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REVISÃO DE LITERATURA/ Review Article
________________________________________________________________________________
INCISÕES PARA TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS
INCISIONS FOR THIRD INCLUDING LOWER MOLAR
Flávio Martins da Silva *
Ricardo José Barbosa Cabral **
Gislaine Fernandes Felipe **
Eric Stoffer Machado **
Endereço : Rua: Marcolino Martins
Cabral, nº 336. Apto: 401.
Bairro: Centro CEP: 88701-001
Tubarão – SC
Fone: (0xx48) 632-7253 (Residencial).
* M. Sc e Especialista em CTBMF pela UFPEL,
Doutor em CTBMF, PUC. RS.
Professor de Anestesiologia, Cirurgia Bucal e
Traumatologia da Universidade do Sul de Santa
Catarina – UNISUL/SC.
** Aluno da Graduação do 7º semestre de Odontologia
da Universidade do Sul de Santa Catarina -
UNISUL/SC.
____________________________________________
RESUMO
As cirurgias para remoção de terceiros
molares inclusos superiores e principalmente
inferiores, tem sido tema de grande abordagem dentro
da odontologia moderna. Com relação a este assunto,
os autores trazem neste artigo, uma revisão da
literatura especializada, sobre os tipos de incisões, suas
vantagens e indicações que o cirurgião-dentista pode
utilizar na sua clínica diária, proporcionando uma
melhora no tratamento dos pacientes.
UNITERMOS:
Incisão, Terceiro Molar, Inclusão.
KEY-WORDS:
Incision, Thrid Molar, Inerrupted.
INTRODUÇÃO
Dente incluso, é todo aquele que quando termina
a fase de desenvolvimento, e na sua época normal de
irrompimento, continua localizado no interior dos
tecidos (MORO et al, 2001;OLIVEIRA et al, 1998).
Segundo OLIVEIRA et al (1985), As causas
etiológicas de retenção dental em geral, são fatores
locais tais como mecânico, embriológicos em gerais,
como hereditariedade, doenças sistêmicas, síndromes e
miscigenação de raças.
Os americanos usam o termo impactação, já os
franceses utilizam inclusão, retenção é o termo
utilizado pelos alemães e hispânico (SAAD NETO at
al, 2000; NOGUEIRA et al, 1987; OLIVEIRA et al,
1985)
PETERSON et al (1998) cita que a inclusão pode
ocorrer por um excesso de tecido mole, denso
revestimento ósseo e erupção dificultada pelo dente
adjacente, pois ectópicas do elemento dental, pacientes
portadores de síndromes que afetam na formação das
maxilares, cumprimento insuficiente do arco ósseo,
conseqüentemente pouco espaço para a erupção.
Os terceiros molares são freqüentemente o grupo
dental a ficarem retidos pois, são os últimos dentes a
erupcionar na cavidade oral, com isso diminuindo a
possibilidade de encontrar espaços nos maxilares para
irromper. Sendo os terceiros molares inferiores o grupo
dental de maior retenção (VECCHI et al, 2000;
OLIVEIRA et al, 1985; NOGUEIRA et al, 1997;
HOWE et al, 1995; MAGALHÃES et al, 1987;
CARVALHO et al, 1998/1999; PETERSON et al,
2000; PURICCELLI, et al, 2000; MORO et al, 2001).
A inclusão dentária principalmente dos terceiros
molares é um problema que não distingue classes
Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S.
INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006
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sociais, ela está em todas as camadas da sociedade
(VECCHI et a, 2000).
CARVALHO et al (1998/1999), relata que a maior
finalidade da incisão é conseguir um acesso adequado,
visual e mecânico, da região de interesse.
Antes de executar a incisão sempre devemos saber
a anatomia do local a ser feito, e saber que o mesmo
apresenta muitas variações de normalidade
(MAGALHÃES et al, 1987).
Com isto se torna imprescindível o conhecimento
da melhor técnica e a melhor incisão para cada caso,
proporcionando assim, segurança e tranqüilidade, tanto
para o profissional quanto para o paciente.
REVISÃO DE LITERATURA
Segundo MORO et al (2001); OLIVEIRA et al
(1985); HOWE et al (1995); PETERSON et al (1998);
Winter classificou os terceiros molares inclusos em
verticais, mesioangulares, distoangulares, horizontais,
lingoangulares, bucoangulares, e linguais totais e raras
(quando o terceiro molar esta longe de sua área,
distante do processo alveolar, mas em diferentes
localizações).
Posteriormente Pell e Gregory realizaram uma
modificação na classificação de Winter e
acrescentaram a classificação segundo a profundidade
relativa do dente dentro do osso e a relação do mesmo
com o ramo da mandíbula.
Classe I; é quando houver espaço para o terceiro
molar inferior incluso entre o ramo da mandíbula e a
face distal do segundo molar inferior vizinho.
