na maioria das vezes, é necessário o uso da As drogas vasoativas têm ação, principalmen-monitorização hemodinâmica, invasiva, quando da te, sobre os parâmetros que regulam o DC. Este é de-utilização dessas substâncias, pois suas potentes terminado pelo produto do volume sistólico (VS) eações determinam mudanças drásticas tanto em pa- freqüência cardíaca (FC). O VS depende das pressõesrâmetros circulatórios como respiratórios, poden- e dos volumes de enchimento ventricular (pré-carga),do, do seu uso inadequado, advirem efeitos colate- da contratilidade do miocárdio e da resistência ao es-rais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam vaziamento ventricular (pós-carga), como pode sersua suspensão. visto na Figura 1.400
  2. 2. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva benzênico e uma cadeia lateral etila- mina(3). Ocorre, no organismo, uma DC = VS x FC - Isoprenalina síntese natural e endógena de três ca- tecolaminas: dopamina, adrenalina e noradrenalina. As catecolaminas en- Pré-carga Pós-carga dógenas originam-se da tirosina que Contratilidade se transforma sucessivamente em - Volume circulante ! - Norepinefrina dopa, dopamina, noradrenalina e adre- - Dopamina - Epinefrina nalina por ação enzimática, em todos - Dobutamina - Dopamina esses passos(4). Sinteticamente são - Dopexamina produzidas, além da adrenalina, no- - Isoprenalina radrenalina e dopamina, três outras catecolaminas: dobutamina, isoprote- Figura 1 - Efeitos dos principais agentes simpatomiméticos sobre os parâ- metros que regulam o débito cardíaco. renol e dopexamina. Todas essas aminas possuem indicações terapêu- ticas específicas, diferindo entre si pela seletividade e potência de ações A FC é determinada pela capacidade de reação sobre os diferentes receptores. Existem ainda outrascronotrópica do coração à estimulação simpática, du- aminas simpatomiméticas (fenilefrina, metoxamina,rante a reação de estresse. A DO2 aos tecidos depende anfetamina e efedrina), sem o núcleo “catecol”, quediretamente do DC e do conteúdo arterial de O2 (CaO2). agem através da liberação indireta de noradrenalina,Por outro lado, o VO2 varia de acordo com necessida- desencadeando efeitos imprevisíveis, o que limita suades metabólicas, sendo estas extremamente mutáveis utilização.e dependentes dos mecanismos envolvidos na agres- As ações das catecolaminas são determinadassão e integridade teciduais. O valor medido do VO2 pelas suas ligações às três classes principais de re-pode ser obtido, à beira do leito, através da calorimetria ceptores: alfa, beta e dopa. Os receptores (conceitoindireta. Assim, o objetivo principal da utilização de puramente funcional) são glicoproteínas que se loca-drogas vasoativas é otimizar a relação DO2/VO2 , dis- lizam na superfície da célula efetora e possuem estru-tribuindo-se adequadamente o suprimento de O2 em tura molecular específica com a qual as moléculas deface da demanda metabólica alterada dos diferentes uma determinada substância, o mediador, reagem paraórgãos e tecidos, na tentativa de se preservar a função causar uma resposta característica ou específica so-bioquímica celular. bre a célula. Esses receptores, que são sensibilizados As drogas vasoativas mais empregadas são as ou estimulados pelas catecolaminas, são denomina-catecolaminas, também denominadas aminas vasoati- dos adrenérgicos por ter sido a adrenalina a primeiravas ou drogas simpatomiméticas. Dentre elas, desta- substância a ser evidenciada neste tipo de atividade.cam-se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopami- Atualmente, há conhecimento de dois subtipos parana, a dopexamina, a dobutamina e o isoproterenol. Dis- cada receptor estudado, possuindo estes distribuição,pomos, também, da amrinone e dos vasodilatadores sensibilidade à substâncias farmacológicas e efeitos(nitroprussiato de sódio, nitratos, clorpromazina, pra- diferentes. Esses efeitos, exercidos pelas catecolami-zozin, captopril, enalapril e bloqueadores de cálcio). nas sobre os diversos receptores, podem ser visto na Tabela I.3. AGENTES SIMPATOMIMÉTICOS 4. FATORES QUE REGULAM A DENSIDADE DE As catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, RECEPTORES NA MEMBRANA CELULARdopexamina, dopamina, isoproterenol e dobutamina)e drogas não catecolaminas (metaraminol, fenilefrina Conforme pode ser visto na Tabela II, a densi-e metoxamina) são os agentes simpatomiméticos mais dade dos receptores adrenérgicos, na superfície celu-utilizados em terapia intensiva. lar, é dinâmica, podendo ser modulada por um gran- A substância básica da qual derivam as cateco- de número de doenças ou condições(5). As mudançaslaminas é a betafeniletilamina, que consiste num anel na densidade dos receptores alteram significativamente 401
