Cirurgia Geral Cicatrizaçao

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INTRODUÇÃO
A ferida é a ruptura da estrutura anatômica e funcional dos tecidos por trauma mecânico, físico ou químico.
Reparo: cicatrização X Regeneração

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Cirurgia Geral Cicatrizaçao

  1. 1. CICATRIZAÇÃO TRABALHO REALIZADO POR: FRANCISCO DORIA LAÍS ARAÚJO COLE DOS SANTOS ROBERTA DE OLIVEIRA PEREZ FERNANDEZ
  2. 2. INTRODUÇÃO A ferida é a ruptura da estrutura anatômica e funcional dos tecidos por trauma mecânico, físico ou químico. Reparo: cicatrização X Regeneração Fonte: Internet
  3. 3. DEFINIÇÕES Ferida aguda X Ferida crônica Cicatrização de primeira intenção Cicatrização por segunda intenção Cicatrização por terceira intenção Fonte: Internet
  4. 4. Fonte: Internet
  5. 5. FASES DA CICATRIZAÇÃO I) Inflamatória/Hemostasia II) Proliferação • Granulação • Epitelização • Contração da Ferida III) Maturação ou Remodelagem
  6. 6. Fonte: Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition, Figure 7 -1
  7. 7. FASE INFLAMATÓRIA Simultânea ou logo após a coagulação Eventos convergem para a hemostasia e inflamação • Parada do sangramento (vasoconstricção inicial) • Selamento da superfície da Ferida: Formação do trombo e da matriz inicial de Fibrina e Fibronectina • Aumento da permeabilidade vascular, migração de células (Neutrófilos, Macrófagos); secreção de citocinas e fatores de crescimento, ativação celular • Remoção de tecido necrótico, resíduos, bactérias • Predomínio de citocinas e fatores pró-inflamatórios
  8. 8. Fonte: Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.
  9. 9. Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
  10. 10. Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997.
  11. 11. Fonte: Adaptado de Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
  12. 12. Fonte: Adaptado de Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
  13. 13. PROLIFERAÇÃO - GRANULAÇÃO Chegada dos fibroblastos com substituição gradual da matriz inicial de fibrina por tecido de granulação rico em colágeno Hipóxia tecidual relativa e fatores de crescimento derivado de fibroblastos produzidos pelo endotélio e macrófagos estimulam angiogênese
  14. 14. FONTE: INTERNET
  15. 15. Fonte: A, From Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland, p 1100; B, Courtesy Robert Horne.
  16. 16. PROLIFERAÇÃO - EPITELIZAÇÃO Migração da epiderme espessa e células basais da borda da ferida (queratinócitos) crescem e migram para a matriz da ferida. Alterações morfológicas ocorrem nos queratinócitos, estimulados por fatores locais. Glicoproteínas adesivas facilitam a migração e a formação de uma nova camada epidérmica que repousa sobre a nova membrana basal.
  17. 17. Fonte: Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738– 746, 1999
  18. 18. PROLIFERAÇÃO - CONTRAÇÃO A pele íntegra é puxada para a ferida aberta pela contração. O papel dos miofibroblastos
  19. 19. MATURAÇÃO Início em oito dias em média após o início do processo cicatricial, permanecendo por tempo indeterminado Importante síntese e deposição de colágeno Diminuição dos componetes de Fibrina e Fibronectina Conversão do colágeno tipo III para tipo I e reorganização (remodelagem) da matriz. Aumento da força tênsil do tecido Predomínio de citocinas e fatores anti-inflamatórios Linfocitos T, Macrófagos e Fibroblastos são os grandes atores
  20. 20. FERIDA CICATRIZADA
  21. 21. Fonte: adaptado de Witte MB, Barbul A: General principlesof wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528,1997.
  22. 22. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores locais Fatores sistêmicos
  23. 23. ISQUEMIA Doença arterial aterosclerótica Desidratação Suturas com grande tensão Anemia grave
  24. 24. INFECÇÃO
  25. 25. DESNUTRIÇÃO Albumina < 2 Vitamina C Vitamina A Zinco Magnésio
  26. 26. DIABETES MELLITUS Microangiopatia diabética Traumatismos repetitivos Resposta inflamatória atenuada Glicosilação de proteínas teciduais => colágeno frágil
  27. 27. Tabagismo Insuficiência hepática Insuficiência renal Choque e septicemia Idade avançada Drogas: corticoide, imunossupressores quimioterápicos, antineoplásicos. Radiação ionizante
  28. 28. FATORES QUE FAVORECEM A CICATRIZAÇÃO Bom estado nutricional Suplementação: vitaminas A, E, C, K, complexo B, zinco, ferro e cálcio.
  29. 29. AVALIAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
  30. 30. Cuidados com a ferida operatória No Pré-Operatório: - Combater fatores que interferem na cicatrização; - Evitar quimioterapia e radioterapia; - Vitamina A, Vitamina C; - Interromper AINES; - Controlar infecções (antibióticos); - Tricotomia; - Banho pré-operatório.
  31. 31. No Intraoperatório: - Antibióticos; - Via de acesso correta. Linhas de Kraissl; - Evitar ligadura em massa, cauterização excessiva e desvascularização tecidual; - Hipotermia; Fonte:Técnica em Cirurgia Dermatológica 1ª Ed.