Classe II; quando o espaço entre o ramo da
mandíbula e face distal do segundo molar vizinho for
menor do que o diâmetro do terceiro molar inferior
incluso.
Classe III; quando todo o terceiro molar inferior
estiver no ramo da mandíbula.
Este primeiro segmento da classificação, é em
relação ao espaço entre o ramo da mandíbula e a face
distal do segundo molar inferior vizinho.
Comparando a profundidade relativa do terceiro
molar inferior incluso na mandíbula em relação a
oclusal do segundo molar inferior vizinho, Pell e
Gregory ainda classificam:
Classe A; quando o plano oclusal do terceiro molar
inferior incluso estiver na mesma altura do plano
cervical do segundo molar inferior vizinho.
Classe B; quando o plano oclusal do terceiro molar
inferior incluso estiver nivelado com o plano cervical
do segundo molar vizinho.
Classe C; quando o plano oclusal do terceiro molar
inferior incluso estiver abaixo do plano cervical do
segundo molar inferior vizinho (PETERSON et al,
1998; HOWE et al, 1995; OLIVEIRA et al, 1985).
Para HOWE (1995), a avaliação pré-operatória do
terceiro molar incluso, deve sempre seguir uma
seqüência de avaliação para o sucesso do ato cirúrgico.
A avaliação geral das dificuldades que possam ser
encontradas, e das possíveis complicações da cirurgia
que venham a ocorrer no trans-operatório, devem
sempre ser avaliadas e nunca subestimadas. Um dado
importante a ser sempre analisado é a idade do
paciente, suas condições, sua história médica,
pregressa e atual, exame clínico minucioso e uma
anamnese minuciosa para não deixar de relatar nenhum
detalhe.
Quando o paciente tiver pequena abertura de boca
ou retrusão mandibular o acesso cirúrgico pode ser
deficiente, ao contrário se ele tiver uma boa abertura de
boca ou protusão mandibular o acesso à região a ser
operada será considerado eficiente facilitando a
operação (HOWE, 1995).
Segundo PAZA et al & SANT`ANA FILHO
(1999), relatam que é preferível realizar a extração de
dentes inclusos na faixa etária de dezoito a vinte e
cinco anos, porque o tecido ósseo é menos esclerótico e
o reparo tecidual é melhor.
Em procedimentos de dentes inclusos feitos em
pacientes jovens, eles toleram melhor o procedimento e
recuperam-se mais prontamente, com menor
interferências as suas rotinas diárias (PETERSON,
1998).
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DO
TERCEIRO MOLAR INCLUSO:
Segundo LYSELL &ROHLIN (1987); MORO
(2001); PETERSON (1998), todos os dentes inclusos
depois de terem sido feitos o diagnóstico devem ser
removidos.
Para PETERSON (1998), As principais indicações são:
prevenção da doença periodontal;
prevenção de carie dentaria;
prevenção de pericoronarita;
prevenção de reabsorção radicular;
dentes impactadas sob próteses dentárias;
prevenção de tumores odontogênicos;
tratamento de dor de origem desconhecida;
prevenção de fratura de mandíbula;
facilitação do tratamento ortodôntico;
otimização da saúde periodontal.
MORO (2001), ainda cita situação de pré-irradiação.
Já para SAAD NETO (2000), nenhum dente incluso
deve ser removido profilaticamente, citado como
exemplo que nenhum apêndice é removido
cirurgicamente de forma profilática para se evitar uma
apendicite.
CONTRA-INDICAÇÃO PÁRA A
REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
INCLUSOS:
Paciente senil;
Paciente com condições médicas comprometidas;
Possibilidade de dano excessivo às estruturas
adjacentes.
Quando o risco supera o beneficio, o procedimento
cirúrgico deve ser adiado (PETERSON, 1998).
Questão de necessidade e oportunidade. Ás vezes é
necessário a extração de um dente incluso, mas nem
Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S.
INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006
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sempre é oportuno. Em outras situações é oportuno,
mas não necessário.
VECCHI (2000), analisou uma pesquisa feita por
Small em 1980, na qual ele avalia e relata a razão pela
qual foram extraídos os terceiros molares. Foram
utilizados mil pacientes agrupados em três grupos ,
sendo que um dos grupos apresentava paciente abaixo
de vinte e cinco anos, o outro de vinte e cinco a trinta e
cinco anos, e o ultimo acima dos trinta e cinco anos.
Verificou nesta pesquisa que no grupo abaixo de
vinte e cinco anos as causas principais de remoção
eram a infecção, causas ortodônticas e dor, no grupo de
vinte e cinco a trinta e cinco anos as causas mais
comuns era a infecção pericoronal, dor, problemas
periodontais e protéticos. Nos pacientes com mais de
trinta e cinco anos as razões principais para a remoção
eram infecção pericoronal, dor, causa, periodontais,
carie e protéticos (VECCHI, 2000).