  3. 3. FM Ostini et al. Tabela I - Diferentes tipos de receptores, sua localização e efeitos Receptor Localização Efeito DA 1 (dopaminérgico tipo 1) Coração Vasodilatação coronariana. Pós-sináptico Vasos Vasodilatação. Rins Diurese e excreção de íon Na+ (sódio). DA 2 (dopaminérgico tipo 2) Vasos Vasodilatação. Pré-sináptico Pós-sináptico Rins e supra-renais Diminui a liberação de renina e aldosterona. β1 (beta 1) Coração Aumento da contratilidade cardíaca, fre- Pós-sináptico qüência e velocidade de condução. β2 (beta 2) Vasos Dilatação. Pós-sináptico Coração Aumento da freqüência e contratilidade cardíacas, menos potente. α1 (alfa 1) Vasos Vasoconstrição e aumento da pressão Pós-sináptico arterial (ação direta). α2 (alfa 2) Vasos Inibição da liberação de noradrenalina Pré-sináptico Coração (“feed-back”). Pós-sináptico Vasos Vasoconstrição e aumento da pressão arterial. Tabela II - Doenças e condições que alteram a densidade dos receptores nas células efetoras Doença ou Condição Receptor Alterado Alteração Insuficiência Cardíaca, Congestiva Beta (coração) Aumentado Sepse Alfa (fígado, sistema vascular) Diminuído Isquemia Miocárdica Beta (coração) Diminuído Alfa (coração) Aumentado Asma Beta (pulmão, leucócitos) Diminuído Administração de Agonista Alfa, Beta (coração, plaquetas, leucócitos) Diminuído Administração de Antagonista Alfa, Beta (coração, plaquetas, leucócitos) Aumentado Hipotiroidismo Beta (coração) Diminuído Hipertiroidismo Beta (coração) Aumentadoa farmacoterapia das drogas, em pacientes com cho- bém, existir uma “up regulation” (hiperexitabilidade)que circulatório. Fenômeno como “down regulation” de ocorrência freqüente em pacientes que suspendem(diminuição do número de receptores na superfície o uso de betabloqueadores, após longo tempo de uso(4).da célula) representa a perda de sensibilidade es- Os efeitos das catecolaminas são dose depen-pecífica a um agonista ou, mesmo, ocorre por ação dentes, sendo que o aumento da liberação endógenaprolongada deste, como na insuficiência cardíaca con- dessas substâncias, em situações de estresse, ocupagestiva, na asma com tratamento a longo prazo e na os receptores, diminuindo os que estão disponíveis paradesnutrição grave subaguda ou crônica. Parece, tam- interação com as drogas de administração exógena.402
  4. 4. O uso de drogas vasoativas em terapia intensivaO resultado da interação catecolamina e receptor é 5.1.1. Indicaçõestransmitido para os sistemas efetores, celulares atra- As indicações principais da dopamina estãovés da ativação da adenilciclase e elevação da adeno- relacionadas aos estados de baixo débito com volemiasina monofosfato, cíclica (AMPc), intracelular. controlada ou aumentada (efeito beta adrenérgico). Pelo fato de essa droga vasoativa possuir, em baixas5. CLASSIFICAÇÃO DAS CATECOLAMINAS doses, um efeito vasodilatador renal, é também indi- cada em situações nas quais os parâmetros hemodi- Como já foi citado anteriormente, as catecola- nâmicos estejam estáveis, porém com oligúria persis-minas exibem efeitos de acordo com a dose utilizada, tente (efeito dopaminérgico). Ela pode, também, serpodendo estimular receptores alfa, beta e dopa. Essa utilizada em condições de choque com resistênciadrogas são, então, classificadas em alfa adrenérgicas, periférica, diminuída (efeito alfa adrenérgico).beta adrenérgicas e dopaminérgicas ou mistas, de acor-do com o predomínio de receptores sensibilizados. Na 5.1.2. DosesTabela III, pode ser visualizado o grau e a capacidade A diluição padrão é de cinco (5) ampolas emde estimulação dos diversos receptores às diferentes 200 ml de solução (ringer simples ou lactato), sorocatecolaminas. fisiológico (SF 0,9%), soro glicosado (SG 5%) sendo somente incompatível com soluções alcalinas. Essa Tabela III - Principais catecolaminas e seus efeitos diluição apresentará uma concentração final da droga nos diversos receptores adrenérgicos de 1 mg/mL. A dopamina é disponível na forma de Receptor cloridrato de dopamina em ampolas com 50 e 200 mg Catecolamina Dopa β1 β2 α1 α2 da droga. Deve ser utilizada sempre diluída e pode- mos usá-la de 2,5 a 20 µg/kg/min. A dose deve ser Norepinefrina - +++ + +++ +++ administrada de acordo com o efeito desejado e indi- Epinefrina - +++ +++ +++ +++ vidualizada para cada paciente. Nós desenvolvemos, Dopamina +++ ++/+++ ++ +++ + na Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento Dopexamina +++ + ++/+++ - - de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia – FMRPUSP, Dobutamina - +++ + -/+ - uma tabela didática de uso rotineiro, que indivi- Isoprenalina - +++ +++ - - dualiza a dose programada em função do peso e da -/+ ou + estimulação relativa posologia desejada, para a administração de dopami- - ausência de estimulação na (Tabela V). 