FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS        FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS             ANA PAULA DE SOUZA MARTINS...
ANA PAULA DE SOUZA MARTINS                CAMILA DA SILVA MIGUELÃO                 ELOISA DA SILVA REZENDE                ...
ANA PAULA DE SOUZA MARTINS                            CAMILA DA SILVA MIGUELÃO                             ELOISA DA SILVA...
Dedicamos este trabalho aos nossos familiares eamigos, que foram nosso alicerce e apoio naconstrução e conclusão de mais u...
AGRADECIMENTOS                  Agradecemos ao primeiro orientador Prof. Dr. José MartinsPinto Neto que por motivos de saú...
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver avida passar. É melhor tentar, ainda que em vão quesentar-se, fazendo na...
RESUMOA hanseníase é uma doença milenar conhecida popularmente como “lepra”, apesardos avanços terapêuticos e do seu contr...
ABSTRACTLeprosy is an ancient disease and despite of therapeutic advances and it control inrecent years, this remains a pu...
LISTA DE FIGURASFigura 1 -   Aspectro da classificação da hanseníase............................................          ...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASBB – Borderline BorderlineBT – Borderline TuberculóideBV – Borderline VirchowianaCFZ – Clofa...
SUMÁRIOINTRODUÇÃO................................................................................................ 131. HAN...
3.2.5 FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA....................................                                 353.2.6 INTERA...
INTRODUÇÃO      Desde o século passado já se conhece a dimensão, o impacto clínico eepidemiológico da hanseníase, ou lepra...
Os métodos utilizados neste trabalho constaram de uma pesquisabibliográfica em livros, teses, dissertações, boletins infor...
1.    HANSENÍASE1.1   HISTÓRIA E DEFINIÇÃO         A hanseníase é uma enfermidade milenar notória desde os tempos bíblicos...
O “leproso” era afastado da sociedade, passando a conviver em lugaresreservados onde seria abrigado (leprosário ou lazaret...
De acordo com Opromolla (2000), o início do século XVII coincide com aexistência da hanseníase no território brasileiro, s...
Nemes (1987) relata que a higiene pública e o controle da doença sob aforma de epidemia faziam parte do conjunto de prátic...
Seu tempo de incubação ocorre de dois a sete anos, existindo referências deperíodos mais breves de variações além ou aquém...
As formas clínicas indeterminada e tuberculóide, que apresentam até cincolesões de pele, podem ser classificadas microbiol...
lesões facilitam na confirmação bacteriológica. Os pacientes então podem seragrupados em paucibacilares e multibacilares, ...
1.4 TRATAMENTO          Durante vários anos, o único tratamento da hanseníase era o óleo de“chalmoogra”. Por diversas veze...
No esquema terapêutico MB o Guia de Vigilância Epidemiológica recomendacombinação de dapsona, rifampicina e clofazimina, e...
total de 126.800 casos neste mesmo ano. As Américas apresentam tambémimportância epidemiológica com 37.740 registros, send...
taxas superiores a 1/10.000 hab. As maiores ocorrências foram observadas naregião norte do Brasil (Figura 2).      Em 2007...
No Estado de São Paulo, o estudo realizado por Rodrigues-Junior e Motti(2008) verificou coeficiente de detecção por Direto...
2. MÉTODOS        Foi realizada uma revisão descritiva com busca sistematizada da literaturarealizada em livros, teses, di...
3.   ESTADO DA ARTE3.1 DAPSONA (DDS)3.1.1 DESCRIÇÃO         Dapsona é também conhecida como DDS ou 4,4’- diaminodifenilsul...
Hanseníase, sendo considerado também um dos mais importantes para otratamento desta moléstia na atualidade (MARGARIDO, RIV...
Na profilaxia dos indivíduos que mantêm contato direto com os casos, indica-se 50 mg/dia para os adultos. No caso de crian...
Reis Neto et al. (2011) explica que:                       Após absorção, a dapsona é transportada até o fígado, através d...
Entre as afecções hepáticas estão as hepatites tóxicas, icterícia, vômito,náuseas e anorexia. Na pele podem ocorrer fotoss...
Figura 6. Estrutura da rifampicina, isolada e semi-                    sintetizada. Fonte: adaptado de Souza e            ...
apresentar maior solubilidade apresenta uso limitado, sendo administrada apenaspor via parental e via intramuscular (TAVAR...
3.2.5 FARMACODINÂMICA E FARMACOCINÉTICA      Na literatura a RFM é considerada a primeira droga bactericida no uso devaria...
pele e no baço. Atravessa a barreira hematoencefalica e atinge concentrações nolíquor, inclusive com ação terapêutica (NIC...
3.2.7 EFEITOS ADVERSOS        Segundo Brasil (2009) os efeitos adversos da rifampicina são classificadosem quatro diferent...
descontínua, que desenvolvem insuficiência renal. Na literatura foi descartada apossibilidade de a etiologia da insuficiên...
A descrição química da CFZ é representada pela fórmula C 27H22Cl2N4 e seunome químico       é       3-(p-cloroanilino)-10-...
3.3.3 FORMA FARMACÊUTICA         A CFZ é um medicamento apresentado apenas por via oral representado emcápsula de 50 e 100...
Os pacientes que fazem o uso de CFZ na dosagem 100 mg e 300 mg/diaapresentam concentração sérica plasmática de 0,7g/ml a 1...
Quando comparado a outros medicamentos da PQT os efeito mais evidentesreferem-se à tonalidade avermelhada da pele causada ...
eosinofílica, diarréia, náuseas e vômitos decorrentes do retardo do transito intestinaldevido ao acúmulo dos cristais da d...
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS         A poliquimioterapia começou a ser implementada no Brasil em 1986 e, em1991, foi adotada of...
no ano de 2001, relatou abandono de 3 pacientes (12,5%) dentre os 25acompanhados.      Os dados e descrições de efeitos ad...
REFERÊNCIASALCHORE, M. M. A. Dermatologia. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J; VALLE, J. R.Atualização terapêutica 2007. 23.ed. Ar...
GOULART, I. M. B.; LOPES, V. R.; MASSUDA, D. Fatores que interferem nocontrole da hanseníase na rede básica de assistência...
Bra.      Med.       São       Paulo:      Moreira     Jr.     Disponível   em<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fa...
SANTOS, M. V. et al. A eficácia dos contraceptivos orais associados ao uso deantibióticos. Rev. Ciênc. Med., Campinas. v. ...
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Farmacoterapia da hanseníase uma revisão da literatura

  1. 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS ANA PAULA DE SOUZA MARTINS CAMILA DA SILVA MIGUELÃO ELOISA DA SILVA REZENDE MARIANA RUY BARONIFARMACOTERAPIA DA HANSENÍASE: UMA REVISÃO DA LITERATURA FERNANDÓPOLIS 2011
  2. 2. ANA PAULA DE SOUZA MARTINS CAMILA DA SILVA MIGUELÃO ELOISA DA SILVA REZENDE MARIANA RUY BARONIFARMACOTERAPIA DA HANSENÍASE: UMA REVISÃO DA LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Prof. Me. Alex Jones F. Cassenote FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS 2011
  3. 3. ANA PAULA DE SOUZA MARTINS CAMILA DA SILVA MIGUELÃO ELOISA DA SILVA REZENDE MARIANA RUY BARONIFARMACOTERAPIA DA HANSENÍASE: UMA REVISÃO DA LITERATURA Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: Banca examinadora Assinatura ConceitoProf. Me. Alex Jones F. CassenoteProf. Me. Giovanni Carlos de OliveiraProf. Me. Reges Evandro T. Barreto Prof. Me. Alex Jones F. Cassenote Presidente da Banca Examinadora
  4. 4. Dedicamos este trabalho aos nossos familiares eamigos, que foram nosso alicerce e apoio naconstrução e conclusão de mais uma etapa denossas vidas e, principalmente a Deus, pois sem Elenada seria possível.
  5. 5. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao primeiro orientador Prof. Dr. José MartinsPinto Neto que por motivos de saúde não foi possível dar continuidade nestetrabalho, mas os seus ensinamentos foram primordiais para dar inicio a estamaratona. Ao Prof. Me. Alex Jones Flores Cassenote que dedicou partedo seu tempo para a nossa orientação, mesmo não sendo seu dever, contribuiu comsua paciência e seus conhecimentos para a finalização deste trabalho. Ao Prof. Me. Giovanni Carlos de Oliveira que no meio detantos afazeres conseguiu nos dar um pouco de sua atenção, apontando os nossoserros e levando-nos aos acertos. À Profa. Me. Gledes Paula de Freitas Rondina por ajudar nocontexto e na montagem deste trabalho. Aos nossos Familiares, por toda dedicação e empenho, quemesmo em meio às dificuldades nos deram apoio e nos incentivaram a conquistarmais este objetivo de nossas vidas. Aos nossos Amigos, aos antigos e aos que fizemos com odecorrer do tempo, agradecemos por estarem presentes nos momentos defelicidades e dificuldades. Às pessoas especiais como a vovó Djanira, tia Vera e tiaMiguelas (Elaine) que nos aguentaram em varias madrugadas sempre de bomhumor e se preocupando com o nosso bem estar.