TIPO DE INCISÃO
Para GRAZIANI (1976), as incisões devem ser
relativamente amplas, para depois de ocorrer o
deslocamento e o afastamento do retalho mucoperiostal
obtendo um campo operatório amplo e com ótima
visibilidade.
As incisões devem ser feitas de forma firme e
continua até o osso e sempre feita em osso sadio
(MAGALHÃES, 1987).
Em 1998/1999 CARVALHO, observou, que a
indicação de uma incisão depende do bom senso do
cirurgião e seu domínio sobre a técnica, pois o
reparo da ferida cirúrgica, depende do trauma
feito na área e o tempo trans-operatório.
O retalho deve possuir uma amplitude no qual
pode-se fazer estabilização do mesmo e dos
instrumentos para remoção de osso, porem sem
exagerar para não promovem traumas desnecessários
(PETERSON, 1998; CENTENO, 1968).
Segundo SAAD NETO (2000), a incisão deve
sempre ser feita de tal maneira que traumatize o
minimo possível o retalho decorrente às manobras
operatórias.
As incisões mais utilizadas são descritas a seguir:
INCISÃO WARD por HOWE: é uma técnica, que
parte de uma incisão horizontal sobre a crista do
rebordo alveolar até a distal do segundo molar inferior,
e uma incisão vertical, partindo da distal do segundo
molar em direção obliqua ao fundo do sulco. (Fig. 1)
Esta incisão é usada nos casos onde se necessita ter
odontosecção corono-radicular, ostectomia em
inclusões profundas próximo ao segundo molar em
ocasiões de dificuldade de acesso (HOWE, 1995;
MAGALHÃES, 1987).
A incisão WARD pode ser modificada quando o
espaço for reduzido da distal do segundo molar em
inclusões profundas melhorando a visualização do
campo operatório (SAAD NETO, 2000; CARVALHO,
1998/1999). (Fig. 2)
INCISÃO DO TIPO ENVELOPE: estende-se da
papila mesial do primeiro molar inferior, passando em
volta do colo coronário dos dentes até a porção disto
vestibular do segundo molar, seguida de uma extensão
posterior lateral do bordo anterior do bordo da
mandíbula (Fig. 3)
Esse tipo de retalho é indicado para terceiros
molares inclusos com variação de amplitude, conforme
a posição do dente e pacientes portadores de próteses
fixas nos primeiros e segundos molares. Esse tipo de
retalho é mais fácil de ser suturado, obtendo ótima
cicatrização, porém não é indicado para inclusões
profundas, em que o cirurgião necessite de acesso as
regiões mais apicais do dente, pois a tendência é
tencionar e dilacerar o retalho. A incisão do tipo
envelope pode ser usada tanto na maxila quanto na
mandíbula (PETERSON, 1998).
SAAD NETO (2000), preconiza este tipo de
retalho também para inclusões dentárias no palato.
INCISÃO DE COGSWELL: incisa-se no rebordo
alveolar na distal do segundo molar contornando o colo
gengival do segundo molar, incisão relaxante até o
fórmex vestibular. (Fig. 4)
Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S.
INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006
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INCISÃO DE LOTTER; incisão horizontal
mucoperiostal na crista do rebordo alveolar até a distal
do segundo molar, e uma segunda incisão horizontal
mucosa dividindo o retalho a partir da distal do
segundo molar preservando a margem gengival dos
molares adjacentes e verticalizando a incisão na mesial
do primeiro molar. (Fig. 5).
INCISÃO DE SZYMD: esta técnica possui uma
incisão relaxante, que segue do ramo ascendente
mandibular á distal do segundo molar inferior,
contornando-o intra-sulcularmente junto com o
primeiro molar inferior e o segundo pré-molar inferior.
Sendo que não possui nenhuma relaxante na região
vestibular. Sendo o retalho rebatido a seguir.
Tanto a incisão de SZYMD como a de
LOTTER são indicadas para pacientes portadores de
próteses fixas, nos segundos e primeiros molares.
SAAD NETO (2000); CARVALHO (1998/1999),
citam que a incisão de LOTTER preconiza o retalho
duplo, sendo recomendado para os pacientes que
possuam larga margem de gengiva inserida. Porém, tal
técnica deve ser evitada, pois existe a dificuldade de se
remover esquírolas ósseas remanescentes, sobre a área
cruenta do retalho dividido. (Fig. 6)
INCISÃO DE CENTENO: incisa-se o rebordo
alveolar até a distal do segundo molar depois faz-se
uma incisão no sentido vestíbulo lingual apenas na
parte do rebordo alveolar. (Fig. 7)
Esta favorece uma área de trabalho muito restrita,
tanto no sentido mésio distal como no sentido vestíbulo
lingual, dificultando manobras cirurgias e a
instrumentação pode dilacerar os rebordos da incisão
(MAGALHÃES, 1987).
