FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS     FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS              FERNANDA DE LIMA VICTOR     ...
FERNANDA DE LIMA VICTOR         FRANCINE GARCIA DE VASCONCELOS               JESSYKA PAULA LUDETE                 MICHELE ...
FOLHA DE APROVAÇÃO                  FERNANDA DE LIMA VICTOR               FRANCINE GARCIA DE VASCONCELOS                  ...
A Deus...Jamais deixarei de agradecer por tudo que fizestes por nós, mesmo nos momentosem que me revoltei, em que perdi as...
A Deus, que mesmo nos momentos difíceis permaneceu sempre ao nosso lado,dando-nos coragem e força para prosseguir. Nele es...
RESUMO     ANÁLISE COMPARATIVA DO USO DE ISOFLAVONA E TIBOLONA EM   MULHERES PÓS MENOPÁUSICAS MORADORAS NA CIDADE DE SANTA...
ABSTRACT  COMPARATIVE ANALYSIS OF THE USE ISOFLAVONE AND TIBOLONE INPOSTMENOPAUSAL WOMEN RESIDENTS IN THE CITY OF SANTA AL...
LISTA DE TABELASTabela 1 Indicações e contra-indicações da terapia de reposição estrogênica ...................... 32Tabel...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASDAC: Doença arterial coronarianaDMO: Densidade mineral ósseaFDA: Food and AdministrationFE: ...
SUMÁRIOINTRODUÇÃO ...........................................................................................................
1.5 Qualidade de vida .............................................................................................. 27 1....
CONCLUSÃO ............................................................................................................. 61...
12                                      INTRODUÇÃO       O climatério se caracteriza pela redução gradativa da produção do...
131 FISIOLOGIA HORMONAL      Os hormônios são substâncias que servem como mensageiros químicos.Estes transportam informaçã...
14      quantidade, para secreção de aldosterona.      O hormônio tireoestimulante também chamado de tireotropina (TSH) au...
151.3 Ciclo menstrual      O ciclo menstrual pode ser estudado em bases clínicas e neuronais. Oconhecimento da sua fisiolo...
161.4 A menopausa      O climatério caracteriza-se por mudanças endócrinas em função do declínioda atividade ovariana, mud...
17do útero) e em mulheres nulíparas (mulheres que nunca tiveram gestação) (BEREK,1998).         Típicos da fase hipergonad...
18       Com o início da transição menopausal, observa-se flutuação intensa, porvezes caótica, dos níveis hormonais sexuai...
19       Após a menopausa, a produção de progesterona cessa. A ausência deaumentos e diminuições cíclicas da progesterona ...
201.4.2.2 Perda da juventude      Independentemente do efeito da perda da capacidade de procriação, osofrimento produzido ...
211.4.2.4 Depressão      O impacto dos hormônios sexuais sobre a função psíquica é frequentementecitado dentre os fatores ...
22psicossociais que ao estado estrogênico. É importante investigar e tratar o conjuntode sintomas que ocorrem durante a tr...
23proliferação endometrial e a ausência de produção cíclica de progesterona éacompanhada pela ausência de hemorragia por p...
241.4.2.9 Distúrbios do sono      Diversos fatores podem contribuir para a maior ocorrência de insônia oudistúrbios do son...
25mulheres pós-menopáusicas. TRH reduz risco de infecção urinária recorrente,provavelmente por modificação da flora vagina...
26benefício diminuiu com uso prolongado (10 anos ou mais) e não foi tão evidente nasque tinham baixo risco para doença cor...
27efeito da associação do estrogênio com um consumo de cálcio adequado(aproximadamente 1200mg/dia) parece mais benéfico do...
28melhora da qualidade de vida. Da mesma forma, observaram melhora dos sintomasclimatéricos e da qualidade de vida em usuá...
291.6 Conduta e tratamento1.6.1 Medidas ou ações não medicamentosas         Medidas gerais: análise de exames complementar...