5.1.3. Cuidados5.1. Dopamina Deve ser utilizada somente para uso endove- A dopamina é o precursor imediato da nora- noso com o cuidado de não haver extravasamento tis-drenalina(6). Trata-se de uma substância derivada da sular, o que poderá acarretar uma intensa vasocons-fenilalanina, agindo através da estimulação direta nos trição local, com necrose tecidual. Os efeitos colate-receptores beta 1 e, indiretamente, nos demais recep- rais da dopamina incluem: náuseas, vômitos, arritmiastores, através da liberação de NA que, por sua vez, (supraventriculares 4% e ventriculares 1 a 1,5%) etambém estimula receptores beta 1. Possui inúmeros agravamento da vasoconstrição pulmonar. Parece nãoefeitos, pois estimula todos os tipos de receptores, haver uma interação medicamentosa, importante, comsendo estes dose dependentes (Tabela IV). outras drogas, podendo ser associada a corticóides, Por ser uma molécula polar, não atravessa a catecolaminas e diuréticos.barreira hematoencefálica, não apresentando, assim, 5.2. Dobutaminaação no sistema nervoso central (SNC)(7). Possui vidamédia de 1,7 minutos, sendo metabolizada e inativada A dobutamina é uma droga simpatomiméticadiretamente pela catecol-o-metil transferase (COMT) sintética, com ação predominantemente beta 1 ago-e monoamina oxidase (MAO), e parte transformada nista, tendo sido desenvolvida em 1978, depois que aem noradrenalina e adrenalina. Os seus metabólitos molécula da catecolamina foi modificada, na procurasão eliminados por via renal. de uma droga que tivesse atividade inotrópica, se- 403
  5. 5. FM Ostini et al. Tabela IV - Principais efeitos da dopamina, em função da dose administrada Doses baixas Doses médias Doses altas Ação < 5 µg/kg/min 5-15 µg/kg/min > 15 µg/kg/min Efeito dopaminérgico Efeito β (beta) Efeito α (alfa) predominante predominante predominante Freqüência Cardíaca Pouco modificada Leve aumento inicial Leve aumento inicial Débito Cardíaco Aumento Aumento evidente b) estabilizada a) retorno venoso c) efeito inotrópico +++ c) diminuído às vezes b) resistências periféricas (vasoconstricção marcada) c) efeito inotrópico + Resistência Vascular, Diminuição Pouco modificada Aumento Sistêmica (vasodilatação renal e mesentérica) Pressão Arterial Geralmente inalterada Aumento Aumento evidente Pressão telediastólica do VE Pouco modificada ou Pouco modificada Aumento (PTDVE) levemente diminuída Fluxo Sangüíneo Renal Aumento Pouco modificado Diminuição Diurese Aumento Aumento Nenhum aumento ou diminuição Risco de Arritmia Escasso Raro Se PTDVE e PA aumentadas Tabela V - Esquema de administração de dopamina, utilizada pela Disciplina de Terapia Intensiva do Depar- tamento de Cirurgia, Ortopedia e Tramautologia da FMRPUSP DOPAMINA* SG 5% - 200 ml (Retirar 50 dos 250 ml do SG 5%) + DOPAMINA - cinco (5) ampolas (50 ml = 50 mg) Diluição Final = 1ml/1mg PESO (kg) mcgotas/min (a ser infundido) mcg/kg/min desejado 3 5 7,5 10 12,5 40 7,2 12,0 18,0 24,0 30,0 45 8,1 13,5 20,3 27,0 33,8 50 9,0 15,0 22,5 30,0 37,5 55 9,9 16,5 24,8 33,0 41,3 60 10,8 18,0 27,0 36,0 45,0 65 11,7 19,5 29,3 39,0 48,8 70 12,6 21,0 31,5 42,0 52,5 75 13,5 22,5 33,8 45,0 56,3 80 14, 4 24,0 36,0 48,0 60,0 85 15,3 25,5 38,3 51,0 63,8 90 16,2 27,0 40,5 54,0 67,5 95 17,1 28,5 42,8 57,0 71,3 100 18,0 30,0 45,0 60,0 75,0 * Obs: No caso de haver restrição hídrica, a diluição final será de 1ml/2mg (utilizar dez (10) ampolas de DOPA (100 mg). Dividir o volume em mcg/min da tabela por 2.404
  6. 6. O uso de drogas vasoativas em terapia intensivaletiva, com pequeno efeito vascular periférico. Esta 5.3. Noradrenalina (NA)droga vasoativa possui baixa afinidade por recepto- A noradrenalina (NA) é o neurotransmissor dores beta 2 e é quase desprovida de efeitos alfa adre- sistema nervoso simpático e precursor da adrenalina.nérgicos. Ao contrário da dopamina, a ação farmaco- A NA possui atividade tanto no receptor alfa, comológica da dobutamina não depende das reservas libe- beta 1 adrenérgico, com pouca ação sobre receptoresráveis de noradrenalina(8). A dobutamina perde seu beta 2(11). Dependendo da dose utilizada, obtém-seefeito hemodinâmico durante infusão prolongada, aumento do volume sistólico, diminuição reflexa dapresumivelmente por causa da diminuição da ativi- FC e importante vasoconstrição periférica, com au-dade dos receptores adrenérgicos (“down regulation”),mas mantém o seu efeito hemodinâmico melhor que mento da PA. A contratilidade e o trabalho cardíacoa dopamina, uma vez que esta depleta as reservas de também aumentam se o aumento da pós-carga for to-noradrenalina do miocárdio(9, 10). A dobutamina pos- lerado pelo ventrículo. A noradrenalina é também umsui vida média de dois (2) minutos, seu início de ação potente vasoconstritor visceral e renal, o que limitaé rápido, não havendo, então, necessidade de dose de sua utilização clínica(14). É também vasoconstritoraataque. A sua excreção é renal(11). Além disso, a do- sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar, e devebutamina apresenta poucos efeitos sobre a FC, au- ser usada com prudência, em pacientes com hiperten-menta a contratilidade miocárdica e o índice cardía- são pulmonar.co, não agindo sobre a resistência vascular, periféri- 5.3.1. Indicaçõesca, em doses médias. A noradrenalina é uma droga de eleição no cho-5.2.1. Indicações que séptico, cuja finalidade é elevar a PA em pacien- A droga é utilizada para melhorar a função ven- tes hipotensos, que não responderam à ressuscitaçãotricular e o desempenho cardíaco, em pacientes nos por volume e a outros inotrópicos menos potentes.quais a disfunção ventricular acarreta diminuição no Além disso, essa potente droga vasoativa é quasevolume sistólico e no DC como, por exemplo, choque sempre utilizada durante as manobras da ressuscita-cardiogênico e insuficiência cardíaca, congestiva(7). ção cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstri-O VO2 do miocárdio, sob o uso da dobutamina, é tora. A droga é rapidamente eliminada do plasma apósmenor do que sob a ação de outras catecolaminas(12). a sua administração intravenosa, com vida média deA estimulação dos betarreceptores provoca leve que- dois (2) a dois e meio (2,5) minutos, embora haja gran-da da pressão arterial (PA) por vasodilatação periféri- de variação individual. A sua degradação é hepáticaca. Há também aumento da velocidade de condução e a eliminação renal.atrioventricular, o que limita seu uso na vigência defluter ou fibrilação atrial(13). 