INCISÃO DO TIPO AVELLANAL: esta consiste de
uma incisão horizontal sobre a crista do rebordo
alveolar, até a distal do segundo molar inferior e uma
incisão vertical, anterior ou posteriormente à papila
interdental, entre o primeiro e o segundo molar em
direção ao fundo de sulco. (Fig. 8)
Esta incisão é utilizada quando houver
necessidade de um acesso mais para a apical dos
dentes, inclusões profundas propiciam um ótimo
campo operatório (SAAAD NETO, 2000).
SAAD NETO (2000) utiliza a AVELLANAL
modificada que consiste na retirada da papila
retromolar para facilitar na remoção do capuz
pericoronário. (Fig. 9)
CONCLUSÃO
A revisão de literatura especifica sobre técnicas de
incisão para terceiros molares inferiores inclusos,
demonstrou a importância da técnica cirúrgica bem
aplicada na vida profissional do cirurgião dentista,
auxiliando no ato operatório para a exodontia de
terceiros
molares inclusos, diminuindo riscos e otimizando
tempo cirúrgico e a resposta pós-operatória do
paciente.
Ainda podemos observar que para
remoção de terceiros molares inclusos é a
incisão de COGSWELL, bem como a de
AVELLANAL e a modificação por SAAD
NETO são as mais utilizadas e talvez as mais
indicadas pois ela, permitem um excelente
campo de trabalho em áreas restritas, em
dentes com inclusões profundas, podendo ser
usada na maioria dos casos de terceiros
molares inclusos aumentando o sucesso do
ato cirúrgico feito pelo cirurgião dentista.
Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S.
INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006
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ABSTRACT
The surgeries for removal of third superior
included molars and mainly inferior, it has been theme
of great approach inside of the modern dentistry.
Regarding this subject, the authors bring in this present
article, a revision of the specialized literature, about the
types of incisions, their advantages and indications that
the surgeon-dentist can use at his/her daily clinic,
providing an improvement in patients` treatment.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARVALHO, P.S.P.; JÚNIOR, E.F.M.; ARANGA, A.
Incisões utilizadas para cirurgia dos Terceiros
Molares Superior e Inferiores Inclusos. Uma revista da
literatura. Revista Regional de Araçatuba A.P.C.D.
v. 19/20, p.07-11. 1998/1999.
CENTENO, G.; A.; R.; Cirurgia Bucal. 7 ed. Buenos
Aires: El Ateneo, 1968.
GRAZIANI, M.; Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. 6 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1976.
HOWE, G.L.; et al. Cirurgia Oral Menor. 3 ed, São
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LYSELL, L.; ROHLIN, M.; A study of indications
used for removal of the mandibular third molar.
International Journal Oral Surgery. nº17, p.161-164,
1988.
PETERSON, L.J.; et al. Cirurgia oral e Maxilofacial
Contemporânea. 3ed., Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1998.
PURICELLI, E.; et al. Clivagem cirúrgica: opção para
tratamento radical de terceiros molares inferiores.
Estudo in vitro. Revista Faculdade de Odontologia,
Porto Alegre. v.42, nº2, p.9-13, Dez. 2000.
MAGALHÃES, C.A.A. Etiopatogenia dos terceiros
molares inclusos e aspectos relevantes da técnica
cirúrgica. HFA-Publicação de Técnica no Centro
Brasília, v.2(3), p.253-258, Jul./Set. 1987.
MORO, L.M.; GAYOTTO, M.V.; CAMARGO
FILHO, G.P. Indicações para cirurgia de terceiros
molar inferior. Revista Instituto Ciências Saúde.
v.19, nº, p.121-125. Jul./Dez. 2001.
NOGUEIRA, A.S.; et al. Principais Transtornos
Ocasionados por Dentes Inclusos. Revista da
Associação Paulista Cirurgião Dentista. v.51, nº3,
Maio/Jun. 1997.
OLIVEIRA, M.G.; et al. Dentes Inclusos. Revista
Faculdade Odontologia, Porto Alegre. v.27, p.37-48.
1985.
PAZA, A.; SANT`ANA FILHO. Estudo Comparativo
entre Técnicas de Incisões para Extrações de Terceiros
Molares Inferiores Retidos. Revista Odontologia
Ciência. nº28, p.7-25. 1999/2000.
SAAD NETO, S.J.; et al. Sinopse de Cirurgia e
Traumatología BucomaxiloFacial. Faculdade de
Odontologia de Araçatuba, 2000.