  6. 6. “É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver avida passar. É melhor tentar, ainda que em vão quesentar-se, fazendo nada até o final. Eu prefiro nachuva caminhar, que em dias frios em casa meesconder. Prefiro ser feliz embora louco, que emconformidade viver.”“Se não puder voar, corra. Se não puder correr,ande. Se não puder andar, rasteje, mas continue emfrente de qualquer jeito.” Martin Luther King
  7. 7. RESUMOA hanseníase é uma doença milenar conhecida popularmente como “lepra”, apesardos avanços terapêuticos e do seu controle, esta continua sendo um problema deSaúde Publica no Brasil. Foi realizada uma revisão descritiva com buscasistematizada da literatura realizada em livros, teses, dissertações, artigos deperiódicos e boletins informativos, disponíveis em bibliotecas da Universidade deSão Paulo e/ou Bases de Dados on-line como no Portal de Periódicos doBIREME/OPAS/OMS, LILACS, MEDLINE e SCIELO realizada entre o período de1970 a 2010. O tratamento da hanseníase indicado pelo Ministério da Saúdeconsiste na poliquimioterapia com três drogas sendo: dois agentes bacteriostáticos(DDS E CFZ) e um agente bactericida (RMP). Vários efeitos adversos são atribuídosa DDS, entre os quais: gastrite, cefaléia, fotodermatite, metahemoglobinemia,anemia hemolítica, agranulocitose, hepatite, síndrome da sulfona. A RMP é umderivado semi-sintético da rifamicina B, seus efeitos adversos incluem:hepatotoxidade, trombocitopenia, psicose, síndrome pseudo-gripal, choque,dispnéia, anemia hemolítica e insuficiência renal que pode ocorrer raramente. A CFZé um derivado iminofenazínico e seus efeitos adversos mais importantes são ahiperpigmentação cutânea, a ictiose e a síndrome do intestino delgado. A dimensãode abandono de tratamento devido aos efeitos adversos as drogas da PQT não sãoconhecidas. O farmacêutico pode apresentar papel fundamental na orientação dospacientes e agentes de saúde sobre efeitos adversos da PQT contribuindo assimpara a diminuição do abandono do tratamento.Palavras-chave: Hanseníase. Tratamento. Poliquimioterapia. Mycobacteriumleprae. Efeitos adversos.
  8. 8. ABSTRACTLeprosy is an ancient disease and despite of therapeutic advances and it control inrecent years, this remains a public health problem in Brazil and world. Weperformed a systematic search with descriptive review of the literature in books,theses, dissertations, journal articles and newsletters, available in libraries at theUniversity of São Paulo and/ or databases online as in PortalsBIREME/PAHO/WHO, LILACS, MEDLINE and SCIELO conducted between theperiod 1970 to 2010. The leprosy’s treatment is indicated by Ministry of Health andconsists in the multidrug therapy (MDT) with three drugs, are: two bacteriostaticagents (DDS and CFZ) and one bactericidal agent (RMP). Several adverseeffects are attributed to DDS, including gastritis, headache, photodermatitis,methemoglobinemia, hemolytic anemia, agranulocytosis,hepatitis, sulfone syndrome. The RMP is a semisyntheticderivative of rifamycin B andyour effects include hepatotoxicity, thrombocytopenia, psychosis, pseudo-flu syndrome, shock, dyspnea, hemolytic anemia and renal failure that canoccur rarely. The CFZ is a derivative iminofenazínico and its most important sideeffects are skin hyperpigmentation, ichthyosis and small bowel syndrome. Theextent of abandonment of treatment due to side effects of PQT drugs are not knownby literature. The pharmacist professional could provide guidance onthe role of health workers and patients about MDT’s adverse effects and thuscontributing to decreased compliance with treatment.Key words: Leprosy. Treatment. Multidrug therapy. Mycobacterium leprae. Adverseseffects.
  9. 9. LISTA DE FIGURASFigura 1 - Aspectro da classificação da hanseníase............................................ 19Figura 2 - Distribuição de hanseníase no mundo................................................. 24Figura 3 - Taxa media de detecção de hanseníase por município. Brasil, 2000 a 2002.................................................................................................. 25Figura 4 - Distribuição de hanseníase no estado de São Paulo, 2004 a 2006.... 26Figura 5 - Estrutura química da molécula de dapsona......................................... 28Figura 6 - Estrutura química da molécula de rifampicina..................................... 33Figura 7 - Estrutura química da molécula de clofazimina..................................... 39
  10. 10. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASBB – Borderline BorderlineBT – Borderline TuberculóideBV – Borderline VirchowianaCFZ – ClofaziminaDDS – DapsonaDRS – Diretoria Regional de SaúdeHD e/ou HB – Hanseníase Dimorfa e/ou Hanseníase BorderlineHI – Hanseníase IndeterminadaHT – Hanseníase TuberculóideHV – Hanseníase VirchowianaMB – MultibacilarM. leprae – Mycobacterium lepraeOMS – Organização Mundial da SaúdePB – PaucibacilarPQT – PoliquimioterapiaRFM – RifampicinaSNC – Sistema Nervoso CentralTT – Tuberculóide TuberculóideVV – Virchowiana Virchowiana
  11. 11. SUMÁRIOINTRODUÇÃO................................................................................................ 131. HANSENÍASE............................................................................................ 151.1 HISTÓRIA E DEFINIÇÃO......................................................................... 151.2 ESPECTROS CLÍNICOS.......................................................................... 181.3 DIAGNÓSTICO......................................................................................... 201.4 TRATAMENTO......................................................................................... 221.5 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS........................................................... 232. MÉTODO.................................................................................................... 273. ESTADO DA ARTE.................................................................................... 283.1 DAPSONA................................................................................................ 283.1.1 DESCRIÇÃO.......................................................................................... 283.1.2 DESCOBERTA...................................................................................... 283.1.3 FORMA FARMACÊUTICA..................................................................... 293.1.4 INDICAÇÕES POSSÍVEIS.................................................................... 303.1.5 FARMACODINÂMICA FARMACOCINÉTICA........................................ 303.1.6 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA......................................................... 313.1.7 EFEITOS ADVERSOS........................................................................ 313.2 RIFAMPICINA........................................................................................... 323.2.1 DESCRIÇÃO.......................................................................................... 323.2.2 DESCOBERTA...................................................................................... 333.2.3 FORMA FARMACÊUTICA..................................................................... 343.2.4 INDICAÇÕES POSSÍVEIS.................................................................... 34
  12. 12. 3.2.5 FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA.................................... 353.2.6 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA......................................................... 363.2.7 EFEITOS ADVERSOS........................................................................ 373.3 CLOFAZIMINA.......................................................................................... 383.3.1 DESCRIÇÃO.......................................................................................... 383.3.2 DESCOBERTA...................................................................................... 393.3.3FORMA FARMACÊUTICA..................................................................... 403.3.4 INDICAÇÕES POSSÍVEIS.................................................................... 403.3.5 FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA.................................... 403.3.6 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA......................................................... 413.3.7 EFEITOS ADVERSOS........................................................................ 414. CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................... 445. REFERÊNCIAS.......................................................................................... 46
