FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS (FIFE)              FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS (FEF)                 CLA...
CLARICE RODRIGUES DA SILVA                    EVANI ALVES DE SOUZA                  KARINE SANTOS GONÇALVES               ...
CLARICE RODRIGUES DA SILVA                               EVANI ALVES DE SOUZA                            KARINE SANTOS GON...
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AGRADECIMENTOS       Agradecemos cada vitória, o reconhecimento devido, ao meu Deus, pois osomente ele é digno de todo lou...
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RESUMOTrabalho de conclusão de curso de revisão literária sobre métodos anticoncepcionaisde emergência, abordando seu meca...
ABSTRACTWork completion for review the literature on emergency contraception, addressing itsmechanism of action, efficacy ...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASACOs- Anticoncepcionais OraisAE- Anticoncepção de EmergênciaATSM- Área Técnica de Saúde da M...
SUMÁRIOINTRODUÇÃO ...........................................................................................................
3.14 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS-MITOS E VERDADE E RECOMENDAÇÕES 253.14.1 PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA MITOS FREQUENTES ENVOLVEN...
12                                   INTRODUÇÃO       Os contraceptivos hormonais são esteróides utilizados isoladamente o...
13        Os contraceptivos são classificados de acordo com a via de utilização em:oral que tem intolerância ao contracept...
141. OBJETIVO1.1 OBJETIVO GERAL:   Revisar a literatura sobre qualquer aconselhamento referente à contracepção     de eme...
152. MATERIAIS E MÉTODO2.1 MATERIAIS       A revisão da literatura foi realizada em livros, revistas, jornais e site depes...
163. DESENVOLVIMENTO3.1 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA       A contracepção de emergência (CE), feita à base de pílulas de pro...
17discussão, incluindo o método nas Normas Técnicas de Planejamento Familiar em1996 (FIGUEIREDO, 2002).       O documento ...
183.2 ESTRUTURA QUÍMICALevonorgestrel (Nome IUPAC (sistemática)1d (-)-13-beta-etil-17-alfa-etinil-17-beta-hidroxigon-4-en-...
19       Embalagem com 2 comprimidos de 0,75 mg.COMPOSIÇÃOCada comprimido contém:    Levonorgestrel............0,75mg   ...
20       Os CE, também chamados pós-coitais ou do dia seguinte, são métodosalternativos de contraceptivos para serem usado...
21Luteinizante (LH), levonorgestrel pode adiar ou até mesmo inibir a rotura folicular, ouainda interferir com a formação e...
22também interfere com o início do ciclo o corpo lúteo, resultando em diminuição naespessura de muco e nível endometrial. ...
23horas após o coito. O tratamento não deve ser tardio já que a eficácia pode declinarse o mesmo for iniciado após as prim...
243.13.1 TROMBOEMBOLISMO VENOSO       Diante da aprovação do CE para utilização nos Estados Unidos, foi realizadoum estudo...
25algumas das mudanças hamatologica observado após 1 ano persistiu durante todo osegundo ano do estudo, enquanto outros vo...
26          O MS, por meio da Área Técnica de Saúde da Mulher (ATSM), publicou, noano de 2005, o documento referencial Ant...
27comum, ou deslocamento do diafragma. Esquecimento prolongado do contraceptivooral, atraso na data do injetável mensal, c...
28condição é importante para mulheres soropositivas que usam o CE, ou para mulheresem situação de violência sexual que uti...
29levonorgestrel (World Health Organization, 1998). Entre o 4° e o 5° dia, seguramentea taxa de falha do CE é mais elevada...
30         Não existe qualquer sustentação científica para afirmar ou fazer suspeitarque o CE seja método que resulte em a...
31semelhantes à progesterona natural, atuando no organismo do mesmo modo que ela(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).        A prog...
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33a adesão ao método de barreira, principalmente quando a camisinha é o únicocontraceptivo utilizado pelo casal (MINISTÉRI...
34de ter aumentado, ainda se encontra abaixo do desejado, principalmente entre jovens.Em consequência, a cada ano ocorrem ...
35como medida de prevenção, visando minimizar os impactos da gravidez nãoplanejada e suas consequências na Saúde Pública. ...
36legal estabelecido, não conflita com os Conselhos profissionais envolvidos (BRASIL.Lei nº. 7.498, 1986).3.15 O AVANÇO NA...
37em alguns estudos da Europa, EUA e Canadá, no período de 2000 a 2008, suscitaquestões referentes à não-incorporação dess...
38                     “Alguns métodos recomendados pelo MS são utilizados com o fim de                     promover a con...
39preceitos como abstinência sexual, virgindade e indissolubilidade do casamento. Aautora ressalta, porém, que homens e mu...
40      Gravidez ectópica .      Tumor de fígado ou hepatite aguda (MINISTERIO DA SAÚDE, 2007).    Recomenda-se acompanh...
41adolescentes, sendo esta a maior corte nesta faixa etária, de sua história demográfica(FIBGE; 1998). Dados do MS revelam...
42postura saudável frente à vida sexual - o sexo responsável, objetivo maior daeducação sexual (SAITO et al., 2003).É impo...
43        É importante pontuar que os avanços que foram feitos em relação aoconhecimento dos métodos contracepcionais, não...
443.17.3 SOBRE A PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE NO ATENDIMENTO.• A privacidade é o direito que o adolescente possui, inde...
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46Código de Ética Médica). O profissional que assim se conduz não fere nenhumpreceito ético, não devendo temer nenhuma pen...
47em todos os seus ciclos vitais. No Art. 4o estabelece que o planejamento familiarorienta-se por ações preventivas e educ...
48• A prescrição de contraceptivos ao adolescente menor de 14 anos deve sercriteriosa, não constituindo ato ilícito por pa...
49• Nas situações em que o preservativo é o único método contraceptivo utilizado, o CEvem reforçar a segurança da usuária ...
50                            CONSIDERAÇÕES FINAIS         Esta pesquisa mostrou que preocupações relativas à Saúde Sexual...
51que de fato haja presença de farmacêuticos para que seja feita efetiva orientação.Nos serviços públicos de saúde, a pres...
52                                REFERÊNCIASBELLAGIO conference on emergency contraception. Consensus Statement onEmergen...
53COSTA, N. F. P. et al. Acesso à anticoncepção de emergência: velhas barreiras enovas questões. Revista Brasileira de Gin...
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  1. 1. FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS (FIFE) FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS (FEF) CLARICE RODRIGUES DA SILVA EVANI ALVES DE SOUZA KARINE SANTOS GONÇALVES UANDERLEI JOSÉ DAMEREVISÃO DA LITERATURA: CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA- “PÍLULA DO DIA SEGUINTE” FERNANDÓPOLIS - SP 2011
  2. 2. CLARICE RODRIGUES DA SILVA EVANI ALVES DE SOUZA KARINE SANTOS GONÇALVES UANDERLEI JOSÉ DAMEREVISÃO DA LITERATURA: CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA- “PÍLULA DO DIA SEGUINTE” Trabalho de Conclusão de Curso referente como exigência do Curso de Farmácia, pela Faculdade Integrada de Fernandópolis sobre orientação do (a) professor (a) Anísio Storti. FERNANDÓPOLIS - SP 2011
  3. 3. CLARICE RODRIGUES DA SILVA EVANI ALVES DE SOUZA KARINE SANTOS GONÇALVES UANDERLEI JOSÉ DAME REVISÃO DA LITERATURA: CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA- “PÍLULA DO DIA SEGUINTE” Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Farmácia. Aprovado em: 31 de Outubro de 2011.Banca Examinadora Assinatura ConceitoProf. Dr. Anísio Storti (Orientador)Prof. MSc. Roney Eduardo ZaparoliProfª. MSc Luciana Estevam Simonato
  4. 4. Dedicamos este trabalho aos nossosprofessores, que desde os primeiros dias deaula sempre tiveram paciência ecompreensão conosco, sempre nosensinando e orientando para transformarmosem Farmacêuticos Renomados, que é onosso grande sonho. Dedicamos também aosnossos queridos pais que nos ensinaram ascoisas mais importantes de nossas vidas.
  5. 5. AGRADECIMENTOS Agradecemos cada vitória, o reconhecimento devido, ao meu Deus, pois osomente ele é digno de todo louvor. Queremos também dizer um grande obrigado aosnossos pais, alguns in memórian, que desde pequenos fomos moldados por eles paraenfrentar a realidade, ajudando sempre a nos levantar nos momentos mais difíceis.Nosso eterno agradecimento por todo amor e dedicação que teve conosco, no qualtemos o maior orgulho de chamar-lhes de Pai e Mãe. Contudo nos fazendo acreditarque nada é impossível, que devemos sempre persistir, pois somos capazes de chegaronde almejamos. Aos amigos, que muitas das vezes deixamos de dar atençãoadequada por conta do dia-a-dia, mas sempre que precisamos se fizeram presentes,para nos ajudar e até mesmo, às vezes, enxugar lágrimas, nosso muito obrigadotambém pelas horas que passamos juntos nesses quatro anos, de descontração,carinho e dedicação, que tiveram conosco, sabemos que o convívio não foi fácil, mascada um de vocês estará sempre na nossa história universitária e que a amizade nãoacabe por aqui.
  6. 6. “Que os vossos esforços desafiem asimpossibilidades, lembrai-vos de que asgrandes coisas do homem foramconquistadas do que parecia impossível.”Charles Chaplin.
  7. 7. RESUMOTrabalho de conclusão de curso de revisão literária sobre métodos anticoncepcionaisde emergência, abordando seu mecanismo de ação, eficácia e indicações, com oobjetivo de aconselhar, orientar e esclarecer dúvidas mais frequentes sobre o método.A história da contracepção medicamentosa começou há mais de 2000 anos. Oscontraceptivos hormonais são esteróides com finalidade básica de impedir aconcepção. A contracepção de emergência (CE), feita à base de pílulas deprogestogênio orais comuns combinadas (100 mcg de estinilestradiol + 500 mcg delevonorgestrel),1ª dose até 72 hrs e 2ª dose após 12 horas, começou a ser estudadaem 1970 pelo canadense Albert Yuzpe, levando nome de Método Yuzpe. Em marçode 1996, o MS incorporou a CE às normas nacionais, incluindo esse método nomanual de planejamento familiar. O Ministério propôs a norma para prevenção etratamento dos agravos resultantes da violência sexual, que entrou em vigor em 1999.O último avanço, foi a introdução do medicamento na forma de dosagem única (2comprimidos de 750 microgramas de levonorgestrel), em setembro de 1999,facilmente adquiridas nas farmácias. Observou-se que o tema CE é constante narotina de farmácias e drogarias, tanto pela solicitação dos usuários quanto pela faltade conhecimentos específicos de profissionais, a procura pelo método e porinformações de como usá-lo são frequentes. Assim esta situação requer anecessidade de intervenção para a produção de orientações conjuntas sobre a CE e aadoção do preservativo para uso regular, que promove prevenção tanto da gravidezquanto de DST e HIV/Aids. A garantia de acesso e o uso racional da CE comorecurso preventivo de gravidez deve ser esclarecido, uma vez que a CE é o únicométodo pós-coito que evita a gravidez indesejada. E recomenda-se que sejamrealizadas ações de informação e de educação ao público, que enfatizem a CE comométodo de reserva.Palavras-chave: Levonorgestrel. Contracepção de emergência. Pós-coito. Hormônio.