30hábitos de vida são úteis tanto quanto à reposição hormonal (VALENÇA et al.,2010).         A principal atitude do profis...
31programada. Entretanto, com o aumento da expectativa de vida das mulheres, oimpacto negativo da deficiência de estrogêni...
32Tabela 1 Indicações e contra-indicações da terapia de reposição estrogênica              Indicações                     ...
33alternativa para amenizar os efeitos da menopausa (GALDURÓZ et al., 2010).         Devido aos efeitos colaterais decorre...
34aterosclerótica. O consumo de isoflavonas da soja também tem efeitos benéficossobre a reatividade vascular. Por exercere...
35         A quantidade de isoflavona presente nos alimentos é muito variável. A tabela2 mostra o conteúdo de isoflavonas....
362.3 Fundamentos      A   propriedade   estrogênica   e   anti-estrogênica   dos   FE   depende   daconcentração dos mesm...
37isoflavonas, dois terços são de glicosídeos conjugados de genisteína, sendo orestante composto de conjugados de daidzeín...
38absorção (SILVA et al., 2010).2.5 Ação de isoflavonas nas células mamárias      Há autores que contestam a ação protetor...
39(coumestrol, genisteína e daidzeína) aumentavam a produção do complemento C3(composto de proteínas que participam da def...
40concentrações maiores que 25µmol/l a genisteína inibe a proliferação de célulasendoteliais. Importante notar que a inges...
41menos consistentes. A presença ou ausência de isoflavonas pode ser um fator quecausa confusão. Esta fração, principalmen...
42uma diminuição abrupta dos níveis de estrogênios na menopausa com consequenteacentuação da perda de massa óssea (CLAPAUC...
432002).         Vários possíveis mecanismos têm sido sugeridos para explicar os efeitosbenéficos das isoflavonas de soja ...
44Tabela 4 Classificação das mulheres pós-menopausa segundo o consumo de cálcio* emem relação à recomendação** para este m...
45possui efeitos benéficos sobre o humor, bem-estar sexual, atrofia vaginal e sintomasurogenitais, além de causar baixa in...
463.1 Metabolismo da tibolona         Depois da administração oral, a tibolona é rapidamente metabolizada em 3α e3β-hidrox...
47colesterol HDL através de sua ação sobre a lipase hepática (MAIA FILHO, 2008).3.2 Efeito da tibolona sobre o parênquima ...
48pacientes com câncer de mama, enquanto alivia os sintomas vasomotores e previnea perda óssea. Isto implica que o uso da ...
49- Epilepsia ou enxaqueca;- Aumento de peso;- Alteração na prova da função hepática;- Aumento de pêlos no rosto;- Dermati...
50                                       OBJETIVOS                                      Objetivo Geral      Comparação qua...
51                               MATERIAIS E MÉTODOS      No presente estudo, foram avaliadas vinte mulheres na fase da me...
52                        RESULTADOS E DISCUSSÕESTABELA 5: Apresentação dos resultados referentes às casuísticasIdade     ...
53      Figura 3. Sintomas apresentados quanto ao sistema nervoso central. Antes daReposição Hormonal.      De acordo com ...
54circulantes – como os que ocorrem, por exemplo, durante a transição menopausal –favorecem o surgimento de queixas depres...
55      Figura 5. Sintomas apresentados quanto aos níveis hormonais antes dareposição hormonal.      De acordo com os resu...
56      Figura 6. Melhora dos sintomas apresentados após reposição hormonal comtibolona e isoflavona, em relação ao SNC.  ...
57      Figura 7. Melhora dos dados encontrados em relação aos níveis sanguíneosapós reposição hormonal com tibolona e iso...
58      Figura 8. Melhora dos sintomas obtidos em relação aos níveis hormonais comas participantes que usam tibolona e iso...