  13. 13. INTRODUÇÃO Desde o século passado já se conhece a dimensão, o impacto clínico eepidemiológico da hanseníase, ou lepra, como denominada internacionalmente. Estamoléstia apesar de ter alcançado, nas ultimas décadas, grandes progressos emterapêutica e controle, ainda pode ser vista como um relevante problema de saúdepública no Brasil e em muitos países subdesenvolvidos do mundo. A hanseníase é definida como uma doença crônica granulomatosa cujoagente etiológico é uma bactéria do gênero Mycobacterium (mesmo gênero doagente causador da tuberculose). No homem a hanseníase é causada pela espécieM. leprae ou Bacilo de Hansen. Sua transmissão é dada através da eliminação dosbacilos pelas vias aéreas superiores sendo também a mais provável via de entradado M. leprae (BRASIL, 2005). Caracterizada por um largo espectro de manifestações clínicas, pode-seapresentar geralmente como forma indeterminada, com possibilidade de evoluçãopara tuberculóide, dimorfa (borderline) ou virchowiana. Os quadros indeterminados etuberculóides são caracterizados, bacteriologicamente, como paucibacilar, ou seja,infecção com poucos bacilos. Já as formas dimorfa (borderline) ou virchowianaapresentam infecção multibacilar - muitos bacilos (FOSS, 1999; BRASIL, 2005). O Brasil ocupa posição de destaque na infecção pelo M. leprae, ficando atrássomente da Índia em se tratando de prevalência e detecção de novos casos (WHO,2011). As pesquisas sobre hanseníase no Brasil tratam, em sua maioria, decaracterísticas epidemiológicas e clínicas com foco nos diferentes estados emunicípios. Aspectos farmacológicos do tratamento da moléstia são poucorealizados, muito embora tenha papel primordial sobre sua clínica e seu controleepidemiológico. Perante diferentes possibilidades de estudos sobre a hanseníase, escolheu-se abordar este assunto, com o objetivo de realizar uma revisão descritiva daliteratura sobre a farmacoterapia da hanseníase. E como objetivos específicosrealizar pesquisa bibliográfica com bases de dados na área da medicina e saúde,fazendo avaliação e sintetização do material selecionado para compor o conteúdoda revisão, com o intuito de descrever o tratamento atual da hanseníase e analisar oestado da arte em relação aos efeitos adversos da poliquimioterapia. 13
  14. 14. Os métodos utilizados neste trabalho constaram de uma pesquisabibliográfica em livros, teses, dissertações, boletins informativos, artigos deperiódicos e principalmente em Bases de Dados online como no Portal de Periódicosdo BIREME/OPAS/OMS, LILACS, MEDILINE e SCIELO. Buscando-se materialpublicado nos últimos 40 anos para composição da revisão. 14
  15. 15. 1. HANSENÍASE1.1 HISTÓRIA E DEFINIÇÃO A hanseníase é uma enfermidade milenar notória desde os tempos bíblicos,conhecida também como “lepra”. Opromolla (1981) explica que, nos textoshebraicos, o termo tsaraath foi traduzido como lepra (lépros = “algo que escama”),contudo não existem evidências exatas sobre a origem desta terminologia. A “lepra”, propriamente dita, já foi utilizada para nomear conceitos religiosos epopulares relacionados a impurezas, castigos e pecados divinos e a imagem dedeformidades. Para muitos autores esse fenômeno pode ser visto como a origem dopreconceito que gira em torno da doença, com impacto nos dias de hoje (LESSA,1986; BRASIL, 1989). Aparentemente sua origem incide nos países do continente africano e naÍndia sendo, estes locais, considerados como o berço da hanseníase (MARGARIDO-MARCHESE, TEDESCO-MARCHESE, REVITTI, 1996). De acordo com Opromolla (1981, p.1): “é difícil afirmar, com certeza, a época do aparecimento de uma doença em textos antigos, a não ser que haja uma descrição razoável da mesma com citações dos aspectos que lhe são mais característicos. Se não for assim, e se nos basearmos apenas em dados fragmentários e em suposições dos tradutores daqueles textos, o assunto se torna confuso e gera uma série de falsas interpretações”. Sabe-se que, na época de Hipócrates, a hanseníase não era conhecida naEuropa. Sua expressão máxima ocorreu entre os anos 1000 e 1300 d.C, muitoprovavelmente em decorrência ao período das grandes cruzadas (OPROMOLLA,2000). Durante a Idade Média a doença manteve elevada prevalência na Europa eOriente Médio. Consta na literatura que no ano de 583 d.C, na cidade de Lyon, umconcílio estabeleceu regras da Igreja Católica para a profilaxia da doença; dentre asquais constava o afastamento total do doente da população sadia (PRENDES,1963). 15
  16. 16. O “leproso” era afastado da sociedade, passando a conviver em lugaresreservados onde seria abrigado (leprosário ou lazaretos), isto não sendo osuficiente, tinham que utilizar vestimentas para serem identificados como doentes,juntamente com um sino para avisar a população sadia de sua aproximação(BRASIL, 1989). Além de excluídos da sua vida social e política, os leprosos eram perseguidose torturados pelos inquisidores. Sabe-se também que diversos doentes foram mortosna fogueira, por ordem direta de Benedito XII, coroado nesta época como Papa(UJAVARI, 2003). Houve também, na Idade Média, a criação das ordens religiosas destinadaspara o cuidado dos doentes da hanseníase, sendo que, o primeiro leprosário daEuropa foi instalado na França, no ano de 460 d.C, em St. Oyen - hoje St. Claude(CUNHA, 2002). Brasil (1986) relata que na Europa, precisamente no século XIII, havia cercade 19.000 leprosários, deste modo, possivelmente o atendimento não era somentede leprosos, mas também daqueles portadores de distintas doenças cutâneas,muitas delas podendo nem ser transmissíveis. Há algumas divergências na literatura sobre o declínio da endemia na Europa,mas que por volta de 1870, a hanseníase provavelmente teria desaparecido emquase todas as regiões, sendo exceção a Noruega, que apresentou agravamentoentre os séculos XVIII e XIX (BRASIL, 1989; OPROMOLLA, 2000). Neste mesmo período a doença surge no Novo Mundo, a partir do século XVI,através dos colonizadores espanhóis e portugueses e da importação de escravosafricanos, pois até então não havia evidências da moléstia entre as tribos indígenas,fazendo com que a América Latina fosse uma das novas áreas endêmicas dehanseníase durante o período da colonização (BRASIL, 1989). O Brasil, antes da colonização era, muito provavelmente, indene parahanseníase. Em contrapartida a endemia espalhava-se em Portugal e também eraencontrada nas ilhas africanas. Tudo leva a crer, portanto, que a doença tenha aquiaportado através dos conquistadores portugueses e, como a mesma existia tambémno continente africano, sua expansão em território nacional reforça a importância dotráfico negreiro na migração da moléstia (MONTEIRO, 1987). 16
  17. 17. De acordo com Opromolla (2000), o início do século XVII coincide com aexistência da hanseníase no território brasileiro, sendo que em 1696 o governadorArtur de Sá e Menezes buscava dar auxílio, no Rio de Janeiro, aos doentes já entãoem número considerável. Segundo este mesmo autor, no ano de 1740 iniciou-seuma nova era para a profilaxia da lepra no Rio de Janeiro, pois neste mesmo ano oSenado da Câmara reforça a solicitação ao Rei de Portugal da fundação de umleprocômico, obtendo no Rio de Janeiro a 1ª Conferência Médica para fazer otratamento da profilaxia da lepra. Diversos autores tais como Maurano (1939), Souza-Araújo (1946), Belda(1976), Belda (1981), Lessa (1986) e Monteiro (1987), concordam de que não setem informação da existência da hanseníase no estado de São Paulo antes doséculo XVIII. O primeiro documento relata que em 1765 o Governador da Capitania,Morgado de Matheus menciona sobre a endemia já constituída, e no dia 22 deoutubro de 1786, sendo este, o segundo documento que se refere à ata da CâmaraMunicipal, descreve a notificação da expulsão de uma cigana com mal de Lázaro,que se lavava em um riacho no centro de São Paulo (BELDA, 1981). Durante o século XIX, foram adotadas determinadas medidas relacionadas àhanseníase em São Paulo, como consequência da preocupação governamental,tendo como a concretização de diversos censos populacionais de comunicantes edoentes de hanseníase. No decorrer deste século foram instituídos, em São Paulo,asilos e pequenos hospitais para os hansenianos (MONTEIRO, 1987). Segundo Opromolla (2010), o primeiro censo da Capitania de São Paulo foino ano de 1820, sendo registrados 538 doentes em 24 vilas, com ênfase na regiãodo Vale do Paraíba. A partir deste período ocorreram outros censos, no ano de 1851(849 doentes), 1874 (466 doentes) e 1887 (373 doentes), havendo acréscimo dasáreas atingidas pela doença e, ao mesmo tempo, coincidindo com o amplodesenvolvimento agrícola da região e a aglomeração de imigrantes europeus paraSão Paulo. Durante o século XIX não havia desempenho definido do Estado frente aosdoentes que, quando tratados, eram por entidades filantrópicas e/ou particulares,não existindo apoio satisfatório do poder constituído (MONTEIRO, 1987). 17
  18. 18. Nemes (1987) relata que a higiene pública e o controle da doença sob aforma de epidemia faziam parte do conjunto de práticas sanitárias no período pré-republicano, sendo que, o auxílio médico seria individual e limitado a um numeroextremamente pequeno de profissionais e a atitude de conter as doenças restringia-se ao controle do meio físico. No início do século XX, a hanseníase atinge o extremo Noroeste do estado deSão Paulo. No sertão da Alta Araraquarense ou de Rio Preto, em 1938, onde foiformado o patrimônio da Vila Brasilândia e, em 1939, na Vila Pereira, os quais,depois de muitas turbulências políticas, uniram-se em 1945 sob o nome deFernandópolis (PESSOTTA et al., 1996). A hanseníase já preocupava as autoridades municipais da época. Em 1947, aprefeitura já concedia auxilio financeiro ao Leprosário Aimorés de Bauru, hojeInstituto Lauro de Souza Lima, para onde os doentes eram enviados (PINTO NETO,2004). A gravidade desta moléstia prossegue de forma endêmica no município,sendo um dos essenciais problemas de saúde na atualidade configurando, inclusivealguns trabalhos acadêmicos como as dissertações de Mencaroni (1997) e de PintoNeto (1999) e a tese de doutorado de Mencaroni (2003).1.2 ESPECTROS CLÍNICOS A hanseníase é uma doença crônica cujo agente etiológico é o baciloMycobacterium leprae, parasita obrigatório que possui afinidade com as células dosnervos periféricos e também com as células cutâneas. Este micro-organismoapresenta alta transmissibilidade e infectividade, apesar de baixa patogenicidade.Sua transmissão ocorre pelas vias aéreas superiores de indivíduos infectados e semtratamento apropriado, sendo considerada, essa via, a mais provável porta deentrada do agente no organismo de um novo hospedeiro (BRASIL, 2005). O bacilo M. leprae se reproduz lentamente pelo processo de divisão binária(12 a 12 dias). Nas colorações clássicas utilizadas em microbiologia o baciloapresenta características bem definidas, gram-negativo ao método de Gram eálcool-ácido resistente no Ziehl-Neelsen (GOULART, PENNA, CUNHA, 2002). 18