  8. 8. ABSTRACTWork completion for review the literature on emergency contraception, addressing itsmechanism of action, efficacy and indications, in order to advise, guide and answerquestions frequently asked about the method. The history of contraception drug beganover 2000 years. The steroids with hormonal contraceptives are basic purpose ofpreventing conception. Emergency contraception (EC), made on the basis of oralprogestogen oral common combined (100 mcg estinilestradiol + 500 mcglevonorgestrel), a second dose within 72 hrs and 2nd dose after 12 hours, first studiedin 1970 by Canadian Albert Yuzpe, taking the name of the Yuzpe method. In March1996, MS entered the EC to national standards, including this in the manual method offamily planning. The Ministry proposed the standard for prevention and treatment ofinjuries resulting from sexual violence-tions, which entered into force in 1999. The finalstep was the introduction of the drug in the form of a single dose (two tablets oflevonorgestrel 750 micrograms) in September 1999, easily purchased at pharmacies.It was observed that the EC is a constant theme in the routine of pharmacies, both bythe request of users and the lack of specific professional knowledge, the searchmethod and information on how to use it are frequent. So this situation requires theintervention required to produce joint guidance on the EC and adopting for regular useof condoms, which promotes prevention of both pregnancy and STDs and HIV / AIDS.Ensuring access and rational use of EC as a means of pregnancy prevention shouldbe clarified, since the EC is the only post-coital method that prevents unwantedpregnancies. And it is recommended that actions be undertaken to inform and educatethe public that emphasize the EC as a method of booking.Keywords: Levonorgestrel. Emergency contraception. Post-coital. Hormone.
  9. 9. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASACOs- Anticoncepcionais OraisAE- Anticoncepção de EmergênciaATSM- Área Técnica de Saúde da MulherCE- Contracepção de EmergênciaCFM- Conselho Federal de MedicinaCLAE- Congresso Latino Americano de Anticoncepção de EmergênciaDIU- Dispositivo Intra-UterinoDST- Doença Sexualmente TransmissívelECA- Estatuto da Criança e do AdolescenteFDA- Food and Drug AdministrationFEBRASGO- Federação Brasileira de Ginecologia e ObstetríciaFIGO- Federação Internacional de Ginecologia e ObstetríciaFHI- Family Health InternationalHIV- Vírus da Imunodeficiência HumanaIBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e EstatísticaIPPF- International Planned Parenthood FederationIUPAC - União Internacional de Química Pura e AplicadaLH- Hormônio LuteinizanteMS- Ministério da SaúdeOMS- Organização Mundial da SaúdeSBRH- Sociedade Brasileira de Reprodução HumanaSHBG- Sex Hormone Binding GlobulinSUS- Sistema Único de Saúde
  10. 10. SUMÁRIOINTRODUÇÃO ........................................................................................................... 121. OBJETIVO .............................................................................................................. 141.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 141.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ..................................................................................... 142. MATERIAIS E MÉTODO......................................................................................... 152.1 MATERIAIS ........................................................................................................... 152.2 MÉTODO............................................................................................................... 153. DESENVOLVIMENTO ............................................................................................ 163.1 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA................................................................. 163.2 EXTRUTURA QUÍMICA ........................................................................................ 183.3 PROPRIEDADES QUÍMICAS ............................................................................... 183.3.1 NORGESTREL ................................................................................................... 183.3.2 LEVONORGESTREL ......................................................................................... 183.4 APRESENTAÇÃO FARMACÊUTICA .................................................................... 183.5 MEDICAMENTOS ENCONTRADOS NO MERCADO ........................................... 193.6 INDICAÇÃO .......................................................................................................... 193.7 POSOLOGIA ......................................................................................................... 203.8 MECANISMO DE AÇÃO ....................................................................................... 203.9 FARMACOCINÉTICA ............................................................................................ 213.10 FARMACODINÂMICA ......................................................................................... 213.11 INTERAÇÕES ..................................................................................................... 223.12 REAÇÕES ADVERSAS ...................................................................................... 223.13 ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ................................................................... 223.13.1 TROMBOEMBOLISMO .................................................................................... 233.13.2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA BENIGNA ................................................ 243.13.3 EFEITOS SOBRE O SANGUE ......................................................................... 243.13.4 EFEITOS SOBRE O FETO .............................................................................. 25
  11. 11. 3.14 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS-MITOS E VERDADE E RECOMENDAÇÕES 253.14.1 PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA MITOS FREQUENTES ENVOLVENDO APÍLULA ........................................................................................................................ 263.15 O AVANÇO NA LEGISLAÇÃO E NORMATIZAÇÃO DA ANTICONCEPÇÃO DEEMERGÊNCIA ............................................................................................................ 363.16 PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES NO USO DE CONTRACEPTIVOSORAIS QUESTÃO ...................................................................................................... 393.17 O EXERCÍCIO DA SEXUALIDADE NA ADOLESCÊNCIA: A CONTRACEPÇÃOEM QUESTÃO ............................................................................................................ 403.17.1 EXERCÍCIO DA SEXUALIDADE COM RESPONSABILIDADE: O DESAFIO .. 413.17.2 A ÉTICA, A LEI E A CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA ........................ 433.17.3 SOBRE A PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE NO ATENDIMENTO ..... 443.17.4 CONTRIBUEM TAMBÉM PARA SUPORTE LEGAL AS SEGUINTESPREPOSIÇÕES .......................................................................................................... 463.17.5 SOBRE A PRESCRIÇÃO DE ANTICONCEPCIONAIS .................................... 473.17.6 SOBRE A ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA .......................................... 48CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 50REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 52
  12. 12. 12 INTRODUÇÃO Os contraceptivos hormonais são esteróides utilizados isoladamente ou emassociação com progesterona com finalidade básica de impedir a concepção(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997). Os princípios da contracepção são conhecidos de longa data. Os hebreusaconselhavam diversas medidas pós-coito como andar, correr e fazer movimentosbruscos, no sentido de eliminar o ejaculado e reduzir o risco de gravidez.Formulações magistrais ou caseiras, aplicadas ao meio vaginal, também sãodescritas no Egito e na Índia em 1550 a. C. Somente em 1939, aparecem os primeirosestudos com duchas vaginais, método bastante popularizado a partir do século XVII.Na década de 60, iniciaram estudos utilizando esteróides sexuais, principalmentedietilestilbestrol. Desde então, muitas substâncias esteróides e não esteróides têmsido usadas na finalidade de prevenir a gravidez pós-coito (GEISA, 2011). A história da contracepção medicamentosa começou há mais de 2000 anos.O interesse pela fisiologia da reprodução humana foi despertado nos fins do séculoXVII por Graaf, com a demonstração da existência dos folículos ovarianos, tendoKnauer sugerido a produção hormonal a partir dos referidos folículos (SILVA, 2002). A contracepção pode ser alcançada utilizando-se métodos hormonais ou não,os métodos contraceptivos em geral têm sido cada vez mais utilizados por mulheres eadolescentes em todo mundo. A contracepção hormonal pode ser alcançadautilizando tanto métodos combinados (estrógenos + progesterona) quantos aquelescontendo apenas progesterona (RATHKE, 2001). Estrogênios e progestogênios são hormônios sexuais femininos. Osestrogênios naturais são secretados principalmente pelo ovário e placenta. O principalestrogênio secretado pelo ovário é o estradiol, que é metabolizado a estrona e oestradiol. Preparam-se muitos hormônios femininos por via sintética e alguns, masnão todos, apresentam estruturas esteróides (KOROLKOVAS, 1976). Os contraceptivos atuam evitando que ocorra a ovulação, liberação de óvulospelos ovários, que se dá por volta do 14º dia do ciclo menstrual (HALBE, 1989).
  13. 13. 13 Os contraceptivos são classificados de acordo com a via de utilização em:oral que tem intolerância ao contraceptivo hormonal (náuseas, enjôos, vômitos,gastrites), injetável, que pode ser intramuscular mensal ou trimestral, anel vaginal,subcutâneo, implante colocado na face interna do braço, transdérmica, adesivocolocado na pele, trocado uma vez por semana, dispositivo intra-uterino (DIU). Todosestes métodos utilizam em sua fórmula hormônios, melhoram as intolerânciasgastrointestinais causadas pela administração via oral, mas geralmente não alteramos efeitos colaterais que possam advir da presença de estrógenos e progestógenos.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997). O contraceptivo hormonal é um dos métodos mais empregados em todo omundo desde 1960, tendo sofrido uma extraordinária evolução em termos dequantidade e qualidade dos hormônios utilizados. Criaram-se assim as pílulas deinibição do processo ovulatório, tomadas durante 21 ou 22 dias do ciclo menstrual. Osinconvenientes são as contra-indicações para mulheres diabéticas, hipertensas oufumantes com mais de 35 anos, pelo risco de doença circulatória (SILVA, 2002). Em 1930 Butenandit identificou a estrona, Marrian, nesse mesmo ano, isolouestriol, e dois anos mais tarde, Doisy conseguiu isolar o estrógeno natural, o estradiol.Foram obtidos também cristais de progesterona, tendo sido identificada a estruturaquímica (SILVA, 2002). Os principais usos clínicos dos estrogênios e progestogênios naturais esintéticos são no hipogonadismo e como terapia de reposição em mulheres namenopausa e pós-menopausa no tratamento de certos carcinomas e váriasdisfunções do sistema reprodutivo feminino e como contraceptivos orais(KOROLKOVAS, 1976).
  14. 14. 141. OBJETIVO1.1 OBJETIVO GERAL:  Revisar a literatura sobre qualquer aconselhamento referente à contracepção de emergência pós-coito, para o uso irracional.1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO:  Necessidade de mostrar de forma mais abrangente a realidade sobre o assunto, sendo direcionado aos profissionais de saúde.