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina

6.240 visualizações

Publicada em

Publicada em: Educação
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
6.240
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
15
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Análise comparativa do uso de isoflavona e tibolona em mulheres pós menopáusicas moradoras na cidade de santa albertina

  1. 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS FERNANDA DE LIMA VICTOR FRANCINE GARCIA DE VASCONCELOS JÉSSYKA PAULA LUDETE MICHELE YOSHIDAANÁLISE COMPARATIVA DO USO DE ISOFLAVONA E TIBOLONAEM MULHERES PÓS MENOPÁUSICAS MORADORAS NA CIDADE DE SANTA ALBERTINA FERNANDÓPOLIS 2011
  2. 2. FERNANDA DE LIMA VICTOR FRANCINE GARCIA DE VASCONCELOS JESSYKA PAULA LUDETE MICHELE YOSHIDAANÁLISE COMPARATIVA DO USO DE ISOFLAVONA E TIBOLONA EM MULHERES PÓS MENOPÁUSICAS NA CIDADE DE SANTA ALBERTINA Monografia apresentada ao Curso de Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como parte das exigências para conclusão do curso de graduação em Farmácia. Orientador: Valéria Cristina José Erédia Fancio FERNANDÓPOLIS 2011
  3. 3. FOLHA DE APROVAÇÃO FERNANDA DE LIMA VICTOR FRANCINE GARCIA DE VASCONCELOS JESSYKA PAULA LUDETE MICHELE YOSHIDAANÁLISE COMPARATIVA DO USO DE ISOFLAVONA E TIBOLONA EMULHERES PÓS MENOPÁUSICAS NA CIDADE DE SANTAALBERTINA Monografia apresentada ao Curso de Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como parte das exigências para conclusão do curso de graduação em Farmácia Aprovada em: ____/____/2011ExaminadoresProf:Curso:Prof:Curso:
  4. 4. A Deus...Jamais deixarei de agradecer por tudo que fizestes por nós, mesmo nos momentosem que me revoltei, em que perdi as esperanças e que desacreditei na suaexistência, mostrou-nos que nunca abandona um filho.Aos nossos pais, que são para nos um exemplo de vida.Venho hoje, dedicar e agradecer a vocês, não só este trabalho, mas toda minhavida.Aos nossos irmãos, por aguentar momentos de estresse.Aos nossos amigos, pela ajuda em todos os momentos que precissamos.Obrigada por tudo. Amo vocês!Fernanda, Francine, Jessyka e Michele
  5. 5. A Deus, que mesmo nos momentos difíceis permaneceu sempre ao nosso lado,dando-nos coragem e força para prosseguir. Nele está o sentido da vida, pois Ele foia certeza de que ao final da luta teria sempre uma vitória.A nossa família. Não há palavras para expressar a importância que tem em nossavida. Sacrificou seus sonhos a favor dos nossos.Não poderia esquecer dos amigos que conquistei nesses quatro anos, que nosproporcionaram grandes momentos de alegria e estivem em todos os momentosdifíceis. Obrigada por sempre nos compreender e estar ao nosso lado.Agradecemos à nossa orientadora Valéria Erédia, aos nossos professores dagraduação que estiveram em constante presença durante os quatros anos, porrepartirem conosco todo os seus conhecimentos.Obrigada a todos!Fernanda, Francine, Jessyka e Michele
  6. 6. RESUMO ANÁLISE COMPARATIVA DO USO DE ISOFLAVONA E TIBOLONA EM MULHERES PÓS MENOPÁUSICAS MORADORAS NA CIDADE DE SANTA ALBERTINAO climatério se caracteriza pela redução gradativa da produção de hormôniosesteróides, principalmente estrógenos e progesterona, pelos ovários, e os ciclosmenstruais vão se tornando irregulares, até cessarem completamente. O objetivodeste trabalho foi comparar o uso de isoflavona e tibolona em mulheres que estãona menopausa, e examinar seus benefícios na sintomotologia da mesma. Nopresente estudo foi utilizado 150mg de isoflavonas ao dia, obtendo resultadosesperados após 6 meses. Já a administração de tibolona foi feita com 2,5mg