  19. 19. Seu tempo de incubação ocorre de dois a sete anos, existindo referências deperíodos mais breves de variações além ou aquém deste intervalo. Devido ao longotempo de incubação, a sua presença na infância é menor. Ainda que acometaambos os sexos, existe predominância no sexo masculino (FOSS, 1999; ARAUJO,2003; SARNO, 2003). Existem quatro formas clínicas, sendo elas: hanseníase indeterminada (HI),hanseníase tuberculóide (HT), hanseníase dimorfa ou borderline (HD ou HB) ehanseníase virchowiana (HV). O quadro tem início na forma indeterminada, sendocaracterizado por máculas hipocrômicas com hipo ou anestesia local (térmica,dolorosa e tátil). Estas lesões podem ter cura espontânea ou evoluir para uma dasformas polares ou intermediárias da doença, isso acontece de acordo com acapacidade de resposta imune contra o bacilo M. leprae (FOSS, 1999). A alteração da resposta imunitária, na hanseníase, é quem direciona odesenvolvimento de formas clínicas distintas em que o predomínio da respostacelular está relacionada a forma clínica mais branda da doença – tuberculóide e coma forma clínica mais grave – virchowiana, conforme apresentado na Figura 1(MENDONÇA et al., 2008). Uma das maneiras de conhecer o perfil imunológico doindivíduo diz respeito ao teste de Mitsuda, que revela a presença do chamado FatorN, elemento da imunidade celular (ROTBERG, 1989; BRASIL, 1990). Figura 1. Aspectro de classificação da hanseníase. Legenda: VV – Forma clínica virchoviana; BV, BB e BT – Formas clínicas Borderlines; TT – Forma clínica tuberculóide. Fonte: Adaptado de Mendonça et al. (2008). 19
  20. 20. As formas clínicas indeterminada e tuberculóide, que apresentam até cincolesões de pele, podem ser classificadas microbiologicamente como paucibacilares(PB). Perante o conceito espectral da hanseníase estas são denominadas “formasfechadas”, não sendo uma importante fonte de infecção. As formas dimorfa(borderline) e virchowiana, com mais de cinco lesões de pele, são multibacilares(MB), denominadas como “formas abertas”, representando importante fonte deinfecção quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente (CRISTOFOLINI,OGUSKU, 1988; SOUZA, 1997).1.3 DIAGNÓSTICO O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio daanálise da história e condições de vida do paciente (BRASIL, 2009), esse é baseadoem alguns sinais clínicos. A presença de anestesia das lesões cutâneas, sugestivasda doença, o espessamento de nervos periféricos, e a demonstração do M. lepraeno esfregaço de linfa ou cortes histológicos de tecidos são, sem dúvida, os aspectosprimordiais para confirmar presença desta doença (SOUZA, 1997; BRASIL, 2009). De acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2009, p. 1): Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurológico criterioso, à coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas. Segundo Souza (1997), para o correto diagnóstico, é necessário que o clínicocompreenda conceito espectral da hanseníase, o que possibilita a relação entre ocurso evolutivo e a extensão do comprometimento neural e cutâneo, característicosde cada forma clínica da doença. A partir deste conhecimento, são aplicadasclassificações, que auxiliam a compreensão e norteiam a terapêutica. De acordo com a pesquisa de bacilos no esfregaço de linfa, a baciloscopia,realizada em vários pontos definidos, como lóbulos de orelhas, cotovelos, joelhos e 20
  21. 21. lesões facilitam na confirmação bacteriológica. Os pacientes então podem seragrupados em paucibacilares e multibacilares, dependendo da quantidade debacilos de acordo com a sinopse para classificação das formas clínicas dahanseníase (Tabela 1). Em vista dos aspectos éticos, o diagnóstico de hanseníasedeve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças. Se vier a causarimpacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de suarede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe desaúde, que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maioradesão aos tratamentos (BRASIL, 2009).Tabela 1. Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase. Clínicas Baciloscópicas Formas clínicas Classificação operacional vigente para a rede pública Áreas de hipo ou anestesia, Negativa Indeterminada parestesias, manchas (HI) Paucibacilar (PB) hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pelos. Placas eritematosas, eritemato- Negativa Tuberculóide (HT) hipocrômicas,até 5 lesões de pele Paucibacilar (PB) bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos. Lesões pré-foveolares Positiva (bacilos Dimorfa (HD) (eritematosas planas com o centro e globias ou claro). Lesões foveolares com raros Multibacilar (MB) (eritematopigmentares de bacilos) ou mais de 5 lesões tonalidade ferruginosa ou negativa pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade. Eritema e infiltração difusos, Positiva (bacilos Virchowiana (HV) placas eritematosas de pele, abundantes e Multibacilar (MB) infiltradas e de bordas mal globias) mais de 5 lesões definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade.Fonte: adaptado de Brasil (2009). 21
  22. 22. 1.4 TRATAMENTO Durante vários anos, o único tratamento da hanseníase era o óleo de“chalmoogra”. Por diversas vezes sua ação farmacológica foi discutida, pois oscasos curados com este óleo poderiam ser os que regrediam para curaespontaneamente. No inicio da década de quarenta, nos Estados Unidos, Fagetexperimentou uma sulfona, o “Promin”, que apresentou bons resultados. Com opassar dos anos apareceram outras sulfonas ativas contra hanseníase, sendotambém derivadas de um composto “mãe”, denominado Diaminodifenilsulfona -Dapsona ou DDS (OPROMOLLA,1997). O autor acima citado explica ainda que o melhor composto atuante contra amoléstia era a DDS. Após o surgimento da DDS, outros medicamentos,denominados rifampicina (RMP) e clofazimina (CFZ), foram utilizados contra o baciloda hanseníase, obtendo-se bons resultados terapêuticos. Devido a vários relatos de resistência medicamentosa à dapsona e arifampicina, a Organização Mundial da Saúde (OMS), preconizou em 1981, um novoesquema terapêutico, denominado Poliquimioterapia (PQT), que foi instituído em1991 no Brasil pelo Ministério da Saúde (OPROMOLLA,1997; PINTO NETO, 2004;BRASIL, 2009). Segundo Brasil (2009) o esquema terapêutico PB é empregado de acordocom a combinação de rifampicina e dapsona, sendo embaladas em uma cartela,contendo as seguintes características (Tabela 2). O tratamento estará concluído com6 doses supervisionadas, em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão sersubmetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do graude incapacidade física e receber alta por cura.Tabela 2. Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diária de 100mg, autoadministrada Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg), com administração supervisionada Criança Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diária de 50mg, autoadministradaFonte: adaptado de Brasil (2009). 22
  23. 23. No esquema terapêutico MB o Guia de Vigilância Epidemiológica recomendacombinação de dapsona, rifampicina e clofazimina, embasados em uma cartela quesegue os seguintes requisitos (Tabela 3). O tratamento estará concluído com 12doses supervisionadas, em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão sersubmetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do graude incapacidade física, e receber alta por cura (BRASIL, 2009).Tabela 3. Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diária de 100mg, autoadministrada Adulto Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg), com administração supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300 mg), com administração supervisionada Criança Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada Criança Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cápsulas de 50mg), com administração supervisionada, e uma dose de 50mg, autoadministrada, em dias alternadosFonte: adaptado de Brasil (2009). Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica, ao final dotratamento preconizado de 12 doses (cartelas), deverão ser encaminhados paraavaliação nas unidades de maior complexidade, para verificar a necessidade de umsegundo ciclo de tratamento, com 12 doses (BRASIL, 2009). O tratamento do paciente com hanseníase é fundamental para curá-lo, fechara fonte de infecção interrompendo a cadeia de transmissão da doença, sendo,portanto, estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase enquantoproblema de saúde pública (BRASIL, 2002).1.5 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS A hanseníase ocorre em toda a extensão tropical do mundo (Figura 2).Segundo a Organização Mundial da Saúde, um total de 130 países ou territóriosnotificaram casos da doença desde o início do ano de 2011. O continente com maiornúmero absoluto de novos casos é a Ásia com 156.254 registros no ano de 2010. Odestaque, em se tratando de país deste continente é para a Índia que reportou um 23