  15. 15. 152. MATERIAIS E MÉTODO2.1 MATERIAIS A revisão da literatura foi realizada em livros, revistas, jornais e site depesquisa como Scielo, Bireme, Google Scholar com as seguintes palavras chaves:contracepção, pílula do dia seguinte e hormônios, nos seguintes período: de janeiro aoutubro de 2011.2.2 MÉTODO - Descritivo
  16. 16. 163. DESENVOLVIMENTO3.1 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA A contracepção de emergência (CE), feita à base de pílulas de progestogêniooral, começou a ser estudada em 1970 pelo canadense Albert Yuzpe e, logo emseguida, foi sendo disponibilizada no mercado: em 1970 na Hungria, em 1980 naChina, em 1984 na Suécia (FIGUEIREDO, 2002). Portanto é um método que pela sua longevidade, já poderia estar incluído nasdiretrizes políticas de Planejamento Familiar das décadas de 70 e 80. Apesar disso,permaneceu difundido no Brasil, apenas entre alguns setores do movimento demulheres e profissionais de ginecologia, sendo regulamentada pelo Ministério daSaúde(MS), em 1996, na forma “Yuzpe” (feita com doses de pílulas contraceptivasorais comuns), já que não havia produto especifico no país, dedicado a sua realização(FIGUEIREDO, 2002). No Brasil, as pílulas CE vêm sendo usadas há alguns anos, porém emambientes restritos, nunca como prática sistematizada. Em março de 1996, foirealizada em Brasília, uma oficina sobre CE, promovida pelo escritório do PopulationCouncil no Brasil e pela Coordenação de Saúde Materno-Infantil do MS. Com oresultado desse evento o MS incorporou a CE às normas nacionais, incluindo essemétodo no manual de planejamento familiar. Em 1998, o Ministério propôs a normapara prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual. Essa normaentrou em vigor em 1999, depois de bastante polêmica no Congresso Nacional,suscitada por alguns parlamentares que a classificavam como legitimadora do aborto(GEISA, 2011). A primeira tentativa, de introdução mais sistemática deste contraceptivo, haviasido realizada anteriormente por instituições brasileiras, membros do ConsórcioInternacional de Anticoncepção de Emergência, que criaram uma mobilização e
  17. 17. 17discussão, incluindo o método nas Normas Técnicas de Planejamento Familiar em1996 (FIGUEIREDO, 2002). O documento de 1996 define a forma de elaboração da CE com o uso depílulas orais comuns combinadas (100 mcg de estinilestradiol + 500 mcg delevonorgestrel), a orientação de utilização (1ª dose até 72 hs e 2ª dose após 12horas), a situação de uso (em caso de relação sexual não planejada - comum emadolescentes, uso inadequado do método contraceptivo, falha contraceptivapresumida e violência sexual: estupro) e a população alvo (explicita mulheres eadolescentes). Porém, na prática, os serviços de saúde pública brasileira nãoacataram essa normatização, já que não iniciaram a divulgação, nem o fornecimento,nem a administração do método. Pelo contrário, estudo realizado em 1991 comginecologistas associados à Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia(FEBRASGO), demonstraram que esses profissionais desconheciam não só essanorma, mas também o método e a sua forma de administração, assim como foiobservado com relação aos profissionais dos serviços de saúde pública e seusgestores (FIGUEIREDO, 2002). Apenas os Serviços de Atendimento a Vítimas deViolência Sexual prosseguiram com a sua implementação, continuando a luta dedifusão e obrigatoriedade da disponibilização do método no país, que estáencampando crescentemente o seu uso (FIGUEIREDO, 2002). O último e grande fator impulsionador, que provocou a revitalização do debatesobre o acesso à CE, foi a introdução do produto no mercado brasileiro, na forma dedosagem única (2 comprimidos de 750 microgramas de levonorgestrel), em setembrode 1999, dando oportunidade de acesso a milhares de pessoas que podem adquiri-lafacilmente nas farmácias (já que a necessidade de prescrição médica com que foiregulamentada pela Vigilância Sanitária, não é respeitada pelo público). Atualmentesão vendidas mais de 1.200.000 doses anuais da CE neste formato, de 7 diferentesmarcas existentes no pais (FIGUEIREDO, 2002). O MS iniciou a aquisição de pílulas CE, em 2000, distribuindo-as,inicialmente, em serviços de atendimentos às mulheres vítimas de violência, e logo aseguir (2002), como item dos contraceptivos disponibilizados aos municípios peloPrograma de Planejamento Familiar (GEISA, 2011)
  18. 18. 183.2 ESTRUTURA QUÍMICALevonorgestrel (Nome IUPAC (sistemática)1d (-)-13-beta-etil-17-alfa-etinil-17-beta-hidroxigon-4-en- 3-onaFONTE : MERCK & CO,19973.3 PROPRIEDADES QUÍMICAS3.3.1 NORGESTREL Pó cristalino, branco ou quase branco, quase inodoro. Praticamente insolúvelem água; moderadamente solúvel em álcool; pouco solúvel em cloreto de metileno;livremente solúvel em clorofórmio (REYNOLDS, 1996).3.3.2 LEVONORGESTREL A (-) – isômero de norgestrel. Um pó cristalino branco ou quase branco,inodoro ou quase inodoro. Praticamente insolúvel em água, ligeiramente solúvel emálcool, em acetona, e em éter; solúvel em clorofórmio; pouco solúvel em cloreto demetileno (REYNOLDS, 1996).3.4 APRESENTAÇÃO FARMACÊUTICA
  19. 19. 19 Embalagem com 2 comprimidos de 0,75 mg.COMPOSIÇÃOCada comprimido contém:  Levonorgestrel............0,75mg  Excipientes*q.s.p........1 comprimido *amido de milho, amidoglicolato de sódio, dióxido de silício, estearato de magnésio, lactose e talco.3.4 MEDICAMENTOS ENCONTRADOS NO MERCADO BRASILEIRO  Diad (Cimed)  Mini-Post 2 (Sigma Pharma)  Norlevo (Meizler)  Nogravide (Sigma Pharma)  Pilem (União Química)  Poslov (Cifarma)  Postinor-2 (Aché)  Postinor Uno (Aché)  Pozzato Uni (Libbs)  Pozzato (Libbs)  Prevyol (Legrand/Sigma Pharma) (FIGUEIREDO, 2002)CLASSIFICAÇÃOPertence à progesterona de terceira geração (BIAM, 2002).3.6 INDICAÇÃO
  20. 20. 20 Os CE, também chamados pós-coitais ou do dia seguinte, são métodosalternativos de contraceptivos para serem usados em situações especiais,principalmente nos casos de:  Relação sexual desprotegida, não planejada;  Uso inadequado de métodos contraceptivos, como, por exemplo, esquecimento de duas ou mais pílulas;  Falha contraceptiva presumida como, por exemplo, “acidentes” com o uso do preservativo (rotura ou retenção na vagina) ou com diafragma;  Violência sexual (REYNOLDS, 1996).3.7 POSOLOGIA Um comprimido de levonorgestrel deve ser tomado o mais breve possível,conforme as indicações, não ultrapassando 72 horas após o coito desprotegido. Osegundo comprimido deve ser tomado 12 horas após a primeira dose. O tratamentonão deve ser desnecessariamente tardio já que a eficácia pode declinar com o tempo.O levonorgestrel pode ser usado a qualquer período durante o ciclo menstrual.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).3.8 MECANISMO DE AÇÃO O levonorgestrel age nos seguintes sítios: eixo-hipotalâmico pituitário-ovariano; inibição da capacitação do espermatozoide, última fase de amadurecimentodos espermatozoides no organismo feminino (GEISA, 2011). Além disso, esta droga écapaz de alterar a motilidade dos espermatozóides, por aumentar o pH do fluidouterino e a viscosidade do muco cervical (CROXATTO et al., 2003). É provável que a ocorrência de gravidez ectópica esteja diretamente ligadaaos mecanismos de ação do levonorgestrel, que ainda não foram totalmenteelucidados. Dependendo da proximidade de seu uso com o pico de Hormônio
  21. 21. 21Luteinizante (LH), levonorgestrel pode adiar ou até mesmo inibir a rotura folicular, ouainda interferir com a formação e com a função do corpo lúteo (DURAN et al., 2001). Alguns autores defendem que o levonorgestrel também possui efeito sobre oseventos que ocorrem após a fecundação, por interferir no preparo do endométrio dealgumas moléculas dependentes da progesterona (CROXATTO et al., 2003),resultando em meio desfavorável para a implantação do ovo (BRACHE et al., 1985). Outro mecanismo de ação atribuído ao levonorgestrel é a alteração damotilidade tubária, o que impediria a captação e o transporte do óvulo pela tuba emdireção ao útero. Sugerimos que este último mecanismo de ação seja responsávelpela ocorrência de transmigração do zigoto para a tuba contralateral, comconseqüente gestação ectópica por atraso de sua chegada à cavidade uterina(DURAN et al. ,2001).3.9 FARMACOCINÉTICA Levonorgestrel é bem absorvida pelo trato gastrointestinal, comosubdermicamente, as liberações este último apresentando cerca de 80 microgramaspor 24 horas. Sua distribuição é boa, está ligado à albumina em 50% e SHBG (SexHormone-Binding Globulin) por 47,5% (UNITED STATES PHAMACOPEIA ,1999). Seu metabolismo é feito no rim, fígado e formando sulfato de hidroxilamina,novos compostos e glucoronato. Sua meia-vida é de 24,4 ± 5,3 horas e é excretadapelo rim e em pequenas quantidades nas fezes. Não há alteração da suaconcentração plasmática se o paciente tem insuficiência renal ou doenças do fígado.(UNITED STATES PHAMACOPEIA ,1999).3.10 FARMACODINÂMICA Seu mecanismo de ação é a inibição da secreção de gonadotrofina pelahipófise anterior, o que impede a ovulação e maturação folicular, fertilização e
  22. 22. 22também interfere com o início do ciclo o corpo lúteo, resultando em diminuição naespessura de muco e nível endometrial. (UNITED STATES PHAMACOPEIA 1999;BIAM, 2002).3.11 INTERAÇÕES A eficácia de levonorgestrel é reduzida por aumento das enzimas hepáticaslançado pela fenitoína, carbamazepina e barbitúricos e tuberculose, rifampicina. Nãofoi observada queda espectro antibacteriano quando usado em combinação comantibióticos (UNITED STATES PHAMACOPEIA , 1999).3.12 REAÇÕES ADVERSAS Os efeitos adversos mais comuns são: náusea (23,1%); vômito (5,6%);tontura (11,2%); fadiga (16,9%); cefaléia (16,8%); sensibilidade dos seios (10,8%); dorabdominal inferior (17,6%); outras reações adversas (diarréia e algum sangramentoirregular ou sangramentos pontilhados) (13,5%). A menstruação pode se alterar apósa utilização do AE. Em geral, o fluxo menstrual será semelhante ao habitual, porémem alguns casos, o fluxo poderá ser maior ou menor. A maioria das mulheresmenstruaram dentro do prazo previsto, porem variações podem ocorrer. Se atrasarmais de 7 dias da data prevista, a mulher deverá procurar o médico para avaliar apossibilidade de gravidez (DIAD, 2011).3.13 ADVERTENCIAS E PRECAUÇÕES Após um único ato de coito desprotegido, o tratamento pode falhar em cercade 2% das mulheres que usam a CE mesmo dentro do prazo de administração de 72
  23. 23. 23horas após o coito. O tratamento não deve ser tardio já que a eficácia pode declinarse o mesmo for iniciado após as primeiras 24 horas (DIAD, 2011). O índice de falha de CE está baseado em uma única utilização domedicamento. Caso CE seja usado em mais que uma ocasião, o índice de falhacumulativo poderá ser mais elevado. CE é recomendado somente para as situaçõesde emergência; não sendo indicado para o uso rotineiro como contraceptivo. CE nãodeve ser administrado e não terá eficácia caso haja vigência de gravidez. CE nãoauxilia na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis(DST). Em pacientesportadoras ou com história de doenças hepáticas ativas ou tumores hepáticos; emdoenças da vesícula biliar; carcinoma de mama, útero ou ovário; tromboflebite ativaou doenças tromboembólicas, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral,trombose de retina, embolia pulmonar prévia; diátese hemorrágica; história prévia de:hipertensão intracraniana idiopática, de gestação ectópica, de icterícia gravídica oudecorrente de uso de anticoncepcionais, asma, doenças cardiovasculares severas,hipertensão, enxaqueca, epilepsia, doenças renais, diabetes mellitus, hiperlipidemias(hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) e história de estados depressivos severos(DIAD, 2011). Os padrões de menstruação podem ser irregulares entre as mulheres quefizeram uso da medicação. A possibilidade de gestação ectópica, apesar de rara,deverá também ser eliminada. Gravidez e lactação: As pílulas CE não devem seradministradas a uma mulher que tenha uma gravidez confirmada. Este medicamentocausa malformação ao bebê durante a gravidez. Em caso de suspeita de gravidez,recomenda-se o diagnóstico laboratorial antes da administração da medicação. Nãohá nenhuma evidência sugerindo que as pílulas CE sejam prejudiciais à mulher ou auma gravidez existente ainda não-diagnosticada e que, em caso de mulheres queamamentam, este produto poderá ser utilizado após 6 semanas pós-parto. Oscontraceptivos orais não influenciam na habilidade de dirigir e operar máquinas(DIAD, 2011). As pílulas CE não podem ser utilizadas regularmente porque o índice de falhadurante um ano completo de seu uso seria mais elevado que os contraceptivoshormonais regulares (GEISA, 2011).