SANTOS NETO, S.J.; et al. Terceiros Molar Retido:
Indicações e Benefícios da sua Remoção. Revista
Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. v.4, p.27-
45, Out./Dez. 1997.
VECCHI, A.; et al. Complicações pré-operátorias
associadas à retenção dos terceiros molares inferiores.
Revista Faculdade Odontologia, Porto Alegre. v.42,
nº2, p.44-50, Dez. 2000.

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  • 1. REVISÃO DE LITERATURA/ Review Article ________________________________________________________________________________ INCISÕES PARA TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS INCISIONS FOR THIRD INCLUDING LOWER MOLAR Flávio Martins da Silva * Ricardo José Barbosa Cabral ** Gislaine Fernandes Felipe ** Eric Stoffer Machado ** Endereço : Rua: Marcolino Martins Cabral, nº 336. Apto: 401. Bairro: Centro CEP: 88701-001 Tubarão – SC Fone: (0xx48) 632-7253 (Residencial). * M. Sc e Especialista em CTBMF pela UFPEL, Doutor em CTBMF, PUC. RS. Professor de Anestesiologia, Cirurgia Bucal e Traumatologia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL/SC. ** Aluno da Graduação do 7º semestre de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL/SC. ____________________________________________ RESUMO As cirurgias para remoção de terceiros molares inclusos superiores e principalmente inferiores, tem sido tema de grande abordagem dentro da odontologia moderna. Com relação a este assunto, os autores trazem neste artigo, uma revisão da literatura especializada, sobre os tipos de incisões, suas vantagens e indicações que o cirurgião-dentista pode utilizar na sua clínica diária, proporcionando uma melhora no tratamento dos pacientes. UNITERMOS: Incisão, Terceiro Molar, Inclusão. KEY-WORDS: Incision, Thrid Molar, Inerrupted. INTRODUÇÃO Dente incluso, é todo aquele que quando termina a fase de desenvolvimento, e na sua época normal de irrompimento, continua localizado no interior dos tecidos (MORO et al, 2001;OLIVEIRA et al, 1998). Segundo OLIVEIRA et al (1985), As causas etiológicas de retenção dental em geral, são fatores locais tais como mecânico, embriológicos em gerais, como hereditariedade, doenças sistêmicas, síndromes e miscigenação de raças. Os americanos usam o termo impactação, já os franceses utilizam inclusão, retenção é o termo utilizado pelos alemães e hispânico (SAAD NETO at al, 2000; NOGUEIRA et al, 1987; OLIVEIRA et al, 1985) PETERSON et al (1998) cita que a inclusão pode ocorrer por um excesso de tecido mole, denso revestimento ósseo e erupção dificultada pelo dente adjacente, pois ectópicas do elemento dental, pacientes portadores de síndromes que afetam na formação das maxilares, cumprimento insuficiente do arco ósseo, conseqüentemente pouco espaço para a erupção. Os terceiros molares são freqüentemente o grupo dental a ficarem retidos pois, são os últimos dentes a erupcionar na cavidade oral, com isso diminuindo a possibilidade de encontrar espaços nos maxilares para irromper. Sendo os terceiros molares inferiores o grupo dental de maior retenção (VECCHI et al, 2000; OLIVEIRA et al, 1985; NOGUEIRA et al, 1997; HOWE et al, 1995; MAGALHÃES et al, 1987; CARVALHO et al, 1998/1999; PETERSON et al, 2000; PURICCELLI, et al, 2000; MORO et al, 2001). A inclusão dentária principalmente dos terceiros molares é um problema que não distingue classes
  • 2. Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006 ________________________________________________________________________________ 31 sociais, ela está em todas as camadas da sociedade (VECCHI et a, 2000). CARVALHO et al (1998/1999), relata que a maior finalidade da incisão é conseguir um acesso adequado, visual e mecânico, da região de interesse. Antes de executar a incisão sempre devemos saber a anatomia do local a ser feito, e saber que o mesmo apresenta muitas variações de normalidade (MAGALHÃES et al, 1987). Com isto se torna imprescindível o conhecimento da melhor técnica e a melhor incisão para cada caso, proporcionando assim, segurança e tranqüilidade, tanto para o profissional quanto para o paciente. REVISÃO DE LITERATURA Segundo MORO et al (2001); OLIVEIRA et al (1985); HOWE et al (1995); PETERSON et al (1998); Winter classificou os terceiros molares inclusos em verticais, mesioangulares, distoangulares, horizontais, lingoangulares, bucoangulares, e linguais totais e raras (quando o terceiro molar esta longe de sua área, distante do processo alveolar, mas em diferentes localizações). Posteriormente Pell e Gregory realizaram uma modificação na classificação de Winter e acrescentaram a classificação segundo a profundidade relativa do dente dentro do osso e a relação do mesmo com o ramo da mandíbula. Classe I; é quando houver espaço para o terceiro molar inferior incluso entre o ramo da mandíbula e a face distal do segundo molar inferior vizinho. Classe II; quando o espaço entre o ramo da mandíbula e face distal do segundo molar vizinho for menor do que o diâmetro do terceiro molar inferior incluso. Classe III; quando todo o terceiro molar inferior estiver no ramo da mandíbula. Este primeiro segmento da classificação, é