5.3.2. Doses5.2.2. Doses Utilizam-se, normalmente, cinco (5) ampolas (2 mg) diluídas em 250 ml de qualquer solução roti- A dobutamina é disponível na forma de hidro- neira (exceto em soluções alcalinas), cuja concentra-cloridrato de dobutamina, em ampolas de 20 ml, com ção final será de 0,04 mg/ml. A droga é disponível250 mg da droga. Dilui-se uma (1) ampola (250 mg) sob a forma de bitartarato de noradrenalina, sendo queem 230 ml de solução (exceto soluções alcalinas). A a infusão endovenosa, contínua é, geralmente, inicia-concentração final será de 1mg/ml. Sua utilização é da em doses de 0,05 a 0,1 µg/kg/min, até que o efeitosempre diluída, endovenosamente, em infusão contí-nua, em doses de 3 a 15 µg/kg/min, que deverá ser hemodinâmico desejado seja alcançado e não hajaindividualizada para cada paciente de acordo com o efeitos colaterais importantes. As doses administra-efeito hemodinâmico que se espera obter. O início da das podem atingir um máximo de 1,5 a 2 µg/kg/min.ação ocorre em dois (2) minutos, com efeito máximo Durante as manobras de RCP, podem-se usar dosesem dez (10) minutos. de 0,1 a 0,2 mg/kg, endovenosas ou intratraqueais, diluídas em 10 ml de água destilada.5.2.3. Efeitos colaterais 5.3.3. Cuidados Os efeitos colaterais da dobutamina incluem:arritmias, dores de cabeça, ansiedade, tremores, au- As infusões de NA devem ser administradasmentos ou reduções excessivas da PA. preferivelmente através de uma veia central, a PA 405
  7. 7. FM Ostini et al.deve ser monitorizada a cada quinze (15) minutos, na musculatura brônquica (broncodilatação) pelaprincipalmente durante o ajuste da dose. A função re- interação com receptores beta 2 do músculo liso, bron-nal também deve ser monitorizada através de dosa- quial, combinada à inibição da degranulação degens de uréia, creatinina e volume de diurese. Cuida- mastócitos. Esse efeito é determinado largamente pelados com necrose e escaras, no local da injeção intra- quantidade de adrenalina circulante, visto que avenosa, devem ser prevenidos, evitando-se o extrava- inervação simpática do músculo liso, brônquico é es-samento da droga. A infusão deve ser efetuada em cassa. A droga também eleva as concentrações deveia de grosso calibre e a localização desta deve ser glicose (aumento da neoglicogênese e inibição da se-alterada, no mínimo, a cada doze (12) horas. A droga creção de insulina) e do lactato sérico. Pode, também,deve ser evitada em grávidas pelo seu efeito contrátil provocar hipopotassemia e aumento dos níveis desobre o útero gravídico. A administração de altas con- ácidos graxos livres.centrações também pode precipitar hipotensão acen- A absorção da adrenalina, quando administra-tuada, infarto do miocárdio ou hemorragia cerebral(11). da por via subcutânea, é lenta. Todavia, é mais rápi-O uso da noradrenalina, em altas doses e por tempo da, quando usada por via intravenosa ou intramuscular.prolongado, pode provocar graves lesões renais, cu- As ações se restringem ao trato respiratório, quandotâneas e mesmo cardíacas devido à vasoconstrição a droga é nebulizada, podendo, entretanto, ocorreremexcessiva. No choque cardiogênico, o seu uso é limi- reações sistêmicas, acompanhadas de arritmias. A suatado devido ao aumento do VO2 e aumento do traba- metabolização é hepática, sendo que sua vida médialho cardíaco, provocado pelo incremento da pós-car- é de, aproximadamente, três (3) minutos.ga no miocárdio isquêmico(15). 5.4.1. Indicações5.4. Adrenalina As principais indicações da adrenalina incluem A adrenalina é um hormônio endógeno, larga- estados de choque circulatório que não respondem àsmente produzido pela supra-renal e liberado em res- outras catecolaminas menos potentes, em particularposta ao estresse. Essa droga vasoativa é um potente no choque cardiogênico, quando de uso combinadoestimulador alfa e beta adrenérgico, com notáveis com agentes redutores da pós-carga. Recomenda-seações sobre o miocárdio, músculos vasculares e ou- esta droga no tratamento de brocoespamos severos,tros músculos lisos, cujo efeito vasopressor é muito na dose de 0,01 mg/kg até 0,3 mg, a cada vinte (20) minutos. Endovenosamente, é indicada no tratamen-conhecido. O mecanismo da elevação da PA, causado to da anafilaxia e, durante as manobras de ressuscita-pela adrenalina, é devido a uma ação direta no mio- ção cardiopulmonar, é o agente farmacológico de efei-cárdio, com aumento da contração ventricular to vasoconstritor mais eficaz.