  24. 24. 243.13.1 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Diante da aprovação do CE para utilização nos Estados Unidos, foi realizadoum estudo com mulheres que receberam prescrição do contraceptivo, para avaliar orisco de tromboembolismo venoso associado a seu uso. Os resultados mostraram quea utilização da contracepção de emergência, a curto prazo, não está associada comum risco substancialmente aumentado para desenvolver tromboembolismo. Assim, orisco de tromboembolismo venoso atribuído ao uso do contraceptivo de emergêncianão é mais elevado do que é para o risco o uso do contraceptivo oral tradicional,apesar do índice hormonal mais elevado (GEISA, 2011).3.13.2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA BENIGNA Hipertensão intracraniana, apresentando-se como dores de cabeça, vômitos eobscurecimento visual associada com papiledema bilateral foi desenvolvido em doispacientes de quatro a cinco meses após o implante de levonorgestrel. Apesar de mais56 casos relatados aos centros de drogas diversas, monitoramento e 70 casosconhecidos para os fabricantes, não ficou claro se a droga realmente causouhipertensão intracraniana, mas a remoção dos implantes em pacientes nos quais oaumento da pressão intracraniana foi recomendada (REYNOLDS, 1996).3.13.3 EFEITOS SOBRE O SANGUE Um estudo de longo prazo do uso de implantes de levonorgestrel subdérmico(Norplant) em 100 mulheres de Cingapura indicaram que durante 12 meses dospacientes utilizam vincado potencial de hipercoagulabilidade. Considerou-se, noentanto, que uma investigação mais aprofundada foi necessária uma vez que
  25. 25. 25algumas das mudanças hamatologica observado após 1 ano persistiu durante todo osegundo ano do estudo, enquanto outros voltaram ao normal (REYNOLDS, 1996).3.13.4 EFEITOS SOBRE O FETO Efeitos adversos em crianças cujas mães receberam norgestrel oral durante agravidez precoce incluíram fístula traquenoesofagial em uma criança e hepatoblatomainoperável em outro (REYNOLDS, 1996).3.14 CONTRACEPTIVOS ORAIS - MITOS, VERDADES E RECOMENDAÇÕES A Pílula - como são popularmente conhecidos os contraceptivos orais -possivelmente é o método de contracepção mais comum no mundo: calcula-se quenada menos que 90 milhões de mulheres no mundo todo façam uso da Pílula! Oscontraceptivos atuam evitando que ocorra a ovulação - liberação de óvulo pelosovários, que se dá por volta do 14º dia do ciclo menstrual (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2007). Com esse número de usuárias, não é de se espantar que osanticoncepcionais orais, façam parte do seleto grupo de medicamentos maisexaustivamente pesquisados desde o seu surgimento, há cerca de 35 anos(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Apesar de nenhum método contraceptivo ser isento de riscos, estes tendem aser mínimos e contrabalançados pelos benefícios. Um bom acompanhamento médicopode ajudar a reduzir os riscos em potenciais durante o uso (MINISTÉRIO DASAÚDE, 2007). Em março de 1996, um grupo de pesquisadores internacionais reuniu-se paradesenvolver um consenso quanto aos parâmetros essenciais no acompanhamentodas mulheres em uso de contraceptivos orais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
  26. 26. 26 O MS, por meio da Área Técnica de Saúde da Mulher (ATSM), publicou, noano de 2005, o documento referencial Anticoncepção de Emergência, paraprofissionais de saúde, na forma de perguntas e respostas. Assim servindo comoinstrumento na condução da tarefa de se prestar atenção integral à saúde da mulher eadolescente exposta à relação sexual eventualmente desprotegida, abrangendo tantoa prevenção de gestação indesejada, como também conseqüentemente ocorrência deabortamento inseguro (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).3.14.1 PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA DÚVIDAS FREQUENTESENVOLVENDO A PÍLULA A seguir, apresentamos algumas das questões mais comuns envolvendo aPílula:O QUE É CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA? A CE é um método contraceptivo que pode evitar a gravidez após a relaçãosexual desprotegida. Esse método também conhecido por “pílula do dia seguinte”, ouainda como “contracepção pós-coital”, utiliza compostos hormonais concentrados eatua por curto período de tempo nos dias seguintes da relação sexual. Diferente deoutros métodos contraceptivos que atuam na prevenção da gravidez antes ou durantea relação sexual, a CE tem indicação reservada a situações especiais ou de exceção,com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada (BELLAGIO, 1995).EM QUAIS SITUAÇÕES A CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ESTÁ INDICADA? Entre as principais indicações de CE, está a relação sexual sem uso demétodo contraceptivo, por razão de violência sexual, falha conhecida ou presumida dométodo em uso de rotina ou uso inadequado do contraceptivo. Entre as falhas doscontraceptivos, podem-se citar rompimento do preservativo, algo relativamente
  27. 27. 27comum, ou deslocamento do diafragma. Esquecimento prolongado do contraceptivooral, atraso na data do injetável mensal, cálculo incorreto do período fértil, erro noperíodo de abstinência ou interpretação equivocada da temperatura basal sãoalgumas circunstâncias que levam ao uso inadequado do método e expõem ao riscode gravidez. Nos casos de violência sexual, a mulher jovem ou adulta é submetida aextremo sofrimento físico e psicológico, comprometendo, muitas vezes de formairreversível, sua saúde mental e física. Para agravar o quadro já traumático, privadada possibilidade de escolha, a mulher pode ainda sofrer uma segunda violência: agravidez indesejada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). O método de CE assegura àsmulheres uma contracepção preventiva, na perspectiva da redução de danos. Cumpreressaltar que qualquer relação sexual forçada, mesmo que praticada pelo marido, écrime violento contra a mulher (vide Lei nº 11.340/2006). Por fim, as situações aquidescritas constituem exemplos de indicação apropriada do CE, na medida em quetodas são condições excepcionais (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃOPAULO, 1988). O CE não deve ser usada de forma planejada, previamenteprogramada, ou substituir método anticonceptivo como rotina (COUTINHO, 1993).EXISTEM DIFERENÇAS A CONCIDERAR NA ESCOLHA DO MÉTODO YUZPE OUDO LEVONORGESTREL? As indicações do método de Yuzpe e do levonorgestrel exclusivo são asmesmas para o OE, assim como seu mecanismo de ação. Mas há evidentesvantagens do levonorgestrel sobre o método de Yuzpe. Como não contémestrogênios, o método do levonorgestrel está isento de efeitos colaterais econtraindicações relativas a esses medicamentos. Com isso, a frequência e aintensidade dos efeitos secundários do CE são também sensivelmente reduzidas(TASK FORCE ON POSTOVULATORY METHODS OF FERTILITY REGULATION,1998). Outra vantagem do levonorgestrel é não apresentar interação farmacológicacom medicamentos antirretrovirais. No método de Yuzpe, o etinil-estradiol podeinteragir com alguns desses medicamentos e comprometer a eficácia do CE. Essa
  28. 28. 28condição é importante para mulheres soropositivas que usam o CE, ou para mulheresem situação de violência sexual que utilizam, ao mesmo tempo, o CE para evitar agravidez por estupro e os antirretrovirais para a profilaxia da infecção pelo Vírus daImunodeficiência Humana (HIV) (FAÚNDES, 2001). Além disso, o método de Yuzpeapresenta certas limitações em algumas situações clínicas em que o estrogênio édesaconselhado, classificadas na categoria 2 pela Organização Mundial da Saúde(OMS). Estas limitações não ocorrem com o levonorgestrel, indicado em substituiçãoao método de Yuzpe nessas circunstâncias. Contudo, o argumento fundamental paraa escolha do levonorgestrel é a sua maior efetividade na prevenção da gravidez,conforme será descrito adiante. Logo, o levonorgestrel exclusivo é o método de pri-meira escolha para realizar o CE. O regime de Yuzpe deve ser reservado apenaspara situações excepcionais, quando o levonorgestrel não se encontre disponível(FAÚNDES, 2001).A CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA É EFICAZ? QUAL O RISCO DE FALHA? Pode-se mensurar a efetividade do CE por duas formas diferentes. A primeira,denominada Índice de Pearl (ou Índice de Falha), calcula o número de gestações por100 mulheres que utilizam o método no período de um ano. Estima-se que este índiceseja de cerca de 2%, em média, para o CE. A segunda forma mede a eficiência do CEpelo Índice de Efetividade, que calcula o número de gestações prevenidas por relaçãosexual (TRUSSELL, 1996). O CE apresenta, em média, Índice de Efetividade entre 75e 85%. Significa dizer que ela pode evitar três de cada quatro gestações que ocor-reriam após uma relação sexual desprotegida. No entanto, a eficácia do CE podevariar de forma importante em função do tempo entre a relação sexual e suaadministração. Segundo a OMS, o método de Yuzpe apresenta taxas de falha de 2%entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre 49 e 72 horas(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Para os mesmos períodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel sãoexpressivamente menores, 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente. Na média dos trêsprimeiros dias, a taxa é de 3,2% para o método de Yuzpe e de 1,1% para o
  29. 29. 29levonorgestrel (World Health Organization, 1998). Entre o 4° e o 5° dia, seguramentea taxa de falha do CE é mais elevada. No entanto, cabe considerar que a taxa defalha do levonorgestrel, mesmo utilizado entre o 4° e o 5° dia (2,7%), é menor que ataxa média de falha do método de Yuzpe entre 0 e 3 dias (3,2%) (VON HERTZEN,2002). Essas observações fundamentam a recomendação de utilizar o CE até o 5° diada relação sexual desprotegida. Outro dado importante é a constatação de que aadministração do levonorgestrel, em dose única ou a cada 12 horas, apresentaeficácia semelhante para prevenir a gestação (VON HERTZEN, 2002). No entanto, é necessário lembrar que o uso repetitivo ou frequente do CEcompromete sua eficácia, que será sempre menor do que aquela obtida com o usoregular do método contraceptivo de rotina. Em suma, os dados sobre eficácia sãoabsolutamente claros para que se afirme que o CE deva ser administrada tão rápidoquanto possível e, preferentemente, em dose única dentro dos cinco dias quesucedem a relação sexual desprotegida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).COMO PROCEDER SE O VÔMITO OCORRER NAS PRIMEIRAS HORAS APÓS OUSO DA CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA? Se o vômito ocorrer nas primeiras duas horas após a administração do CE,recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vômito ocorra novamente e dentro domesmo prazo, recomenda-se que a administração do CE seja feita por via vaginal. Aabsorção do CE pelo epitélio da vagina oferece níveis plasmáticos semelhantes aosda absorção pela via oral, tanto para o levonorgestrel como para o método de Yuzpe(COUTINHO, 1993). Mulheres com história recorrente de vômitos com o uso do CEpodem ser orientadas a escolher, primariamente, a via vaginal em eventual uso futuro.O uso do CE por via vaginal é importante em situações especiais em que o uso oralencontre-se impedido, como no caso de mulheres inconscientes após trauma físicoe/ou psicológico decorrente de violência sexual (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).A CONTRACEPÇÃO DE EMERGENCIA PODE ATUAR COMO MÉTODOABORTIVO?