  24. 24. total de 126.800 casos neste mesmo ano. As Américas apresentam tambémimportância epidemiológica com 37.740 registros, sendo o Brasil, com 34.894 casos,o país de maior destaque. Em âmbito mundial o Brasil perde apenas para Índia. Figura 2. Distribuição de hanseníase no mundo. Fonte: adaptado de WHO (2011). No Brasil, a hanseníase é uma das doenças de notificação compulsória paratodo o território nacional, conforme a Portaria nº 5 de 21 de fevereiro de 2006(BRASIL, 2006). A Coordenação do Programa Nacional de Controle da Hanseníase privilegia oacompanhamento epidemiológico por meio do coeficiente de detecção de casosnovos, optando pela sua apresentação por 100.000 habitantes para facilitar acomparação com outros eventos. O coeficiente de detecção de casos novos éfunção da incidência real de casos e da agilidade dos serviços de saúde (BRASIL,2009). Em estudo desenvolvido por Magalhães e Rojas (2007) foi verificado que adiferenciação inter-regional e inter-estadual na detecção de casos de hanseníase noBrasil é grande. São diferenças que se ampliam quando se observa essa informaçãonas unidades municipais. Do total dos Municípios estudados (5.507), 1.126 nãoapresentaram notificações, 1.479 alcançaram taxas entre 0 e 1/10.000 hab. e 2.605, 24
  25. 25. taxas superiores a 1/10.000 hab. As maiores ocorrências foram observadas naregião norte do Brasil (Figura 2). Em 2007, o coeficiente de detecção de casos novos, no Brasil, alcançou ovalor de 21,08/100.000 habitantes e o coeficiente de prevalência, 21.94/100.000habitantes. A região da Amazônia Legal com 12,9% da população brasileiraconcentrava 38,9% dos novos casos detectados no país. Outros estados queapresentaram elevados índices foram MT com 100,27/100.000 hab., TO com93,01/100.000 hab., Rondônia com 74,03/100.000 hab., Maranhão com68,47/100.000 hab., Pará com 62,17/100.000 hab. e Roraima (55,38/100.000habitantes). A Amazônia Legal apresenta barreiras físicas e sociais que dificultam oacesso aos serviços de saúde e tem aspectos demográficos referentes à produçãosocial do espaço geográfico que a fazem historicamente vinculada à evolução daendemia no Brasil (BRASIL, 2008). Figura 3. Taxa média detecção de hanseníase por municípios. Brasil, 2000 a 2002. Fonte: adaptado de Magalhães e Rojas (2007). 25
  26. 26. No Estado de São Paulo, o estudo realizado por Rodrigues-Junior e Motti(2008) verificou coeficiente de detecção por Diretoria Regional de Saúde (DRS).Entre os 645 municípios do Estado de São Paulo, 22 não detectaram casos dehanseníase no período de 2004 a 2006, sendo dois municípios do DRS-2, um doDRS-3, seis do DRS-6, um do DRS-8, cinco do DRS-9, três do DRS-11, dois doDRS-15 e dois do DRS-17. Altos coeficientes de detecção foram observados nosDRS-2, DRS-5, DRS-11 e DRS-15, no interior, e DRS-17, no litoral do Estado, cujosvalores variaram entre 18,13 e 32,14 casos por 10.000 habitantes. Por outro lado, osDRS-1, DRS-16, DRS-7, DRS-14 e DRS-6 mostraram coeficientes de detecçãorelativamente baixos, cujos valores variaram entre 3,25 e 5,77 casos por 10.000habitantes, no período de estudo. Figura 4. Distribuição de hanseníase no estado de São Paulo, 2004 a 2006. Fonte: adaptado de RODRIGUES-JUNIOR, O, MOTTI, 2008. No município de Fernandópolis, o estudo conduzido por Pinto Neto et al.(2007) avaliou uma série histórica dos coeficientes de detecção de novos casos (por10 mil/habitantes), entre 1996 e 2006. No ano de 1996 foram detectados 5,25 casos,taxa que se manteve estável entre 1997 e 2001 com detecção média de 4,3 casos.Ocorreu elevação dos casos para 8,12 em 2002 e 10,73 em 2003; decrescendo para5,9 casos em 2004 e para 4,26 casos em 2006. Segundo os autores o município emquestão apresenta perfil epidemiológico importante em aspecto nacional. 26
  27. 27. 2. MÉTODOS Foi realizada uma revisão descritiva com busca sistematizada da literaturarealizada em livros, teses, dissertações, artigos de periódicos e boletins informativos,disponíveis em bibliotecas da Universidade de São Paulo e/ou Bases de Dados on-line como no Portal de Periódicos do BIREME/OPAS/OMS, LILACS, MEDLINE eSCIELO realizada entre o período de 1970 a 2010. Os descritores utilizados para a busca do material foram: hanseníase; M.leprae; tratamento; clofazimina; dapsona; rifampicina e efeito adverso combinadoscom o operador lógico booleano “AND”. Os materiais foram inicialmente catalogados de acordo com os temas deinteresse deste estudo, sendo posteriormente utilizadas técnicas deleituras/fichamento com a formação de um banco de dados em editor de texto Word. 27
  28. 28. 3. ESTADO DA ARTE3.1 DAPSONA (DDS)3.1.1 DESCRIÇÃO Dapsona é também conhecida como DDS ou 4,4’- diaminodifenilsulfona, umadroga pertencente à classe das sulfonas. Sua fórmula molecular é C 12H12N2O2S, esua estrutura molecular é conforme a figura abaixo (Figura 1), (CAETANO, 2008). Figura 5. Fórmula química da molécula de dapsona. Fonte: adaptado de http://www.ganfyd.org/index.php?title=Dapsone. A dapsona tem ação bacteriostática agindo, provavelmente, por interferênciana síntese de folatos. Existe importante ação descrita sobre o agente etiológico dahanseníase, contudo, com relatos de resistência do bacilo à droga (CAETANO,2008).3.1.2 DESCOBERTA Em 1908 o químico alemão Gerhardt Domack descobriu a diamino-difenilsulfona (DDS ou dapsona), mas seu uso inicialmente teve resultadosinsatisfatórios em decorrência de sua alta toxicidade. Na década de 40, RobertCochrane aperfeiçoou o tratamento com a dapsona, com doses menores, obtendobons resultados terapêuticos e baixa toxicidade. No Brasil, a droga foi introduzidapor Souza Lima, 1948, constando como o primeiro fármaco efetivo contra o bacilo da 28
  29. 29. Hanseníase, sendo considerado também um dos mais importantes para otratamento desta moléstia na atualidade (MARGARIDO, RIVITTI, 2005). De acordo com Margarido e Rivitti (2005, p. 966): “Considerou-se que, com esta droga, eliminar-se-ia a moléstia no mundo; mas, pouco tempo depois surgiu a resistência medicamentosa, devido à subdose ou tratamentos intermitentes (com períodos de descanse) ou irregulares”. Para Martelli et al. (2002, p.274) a droga teve ainda um impacto social muito importante: “Desde a década de 50 houve uma revolução nos conceitos da hanseníase com a introdução da Dapsona, possibilitando o tratamento específico em regime ambulatorial e o fim da política de saúde publica de isolamento dos pacientes. As mudanças nas formulações das políticas de saúde e das intervenções na hanseníase culminaram com os atuais programas de controle que apresentam como eixo a detecção precoce de casos e esquemas poliquimioterápicos (PQT) de duração fixa implementados na rede ambulatorial de serviços de saúde”. Petri Junior (2007) relata que o M. leprae pode-se tornar resistente aofármaco durante a terapia, com o surgimento das chamadas cepas secundárias empacientes tratados com um único fármaco, em fase multibacilar. Sabendo-se aindaque existiam e existem milhares de pacientes acometidos pela doença em todomundo e, pela capacidade de resistência do bacilo à droga, a mesma veio a serintroduzida junto ao tratamento poliquimioterápico agregado a rifampicina eclofazimina.3.1.3 FORMA FARMACÊUTICA A dapsona é disponível para administração oral, em forma de comprimidos.Em adultos com hanseníase (todas as formas clínicas) utilizam-se doses de 50 a100mg/dia, durante um período de tempo definido. Em crianças com hanseníase(todas as formas clínicas) administra-se de 1 a 1,5 mg por kg de peso corporal pordia, durante um período de tempo definido (CAETANO, 2008). 29
  30. 30. Na profilaxia dos indivíduos que mantêm contato direto com os casos, indica-se 50 mg/dia para os adultos. No caso de crianças, o tratamento quimioprofilático docontato deve ser orientado pela faixa etária: de 6 a 12 anos, com 25 mg/dia; de 2 a5 anos, 25 mg 3 vezes por semana; de 6 meses a 23 meses, 12 mg, 3 vezes porsemana; e menores de 6 meses, 6 mg, 3 vezes por semana. O tratamento deve-seestender, continuamente, por 6 meses após o fim do contato (CAETANO, 2008).3.1.4 INDICAÇÕES POSSÍVEIS DDS é um medicamento antibacteriano, com ação bacteriostática, agindocomo antibacteriano e leprostático, sendo utilizado como medicamento de escolhano tratamento da hanseníase (NICHOLS, 2004). Segundo Nichols (2004 p. 1605) a droga: “Tem espectro antibacteriano e mecanismo de ação similares aos da sulfanilamina, da qual inicialmente foi analisado como sendo um congênere. A droga vem obtendo um sucesso limitado contra a tuberculose, mas é de longe superada por outros agentes. Entretanto, em combinação com a rifampicina, é a droga de escolha na quimioterapia da lepra. A atividade e a toxicidade da maioria das sulfonas usadas no tratamento dessa doença são devidas à dapsona que é liberada de suas moléculas. Por essa razão, a droga é a sulfona de preferência, já que é menos dispendiosa e igualmente eficaz, em comparação às outras. Entretanto, a resistência está-se tornando comum”.3.1.5 FARMACODINÂMICA E FARMACOCINÉTICA A dapsona é uma sulfona ativa com ação bacteriostática. Seu efeito ocorredevido ao bloqueio da síntese do ácido dihidrofolico (folatos) bacteriano porcompetição com o ácido para-aminobenzóico – PABA (MARGARIDO, RIVITTI,2005). Quando administrada por via oral sofre absorção rápida pelo tratogastrointestinal, sendo aproximadamente 95% absorvida pelo intestino grosso e suabiodisponibilidade de 70 a 80% (ligadas a proteínas plasmáticas e ocorre de 2 a 6horas). A meia vida plasmática é em média de 28 horas. Vinte e quatro horas após aingestão oral de 100mg, as concentrações plasmáticas variam de 0,4 µg/ml a 1,2µg/ml (OPROMOLA, 1997). 30