(inotropismo positivo), um aumento da freqüênciacardíaca (cronotropismo positivo) e uma vasoconstri- 5.4.2. Dosesção em muitos leitos vasculares (arteríolas da pele, A adrenalina é disponível numa variedade derins e vênulas). Seus efeitos são diferentes, quando a formulações para as diferentes indicações clínicas edroga é administrada por infusão intravenosa ou inje- vias de administração. A droga é instável, em soluçãoção subcutânea, sendo que a absorção por esta via é alcalina, e é oxidada, quando exposta ao ar ou à luz. Amais lenta devido à ação vasoconstritora, local, cau- sua apresentação mais comumente encontrada sãosada pela adrenalina(11). ampolas de 1 ml, com 1 mg da droga (1:1000). Em No miocárdio, a adrenalina exerce uma ação infusão contínua, costuma-se diluir a droga em SFdireta sobre receptores beta 1 do músculo, células do 0,9% ou SG 5%. Utilizam-se cinco (5) ampolas (5 mg)marcapasso e tecido condutor. A FC e o ritmo quase em 250 ml de solução, cuja concentração será desempre são alterados. A sístole torna-se mais curta e 20 µg/ml. O início da administração é efetuado compotente. Aumentam o débito e o trabalho cardíacos, doses de 0,05 a 0,1 µg/kg/min, que podem ser aumenta-bem como o VO2 do miocárdio. O período refratário das, progressivamente, até que se obtenha o efeito he-do músculo ventricular, por sua vez, diminui, predis- modinâmico desejado. Doses maiores que 2 µg/kg/minpondo-o ao aparecimento de arritmias. Na muscula- devem ser evitadas. Durante as manobras de RCP, astura lisa, sua ação predominante é de relaxamento doses padronizadas são de 0,5 a 1 mg (endovenoso ouatravés da ativação de receptores alfa e beta adrenér- endotraqueal, diluídas em 10-20 ml de água destilada)gicos. A droga exerce, também, importantes efeitos repetidas a cada cinco a dez (5-10) minutos.406
  8. 8. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva5.4.3. Cuidados 5.5.2. Doses A adrenalina deve ser administrada com o au- O isoproterenol é disponível para utilização naxílio de bombas de infusão, preferivelmente, através forma de cloridrato de isoproterenol (indisponível node uma veia central (de grosso calibre), uma vez que Brasil, do ponto de vista comercial), podendo, contu-o extravasamento da droga pode provocar lesões cu- do, ser manipulado em ampolas de 1 ml, com 1mg datâneas importantes. Além disso, há as reações desa- droga ativa. Utilizam-se cinco (5) ampolas (5 mg),gradáveis como tremor, ansiedade, tensão, cefaléia, em 250 ml de solução salina ou glicosada, a 5%, overtigem, dificuldade respiratória, hipertensão grave, que resulta numa concentração final de 20 µ/ml. Emhemorragia cerebral, arritmias (principalmente ven- infusão venosa, contínua, inicia-se o isoproterenol emtriculares) e angina pectoris. doses de 0,005 a 0,1 µg/kg/min, podendo atingir-se, no máximo, 2,0 µg/kg/min.5.5. Isoproterenol 5.5.3. Efeitos colaterais O isoproterenol é uma catecolamina sintética, O seu efeito colateral mais grave reside na suade estrutura semelhante à adrenalina. É um potente capacidade de produzir arritmias cardíacas de natu-agonista beta adrenérgico, com afinidade muito bai- reza supraventricular (taquiarritmias) ou ventricula-xa pelos receptores alfa. Portanto, exerce efeitos res (ectopias severas) e hipotensão. A angina e o in-potentes no sistema cardiovascular, com aumento da farto do miocárdio podem resultar da ação desfavorá-contratilidade, freqüência e velocidade de condução vel do isoproterenol, no aumento da demanda de O2 ,do estímulo elétrico, cardíaco. Observa-se um aumen- relativa ao suprimento deste na musculatura cardía-to no débito cardíaco e no VO2 do miocárdio(16). A ca. A droga deve, desse modo, ser evitada em corona-estimulação dos receptores beta adrenérgicos resulta riopatas. Sinais e sintomas como palpitações, cefaléianum relaxamento da musculatura lisa, vascular, ao e rubor de pele são também reações colaterais comuns.mesmo tempo em que a resistência vascular, sistêmi-ca e a pressão diastólica caem. 5.6. Dopexamina O músculo liso da via aérea, brônquica e vas- Recentemente desenvolvida na Europa e intro-cular, pulmonar também são relaxados pelo isoprote- duzida para uso clínico a partir de 1980, a dopexami-renol, ocasionando uma diminuição da resistência na é uma catecolamina sintética com atividade dopa-vascular, pulmonar e reversão de broncoespamos. Esse minérgica e beta 2 agonista, com fraco efeito beta 1efeito pode levar a situações de aumento do “shunt” adrenérgico e ausência de efeitos em receptores alfa.intrapulmonar por alteração da relação ventilação/per- Quando comparada à dopamina, a dopexamina temfusão, com predomínio da perfusão, agravando a hi- menor potência (1/3 da ação) ao estimular receptorespoxemia arterial. O isoproterenol não produz o mes- dopaminérgicos, ao passo que seus efeitos beta 2 sãomo grau de hiperglicemia que a adrenalina, provavel- cerca de sessenta (60) vezes mais potentes(3). Assim,mente porque a estimulação beta adrenérgica aumen- o estímulo de receptores beta resulta em aumento nota a liberação de insulina. A droga pode ser absorvi- débito