  30. 30. 30 Não existe qualquer sustentação científica para afirmar ou fazer suspeitarque o CE seja método que resulte em aborto, nem mesmo em percentual pequeno decasos. As pesquisas asseguram que os mecanismos de ação do CE evitam ouretardam a ovulação, ou impedem a migração sustentada dos espermatozoides. Nãohá encontro entre os gametas masculino e feminino. Assim sendo, não ocorre afecundação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). A diminuição progressiva da efetividade do CE, conforme transcorre o tempoa partir da relação sexual, e a incapacidade de produzir sangramento imediato oumesmo em caso de gravidez são demonstrações simples, porém evidentes de que oCE é capaz de evitar a gravidez, mas não de interrompê-la (MINISTÉRIO DA SAÚDE2007). O CE impede a fecundação e não há indicadores de que ela atue após esseevento, inclusive sobre o endométrio. Este fato deveria ser suficiente paraestabelecer, claramente, a ausência de efeito abortivo. Apesar disso, conceitoscientificamente incorretos foram construídos sobre o mecanismo de ação do CE,dando margem a que se levante, equivocadamente, a hipótese de efeito abortivo(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Entre os falsos conceitos científicos, é comum a colocação de que, nos casosem que ocorresse a fecundação, a gravidez ainda seria evitada por meio dealterações hormonais, conhecidas por efeito luteolítico. O corpo lúteo é a estruturaimediatamente formada no ovário no mesmo local em que ocorreu a ovulação. Suafunção reside, por um curto período de tempo, na produção hormonal necessária paraa continuidade do processo reprodutivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Diversos estudos demonstram que o CE atua sobre o corpo lúteo, levando auma situação de modificação funcional. No entanto, não há evidências de que adisfunção luteolítica interfira no processo de implantação. O conceito cientificamenteincorreto reside em acreditar que a fecundação, uma vez não impedida, sofrerá açãoluteolítica. Assim, o processo de implantação do blastocisto seria supostamente im-pedido, resultando no “efeito abortivo precoce”. Esse argumento não tem sustentação,por vários motivos. Primeiro, porque os progestágenos sintéticos contidos no CE são
  31. 31. 31semelhantes à progesterona natural, atuando no organismo do mesmo modo que ela(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). A progesterona produzida pelo ovário a partir da ovulação ou administradadepois da fecundação favorece o desenvolvimento e a manutenção da gravidez. Daívem o seu nome, progesterona, que significa pró-gestação. É fato absolutamenteconhecido que a progesterona não apresenta efeito abortivo, mesmo se administradaem altas doses. Ao contrário, ela é essencial para a gravidez. Tanto que, em casos deameaça de abortamento espontâneo, em gestações desejadas, é frequente que seindique progesterona natural como tratamento. Nesses casos, existe inequívocademonstração de que a progesterona reduz significativamente a taxa de perda fetal,protegendo a gravidez (MARZETTI, 2000). O mesmo procedimento é feito nos casosde reprodução assistida, administrando-se a progesterona natural, de formaprofilática, imediatamente após a inseminação artificial ou a transferência deembriões. A dose de progesterona natural utilizada, nesses casos, é bioequivalente adose de levonorgestrel presente no CE, embora utilizadas em momentos diferentesdo ciclo reprodutivo. Não obstante, há ampla documentação de que a progesteronanatural aumenta as taxas de gravidez, favorecendo o processo reprodutivo (CHILLIK,1995). Somado a todas essas evidências, estudos estatísticos indiretos ou deplausibilidade biológica, bem como experimentos em modelos animais, descartamefeitos do levonorgestrel após a fecundação e rejeitam a possibilidade de uma “janelade fertilidade” com o uso do CE (KAHLENBOM et al., 2002) A revisão das pesquisas científicas permite afirmar, sem reserva de dúvida,que o CE não atua após a fecundação e não impede a implantação, caso afecundação ocorra (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Por fim, cabe reconhecer a existência de informações incorretas, muitasvezes admitidas pelos profissionais de saúde ou pelas mulheres, como se fossemverdadeiras, embora sem qualquer fundamentação científica. A mais comum distorcepor completo o mecanismo de ação do CE. Segundo a mesma, o CE se pautaria emoferecer “altas doses de hormônios” para “espessar o endométrio” que, com a“interrupção abrupta” dos hormônios levaria à “eliminação do endométrio” e, junto comele, “interromperia a implantação recente do embrião”. Esta informação,
  32. 32. 32absolutamente inconsistente em cada detalhe, ainda persiste entre algumas usuáriase, lamentavelmente, entre profissionais de saúde (DREZETT, 1998).EXISTEM RISCOS DA CONTRACEPÃO DE EMERGÊNCIA SER USADO DEFORMA ABUSIVA OU DESCONTROLADA? ISSO NÃO AUMENTARIA OS RISCOSPARA AS DST/HIV? O CE não oferece qualquer proteção contra as doenças sexualmentetransmissíveis (DST) ou contra o HIV. É fundamental que essa premissa sejaconhecida pelos profissionais de saúde e, principalmente, pelos casais que utilizam oCE. Contudo, este não é problema exclusivo ou específico do CE. Todos os demaismétodos contraceptivos, com exceção dos preservativos masculino e feminino,enfrentam a mesma limitação e também não protegem contra as DST/HIV. Mesmoassim, todos esses métodos continuam indicados e com critérios bem definidos, semque se deixe de observar os cuidados necessários de aconselhamento paraprevenção das DST/HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). De certa forma, o mesmo ocorre com o CE. Porém, o fato de o CE nãoproteger a mulher das DST/HIV, evidentemente, desperta a preocupação deprovedores e profissionais de saúde. O que se teme, principalmente, é que ocorra ouso abusivo ou indiscriminado do método. Com isso, cogita-se que poderia ocorrer oabandono da camisinha ou a redução expressiva de seu uso, aumentandoperigosamente a exposição para as DST/HIV. Essa preocupação, embora legítima,não tem sido confirmada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Em países como Alemanha, Inglaterra, Finlândia e Austrália, investigaçõesconsistentes têm demonstrado que as mulheres usam o CE de maneira eventual eresponsável, na maioria das vezes dentro de indicações aceitáveis e justificáveis. Nãofoi constatado qualquer indicador ou tendência de uso abusivo ou descontrolado. Omais importante é que não se observou diminuição significativa do uso de métodos debarreira (DELBANCO, 1998). Os resultados sugerem que o CE não induz ou estimula comportamentos derisco para as DST/HIV. Ao contrário, outros estudos indicam que o CE pode aumentar
  33. 33. 33a adesão ao método de barreira, principalmente quando a camisinha é o únicocontraceptivo utilizado pelo casal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Em caso de acidente com o preservativo, como rompimento ou deslocamento,o CE constitui a única e última alternativa para evitar a gravidez. A associação do CE,na ocorrência de falha, oferece segurança adicional e aumenta a confiança dos casaisna escolha do preservativo como método contraceptivo. Esse aspecto é muitoimportante (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). A elevada eficácia do preservativo na prevenção das DST/HIV é indiscutível etodo esforço deve ser feito para promover o seu uso. No entanto, é necessário admitirque a taxa de falha do preservativo, como método contraceptivo, varia entre 3% a14% entre usuárias regulares do método. De forma geral, não há indicadores de queo CE leve a comportamentos de risco, principalmente quando ela é inserida nocontexto de políticas públicas de saúde sexual e reprodutiva que assegureminformação, aconselhamento e seguimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).E QUANTO AOS ADOLESCENTES? NÃO HÁ MAIOR RISCO DE SUBSTITUIÇÃODO PRESERVATIVO PELA CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA? Diversos estudos e pesquisas sobre o uso de CE por adolescentesdemonstram não haver abandono ou redução do uso do preservativo. Outros estudosmostram que o CE é usada pelos adolescentes dentro das indicações recomendadas,sem evidências de uso abusivo. Nesta faixa etária, o preservativo continua sendo ométodo de primeira escolha, baseado na dupla proteção precisamos dizer aqui qual osentido de dupla proteção que oferece. No entanto, assim como ocorre entre casaisadultos, a possibilidade de acidente com o preservativo deve ser considerada. Nessecaso, há indicadores de que a associação entre preservativos e contraceptivos orais,para obter segurança complementar, é mais abandonada ao longo do tempo pelosadolescentes do que a associação entre preservativo e CE (FIGUEIREDO, 2003). Opreservativo é, indiscutivelmente, a única medida que pode reduzir, simultaneamente,os riscos da gravidez não planejada e das DST/HIV. Contudo, os indicadoresepidemiológicos têm demonstrado que a prevalência de uso do preservativo, apesar
  34. 34. 34de ter aumentado, ainda se encontra abaixo do desejado, principalmente entre jovens.Em consequência, a cada ano ocorrem 15 milhões de nascimentos entre mãesadolescentes em todo o mundo. Quase 60% dessas gestações não são planejadas ounão são desejadas. Dos 46 milhões de abortamentos praticados no mundo a cadaano, cerca de 10% são realizados por adolescentes. Quase metade dessesabortamentos é realizada em condições inseguras, resultando em 13% das mortesmaternas e 25% das causas de infertilidade. Ao mesmo tempo, 7 mil jovens infectam-se a cada dia com o HIV, em todo o mundo. As proporções do problema acentuam-seao considerar que os adolescentes representam 20% da população mundial e que85% deles vivem em países em desenvolvimento. Os dados apontam a coexistênciade duplo risco para a saúde reprodutiva do adolescente, na medida em que ambos osfatores, gravidez não planejada e infecção pelo HIV, decorrem da relação sexualdesprotegida (RADHAKRISHNA, 1999). Não há dúvida de que o CE é medida importante, entre tantas necessárias,para evitar a gravidez e o abortamento na adolescência. Em países onde oabortamento é proibido, pesquisas revelam que muitas adolescentes poderiam terevitado a interrupção da gravidez se conhecessem ou tivessem maior acesso ao CE.Por outro lado, o CE não protege contra os riscos das DST e HIV. Considerando avulnerabilidade do adolescente, provedores de saúde têm manifestado grandepreocupação de que se abandone o preservativo para utilizar somente o CE, comtodas as possíveis conseqüências (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).A CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ESTÁ NORMATIZADA EREGULAMENTADA PARA USO NO BRASIL? No Brasil, o CE é medicação aprovada pelos órgãos de vigilância sanitária edisponível, comercialmente, mediante receita médica. Além disso, o CE está incluídapelo MS nas normas técnicas de Planejamento Familiar (1996) e Violência Sexual(1998 e 2005). Recentemente, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou aResolução nº 1.811, de 14 de dezembro de 2006, estabelecendo normas éticas paraa utilização do CE e ratificando a responsabilidade de médicos por sua prescrição,