  31. 31. Reis Neto et al. (2011) explica que: Após absorção, a dapsona é transportada até o fígado, através da circulação porta, onde sofre N-acetilação e N-hidroxilação, sendo esta última mediada por enzimas do citocromo P-450. Seu metabólito, a hidroxilamina parece ser o responsável pelos efeitos adversos hematológicos como a metaemoglobinemia e a anemia hemolítica. Esta hidroxilação, segundo alguns autores, poderia ser inibida in vivo pela cimetidina e pelo dissulfiram, através do bloqueio das enzimas do citocromo P-450. A dapsona e seus metabólitos são conjugados no fígado em substânciashidrossolúveis (NETO REIS et al., 2011). A droga apresenta eliminação renal (70 a85%), caracterizada por excreção lenta. Nível sanguíneo constante pode sermantido com a dosagem habitual (PETRI - JUNIOR, 2007; GREBOGI, 2009).3.1.6 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA Na literatura poucas informações são reportadas sobre interação da DDS comoutras drogas ou alimentos. Referência internacional de Richardus e Smith (1989)reportaram elevação da incidência de reação de hipersensibilidade a DDS após aintrodução da poliquimioterapia. Segundo os autores, uma possível interaçãoinexplicável com a rifampicina foi tratada como responsável pela esta elevação quelevou pacientes em tratamento para óbito.3.1.7 EFEITOS ADVERSOS Os efeitos adversos provenientes do uso da DDS podem ser agrupados emtrês classes: cutâneos, hepáticos e hematológicos (BRASIL, 2009). Os hematológicos são os mais comuns, com destaque para a anemiahemolítica que, na maioria das vezes, apresenta-se limitada, a não ser quando oindivíduo possuir deficiência da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase,responsável pela catálise de pentose fosfato no interior da hemácia. Podem ocorrerainda quadros com metaemoglobinemia demarcada por cianose das extremidadescorpóreas, além de hematúria, febre, tremores, taquicardia e desmaios(OPROMOLLA, 1997; BRASIL, 2009). 31
  32. 32. Entre as afecções hepáticas estão as hepatites tóxicas, icterícia, vômito,náuseas e anorexia. Na pele podem ocorrer fotossensibilidade, síndrome deStevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia (BRASIL, 2009). SegundoNicholas (2004) pode ocorrer dermatite durante a quinta semana de tratamento,concomitantemente com hipermelanose e reações da lepra. Outras manifestações menos comuns são a síndrome da sulfona ousíndrome da dapsona (hipersensibilidade), descrita por Lowis em 1940. O quadro émarcado por “rash” cutâneo, linfonodenopatia, hepatoesplenomegalia e linfocitosecom linfócitos atípicos. Esta síndrome pode ter desfechos graves e deve-se,imediatamente, suspender o uso da droga (OPROMOLLA, 1997). Reeve, Ala e Hall(1992) observaram taxa de mortalidade de 11% para pacientes com talacometimento. Neuropatia motora periférica e insônia decorrente da degeneração dosaxônios, visão turva, vertigem e uma síndrome semelhante à mononucleoseinfecciosa, com possível desfecho fatal já foram reportados (OPROMOLLA, 1997;PETRI - JUNIOR, 2007; BRASIL, 2009).3.2 RIFAMPICINA3.2.1 DESCRIÇÃO A RFM é um antibiótico de amplo espectro que também é utilizada nainfecção pelo Mycobacterium leprae, sendo também empregada no esquema PQTem associação com a dapsona e clofazimina (NICHOLS, 2004). 32
  33. 33. Figura 6. Estrutura da rifampicina, isolada e semi- sintetizada. Fonte: adaptado de Souza e Vasconcelos (2005). A descrição química da rifampicina é representada pela fórmula C43H58N4O12e seu nome químico é 3-[[(4-metil-1-piperazinil)imino]metil], Rifampicina, Rifadin,Rimactane; sua formula química está descrita na figura 1 (NICHOLS, 2004).3.2.2 DESCOBERTA A droga, descoberta em 1957 provem do estreptomicito denominadaStreptomyces mediterranei. Este micro-organismo foi produtor de várias substânciascom ação antibiótica, denominadas rifamicinas e identificadas por diferentes letras.Após dois anos a eficácia antimicrobiana e menor risco de toxidade foi observado narifamicina B nos testes in vivo. A partir deste composto foram obtidos vários outrosderivados sintético sendo um deles a Rifamicina SV e, sequencialmente, aRifamicina M, um fármaco com superioridade em ação antimicrobiana e menor efeitoadverso (TAVARES, 1999). A rifamicina SV foi a primeira a ser usada em tratamentos clínicos, contudotrata-se de um fármaco de segunda escolha por existirem, no mercado, fármacosmais efetivos na ação antimicrobiana. É bem absorvida por via parental eintravenosa e não indicada a administração por via intramuscular por causar dores ereações de hipersensibilidade instantânea. Seu derivado semi-sintético, a rifamicinaM apresenta maior e melhor solubilidade e potência antimicrobiana, mas por se 33
  34. 34. apresentar maior solubilidade apresenta uso limitado, sendo administrada apenaspor via parental e via intramuscular (TAVARES, 1999). Segundo Tavares (1999) em 1966 Maggi a partir da síntese da 3-formilrifamicina SV derivaram diversos antibióticos efetivos, entre eles destaca-se arifampicina, um fármaco com elevada ação antimicrobiana superior a outros damesma classe, caracterizado pelo poder de ser administrado por via oral.3.2.3 FORMA FARMACÊUTICA Sua apresentação farmacêutica pode ser sem cápsulas 300mg, 600mg comose apresenta no esquema PQT, e também pode ser encontrada em solução oral150mg/1 ml e suspensão oral 20mg/1 ml (SOARES, 2007; CAETANO, 2008). Segundo a Organização mundial de saúde a droga pode ser aplicada emcasos de hanseníase paucibacilar e multibacilar, constando de cápsulas de 600mg,ministrada uma vez por mês, com dose supervisionada (TAVARES,1999; SOARES,2007; PRADO, 2007; BRASIL, 2009).3.2.4 INDICAÇÕES POSSÍVEIS Rifampicina é um antibiótico de amplo espectro, efetivo contra bactérias gram-positivas, variavelmente efetivas a bactérias gram-negativas. Existe destaque deefetividade contra M. leprae e Mycobacterium tuberculosis exercendo açãofarmacológica em baixas concentrações. O antibiótico mostra-se também ativo emmicobacterias, germes-gram-positivos, Legionella pneumophilia, bacilos gram-negativos Klebsiella, Escherichia coli, brucelas, estafilococos, clostrídios e neissérias(CHAMBERS, 2003). A rifampicina é indicada no tratamento das diversas formas de tuberculose ede hanseníase causadas por micro-organismos sensíveis, sempre em associaçãocom outras drogas. Está indicada também para profilaxia de comunicantes dedoença meningocócica (FURP, 2010). 34
  35. 35. 3.2.5 FARMACODINÂMICA E FARMACOCINÉTICA Na literatura a RFM é considerada a primeira droga bactericida no uso devariadas infecções, inclusive para os casos de Mycobacterium leprae. Seumecanismo de ação ocorre com a formação de um complexo estável junto à enzimaRNA-polimerase bacteriana bloqueando a constituição do RNA-mensageiro(BARRETO, 2006). De acordo com Souza (2005, p. 93): O mecanismo de ação da rifampicina e baseado durante a fase de crescimento da micobactéria unindo-se a RNA-polimerase, bloqueando assim, a síntese de RNA mensageiro que produz proteínas essenciais para a informação genética da bactéria, o DNA. O metabolito ativo da rifampicina e o desacetilrifampicina, transformado rapidamente e liberado na circulacao entero-hepatica, com vida media de aproximadamente 3 horas. A subunidade β da RNA-polimerase compõe a localidade de ação darifampicina. Nos seres eucarióticos a droga não consegue estabelecer ligação com aenzima desta maneira à síntese de ARN não se afeta (PETRI - JUNIOR, 2007;CAETANO, 2008). Em adultos a dose de 600mg é administração em jejum, chegando a umaconcentração plasmática de no máximo 8 a 10mcg/ml em duas a quatro horas,permanecendo em concentrações elevadas por longo tempo (TAVARES, 1999). A absorção da rifampicina é gastrointestinal e bem sucedida por via oral,quando administrada longe das refeições, uma vez que se trata de um fármacolipossolúvel. Por este motivo, na hanseníase, indica-se a administração da drogaantes das refeições (CHAMBERS, 2003; NICHOLS, 2004; PETRI - JUNIOR, 2007;CAETANO, 2008). Logo após a absorção pelo trato intestinal o fármaco sofre ligeira eliminaçãona bile, ocorrendo desacetilação progressiva do fármaco sendo que após 6 horas amaioria do antibiótico presente na bile encontra-se desativado. A seguir sofre umarecirculação entero-hepatica, sendo grande parte excretada nas fezes comometabólito desatilado, e uma pequena parte eliminada pela urina. A distribuição darifampicina ocorre por todo organismo, e pode atingir elevadas concentrações nofígado, rins, pulmão, ossos, músculos, lagrimas, suor, liquido pleural, tubo digestivo, 35