em relação ao espaço entre o ramo da mandíbula e a face distal do segundo molar inferior vizinho. Comparando a profundidade relativa do terceiro molar inferior incluso na mandíbula em relação a oclusal do segundo molar inferior vizinho, Pell e Gregory ainda classificam: Classe A; quando o plano oclusal do terceiro molar inferior incluso estiver na mesma altura do plano cervical do segundo molar inferior vizinho. Classe B; quando o plano oclusal do terceiro molar inferior incluso estiver nivelado com o plano cervical do segundo molar vizinho. Classe C; quando o plano oclusal do terceiro molar inferior incluso estiver abaixo do plano cervical do segundo molar inferior vizinho (PETERSON et al, 1998; HOWE et al, 1995; OLIVEIRA et al, 1985). Para HOWE (1995), a avaliação pré-operatória do terceiro molar incluso, deve sempre seguir uma seqüência de avaliação para o sucesso do ato cirúrgico. A avaliação geral das dificuldades que possam ser encontradas, e das possíveis complicações da cirurgia que venham a ocorrer no trans-operatório, devem sempre ser avaliadas e nunca subestimadas. Um dado importante a ser sempre analisado é a idade do paciente, suas condições, sua história médica, pregressa e atual, exame clínico minucioso e uma anamnese minuciosa para não deixar de relatar nenhum detalhe. Quando o paciente tiver pequena abertura de boca ou retrusão mandibular o acesso cirúrgico pode ser deficiente, ao contrário se ele tiver uma boa abertura de boca ou protusão mandibular o acesso à região a ser operada será considerado eficiente facilitando a operação (HOWE, 1995). Segundo PAZA et al & SANT`ANA FILHO (1999), relatam que é preferível realizar a extração de dentes inclusos na faixa etária de dezoito a vinte e cinco anos, porque o tecido ósseo é menos esclerótico e o reparo tecidual é melhor. Em procedimentos de dentes inclusos feitos em pacientes jovens, eles toleram melhor o procedimento e recuperam-se mais prontamente, com menor interferências as suas rotinas diárias (PETERSON, 1998). INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DO TERCEIRO MOLAR INCLUSO: Segundo LYSELL &ROHLIN (1987); MORO (2001); PETERSON (1998), todos os dentes inclusos depois de terem sido feitos o diagnóstico devem ser removidos. Para PETERSON (1998), As principais indicações são: prevenção da doença periodontal; prevenção de carie dentaria; prevenção de pericoronarita; prevenção de reabsorção radicular; dentes impactadas sob próteses dentárias; prevenção de tumores odontogênicos; tratamento de dor de origem desconhecida; prevenção de fratura de mandíbula; facilitação do tratamento ortodôntico; otimização da saúde periodontal. MORO (2001), ainda cita situação de pré-irradiação. Já para SAAD NETO (2000), nenhum dente incluso deve ser removido profilaticamente, citado como exemplo que nenhum apêndice é removido cirurgicamente de forma profilática para se evitar uma apendicite. CONTRA-INDICAÇÃO PÁRA A REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS: Paciente senil; Paciente com condições médicas comprometidas; Possibilidade de dano excessivo às estruturas adjacentes. Quando o risco supera o beneficio, o procedimento cirúrgico deve ser adiado (PETERSON, 1998). Questão de necessidade e oportunidade. Ás vezes é necessário a extração de um dente incluso, mas nem
  • 3. Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006 ________________________________________________________________________________ 32 sempre é oportuno. Em outras situações é oportuno, mas não necessário. VECCHI (2000), analisou uma pesquisa feita por Small em 1980, na qual ele avalia e relata a razão pela qual foram extraídos os terceiros molares. Foram utilizados mil pacientes agrupados em três grupos , sendo que um dos grupos apresentava paciente abaixo de vinte e cinco anos, o outro de vinte e cinco a trinta e cinco anos, e o ultimo acima dos trinta e cinco anos. Verificou nesta pesquisa que no grupo abaixo de vinte e cinco anos as causas principais de remoção eram a infecção, causas ortodônticas e dor, no grupo de vinte e cinco a trinta e cinco anos as causas mais comuns era a infecção pericoronal, dor, problemas periodontais e protéticos. Nos pacientes com mais de trinta e cinco anos as razões principais para a remoção eram infecção pericoronal, dor, causa, periodontais, carie e protéticos (VECCHI, 2000). TIPO DE INCISÃO Para GRAZIANI (1976), as incisões devem ser relativamente amplas, para depois de ocorrer o deslocamento e o afastamento do retalho mucoperiostal obtendo um campo operatório amplo e com ótima visibilidade. As incisões devem ser feitas de forma firme e continua até o osso e sempre feita em osso sadio (MAGALHÃES, 1987). Em 1998/1999 CARVALHO, observou, que a indicação de uma incisão depende do bom senso do cirurgião e seu domínio sobre a técnica, pois o reparo da ferida cirúrgica, depende do trauma feito na área e o tempo trans-operatório. O retalho deve possuir uma amplitude no qual pode-se fazer estabilização do mesmo e dos instrumentos para remoção de osso, porem sem exagerar para não promovem traumas desnecessários (PETERSON, 