  35. 35. 35como medida de prevenção, visando minimizar os impactos da gravidez nãoplanejada e suas consequências na Saúde Pública. A Resolução ressalta, ainda, queo CE não provoca danos, tampouco interrompe a gravidez, podendo ser utilizada emtodas as etapas da vida reprodutiva (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2006). O CE também faz parte das recomendações e orientações da FEBRASGO eda Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) (MINISTÉRIO DA SAÚDE,1996). Do mesmo modo, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo, no cadernode ética em ginecologia e obstetrícia, assegura que o CE é um direito da mulher.Acrescenta que negar sua prescrição sem justificativa aceitável, mediante suaspossíveis e graves consequências, constitui infração ética passível das medidasdisciplinares (VIOLÊNCIA SEXUAL E ASPECTOS ÉTICOS DA ASSISTÊNCIA, 2002).Entre os muitos organismos internacionais, o CE está aprovada pela OMS, pelaInternational Planned Parenthood Federation (IPPF), pela Family Health International(FHI), pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e pelasagências reguladoras da maioria dos países, incluindo a Food and Drug Adminis-tration (FDA) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Outro aspecto ético e legal de grande interesse é a possibilidade daprescrição do CE por enfermeiros em circunstâncias especiais. A Lei nº. 7.498/86, queregulamenta o exercício da enfermagem, no artigo 11, item II, § 3º, assegura o direitoao enfermeiro de prescrever medicamentos previamente estabelecidos em programasde saúde pública, dentro de rotinas definidas e aprovadas pela instituição, e sobsupervisão médica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Nesse sentido, a inclusão de enfermeiros e enfermeiras em políticas públicasde saúde que visam reduzir a incidência da gravidez indesejada e de suasconsequências, é alternativa importante nas estratégias de ampliação ao acesso doCE (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). A delegação organizada e corretamente administrada desse ato pode seressencial, particularmente em regiões carentes de profissionais de saúde, nassituações que exigem otimização da função médica, ou nos programas de saúde dafamília. A previsão da delegação de prescrição de medicamentos, dentro do marco
  36. 36. 36legal estabelecido, não conflita com os Conselhos profissionais envolvidos (BRASIL.Lei nº. 7.498, 1986).3.15 O AVANÇO NA LEGISLAÇÃO E NORMATIZAÇÃO DA CONTRACEPÇÃO DEEMERGÊNCIA Norgestrel e seu isômero ativo levonorgestrel são progestogênios com açõese usos semelhantes aos descritos para a progestogênios em geral. Eles sãoinibidores mais potentes da ovulação de noretisterona e tem atividade androgênica.Ambos são usados como componentes progestogênica de contraceptivos oraiscombinados em doses diárias que vão desde o equivalente a 50 a 250 mg delevonorgestrel e também são usados como só com progestagénio tipos decontraceptivos orais em uma dose diária equivalente a 30 ou 37,5 mg delevonorgestrel (REYNOLDS, 1996). Levonorgestrel é usado também como um contraceptivo de longa duração sócom progestagenio administrado por implante subcutâneo: 6 implantes, cada umacontendo 38 mg de levonorgestrel são inseridos sob a pele no primeiro dia do ciclo esão substituídos em intervalos de até 5 por anos. Dispositivos uterinos cervicais evaginais contendo levonorgestrel também têm sido investigados, e estes dispositivosintra-uterinos estão disponíveis para contracepção, contendo um total de 52 mg delevonorgestrel, que é realçado em uma taxa inicial de 20 mg por 24 horas(REYNOLDS, 1996). Norgestrel ou levonorgestrel é usado como a progesterona adicionada àterapia estrogênica em distúrbios menstruais e menopausa (REYNOLDS, 1996). Nas práticas de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) o uso inadequadodo mesmo, por meio de análises críticas da literatura produzida sobre o tema deanálise de documentos oficiais, apontam-se os avanços conquistados pelo CE noâmbito da legislação e da normatização em saúde, os quais permitem que ela sejaoficialmente reconhecida no país como uma alternativa dentro da política mais amplade planejamento familiar do MS, além de ser utilizada nos casos de violência sexual.O levantamento da literatura nacional e internacional, centrada na América Latina e
  37. 37. 37em alguns estudos da Europa, EUA e Canadá, no período de 2000 a 2008, suscitaquestões referentes à não-incorporação dessas normas nas práticas cotidianas dosserviços de saúde, revelando representações sociais difíceis de ser revertidas empouco tempo (BOZON, 1995). Faz-se necessário discutir a política atual do MS para a contracepção,principalmente no que se refere à CE: sua introdução no grupo de métodoscontraceptivos modernos, normatização pelo MS, prescrição pelos profissionais desaúde e distribuição aos serviços públicos de saúde, como parte das conquistas nocampo das políticas de direitos sexuais e reprodutivos no Brasil (BOZON, 1995). Várias legislações e documentos oficiais brasileiros, publicados pelo MS epelo CFM, sobre o CE, indicam que o cenário nacional apresenta um contexto jurídicofavorável à utilização desse método contraceptivo desde 1996. Entretanto, pesquisasrealizadas no Brasil (bem como em diversos países da América Latina e em algunspaíses da América do Norte e Europa) sobre as práticas de saúde que incluem o usodesse método apontam dilemas, como: profissionais de saúde mostram-se aindaresistentes à difusão do CE; profissionais de saúde e usuários em potencial dométodo desconhecem seus mecanismos de ação e, muitas vezes, confundem a pílulado dia seguinte com uma pílula abortiva; gestores sofrem forte influência da IgrejaCatólica e sucumbem a pressões políticas locais que comprometem a distribuição doAE em determinados municípios do país (BOZON, 1995). A respeito de tais dificuldades, a pílula do dia seguinte obteve, na últimadécada, grande visibilidade no Brasil, porém as mulheres nem sempre a utilizam como acompanhamento médico devido. Em boa parte das vezes, ela é adquirida emfarmácias, sem prescrição médica. Assim, há difusão do CE sem o apoio dos serviçosde saúde, exceto nos casos de violência sexual (BOZON, 1995). Apesar disso permaneceu difundido no Brasil, apenas entre alguns setores domovimento de mulheres e profissionais de ginecologia, sendo regulamentada peloMS, em 1996, na forma “Yuzpe” (feita com doses de pílulas anticoncepcionais oraiscomuns), já que não havia produto específico no país, dedicado a sua realização(FIGUEIREDO,2004).
  38. 38. 38 “Alguns métodos recomendados pelo MS são utilizados com o fim de promover a contracepção pós-coital. Os mais utilizados são os que combinam estrogênios e progestogênios ou progestogênios puros. Outra combinação de hormônios comum é conhecida como regime de Yuzpe, realizada por meio de superdosagens de pílulas contraceptivas orais comuns, à base de etinil- estradiol e levonorgestrel”. (NOGUEIRA et al., 2000, COSTA et al., 2008). O uso da pílula do CE no Brasil, mesmo com todas as diretrizes do MS e doCFM, vem ocorrendo há anos em ambientes restritos, e não se constitui como práticasistematizada. A prescrição desse método pelos profissionais de saúde, tanto no setorpúblico quanto no privado, ainda é bastante restrita e mistificada. Apesar de ocontexto jurídico e político brasileiro ser favorável ao CE e a sua comercialização,questões culturais e informações distorcidas sobre CE constituem barreiras relativas aaceitação, acesso e uso adequado entre potenciais usuárias e profissionais da áreada saúde. Estudos foram realizados no Brasil, nos últimos anos, com o objetivo deconhecer as barreiras que envolvem o acesso e o uso do CE (COSTA et al., 2008). O trabalho de introduzir efetivamente o CE no Brasil, assim como nos paísesda América Latina e no Caribe, tem sofrido ataques da Igreja Católica e de gruposconservadores. Embora o Brasil constitua uma exceção por incorporar o CE àsnormas do MS, entidades ligadas à Igreja Católica têm tentado de várias formasimpedir que o uso da contracepção pós-coito se legitime no país. Outros paíseslatinos sofrem a mesma interferência do poder religioso nas decisões do Estado, quea priori deveriam ser laicas. A idéia de que o CE é abortiva tem grande peso naAmérica Latina, principalmente porque muitas sociedades são conservadoras e aIgreja Católica tem grande influência social (FAÚNDES et al., 2007). Apesar de todasas transformações pelas quais passou o comportamento social de homens emulheres, a Igreja tem êxito, com seu discurso conservador sobre a sexualidade e afamília, na elaboração de políticas públicas latinas (DIDES CASTILLO, 2006). Considera que a Igreja Católica é um ator político que tem influenciado aconstituição das políticas adotadas pelos governos, tanto no Chile quanto na maioriados países latinos. Essa influência tem sido na regulação da sexualidade e doscorpos das mulheres. Para a Igreja, os comportamentos sexuais devem obedecer a
  39. 39. 39preceitos como abstinência sexual, virgindade e indissolubilidade do casamento. Aautora ressalta, porém, que homens e mulheres têm desconsiderado esses preceitos.Em relação ao CE, a Igreja Católica ignora todas as provas científicas de que omecanismo de ação desse método não interfere na implantação do óvulo fecundado,e mantém o discurso de que tal método provocaria aborto precoce (FAÚNDES et al.,2007). Um forte opositor às forças católicas e defensoras do CE em terras latinastem sido o Congresso Latino Americano de Anticoncepção de Emergência (CLAE).(FAUNDES et al., 2007) afirmam que, graças às ações de oposição desse consórcio,o método pós-coito tem-se tornado conhecido e utilizado, principalmente em paísescomo Peru, Brasil e Chile. Dentre as ações do CLAE, (MARTINS, 2004) ressalta arealização da Conferência Regional Derecho a la Anticoncepción de Emergência emAmerica Latina, no Equador, em 2002, que contou com a participação de 20 países.Antes dessa conferência, apenas dez países tinham o método do CE incorporado asuas normas de planejamento familiar, mas em 13 havia produtos registrados para talmétodo (FAÚNDES et al., 2007).3.16 PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES NO USO DE CONTRACEPTIVOSORAIS. Apresentamos abaixo uma lista de possíveis situações que devem serconsideradas e discutidas com o médico antes de escolher um método contraceptivo. A pílula não é recomendada em mulheres com:Tromboflebite ou distúrbio tromboembólico ou história de coagulopatia. História de acidente vascular cerebral (derrame). História de doença arterial coronariana, angina pectoris, ataque cardíaco,insuficiência cardíaca ou valvulopatia cardíaca. Insuficiência renal. Antecedentes ou suspeita de câncer de mama ou câncer estrogênio-dependente em órgãos reprodutivos.