  32. 32. -Síntese da ferida: 1. Sem tensão, preferencialmente com fios sintéticos (menor reação de corpo estranho). 2. Sutura em pontos separados para caso de supuração. 3. Sutura intradérmica somente em feridas limpas. *Outras alternativas: cola biológica e fita adesiva do tipo micropore.
  33. 33. - Solução de NaCl a 0,9% - lavagem de feridas. - Lavagem de feridas agudas acidentais : água + sabão -> solução de NaCl a 0,9%
  34. 34. Fonte: Clínica Cirúrgica. Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Cap. 4, Página 56 – Fig 4.3.
  35. 35. • Curativo com pressão negativa: - Aumento do fluxo sanguíneo; - Remoção do edema crônico; - Estímulo a formação do tecido de granulação; - Cicatrização mais rápida. Fonte: Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011.
  36. 36. No Pós-Operatório - Oxigenação tecidual, oxigenoterapia hiperbárica; - Suporte nutricional; - Controle de HAS e Diabetes; - Radioterapia e quimioterapia após 20 dias. - Retirada dos pontos: a) Face: 4º e 5º dia b) Dorso/ membros: 10º dia ou mais c) Abdome: 6º e 10º dia - Fitas adesivas. Fonte: Internet Fonte: Internet
  37. 37. Cuidados com a Ferida Operatória Aberta 1) Livre de tecidos inviáveis; 2) Prevenir desidratação dos tecidos; 3) Livre de traumas. Fonte: Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4, p. 596-599, 2008.
  38. 38. Cuidados com a Ferida Operatória Infectada Dor local, tumefação, calor e rubor. Quadro Clínico Presença de material purulento e/ou tecido necrótico. 1) Drenagem da ferida: material levado para bacterioscopia, cultura e antibiograma 2) Curativo deve permitir desbridamento seja por meio mecânico, químico, enzimático ou autólise; 3) Lavagem regular da ferida; 4) Antibioticoterapia; 5) Repouso.
  39. 39. Cicatrizes indesejáveis das Feridas Cicatrizes indesejáveis Definição Tratamento Retráteis Há encurtamento do tecido cicatricial, resultando em alterações anatômicas e funcionais. Exérese ou alongamento da cicatriz (zetaplastia ou w plastia). Hipertróficas Lesões fibróticas elevadas que respeitam os limites da ferida original. Podem apresentar resolução espontânea ou parcial. Raras em pálpebras, regiões plantar e palmar - Moldes de pressão e gel de silicone; - Injeção de corticoesteroide de ação prolongada; - Exérese da lesão; - Radioterapia; - Crioterapia; - Laserterapia (PDL) Quelóides Lesões de superfície lisa e brilhante, elevadas e firmes ao toque, que ultrapassam os limites da ferida. Raramente regridem. Incidência maior em negros e orientais. Mais comuns na região do tórax, ombro e costas.
  40. 40. Cicatriz Retrátil Cicatriz Hipertrófica Fonte: Internet
  41. 41. Fonte: Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.
  42. 42. Cirurgia Plástica Zetaplastia - Duplo retalho de transposição - Alteração da direção da cicatriz - Alongamento da cicatriz
  43. 43. Fonte: Internet
  44. 44. Cicatrizações Particulares • Ossos: hematoma 72h - processo inflamatório 1 semana - calo mole, tecido de granulação e ME 8 semanas - remodelamento. • Tubo digestório: submucosa é a camada mais importante a ser incluída numa sutura intestinal por ser rica em miofibroblastos, responsáveis pela força tênsil e elasticidade da cicatriz. • Serosas: rápido e ocorre por reepitelização após 5 a 7 dias da lesão. • Cicatrização fetal: Cicatrização ausente; proliferação celular e fechamento das feridas mais rápido; ausência de crosta; tensão de oxigênio mais baixa; ambiente líquido e estéril; temperatura cutânea maior; inflamação menor; deposição de matriz organizada; FCFb e FCT-β menores; angiogênese menor.
  45. 45. Prevenção de Cicatrizes deformantes - Perspectivas • Realizar incisões ao longo da linha de tensão da pele • Manusear delicadamente os tecidos • Adotar medidas para evitar infecção da ferida • Inibição da resposta inflamatória na ferida -> Bloqueio de citocinas -> Transplante de fibloblastos “fetais” -> Acrescimo de Ácido Hialurônico
  46. 46. Bibliografia • A. Petroianu – Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - 1ª Edição • Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition • Ruy Garcia Marques – Técnica Operatória e Cirurgia Experimental – 1ª Edição • Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999. • Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997. • Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008. • Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008. • Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland, p 1100. • Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011. • Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4, p. 596-599, 2008. • Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.

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