1998; CENTENO, 1968). Segundo SAAD NETO (2000), a incisão deve sempre ser feita de tal maneira que traumatize o minimo possível o retalho decorrente às manobras operatórias. As incisões mais utilizadas são descritas a seguir: INCISÃO WARD por HOWE: é uma técnica, que parte de uma incisão horizontal sobre a crista do rebordo alveolar até a distal do segundo molar inferior, e uma incisão vertical, partindo da distal do segundo molar em direção obliqua ao fundo do sulco. (Fig. 1) Esta incisão é usada nos casos onde se necessita ter odontosecção corono-radicular, ostectomia em inclusões profundas próximo ao segundo molar em ocasiões de dificuldade de acesso (HOWE, 1995; MAGALHÃES, 1987). A incisão WARD pode ser modificada quando o espaço for reduzido da distal do segundo molar em inclusões profundas melhorando a visualização do campo operatório (SAAD NETO, 2000; CARVALHO, 1998/1999). (Fig. 2) INCISÃO DO TIPO ENVELOPE: estende-se da papila mesial do primeiro molar inferior, passando em volta do colo coronário dos dentes até a porção disto vestibular do segundo molar, seguida de uma extensão posterior lateral do bordo anterior do bordo da mandíbula (Fig. 3) Esse tipo de retalho é indicado para terceiros molares inclusos com variação de amplitude, conforme a posição do dente e pacientes portadores de próteses fixas nos primeiros e segundos molares. Esse tipo de retalho é mais fácil de ser suturado, obtendo ótima cicatrização, porém não é indicado para inclusões profundas, em que o cirurgião necessite de acesso as regiões mais apicais do dente, pois a tendência é tencionar e dilacerar o retalho. A incisão do tipo envelope pode ser usada tanto na maxila quanto na mandíbula (PETERSON, 1998). SAAD NETO (2000), preconiza este tipo de retalho também para inclusões dentárias no palato. INCISÃO DE COGSWELL: incisa-se no rebordo alveolar na distal do segundo molar contornando o colo gengival do segundo molar, incisão relaxante até o fórmex vestibular. (Fig. 4)
  • 4. Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006 ________________________________________________________________________________ 33 INCISÃO DE LOTTER; incisão horizontal mucoperiostal na crista do rebordo alveolar até a distal do segundo molar, e uma segunda incisão horizontal mucosa dividindo o retalho a partir da distal do segundo molar preservando a margem gengival dos molares adjacentes e verticalizando a incisão na mesial do primeiro molar. (Fig. 5). INCISÃO DE SZYMD: esta técnica possui uma incisão relaxante, que segue do ramo ascendente mandibular á distal do segundo molar inferior, contornando-o intra-sulcularmente junto com o primeiro molar inferior e o segundo pré-molar inferior. Sendo que não possui nenhuma relaxante na região vestibular. Sendo o retalho rebatido a seguir. Tanto a incisão de SZYMD como a de LOTTER são indicadas para pacientes portadores de próteses fixas, nos segundos e primeiros molares. SAAD NETO (2000); CARVALHO (1998/1999), citam que a incisão de LOTTER preconiza o retalho duplo, sendo recomendado para os pacientes que possuam larga margem de gengiva inserida. Porém, tal técnica deve ser evitada, pois existe a dificuldade de se remover esquírolas ósseas remanescentes, sobre a área cruenta do retalho dividido. (Fig. 6) INCISÃO DE CENTENO: incisa-se o rebordo alveolar até a distal do segundo molar depois faz-se uma incisão no sentido vestíbulo lingual apenas na parte do rebordo alveolar. (Fig. 7) Esta favorece uma área de trabalho muito restrita, tanto no sentido mésio distal como no sentido vestíbulo lingual, dificultando manobras cirurgias e a instrumentação pode dilacerar os rebordos da incisão (MAGALHÃES, 1987). INCISÃO DO TIPO AVELLANAL: esta consiste de uma incisão horizontal sobre a crista do rebordo alveolar, até a distal do segundo molar inferior e uma incisão vertical, anterior ou posteriormente à papila interdental, entre o primeiro e o segundo molar em direção ao fundo de sulco. (Fig. 8) Esta incisão é utilizada quando houver necessidade de um acesso mais para a apical dos dentes, inclusões profundas propiciam um ótimo campo operatório (SAAAD NETO, 2000). SAAD NETO (2000) utiliza a AVELLANAL modificada que consiste na retirada da papila retromolar para facilitar na remoção do capuz pericoronário. (Fig. 9) CONCLUSÃO A revisão de literatura especifica sobre técnicas de incisão para terceiros molares inferiores inclusos, demonstrou a importância da técnica cirúrgica bem aplicada na vida profissional do cirurgião dentista, auxiliando no ato operatório para a exodontia de terceiros molares inclusos, diminuindo riscos e otimizando tempo cirúrgico e a resposta pós-operatória do paciente. Ainda podemos observar que para remoção de terceiros molares inclusos é a incisão de COGSWELL, bem como a de AVELLANAL e a modificação por SAAD NETO são as mais utilizadas e talvez as mais indicadas pois ela, permitem um excelente campo de trabalho em áreas restritas, em dentes com inclusões profundas, podendo ser usada na maioria dos casos de terceiros molares inclusos aumentando o sucesso do ato cirúrgico feito pelo cirurgião dentista.