  40. 40. 40 Gravidez ectópica . Tumor de fígado ou hepatite aguda (MINISTERIO DA SAÚDE, 2007). Recomenda-se acompanhamento médico regular e criterioso para as mulheres emuso de contraceptivos orais que apresentem qualquer um dos seguintes itens: Sejamfumantes e tenham mais de 35 anos de idade (os riscos são ainda maiores naquelasque fumam mais de 15 cigarros/dia) Enxaqueca após o uso de contraceptivos orais. Diabetes ou diabetes gestacional. Cirurgia eletiva de grande porte, com ou sem previsão de imobilizaçãoprolongada. Sangramento vaginal/uterino de origem obscura. Drepanocitose (Anemia Falciforme). Mulheres na fase de aleitamento. Doenças da vesícula biliar ou icterícia. Mulheres com mais de 50 anos de idade. Doenças do coração ou rins, ou história familiar (especialmente mãe ou irmãs)de morte por doença cardíaca antes dos 50 anos de idade. História familal de hiperlipidemia (excesso de gordura no sangue). Retardamento mental, doenças psiquiátricas, alcoolismo, dependência dedrogas ou qualquer outro distúrbios que dificulte a utilização regular da medicação(MINISTERIO DA SAÚDE, 2007).3.17 O EXERCÍCIO DA SEXUALIDADE NA ADOLESCENCIA: A CONTRACEPÇÃOEM QUESTÃO. A gravidez na adolescência é um evento complexo, que pode comprometer oprojeto de vida e, por vezes, a própria vida (FEBRASGO; 2001). Segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE(FIBGE, 1998), o Brasil entrou no ano 2000 com 36 milhões de indivíduos
  41. 41. 41adolescentes, sendo esta a maior corte nesta faixa etária, de sua história demográfica(FIBGE; 1998). Dados do MS revelam que um milhão de adolescentes ficam grávidaspor ano, ocorrendo 700.000 partos, aproximadamente, dentro do SUS e cerca de200.000, na rede privada. Há uma grande preocupação com o aumento de gestaçõesabaixo de 14 anos de idade (SAITO et al., 2003). O parto constitui hoje a primeira causa de internação em menores de 20 anosnos serviços públicos e privados; gravidez, parto e puerpério perfazem, em todas asregiões do país, 80,3% do total de internações (SAITO et al., 2003). Vários fatores são apontados para a ocorrência da gestação naadolescência, destacando-se entre eles: o adiantamento da puberdade; o início cadavez mais precoce das relações sexuais; a desestruturação familiar; a banalização evulgarização do sexo pelos meios de comunicação; a sociedade pseudopermissivaque estimula a atividade sexual e a erotização do corpo, mas proíbe a gravidez naadolescência; as singularidades psíquicas desta faixa etária; a baixa escolaridade; aausência de projeto de vida; a promiscuidade; a miséria; o desejo de gravidez(variável inconsciente de difícil avaliação (SAITO et al., 2003). Até há cerca de duas décadas, somava-se a este cortejo a possível falta deinformação. Posteriormente, a literatura mostrou-se plena de estudos que mostravamo contrário (SAITO,1997): adolescentes tinham a informação sobre métodosanticoncepcionais, mas não os utilizavam por várias razões (SILVA, 2001). O desafiode associar a esse conhecimento uma mudança efetiva no comportamento sexual dosjovens, visando o sexo seguro, uniu os profissionais da saúde em busca de soluçõespara o problema (SAITO et al., 2003).3.17.1 EXERCÍCIO DA SEXUALIDADE COM RESPONSABILIDADE: O DESAFIO A orientação sexual é um trabalho educativo que se expande muito além dofornecimento de informações e conhecimentos sobre saúde reprodutiva. É umprocesso que envolve o resgate do indivíduo, a promoção da auto-estima e aconscientização dos riscos vivenciados; somente dessa maneira estabelece-se uma
  42. 42. 42postura saudável frente à vida sexual - o sexo responsável, objetivo maior daeducação sexual (SAITO et al., 2003).É importante:• criar um espaço na consulta médica onde a adolescente possa, através de umprocesso reflexivo, perceber-se como um indivíduo, responsável pelo seu corpo e porsua vontade, capaz de identificar as situações de risco às quais se expõe, paraminimizá-las; (SAITO et al., 2003).• fornecer informações que propiciem o conhecimento do seu corpo, assim comosobre a anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino; (SAITO etal., 2003).• fornecer informações sobre os métodos contraceptivos existentes discutindovantagens e desvantagens, procurando capacitar à adolescente, de preferência emconjunto com seu parceiro, a escolher o método que mais se adéqüe ao seu contextode vida; (SAITO et al., 2003).• discutir questões polêmicas como a interrupção da gravidez; (SAITO et al., 2003).• discutir o conceito de dupla proteção, pois qualquer proposta que vise à saúdereprodutiva dos adolescentes deve, necessariamente, trazer consigo o objetivo nãosomente de proteção contra a gravidez, mas também contra as DST (SAITO et al.,2003). Porém, será que existe paciência, oportunidade e mesmo disposição deinformar os adolescentes, de ambos os sexos, através da educação sexual? Impõe-separa aqueles que atendem adolescentes, conhecimentos cada vez mais acurados emrelação ao comportamento sexual dos jovens e às propostas de contracepção, itemrelevante da educação sexual (BLUM,1997; CROXATTO et al., 2003). E,considerandoque, desde 1998, a adolescência passou a ser Área de Atuação da Pediatria éadequado questionar: os pediatras, tão importantes para a prevenção de agravos nosseres em crescimento e desenvolvimento, estão preparados para orientar acontracepção? (SAITO et al., 2003).3.17.2 A ÉTICA, A LEI E A CONTRACEPCÃO NA ADOLESCÊNCIA.
  43. 43. 43 É importante pontuar que os avanços que foram feitos em relação aoconhecimento dos métodos contracepcionais, não evoluíram da mesma maneira, noque diz respeito às questões éticas, morais e até religiosas que envolvem suaprescrição (SAITO et al; 2003). Deve-se ter presente, que ainda existem dúvidas e inseguranças quepermeiam a proposta da educação sexual como um todo, mais especificamentequanto à contracepção na adolescência (SAITO et al., 2003). Muitos dos questionamentos que tornam o assunto polêmico se devem àdicotomização existente entre ética e lei, sendo oportuno lembrar que nem sempre oque é ético é legal, ou ainda, que algumas leis parecem não ser mais éticas(SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO, 1999). Pelo Art. 103 do Código de Ética Médica é vedado ao médico revelar segredode clientes adolescentes, mesmo aos seus pais ou responsáveis legais, desde que omenor se mostre capaz de entender e resolver seus problemas (CONSELHOFEDERAL DE MEDICINA, 1988). Esta interpretação envolve alguma subjetividade,sendo conveniente lembrar que a privacidade e a confidencialidade tornam possível aprevenção (SAITO et al., 2003). Há também outras dúvidas - relacionadas à necessidade da presença deterceiros durante o exame físico, sobre o sigilo em relação à atividade sexual, aprescrição de métodos contraceptivos e a possibilidade de prescrever-secontraceptivos para menores de quatorze anos. Neste caso, pelos códigos e leisvigentes, a atividade sexual nesta faixa etária é considerada estupro (violênciapresumida) (SAITO et al., 2003). O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) - Lei no 8069-90 tornoucrianças e adolescentes sujeitos e não mais objetos de direito; porém, os códigos civile penal não atendem mais à necessidade da sociedade contemporânea (SAITO et al1997; BRASIL, 1990). Desta forma, os profissionais da área de saúde, principalmenteos médicos, almejam maior respaldo legal para o exercício do atendimento deadolescentes (SAITO et al., 2003).
  44. 44. 443.17.3 SOBRE A PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE NO ATENDIMENTO.• A privacidade é o direito que o adolescente possui, independentemente da idade, deser atendido sozinho, em um espaço privado de consulta, onde são reconhecidas suaautonomia e individualidade, sendo estimulada sua responsabilidade crescente com asaúde e/ou cuidado frente a eventuais processos patológicos de gravidade e limitaçãovariáveis. A privacidade não está obrigatoriamente ligada à confidencialidade (SAITOet al., 2003).• A privacidade envolve um contrato entre o adolescente, a família e o médico, sendoimportante frisar que não se quer com esta proposta alijar a família ou diluir suaresponsabilidade, havendo um estímulo constante ao diálogo entre adolescentes eresponsáveis, mesmo no espaço privado de consulta: optar pela privacidade não ésonegar aos pais o direito de participar das vivências do adolescente (SAITO et al.,2003).• Deverão ser consideradas as situações de exceção, como déficit intelectual, falta decrítica (distúrbios psiquiátricos, droga, etc), desejo do adolescente de ser atendido emcompanhia. Há casos onde existe referência explicita ou suspeita de abuso sexual;nestes últimos, além de ser determinante a ruptura do sigilo, imediatamente deveráser admitido, na consulta, outro profissional da equipe de saúde. Objetiva-se com issosalvaguardar o médico que atende o adolescente vitimizado de futuras acusações porparte dos familiares (outro profissional presente à consulta inibe falsas acusações)(SAITO et al., 2003).• A privacidade deve ser mantida também durante o exame físico, que faz parte daconsulta médica. Este aspecto foi muito debatido no Fórum e tendo sido, pela grandemaioria, reconhecido que não devem existir recomendações em contrário. Em relaçãoà presença de outros membros da equipe de saúde durante o exame físico, aflexibilidade e a ética deverão nortear o atendimento de adolescentes em instituiçõespúblicas, privadas ou consultórios particulares (SAITO et al., 2003).• É importante ter em mente que a privacidade e a confidencialidade favorecem aabordagem preventiva ligada ao exercício da sexualidade, ao uso de drogas, às DST
  45. 45. 45e à denúncia de maus tratos, abuso sexual, negligência e todas as formas deviolência a que são submetidos os adolescentes. Esta denúncia jamais poderia seefetivar na presença do agressor ou de pessoas coniventes com a agressão (SAITOet al., 2003).• A confidencialidade é direito do adolescente, reconhecido e ressalvado no Art. 103do Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1988). Osprofissionais que tanto temem na prática médica a manutenção do sigilo deveriammais precisamente temer a quebra do mesmo, pois esta sim implica em penalidade(SAITO et al., 2003).• É preciso ter presente a responsabilidade dos docentes nos atendimentos realizadospor alunos e residentes, visto que os aspectos de privacidade e confidencialidadedevem ser respeitados por todos os membros da equipe de saúde (SAITO et al.,2003).• Torna-se importante referir que a confidencialidade não é um princípio baseado no"escondido", mas sim na proposta que vem reforçar o reconhecimento do indivíduocomo sujeito, protagonista de suas ações apoiadas em escolhas responsáveis; afamília será a grande aliada para a sustentação desta abordagem, entendendo-acomo oportunidade de aprendizado e exercício de cidadania (SAITO et al., 2003).• Sempre que se aborda a confidencialidade toma-se por base a ética, e pouco a lei.Porém, os representantes da Justiça presentes no Fórum são praticamente unânimesem afirmar que "a leitura dos casos, feita por juízes, não se fundamentaexclusivamente ou extremamente nas leis", mas no princípio de beneficência e nãomaleficência (SAITO et al., 2003).• Avanço claro também foi verificado nas posições dos representantes da Justiçapresentes, em relação aos princípios que devem nortear o atendimento deadolescentes. Assim se pronunciaram com pequenas variações: "o respeito daautonomia da criança e do adolescente implica para este último em privacidade econfidencialidade, faz com que esses indivíduos passem de objeto a sujeito dedireito". O adolescente tem direito à educação sexual, ao acesso à informação sobrecontracepção, à confidencialidade e sigilo sobre sua atividade sexual e sobre aprescrição de métodos contraceptivos, respeitadas as ressalvas acima (Art. 103,
  46. 46. 46Código de Ética Médica). O profissional que assim se conduz não fere nenhumpreceito ético, não devendo temer nenhuma penalidade legal (SAITO et al, 2003).3.17.4 CONTRIBUEM TAMBÉM PARA SUPORTE LEGAL AS SEGUINTESPROPOSIÇÕES:• O plano de ação da Conferência Mundial de População e Desenvolvimento (THEUNITED NATIONS INTERNACIONAL CONFERENCE ON POPULATION ANDDEVELOPMENT, 1994), introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos nanormativa internacional, inseriu os adolescentes como sujeitos que deverão seralcançados pelas normas, programas e políticas públicas. Este plano de ação foirevisto, avançando nos direitos dos jovens (THE UNITED NATIONSINTERNACIONAL CONFERENCE ON POPULATION AND DEVELOPMENT,1994).Nesta revisão deixaram de serem incluídos os direitos dos pais em todas asreferências aos adolescentes, garantindo os direitos dos adolescentes à privacidade,sigilo, ao consentimento informado, à educação sexual, inclusive no currículo escolar,à informação e assistência à saúde reprodutiva (SAITO et al, 2003).• A Lei nº 8.069/90 - ECA introduziu no sistema jurídico nacional a ideologia básica daDeclaração Universal dos Direitos da Criança ao afirmar o valor intrínseco da criançae do jovem como ser humano; a necessidade de especial respeito à sua condição depessoa em desenvolvimento, o reconhecimento como sujeito de direito e a prioridadeabsoluta da criança e do adolescente nas políticas públicas (BRASIL, 1990).• O ECA e a Constituição Brasileira definem como adolescentes indivíduos de 12 a 18anos e conferem a esta faixa etária direito à autonomia, prevalecendo sobre qualquercódigo ou lei. (SAITO et al, 2003).• A Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, decretada pelo Congresso Nacional esancionada pelo Presidente da República, regulamentando o Parágrafo 7 o do Art. 226da Constituição Federal, trata do planejamento familiar. Determina no Art. 3 o que oplanejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher,ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde,
  47. 47. 47em todos os seus ciclos vitais. No Art. 4o estabelece que o planejamento familiarorienta-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário ainformações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade.(SAITO et al., 2003).• A Constituição Federal e o ECA não abordam expressamente os direitos sexuais ereprodutivos dos jovens, merecendo revisão legislativa e interpretação satisfatória queatenda aos objetivos traçados nos documentos internacionais (THE UNITEDNATIONS INTERNACIONAL CONFERENCE ON POPULATION ANDDEVELOPMENT, 1994). Durante o Fórum foi apontado o avanço representado peloECA, mas foi reivindicação de todos os participantes a necessidade de avançar-seainda mais para que se amplie a visão e o respaldo do Direito no campo dasexualidade e da saúde (SAITO et al., 2003).3.17.5 SOBRE A PRESCRICÃO DE ANTICONCEPCIONAIS• Mesmo que não haja solicitação, o médico deverá realizar a orientação sexualpertinente, ressaltando-se a importância da informação sobre todos os métodos, comênfase no uso de preservativos (SAITO et al., 2003).• A prescrição de contraceptivo está relacionada à solicitação dos adolescentes,respeitando-se os critérios de elegibilidade independentemente da idade(FEBRASCO, 2001; FREEDMAN et al.,2002). Frente ao risco da gravidez naadolescência, foi posição da maioria dos participantes que não se levasse emconsideração a idade para prescrição de contraceptivos (SAITO et al., 2003).• Em relação ao temor da prescrição de contraceptivos para menores de 14 anos(violência presumida de estupro), todos os representantes da área jurídica presentesforam unânimes em afirmar que esta presunção deixa de existir frente à informaçãodo profissional, de sua não ocorrência. Devem ser consideradas todas as medidascabíveis para melhor proteção da saúde do adolescente (ECA), o que retira qualquerpossibilidade de penalidade legal (SAITO et al., 2003).