  36. 36. pele e no baço. Atravessa a barreira hematoencefalica e atinge concentrações nolíquor, inclusive com ação terapêutica (NICHOLS, 2004; PETRI JUNIOR, 2007;CAETANO, 2008).3.2.6 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA Na literatura são reportadas variadas interações, podendo, a RMF causardiminuição dos níveis de prednisona, quinidina, cetoconazol, propanolol,antipsicítuco, bensodiazepínico e da sulfa, além de diminuir a eficácia dosanticoagulantes cumarínicos e dos contraceptivos orais (TAVARES, 1999;MACHADO, 2004). Segundo Reis Neto et al. (2011): A rifampicina pode diminuir a meia-vida da dapsona por indução no metabolismo de enzimas hepáticas. Sulfonamidas e antimaláricos como a hidroxicloroquina podem piorar a hemólise causada pela dapsona e o uso concomitante com metotrexate também pode aumentar o risco de toxicidade hematológica. Recomenda-se não associar drogas que possam causar maior risco de hemólise ou discrasias sangüíneas. Os contraceptivos associados com rifampicina podem ocasionar um aumentono catabolismo dos estrogênios, levando a diminuição de sua meia-vida noorganismo e, consequentemente comprometendo sua eficácia (SANTOS et al.,2006). O ácido aminossalicilico pode interferir nos valores de absorção darifampicina, retardando-a ou alterando concentrações plasmáticas no organismo, poresse motivo se esses fármacos forem usados concomitantemente, deve ser ter umintervalo nas administrações de 8 a 12 horas (CHAMBERS, 2003; NICHOLS, 2004;PETRI - JUNIOR, 2007; CAETANO, 2008). 36
  37. 37. 3.2.7 EFEITOS ADVERSOS Segundo Brasil (2009) os efeitos adversos da rifampicina são classificadosem quatro diferentes tipos: cutâneos, gastrointestinais, hepáticos, hematológicos.Entretanto, a literatura cita efeitos adversos que podem envolver o sistema nervosocentral (SNC), afecções renais e uma síndrome caracterizada como pseudo-gripal(NICHOLS, 2004). Dentre os efeitos adversos mais importantes, os hepáticos têm destaque,uma vez que mais de 20% dos pacientes que fazem uso do fármaco apresentamproblemas hepáticos evidenciados por elevação dos níveis séricos de transaminases(TGO e TGP) e de bilirrubinas. A icterícia pode ocorrer em quadros transitórios ougraves. A hepatotoxicidade proveniente dos quadros ictéricos graves é aparente nasprimeiras 12 semanas da terapêutica, sobretudo entre a terceira e sétima. São maisevidentes se o paciente fizer uso de drogas hepatotóxicas. A suspensão da droga éindicada quando o paciente apresentar sintomas severos (TAVARES, 1999;MARGARIDO, RIVITTI, 2005). Sintomas hematológicos com diferentes hemorragias têm sido relatados:trombocitopenia levando a gengivorragia, sangramento na região uterina e, atémesmo, quadros envolvendo purpura trombocitopenica (BRASIL, 2009). Segundo Opromolla (1992, p. 1): A anemia hemolítica aguda é uma ocorrência incomum e a insuficiência renal que também é pouco freqüente pode aparecer como consequência dela ou do choque. A insuficiência renal também pode se instalar sem nenhuma causa desencadeante. A lesão renal mais comumente relatada é a necrose tubular aguda, mas também já foram descritos casos de nefrite intersticial e necrose cortical. A insuficiência renal por necrose tubular foi relatada, assim como casos deproteinúria e cilindrúria. Papaiordanou et al. (1988) relataram caso de anuria empaciente hansênico em tratamento com RFM no esquema de 12000 mg/mês. Apóstrês sessões de diálise peritoneal a paciente entrou em fase poliúrica da insuficiênciarenal aguda e, em seguida, retornou a função renal normal. A patogênese da lesão renal ainda não está totalmente esclarecida.Anticorpos anti-RFM tem sido detectados em pacientes com terapia intermitente ou 37
  38. 38. descontínua, que desenvolvem insuficiência renal. Na literatura foi descartada apossibilidade de a etiologia da insuficiência renal ser de responsabilidade dahemólise que também pode ocorrer nestes pacientes (PAPAIORDANOU etal.,1988). No SNC destaca-se a perda da capacidade de concentração, confusãomental, cefaléia, distúrbios visuais, fraqueza muscular ou astenia, ataxia eentorpecimento generalizado (NICHOLS, 2004). Opromolla (1992) explica que as reações cutâneas consistem, na maioria dasvezes, de rubor acompanhado de prurido na face e couro cabeludo, podendo ocorrervermelhidão e lacrimejamento dos olhos. Brasil (2009) acrescenta sintomas de“rash” cutâneo e dermatite alérgica. Entre as reações gastrointestinais, podem serobservadas anorexia, náuseas e dor abdominal leve e às vezes diarréia. Como a droga tem capacidade de se concentrar em muitos órgãos e líquidoscorporais, existe possibilidade de uma gama de reações, como por exemplo, acapacidade de conferir coloração laranja-vermelhada à urina, saliva, fezes, suorlágrima e escarros. É sempre importante a unidade de saúde avisar ao pacientedesses efeitos para que não haja abandono do tratamento (NICHOLS, 2004; PETRIJUNIOR, 2007; CAETANO, 2008). Na literatura consta ainda a ocorrência da síndrome "gripal", que consiste deataques de febre, arrepios de frio, mal estar, cefaléia, tontura, mialgias e doresósseas. Aparece entre o 3° e 6° mês do uso da droga e/ou 2 horas após suaadministração. Episódios de dispnéia com ou sem choque podem ocorrerisoladamente, mas muitas vezes estão associados à síndrome gripal (OPROMOLLA,1992; ALCHORNE, 2007).3.3 CLOFAZIMINA3.3.1 DESCRIÇÃO A clofazimina (CFZ) é um anti-hansênico que utilizado em conjunto comoutros medicamentos (dapsona e rifampicina) compõe a chamada poliquimioterapia(PQT) com objetivo de prevenir o surgimento de resistência do micro-organismo. 38
  39. 39. A descrição química da CFZ é representada pela fórmula C 27H22Cl2N4 e seunome químico é 3-(p-cloroanilino)-10-(p-clorofenil)-2,10-dihidro-2isopropoliminofenazina (Figura 1), (NICHOLS, 2004). Figura 7. Formula química da molécula de clofazimina. Fonte: adaptado de Nichols (2004). A droga é considerada um corante em forma de pó iminofenazinico de corvermelha-escuro. É facilmente diluída em benzeno; menos solúvel em clorofórmio;tem baixa solubilidade em acetato etílico; pouquíssimo solúvel em etanol e metanole, por fim, praticamente insolúvel em água (OPROMOLLA, 1997; BRASIL, 2001;NICHOLS, 2004).3.3.2 DESCOBERTA Segundo Silva (2005) a descoberta da clofazimina deu-se em 1957 quando foisintetizada por Barry apenas como fenazina que mostrava sua eficácia em açõescontra o bacilo Koch in vitro, contudo sem o mesmo potencial in vivo. Sua aplicação como droga anti-hasênica foi descoberta somente em 1962,por meio de experiências de Browne e Hogerzeil com pacientes que sofriam destamoléstia em sua forma clinica dimorfos e virchovianos. Os estudiosos observaramação bacteriológica e clínica. Logo a frente, em 1965, sua ação anti-inflamatória foitambém percebida nas reações hansênicas de eritema nodoso (MARGARIDO,RIVITTI, 2005). 39
  40. 40. 3.3.3 FORMA FARMACÊUTICA A CFZ é um medicamento apresentado apenas por via oral representado emcápsula de 50 e 100 mg e sempre associado com outro medicamento para otratamento da hanseníase, devendo ser ingerido durante as refeições (CAETANO,2008).3.3.4 INDICAÇÕES POSSÍVEIS Margarido e Rivitti (2005) explicam que antigamente a CFZ foi usada para otratamento da tuberculose, mas sem sucesso, assim seus estudos foramaprimorados descobrindo novas funções para esse medicamento. A CFZ é também usada em combinação com outras drogas para infecçõescausadas por Mycobacterium avium (intracelular) em pacientes com AIDS etratamento para ulcera Burili, doença crônica da pele produzida por Mycobacteriumulcerans (NICHOLS, 2004; PETRI - JUNIOR, 2007). Os autores acima citados explicam também que atualmente a CFZ é ummedicamento utilizado para o tratamento de hanseníase multibacilar encontradasnas formas dimorfa e vichorvianas.3.3.5 FARMACODINÂMICA E FARMACOCINÉTICA A clofazimina tem características lipofílicas, que por sua vez tende a sedepositar em tecidos gordurosos e células do sistema retículo endotelial. SegundoNichols (2004) quem realiza o transporte dos cristais por todo o corpo são osmacrófagos. Estes cristais podem ser encontrados na pele, fígado, bile, gordurasubcutânea, baço, intestino delgado, vesícula biliar, pele, músculo, osso, na barreiraplacentária distribuindo-se também no leite materno. A absorção da CFZ, após a administração por via oral é variante dependendoda presença de alimento no trato gastrointestinal. Segundo Opramolla (1997) 70%do medicamento é absorvido, já outros autores discutem sobre uma menorproporção, variando entre 45-62%. 40
  41. 41. Os pacientes que fazem o uso de CFZ na dosagem 100 mg e 300 mg/diaapresentam concentração sérica plasmática de 0,7g/ml a 1,0g/ml. Sua meia – vidanecessária no tratamento da hanseníase é obtida após doses repetidas, sendoliberada lentamente entre 60 á 70 dias. O fármaco apresenta liberação metabólicamínima pela urina e de grande parte pelas fezes (PETRI - JUNIOR, 2007). CFZ apresenta um mecanismo de ação não muito bem determinado,apresentando divergências. Possui ação bacteriostática ou como descrita nos livrose artigos: “É um corante fracamente bactericida”, concluindo assim que a açãobacteriostática é a que faz parte do seu mecanismo de ação exercendo um efeitolento no agente etiológico (PRADO, RAMOS, VALLE, 2007). Por outro lado Nichols (2004) afirma que a ação do medicamento ficaevidente depois de 50 dias e sua ação é bactericida. Estudos mostram que a drogaapenas inibe o crescimento da micobactéria ao ligar-se ao seu DNA (OPROMOLLA,1997; ARACAJU, 2003; SOMARAJU, 2005).3.3.6 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA A literatura não apresenta contra-indicações especificas. No entanto, pode-seevitar o uso da CFZ em pacientes sensíveis ao medicamento; durante o aleitamentomaterno; os pacientes que apresentam uma disfunção hepática, pois o risco de umaintoxicação é maior uma vez que o fígado tem a redução de sua função demetabolizar. Pacientes com disfunção gastrointestinal tais como: diarréia e dorabdominal devem tomar o medicamento com mais cautela para evitar oagravamento dos sintomas (SOARES, 2007; CAETANO, 2008).3.3.7 EFEITOS ADVERSOS Os efeitos adversos da CFZ encontrados nesta revisão são diversos; existemaqueles que afetam os pacientes levando a sintomas leves. Foi observado, noentanto, reações mais severas que dizem respeito tanto a manifestaçõesfisiopatológicas quanto psicológicas. Na maioria das vezes são usualmentereversíveis quando o tratamento é cessado. 41
