1. Proactieve Integrale
Ouderenzorg
Om U 3.0
Dr. Nienke Bleijenberg, lector HU, assistant professor
leerstoel verplegingswetenschap UMC Utrecht.

2. Proactieve Integrale Ouderenzorg
Welk beeld roept dat bij u op?
Wat zou het resultaat moeten
zijn van proactieve integrale
ouderenzorg?

3. “Proactieve ouderenzorg houdt in dat
kwetsbare ouderen tijdig in beeld zijn. Dat
problemen vroegtijdig gesignaleerd worden
zodat op wijkniveau de juiste zorg en of
ondersteuning aangeboden kan worden.
Welbevinden, zelfredzaamheid, en eigen regie
staan centraal. Professionals uit het medisch en
sociaal domein werken goed met elkaar samen.
De signalen komen op de juiste plek in de wijk.”

4. Wat vinden ouderen belangrijk?

6. Vertrekpunt
• Onvoldoende zorgcoördinatie
• Reactief ad hoc beleid
• Geen gestructureerde aanpak ouderenzorg
• Te weinig aandacht voor (functionele) preventie
• Ouderen ervaren dat veel zorgverleners vaak niet
op de hoogte zijn van elkaars bevindingen.
Rapport Gezondheidsraad 2009; Preventie bij ouderen focus op zelfredzaamheid.
Rapport Clientenbelang, 2007

7. Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO)
Uitgangspunten:
• Vierjarig overheidsprogramma van VWS
• Doel: Verbeteren van zorg aan ouderen
• Acht regionale netwerken
• Ouderen participeren in projecten
• 80 miljoen beschikbaar, 72 projecten
www.beteroud.nl

8. Identificatie hoog-risico
patiënten…
…proactieve
gepersonaliseerde zorg
+
Transitie naar proactieve eerstelijns zorg

9. Kwetsbaarheid
• Brede benadering vanuit de gebieden:
Lichamelijk
Psychisch
Cognitief
Sociaal
Maatschappelijk functioneren
• Verlies op deze domeinen leidt tot kwetsbaarheid
• Verhoogd risico op negatieve gezondheids-
uitkomsten, zoals acute opname ziekenhuis, spoed-
eisende hulp

10. Proactieve Ouderenzorg Om U
2009 – 2013 Om U
• Huisarts & praktijkverpleegkundigen
• POH module ouderenzorg HU
• Trial >3000 ouderen >100 praktijken
2014 – 2015
• Implementatie Noord-west Veluwe
2016 – 2017 Om U 2.0
• Regionale implementatie Utrecht
• Huisarts, praktijk- wijkverpleegkundige
2017 – 2018 Om U 3.0
• Stedelijke implementatie
• Driehoek HA -wijkverpleegkundige- sociaal domein
• Interprofessionele training HU / Volte
• Routinezorg data huisartsen-ziekenhuizen-gemeente

11. Stap 1
• Screening potentieel kwetsbare ouderen (60+) op basis van
routinezorg data in de huisartsenpraktijk*
Stap 2
• Inventarisatie kwetsbaarheid, zorgbehoeftenà mbv Groningen
Frailty Indicator (GFI) vragenlijst
Stap 3
• Indien kwetsbaar op de GFI dan huisbezoek geriatrisch assessment
à inventarisatie zorgbehoeften
Stap 4
• Opstellen zorgplan op maat. Afstemmen met oudere,
mantelzorger, huisarts en andere disciplines.
Stap 5
• Zorgcoördinatie en follow-up, 1 aanspreekpunt. Multidisciplinaire
aanpak, domein overstijgend.
*Drubbel et al, 2013

13. Resultaten – Om U trial
• Beide interventiegroepen na 12 maanden significant minder achteruit op het
dagelijks functioneren (ADL/ IADL) dan ouderen uit de controle groep.
• Sterker effect waargenomen bij hoogopgeleide ouderen in de groep met
screening en zorgprogramma
• Na 12 maanden geen significant effect op:
- Kwaliteit van leven
- Ziekenhuisopname
- Spoedeisendehulp
- Mortaliteit
• Screening + zorgprogramma meer contacten met HA (telefonisch en consulten)
• Kostenbesparing: reductie aantal ligdagen in het verpleeghuis.

14. Onderwijs en Gezondheid, 2018

15. Ouderen in Utrecht

16. Wat beogen we?
• Stedelijke aanpak vroegsignalering
• Meer behoud van zelfredzaamheid
• Minder crisissituaties
• Eigen regie versterken waar het kan
• Betere integrale samenwerking in de wijk

18. Vraagstellingen
1. In hoeverre draagt de implementatie van integrale proactieve ouderenzorg bij aan
uitkomsten:
- het welbevinden en zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen
- het verminderen van crisissituaties
- Vermindering van spoedeisende hulp en acute opnames
2. Wat is de meerwaarde van van proactieve ouderenzorg voor professionals?
3. Heeft de implementatie bijgedragen aan betere samenwerking tussen professionals
in de wijk?

21. Databronnen 2015-2017
• WistUdata
• https://utrecht.buurtmonitor.nl/
• Volksgezondheidsmonitor
• https://www.volksgezondheidsmonitor.nl/
• Vraag en Aanbod Analyse Monitor (VAAM)
• https://www.roswijkscan.nl/vaam/
• Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)
• https://www.cbs.nl/
• Julius Huisartsen Netwerk (JHN)
• Data per patiënt (65+)
• Ziekenhuisdata – spoedopnames, bezoek spoedeisende hulp
• Gemeente data
• www.waarstaatjegemeente.nl
https://www.waarstaatjegemeente.nl/dashboard/Gezondheidsverschillen--cgdgcZhfhdajdhbhg
• wijkwijzer.nl

23. Stand van zaken
• Handboek, draaiboek professionals
• Training
• Software tool met alle instrumenten / info voor implementatie en
disseminatie
• Signalenkaart huishoudelijk hulp
à Borgingsplan
à Evaluatie

24. Vervolg…