cardíaco (atividade inotrópica positiva), que-da, quando administrada por via parenteral ou na for- da da resistência vascular, sistêmica e aumento noma de aerossol, sendo metabolizada, primariamente, volume urinário e na excreção de sódio por estimula-no fígado e em outros tecidos pela COMT, possuindo ção dopaminérgica. Além disso, a droga potencializauma meia-vida de cerca de dois (2) minutos. os efeitos da noradrenalina endógena, pelo bloqueio da recaptação da mesma. A sua meia-vida é muito5.5.1. Indicações curta, o que permite ajustes freqüentes e progressivos Principalmente nas síndromes de baixo débito da dose.com pressões de enchimento elevadas e resistência 5.6.1. Indicaçõesperiférica e pulmonar também elevadas (choquecardiogênico). É também indicado para tratar os ca- A dopexamina pode ser utilizada no tratamen-sos de bradicardia com repercussão hemodinâmica to da insuficiência cardíaca, aguda (secundário a(bloqueios), como medida temporária até que uma infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiênciaterapia definitiva (marcapasso) seja utilizada. cardíaca congestiva (ICC), refratária e nos pacientes 407
  9. 9. FM Ostini et al.em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluem 5.7.1. Indicaçõescom baixo débito, com algumas vantagens em rela- A amrinone é particularmente benéfica na te-ção à dopamina (menor atividade beta 1 e ausência rapêutica da insuficiência cardíaca refratária e grave,de atividade alfa) e à dobutamina. Além disso, a do- vez que ocorre uma redução na pós-carga e um au-pexamina pode, também, ser utilizada no choque sép- mento na contratilidade cardíaca, sem aumentar o VO2tico, em associação com a noradrenalina, na tentativa do miocárdio.de prevenção da insuficiência renal, aguda e no in-cremento do fluxo mesentérico e da perfusão gastrin- 5.7.2. Dosestestinal, evitando-se, assim, a translocação bacteriana. O lactato de amrinone (Inocor) é disponível em5.6.2. Doses solução de 100 mg, em frascos de 20 ml. Este frasco As ampolas de dopexamina têm concentração é diluído em SF 0,9% ou 0,45%. Utilizam-se duas (2)de 50 mg da droga, sendo que esta deve ser diluída ampolas (200 mg) diluídas em 250 ml de SF, cujaem SG 5% ou SF 0,9% (5 ampolas em 250 ml de concentração final será de 800 µg/ml. A posologiasolução). Inicia-se a dopexamina em doses de 0,5 a recomendada é inicialmente de 0,75 mg/kg, durante1 µg/kg/min, devendo ser administrada de acordo com três (3) a cinco (5) minutos, seguida por uma infusãoo efeito hemodinâmico ideal desejado. As doses mé- intravenosa, contínua de 5 a 10 µg/kg/min. A con-dias habituais são de 0,5 a 6,0 µg/kg/min, sendo que centração plasmática ideal é observada em poucoso seu uso é exclusivamente feito por via endovenosa. minutos, após o início da infusão. A duração da tera- pêutica em geral é de quarenta e oito (48) a setenta e5.6.3. Cuidados duas (72) horas. Não deve ser administrada a pacientes hi- 5.7.3. Cuidadospovolêmicos. Náuseas, vômitos, arritmias e angina“pectoris” podem ocorrer quando da sua utilização. A meia-vida da amrinone é relativamente lon- ga, restringindo-se o seu uso em doentes com disfun-5.7. Amrinone ção renal grave. Não deve ser utilizada em solução A amrinone é um derivado bipiridínico com glicosada. A droga pode produzir trombocitopeniaefeito cardiotônico e inotrópico. O seu mecanismo de reversível, em aproximadamente 4% dos pacientes.ação está ligado à inibição potente e seletiva da fos- Hipotensão arterial, severa e arritmias ventriculares,fodiesterase FIII, aumentando a concentração intra- que obrigam a suspensão da infusão, podem ocorrer.celular de AMP cíclico, nas células cardíacas. Asbipiridinas também parecem aumentar a disponi- 6. VASODILATADORESbilidade intracelular de cálcio, o que incrementa a fun-ção contrátil do miocárdio(17). Ocorre, também, um A falência circulatória aguda possui muitasaumento na concentração de AMP cíclico das cé- etiologias, porém os mecanismos determinantes são:lulas musculares, lisas, dos vasos sangüíneos, o que a diminuição do volume circulante, a diminuição dopromoveria uma vasodilatação venosa e arteriolar DC e a diminuição da resistência vascular periféri-(periférica e pulmonar) com diminuição da pós-car- ca(1). O uso de drogas com ação vasodilatadora é útilga. Parece, então, que o aumento no débito cardíaco, nos casos em que a reposição volêmica adequada e apromovido pela amrinone, advém da interação des- otimização do DC com os agentes inotrópicos, já men-sas duas ações: ação inotrópica direta e relaxamento cionados, não reverteram a condição de baixo débito,do tônus vascular. Sabe-se que a potência dessa dro- persistente. Isso acontece, principalmente, nos casosga no tecido vascular é de dez (10) a cem (100) vezes de choque cardiogênico pós IAM, nos quais existe ummaior que sua ação inotrópica. A amrinone é elimi- aumento nas pressões de enchimento ventricular, as-nada por excreção renal, possuindo uma meia vida de sociadas a incremento na resistência vascular, perifé-três (3) a seis (6) horas, com eliminação mais lenta, rica (pós-carga)(19). Na falência cardíaca, aguda o fa-observada em pacientes com insuficiência cardíaca, tor determinante para o incremento do DC é a resis-congestiva, o que pode, quando utilizada em infusão tência ao esvaziamento do ventrículo esquerdo. Re-contínua, resultar num aumento progressivo da dro- flexamente à falência circulatória, existe uma estimula-ga, após várias horas(18). ção alfa adrenérgica, generalizada, com conseqüente408