  42. 42. Quando comparado a outros medicamentos da PQT os efeito mais evidentesreferem-se à tonalidade avermelhada da pele causada pela sedimentação da drogano órgão. Margarido e Rivitti (2005) denominam esse processo comohiperpigmentacão progressiva da coloração da pele, podendo variar entre overmelho púrpuro escuro ao cinza azulado. Esta reação, que pode causardesconforto ao paciente desaparece cerca de um ano após sua suspensão. Na tese de doutorado de Pinto Neto (2004, p.130) encontram-se relatos decomunicantes (pessoas que convivem com os pacientes doentes de hanseníase): ... ai no comecinho, ele começou a tomar o remédio e deu um tipo de reação nele com o medicamento. Ela (as manchas) começa a ficar vermelha e depois começa inchar, ela fica inchada, a pessoa fica escura, vai ficando escura e tem que cuidar, ne? (entr. n° 2) ...ele não pode ficar muito tempo no sol, ele é bem claro, sabe, ele é claro, depois que foi medicado, mudou bem a cor ne? mas os outros pergunta para ele como o senhor esta moreno, e ele fala assim é porque eu tomo sol, mas ele ficou com a pele bem, bem queimada, ne? (entr. n° 8) Pinto Neto (2004) relata que a alteração na coloração da pele pode ser vistacomo um marcador social, pois quando o paciente é questionado sobre essapigmentação, suas explicações podem revelar seu estado patológico, fato quemuitas vezes pode ser visto com estigma e preconceito pela sociedade e até mesmopelo próprio paciente. Quadros de depressão podem ainda ocorrer em decorrênciada hiperpigmentação da pele (LACY et al., 2009). A pele pode ser ainda afetada por prurido, rash (erupções cutâneas),fotossensibilidade (sensibilidade à luz) e a ictiose, ressecamento da pele que, deforma vulgar, pode ser comparado com escamas de peixe, podendo ser minimizadapela aplicação de óleo vegetal e cremes hidratantes (GALLO, NERY, GARCIA,1995). Em pesquisa realizada no Centro de Saúde da Universidade Federal deUberlândia, que consistia da análise de prontuários de 187 pacientes tratados com aPQT, no período de janeiro 1995 a maio de 2000, contatou-se que dentre os efeitosadversos mais frequentes a ictiose representava 69,2% dos casos (GOULART et al.,2002). Além dos efeitos citados, os pacientes estão sujeitos a intensas cólicasabdominais ou estomacais, obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal, enterite 42
  43. 43. eosinofílica, diarréia, náuseas e vômitos decorrentes do retardo do transito intestinaldevido ao acúmulo dos cristais da droga nas vísceras. Nos casos severos a ingestãoda droga deverá ser interrompida e, logo após a melhora, reiniciar o tratamento(CHAMBERS, 2003; PRADO, RAMOS, VALLE, 2007). Soares (2007) relatou também algumas afecções oculares como a ardêncianos olhos, pigmentação amarelada da córnea e visão diminuída. O sistema nervosoapresenta alterações que podem resultar em tontura, astenia, sonolência, neuralgia,cefaléia alterações no paladar. Com menor frequência foram relatados otromboembolismo, dor óssea, linfodenopatia e dor vascular (SOMARAJU, 2005;PETRI - JUNIOR, 2007). 43
  44. 44. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A poliquimioterapia começou a ser implementada no Brasil em 1986 e, em1991, foi adotada oficialmente pelo Ministério da Saúde (MS), sendo o tratamentopoliquimioterápico recomendado para todos os casos de hanseníase (GOULART etal., 2002). Essa multiterapia apresenta como vantagem, evitar a resistênciamedicamentosa; reduzir a duração e os custos do tratamento; aumentar a adesão dopaciente; aumentar a motivação das equipes de saúde, o contato com os pacientes,a prevenção de incapacidade e o controle epidemiológico (OPROMOLLA, 1997). Embora sua eficácia seja largamente comprovada, sua administração chegoua ser questionada pelos diferentes centros de saúde espalhados pelo país, emfunção dos muitos casos de efeitos adversos existentes que vieram com a aplicaçãoem larga escala (GALLO, NERY, GARCIA, 1995; GOULART et al., 2002). A DDS encontra-se no centro de toda terapêutica anti-hansênica e ageatravés da competição com o PABA, diminuindo ou bloqueando a síntese do ácidofólico bacteriano (GOULART et al., 2002). Vários efeitos adversos são atribuídos aesta, entre os quais: gastrite, cefaléia, fotodermatite, metaemoglobinemia, anemiahemolítica, agranulocitose, hepatite, síndrome da sulfona, neuropatia periférica esíndrome nefrótica (GOULART et al., 2002). A rifamicina B deriva a RFM, considerado um semi-sintético com a açãoinibidora da síntese protéica bacteriana por combinar-se com a RNA polimerase.Seus efeitos adversos incluem: hepatotoxicidade, trombocitopenia, psicose,síndrome pseudo-gripal, choque, dispnéia, anemia hemolítica e insuficiência renalque pode ocorrer raramente (GOULART, 2002). A CFZ é um derivado iminofenazínico e seu mecanismo de ação é ignorado,acreditando-se na possibilidade de que interfira diretamente com o DNA bacteriano(GOULART et al., 2002). Os efeitos adversos primordiais desta droga são ahiperpigmentação cutânea, a ictiose e a síndrome do intestino delgado (SOUZA,1997). A dimensão de abandono de tratamento devido aos efeitos adversos asdrogas da PQT não são conhecidas. Goulart et al. (2002) conta que o Centro deSaúde Escola da Universidade Federal de Uberlândia, em levantamento realizado 44
  45. 45. no ano de 2001, relatou abandono de 3 pacientes (12,5%) dentre os 25acompanhados. Os dados e descrições de efeitos adversos do tratamento da hanseníase noBrasil são carentes, mesmo o país tendo um exemplar sistema de notificação deagravos. Assim as informações dessa ordem ficam sob a responsabilidade dospesquisadores dedicados à esta área, que não constituem um grande contingente,Goulart, Lopes e Massuda (1991), Brasil et al. (1996), Opromolla (1997) e, maisrecentemente, Goulart et al. (2002) são nomes que merecem destaque. Mais pesquisas envolvendo os aspectos farmacológicos das drogas anti-lepróticas são necessárias com caráter de urgência; o interesse para com ahanseníase deve iniciar nas escolas de ensino superior, alastrar-se peloslaboratórios de ensino e/ou pesquisa, fazendo com que surjam, assim, novosprofissionais dedicados a tratar de uma doença que tem impacto tão importante noBrasil. O farmacêutico, nesse sentido, apresenta papel fundamental como integrantedas equipes de saúde, podendo orientar os pacientes sobre os efeitos adversos dasdrogas e, assim, contribuindo para diminuição do abandono do tratamento. 45
  46. 46. REFERÊNCIASALCHORE, M. M. A. Dermatologia. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J; VALLE, J. R.Atualização terapêutica 2007. 23.ed. Arte médica.2007.Cap 3.ARAUJO, M. G. Hanseníase no Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v.36, n. 3, June 2003.BARRETO, E. R. M.; MACHAFO, P. R. L. Quimioterapia da hanseníase. In: SILVA,P. Farmacologia. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006. Cap 106.BELDA, W. Aspectos epidemiológicos da hanseníase no Estado de São Paulo, em1974. Hansen. Int., v. 1, n. 1, p. 11-23, 1976.BELDA, W. Aspectos da hanseníase na área urbana do município de São Paulo –Hanseníase indiferenciada, 1963-1977. Hansen. Int., v. 6, n. 1, p. 23-50, 1981.BOPP, C.; GERVINI, R.; BERNARDI, C.; KOSMINSKI, B. Investigação sobre osefeitos da clofazimina na hanseníase. An. Brasil. Dermat., v. 47, n. 7, 1972.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais deSaúde. Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária. Controle da hanseníase: umaproposta de integração ensino-servico. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 1989.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria n. 5 de21 de fevereiro de 2006. Diário Oficial da União, 2006, 38: 34-35.BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância em Saúde. Sistema deNotificação de Agravos de Notificação (dados disponibilizados em 26/11/2008).BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento deVigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. Ministério da Saúde,Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 7.ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.CAETANO, N. Remédios. In: Guia de remédios. 9. ed. Rio de Janeiro: EditoraEscala, 2008.CUNHA, A. Z. S. Hanseníase: aspectos d evolução do diagnóstico, tratamento econtrole. Ci. Saúde coletiva, v. 7, n. 2, p. 235-242, 2002.EIDT, L. M. Breve história da hanseníase: sua expansão do mundo para asAméricas, o Brasil e o Rio Grande do Sul e sua trajetória na saúde públicabrasileira. Saúde soc., São Paulo, v. 13, n. 2, 2004.GALLO, M. E. N.; NERY, J. A. C.; GARCIA, C. C. Intercorrências pelas drogasutilizadas nos esquemas poliquimioterápicos em hanseníase. Hansen. Int., v. 20,n. 2, p. 46–50, 1995. 46
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