  48. 48. 48• A prescrição de contraceptivos ao adolescente menor de 14 anos deve sercriteriosa, não constituindo ato ilícito por parte do médico desde que não haja situaçãode abuso ou vitimização da menor e que a adolescente detenha capacidade de auto-determinação - com responsabilidade e consciência a respeito dos aspectos queenvolvem a sua saúde e a sua vida (Art. 103 do Código de Ética Médica). Isto leva emconsideração a doutrina de proteção integral (ECA), sempre com orientaçãoresponsável do profissional médico a respeito dos riscos inerentes aos medicamentos(SAITO et al, 2003).3.17.6 SOBRE A ANTICONCEPCÂO DE EMERGÊNCIA• O CE não foi considerada um método abortivo. Este conceito, prende-se a algumaspesquisas relacionadas no documento (CROXATTO, 2003).• São indicações para CE: abuso sexual; falha de qualquer método contraceptivoutilizado - como ruptura do condom, esquecimento de tomar a pílula, introdução dopênis entre a parede vaginal e a camisinha feminina, etc; não estar usando qualquermétodo (SAITO et al., 2003).• É necessário que o conhecimento sobre a CE faça parte da educação sexual paraambos os sexos. Durante todo o Fórum, ressaltou-se a importância de chamar àresponsabilidade o adolescente do sexo masculino (SAITO et al., 2003).• Não existem estudos mostrando que a contracepção de emergência leve oadolescente a abandonar o uso de preservativo ou do anticoncepcional regular;tampouco há indicação de que induza ao uso abusivo e origine aumento depromiscuidade ou de DST/AIDS (TURNER et al., 2002).• A experiência com CE fora do país excede o período de três anos, existindo grandequantidade de relatos favoráveis na literatura (MARIONS et al; 2002; TURNER et al.,2002). Uma questão levantada, se o efeito diminuiria com o uso em longo prazo, nãotem resposta precisa. Como se trata de uma medicação de emergência, ficaria atésem sentido imaginar seu uso em longo prazo (SAITO et al., 2003).
  49. 49. 49• Nas situações em que o preservativo é o único método contraceptivo utilizado, o CEvem reforçar a segurança da usuária quanto ao método de barreira, pois ela encontrano CE uma opção eficaz para o caso de ruptura ou deslocamento do condoa. Aindaassim, deve ser destacada a eficácia do preservativo não só como métodocontraceptivo, numa era em que a AIDS é epidêmica e em que os adolescentesiniciam cada vez mais precocemente sua vida sexual (e de forma esporádica) (SAITOet al., 2003).• O CE deve ser utilizada sempre que necessário com critério e cuidado, pois não éum método contraceptivo regular sendo, antes de tudo, um recurso de exceção. Deveser ministrada quando a adolescente está desprotegida e exposta ao risco iminentede gravidez. Não houve consenso em relação à distribuição de receita prévia, ou atéao fornecimento prévio do CE, optando-se por respeitar a posição dos ServiçosMédicos (SAITO et al., 2003).• Ficou sugerida a possibilidade de adotar outras estratégias envolvendo tambémprofessores e farmacêuticos. O envolvimento dos farmacêuticos na dispensação eorientação do CE já é uma experiência bem sucedida em alguns países e visa afacilitar o acesso a um método que é tão eficaz quanto mais precoce for à utilização.Foi lembrado, com muita pertinência, que farmacêuticos fazem parte das equipes desaúde, inclusive em hospitais (SAITO et al., 2003).
  50. 50. 50 CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta pesquisa mostrou que preocupações relativas à Saúde Sexual eReprodutiva são apresentadas comumente em farmácias e drogarias. Observou-se que o tema CE é constante na rotina desses estabelecimentos,tanto pela solicitação dos usuários quanto pela falta de conhecimentos específicos deprofissionais. A procura pelo método e por informações de como usá-lo sãofrequentes, particularmente por mulheres jovens entre 16 e 25 anos e por homens demais idade, para oferecer às suas companheiras. Verificou-se que a CE adquirida em farmácias e drogarias é usada por quemestá sob risco de gravidez, particularmente jovens que não utilizam o preservativomasculino regularmente para a prevenção de DST e HIV/AIDS. Percebeu-se tambémque a CE, embora não se apresente como método concorrente ao uso dopreservativo masculino, é complemento indispensável em falhas esporádicas dessemétodo de barreira. A situação requer a necessidade de intervenção para a produçãode orientações conjuntas sobre a CE que difundam o seu uso apenas em casoseventuais decorrentes de falta de uso ou acidentes no emprego de outros métodoscontraceptivos, estimulando-se, especialmente, a adoção do preservativo para usoregular, que promove prevenção tanto da gravidez quanto de DST e HIV/Aids. A garantia de acesso e o uso racional da CE como recurso preventivo degravidez deve ser entendida como exercício pleno de Direitos Sexuais eReprodutivos, uma vez que a CE é o único método pós-coito que evita a gravidezindesejada e, por extensão, abortos. É indispensável que o acesso à CE e aos demais métodos de contracepção eproteção e tratamento para DST e HIV/AIDS esteja garantido na rede pública desaúde. Recomenda-se que sejam realizadas ações de informação e de educação aopúblico, que enfatizem a CE como método de reserva. Há possibilidade de ampliação do acesso à CE em farmácias e drogarias,com a revogação da exigência legal de dispensa de prescrição médica, naquelas em
  51. 51. 51que de fato haja presença de farmacêuticos para que seja feita efetiva orientação.Nos serviços públicos de saúde, a prescrição médica também poderia serindispensável no acolhimento e nas consultas por enfermeiros e farmacêuticos, deforma que se tenha aplicação pronta e adequada desse método.
  52. 52. 52 REFERÊNCIASBELLAGIO conference on emergency contraception. Consensus Statement onEmergency Contraception, v. 52, p. 211-213, 1995.BIAM. Levonorgestrel. 2002. Dísponivel em:(<http://www.biam2.org/www/Sub1053.html>). Acesso:09/10/2011.BLUM RW. Sexual health contraceptive needs of adolescents with chronic conditions.Arch. Pediatr. Adolesc. Med., v. 151, p. 290-297, 1997.BOZON, M. Amor, sexualidade e relações sociais de sexo na França contemporânea.Revista Estudos Feministas, Rio de Janeiro, n. 1, p. 122-135, 1995.BRACHE, V, FAUNDES A, Johansson E, Alvarez F. Anovulation, inadequate lutealphase and poor sperm penetration in cervical mucus during prolonged use of Norplantimplants. Contraception; v. 31, p. 261-273, 1985.BRASIL. Leis e decretos. Estatuto da criança e do adolescente. Lei federalnº8.069/90.Brasília: Presidência da República; 1990.BRASIL. Lei nº. 7.498. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem edá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, PoderExecutivo, Brasília, DF, 26 jun. 1986. Seção I, p. 9273 – 9275BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde daMulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 82p.CHILLIK, C. Randomized prospective study between progesterone by intramuscularand vaginal route in vitro fertilization. Reproduccion. v. 10, n. 2, p. 45-9, 1995CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Código de ética médica. Brasília;1988.CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução CFM nº. 1.811/2006.Estabelece normas éticas para a utilização, pelos médicos, da Anticoncepção deEmergência, devido à mesma não ferir os dispositivos legais vigentes no país. DiárioOficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 17 jan. 2007. Seção I, p. 72.CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO PAULO. Código de ética: resoluçãoCFM nº. 1.246. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 jan. 1988.Seção 1, p. 1574-7.
  53. 53. 53COSTA, N. F. P. et al. Acesso à anticoncepção de emergência: velhas barreiras enovas questões. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.30, n. 2, p. 55-60, 2008.COUTINHO, E. M. et al. Comparative study on the efficacy and acceptability of twocontraceptive pills administered by the vaginal route: an international multicenterclinical trial. Clin. Pharmacol. Ther., v. 1, p. 65-75, 1993.CROXATTO, H. B, ORTIZ, M. E, Müller AL. Mechanisms of action of emergencycontraception. Steroids, v. 68, p. 1095-1098, 2003.DELBANCO, S. F. et al. Are we making progress with emergency contraception:recent findings on american adults and health professionals. J. Am. Med. Wom.Assoc. v. 53, suppl. 2, p. 242-246, 1998.DIAD (Medicamento genérico): comprimido 7,5 mg. Farmacêutico responsávelCharles Ricardo Mafra CRF-MG 10.883. Pouso Alegra/ MG; grupo CIMED: 2011DIDES CASTILLO, C. Voces em emergencia: el discurso conservador y la pildora deldia después. Santiago: FLASCO, 2006. 187p.DREZETT, J. et al. Contracepção de emergência para mulheres vítimas de estupro.Rev. Centro Ref., v. 2, n. 3, p. 29-33, 1998.DURAND M.; CARMEN C. M.; RAYMOND E.G.;l. On the mechanisms of action ofshort-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraceptionn. 64, p. 227-234, 2001.FAÚNDES, A.; LEOCÁDIO, E.; ANDALAFT NETO, J. V Fórum de atendimentointegral à mulher vítima de violência sexual. Femina, [s.l.], v. 29, n. 2, p. 107-111,2001.FAÚNDES, A. et al. Emergency contraception under attack in Latin America: responseof the medical establishment and civil society. America Reproductive HealthMatters, v. 15, n. 29, p. 130-138, 2007.FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA EOBSTETRICIA, Saúde do adolescente: manual de orientação. São Paulo:FEBRASGO; 2001.FIGUEIREDO, R. Brasil: uso de anticoncepción de emergencia por jóvenes. BoletínCLAE, v. 1, n. 2, p. 10, 2003.FIGUEIREDO, R. “Contracepção de Emergência no Brasil: necessidade, acesso epolítica nacional”.São Paulo; Revista de Saúde. p.1-18, 2004.

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