  10. 10. O uso de drogas vasoativas em terapia intensivaaumento na resistência periférica, total, cujo resulta- da tiocianatoxidase. O tiocianato é eliminado exclu-do será o aumento da pressão arterial e a redução do sivamente pelos rins, em média, após três (3) a quatroDC. O VO2 do miocárdio aumenta proporcionalmen- (4) dias. Outro metabólito ativo da droga é o óxidote à tensão na parede ventricular. A pressão de enchi- nítrico, que parece ser o responsável pela ação vaso-mento ventricular, aumentada, predispõe à hiperten- dilatadora, através da ativação da guanilato ciclase,são pulmonar com grande risco de desenvolvimento levando à formação de GMPc e à vasodilatação(20). Ode edema agudo de pulmão. Dessa forma, com a di- nitroprussiato de sódio é uma molécula instável, queminuição simultânea da pressão de enchimento ven- sofre decomposição em condições alcalinas e quandotricular esquerdo, da resistência periférica total (com exposto à luz. Sua ação ocorre segundos após a infu-redistribuição do fluxo sangüíneo de áreas não essen- são ser iniciada, sendo seu efeito máximo alcançadociais para áreas nobres) e da impedância ao esvazia- em dois (2) minutos e, quando interrompida, seus efei-mento ventricular esquerdo, o uso de vasodilatadores tos são rapidamente revertidos à medida em que aestá indicado, ocasionando uma melhor performance substância vai sendo metabolizada.cardíaca, com incremento no débito. Conseqüente-mente, a pressão capilar, pulmonar seria reduzida com 6.1.1. Indicaçõesbenefícios imediatos. Indicado no tratamento das emergências hiper- O uso de vasodilatadores não altera significa- tensivas e como droga auxiliar nos estados de choquetivamente a freqüência cardíaca, visto que há um au- circulatório, com pressões de enchimento ventricularmento do volume sistólico, em resposta à queda da e resistência periférica aumentadas (situações em queresistência vascular, sistêmica, induzida por essas dro- se desejam reduções a curto prazo da pré-carga e/ougas(3). Os vasodilatadores podem ser classificados, pós-carga cardíacas).genericamente, de acordo com seu sítio de ação emvenodilatadores (nitratos e nitroglicerina), arteriolo- 6.1.2. Dosesdilatadores (hidralazina) e de ação mista (nitroprus- O nitroprussiato de sódio é utilizado em infu-siato de sódio, prazozin, inibidores da ECA e clorpro- são endovenosa, contínua e, exclusivamente, em dosesmazina). Particularmente, o vasodilatador mais utili- que variam de 1 a 5 µg/kg/min. As doses necessáriaszado em terapia intensiva é o nitroprussiato de para se obter uma resposta adequada devem ser titu-sódio. ladas e são variáveis, dependentes da idade do paci- ente e do grau de hipotensão desejado(21). A duração6.1. Nitroprussiato de sódio da terapêutica não deve exceder três (3) a quatro (4) O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador dias. Dispõe-se, para utilização, de ampolas com 50misto, com efeitos sobre os territórios arterial e veno- mg da droga, normalmente diluídas em 2 ml deso. Age diretamente na musculatura lisa, vascular, solvente e adicionadas a 250 ml de SG 5%, com con-através da interação com grupos intracelulares de centração final de 200 mg/ml. Como existe uma sen-sulfidrila, inibição do transporte de cálcio e alteração sibilidade da substância à luz, apenas soluções recen-dos nucleotídeos cíclicos, intracelulares. Não apre- tes (no máximo seis (6) horas após o preparo) devemsenta efeito direto sobre as fibras musculares cardía- ser utilizadas, e o frasco, assim como o equipo, de-cas, sendo seu incremento no DC devido à ação vaso- vem ser envoltos com material opaco.dilatadora. O nitroprussiato de sódio promove umaredução no VO2 do miocárdio. O fluxo sangüíneo re- 6.1.3. Efeitos colateraisnal e a taxa de filtração glomerular são mantidos e a As intoxicações pelo cianeto e tiocianato podemsecreção de renina, pelo organismo, é aumentada(7). ocorrer, quando se usam doses superiores a 5 µg/kg/min,A droga promove, então, diminuição da resistência por tempo prolongado. Parece que a toxicidade des-periférica, total, diminuição da PA, pouca alteração ses metabólitos é proporcional à velocidade de infu-da FC e diminuição da resistência vascular, pulmo- são e não à quantidade total de nitroprussiato de sódio,nar, sendo rapidamente metabolizada e convertida em administrada. A intoxicação pelo cianeto leva ao blo-tiocianato através de reação catalisada pela rodonase queio da respiração aeróbica, celular, promovendono fígado. O tiocianato pode ser, de forma lenta e in- acidose metabólica, sendo, no entanto, um evento decompleta, oxidado a cianeto nos eritrócitos, pela ação ocorrência rara. Constituem-se sinais de intoxicação 409