  • 5. Silva*,F.M; Cabral,R.J.B; Felipe,G.F; Machado,E.S. INTERNATIONAL JOURNAL OF DENTISTRY, RECIFE, 1(1): 30-34 JAN/ MARÇ 2006 ________________________________________________________________________________ 34 ABSTRACT The surgeries for removal of third superior included molars and mainly inferior, it has been theme of great approach inside of the modern dentistry. Regarding this subject, the authors bring in this present article, a revision of the specialized literature, about the types of incisions, their advantages and indications that the surgeon-dentist can use at his/her daily clinic, providing an improvement in patients` treatment. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CARVALHO, P.S.P.; JÚNIOR, E.F.M.; ARANGA, A. Incisões utilizadas para cirurgia dos Terceiros Molares Superior e Inferiores Inclusos. Uma revista da literatura. Revista Regional de Araçatuba A.P.C.D. v. 19/20, p.07-11. 1998/1999. CENTENO, G.; A.; R.; Cirurgia Bucal. 7 ed. Buenos Aires: El Ateneo, 1968. GRAZIANI, M.; Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1976. HOWE, G.L.; et al. Cirurgia Oral Menor. 3 ed, São Paulo: Santos, 1995. LYSELL, L.; ROHLIN, M.; A study of indications used for removal of the mandibular third molar. International Journal Oral Surgery. nº17, p.161-164, 1988. PETERSON, L.J.; et al. Cirurgia oral e Maxilofacial Contemporânea. 3ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. PURICELLI, E.; et al. Clivagem cirúrgica: opção para tratamento radical de terceiros molares inferiores. Estudo in vitro. Revista Faculdade de Odontologia, Porto Alegre. v.42, nº2, p.9-13, Dez. 2000. MAGALHÃES, C.A.A. Etiopatogenia dos terceiros molares inclusos e aspectos relevantes da técnica cirúrgica. HFA-Publicação de Técnica no Centro Brasília, v.2(3), p.253-258, Jul./Set. 1987. MORO, L.M.; GAYOTTO, M.V.; CAMARGO FILHO, G.P. Indicações para cirurgia de terceiros molar inferior. Revista Instituto Ciências Saúde. v.19, nº, p.121-125. Jul./Dez. 2001. NOGUEIRA, A.S.; et al. Principais Transtornos Ocasionados por Dentes Inclusos. Revista da Associação Paulista Cirurgião Dentista. v.51, nº3, Maio/Jun. 1997. OLIVEIRA, M.G.; et al. Dentes Inclusos. Revista Faculdade Odontologia, Porto Alegre. v.27, p.37-48. 1985. PAZA, A.; SANT`ANA FILHO. Estudo Comparativo entre Técnicas de Incisões para Extrações de Terceiros Molares Inferiores Retidos. Revista Odontologia Ciência. nº28, p.7-25. 1999/2000. SAAD NETO, S.J.; et al. Sinopse de Cirurgia e Traumatología BucomaxiloFacial. Faculdade de Odontologia de Araçatuba, 2000. SANTOS NETO, S.J.; et al. Terceiros Molar Retido: Indicações e Benefícios da sua Remoção. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. v.4, p.27- 45, Out./Dez. 1997. VECCHI, A.; et al. Complicações pré-operátorias associadas à retenção dos terceiros molares inferiores. Revista Faculdade Odontologia, Porto Alegre. v.42, nº2, p.44-50, Dez. 2000.