  11. 11. FM Ostini et al.pelo tiocianato: náuseas, fraqueza, espasmos muscu- 7. CONCLUSÃOlares, confusão mental, cefaléia, diarréia, e taquicar-dia. Esses efeitos são minimizados logo que a infusão Os estados de baixo débito, associados à dis-da droga é interrompida ou sua velocidade de elimi- função celular, grave são de ocorrência relativamentenação aumentada. A droga deve ser utilizada com pru- comum nas unidades de terapia intensiva. O empregodência em pacientes com hepatopatias e nefropatias, das drogas vasoativas é de importância vital para ae os níveis plasmáticos de tiocianato devem ser reversão desta situação, melhorando o prognóstico emonitorizados, não excedendo 10 mg/dl. A meia-vida a sobrevida dos pacientes. Essas drogas possuem, emdo tiocianato é de uma (1) semana e o tratamento da geral, ação rápida e potente, porém seu índice terapêu-intoxicação consiste na administração de hidroxico- tico é baixo, devendo ser administradas mediante ade-balamina e diálise. quada monitorização hemodinâmica e laboratorial. OSTINI FM et al. The use of vasoactives drugs in the intensive care unit. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 400-411, july/sept. 1998. ABSTRACT: The authors present a reviewed and updated description of vasoactives agents available for use in the critically ill patient. Furthermore, this paper describes the hemodynamic effects of these drugs in order to understand the guidelines of its use in the intensive care unit. UNITERMS: Catecholamines. Vasodilator Agents. Vasoconstrictor Agents. Intensive Care Units.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 9 - UNVERFERTH DV et al. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 69: 262-266, 1980.1 - ARAÚJO S. Drogas vasoativas. In: TERZI RGG & ARAÚJO 10 - MAC CANNEL KL et al. Haemodynamic responce to dopam- a S. Técnicas básicas em UTI, 2 ed., Manole, São Paulo, cap. ine and dobutamine infusions as a function of duration of 11, p. 215-232, 1992. infusion. Pharmacology 26: 29-39, 1983.2 - SHOEMAKER WC. Diagnoses and treatment of the shock 11 - HOFFMAN BB & LEFKOWITZ RJ. Catecolaminas, drogas syndromes. In:SHOEMAKER WC et al. Textbook of critical simpatomiméticas e antagonistas dos receptores adrenér- care, 3a th. ed., W. B. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, gicos. In: GOODMAN L & GILMAN A. As bases farmacoló- cap. 13, p. 85-102, 1995. gicas da terapêutica, 9a ed., McGraw-Hill Interamericana, México, cap. 10, p. 146-158, 1996.3 - KASINSKI N et al. Drogas vasoativas. In: KNOBEL E. 12 - HANNEMANN L. Comparison of dopamine to dobutamine Condutas no paciente grave, Ateneu, São Paulo, cap. 12, and norepinephrine for oxygen delivery and uptake in septic p. 120-141, 1994. shock. Crit Care Med 23:1962-1970, 1995.4 - MÁTTAR JA. Catecolaminas e suporte hemodinâmico. In: 13 - GUERRA JB, QUEIROZ FP & FEITOSA GS. Vasodila- 1o Simpósio Internacional de UTI Geral - Temas Nacionais, tores – anti-hipertensivos. In: ZANINI AC & OLGA S. Far- São Paulo, p. 66-70, 1993. macologia aplicada. 4a ed., Atheneu, São Paulo, cap. 12, p. 165-182, 1989.5 - ZARITSKY A. Ontogenetic considerations in the 14 - CHERNOW B. Abordagem farmacológica do doente gra- pharmacoterapy of shock. In: CHERNOW B & SHOEMAKER ve. 2 a ed., Laboratório Lilly, São Paulo, p. 3-27, 1994. WC. Critical care: State or the art, Society of Critical Care Monografia. Medicine, Fullerton, v. 7, p. 485-534, 1986. 15 - FARMER JA. Cardiogenic shock. In: CIVETA, JM; TAYLOR, a6 - BRAUNWALD E. Agentes não glicosídicos inotrópicos. In: RW & KIRBY, RR, eds. Critical care, 2 ed., J. B. Lippincott, BRAUNWALD E. Tratado de medicina cardiovascular. 4a Philadelphia, Pennsylvania, cap. 85, p. 1129-1139, 1992. ed, Roca, São Paulo, cap. 17, p. 538 - 544, 1996. 16 - WORTHLEY LI et al. Conparison of dopamine, dobutamine and isoproterenol in the treatment of shock. Intensive Care7 - JORGE SA et al. Planilha de estudo de drogas vasoativas Med 11: 13-19, 1985. em terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 1: 106-111, 1989. 17 - ZANNAD F; JUILLERE Y & ROYER RJ. The effects of8 - RUFFOLO Jr RR et al. Alpha and beta adrenergic effects of amrinone on cardiac function, oxygen consumption and lac- the stereoisomers of dobutamine. J Pharmacol Exp Ther 219: tate production of na isolated, perfused working Guinea pig 447-452, 1981. heart. Arch Int Pharmacodyn Ther 263: 264-271, 1984.410
  12. 12. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva18 - EDELSON J et al. Pharmacokinetics of the bipyridines 21 - MÁTTAR JA. Drogas vasoativas. In: Anais do Simpósio amrinone and milrinone. Circulation 73:145-152, 1986. de Avanços em Terapia Intensiva Adulto e Pediátrica, São Suppl 3. Paulo, p. 225-226, 1994.19 - RUDE RE. Pharmacologic support in cardiogenic shock. Adv Shock Res 10: 35-49, 1983. Recebido para publicação em 04/03/9820 - OATES JA. Fármacos anti-hipertensivos e a terapia far- macológica da hipertensão. In: GOODMAN L & GILMAN Aprovado para publicação em 13/05/98 A. As bases farmacológicas da terapêutica. 9 a ed., McGraw-Hill Interamericana, México, cap. 33, p. 584-585, 1996. 411

×