ao dia,que é uma substância hormonal sintética, com ação tecido-específica, usadatambém no tratamento de sintomas da menopausa, a qual também avaliou osmesmos parâmetros da isoflavona. Constatou-se efeitos benéficos logo no primeiromês de tratamento. Vinte pacientes entre 45-65 anos foram selecionadas e numaproporção representativa dos sintomas – sudorese 100%, calor 100%, cefaléia 20%,colesterol 10%, depressão 50%, insônia 80%, e algumas doenças encontradascomo: osteoporose 20%. Os indícios da menopausa foram pesquisados por meio deuma ficha de avaliação, a qual continha dados que relatavam os sintomas pré e pósmenopáusicos. Pode-se evidenciar uma qualidade de vida melhor as usuárias dosmedicamentos citados acima, relatando mais vitalidade no seu dia-a-dia.Palavras-chaves: Menopausa. Tibolona. Isoflavona. Sintomas. Benefícios.Qualidade de vida.
  7. 7. ABSTRACT COMPARATIVE ANALYSIS OF THE USE ISOFLAVONE AND TIBOLONE INPOSTMENOPAUSAL WOMEN RESIDENTS IN THE CITY OF SANTA ALBERTINAMenopause is characterized by gradual reduction of the production of steroidhormones, especially estrogen and progesterone by the ovaries, and menstrualcycles are becoming irregular, finally cease altogether. The objective of this studywas to compare the use of isoflavona and tibolone in women who are menopausal,and examine their benefits in the same sintomatologia. In the present study used150mg of isoflavonas a day, obtaining expected results after 6 months. Since theadministration of tibolone was made with 2,5mg daily, which is a syntetic hormonalsubstance, with tissue-specific action, also used to treat symptoms of menopause,which also evaluated the same parameters of isoflavona. It was found beneficialeffects in the first month of treatment. Twenty patients aged 45-65 years wereselected and a representative of proportion showed in symptoms – sweating 100%,heat 100%, headache 20%, high cholesterol 10%, depression 50%, insomnia 80%,and found some diseases such as: osteoporosis 20%. The signs of menopause wereinvestigated by means of an evaluation form, which contained data that reported thepre-and postmenopausal symptoms. We conclude that a better quality of life amongusers of the drugs mentioned abovem reporting more vitality in their day-to-day.Keywords: Menopause. Tibolone. Isoflavone. Symptoms. Benefits. Quality of life
  8. 8. LISTA DE TABELASTabela 1 Indicações e contra-indicações da terapia de reposição estrogênica ...................... 32Tabela 2 Conteúdo de isoflavonas de alimentos selecionados .............................................. 35Tabela 3 Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras .................... 42Tabela 4 Classificação das mulheres pós-menopausa segundo o consumo de cálcio* emrelação à recomendação** para este micronutriente .............................................................. 44Tabela 5 Apresentação dos resultados referentes às casuísticas ......................................... 52
  9. 9. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASDAC: Doença arterial coronarianaDMO: Densidade mineral ósseaFDA: Food and AdministrationFE: FitoestrogêniosFSH: Hormônio folículo-estimulanteGnRH: Hormônio liberador de gonadotrofinasHDL: Lipoproteína de alta densidadeHgh: Hormônio do crescimento ou SomatotropinaHSD: Hidroxiesteroide dehidrogenaseLDL: Lipoproteína de baixa densidadeLH: Hormônio luteinizanteNEJM: New England Journal of MedicineOMS: Organização Mundial de SaúdeRDA: Recommed Dietary AllowancesSULTs: SulfotransferasesTRH: Terapia de reposição hormonalTRHM: Terapia de reposição hormonal da menopausa
  10. 10. SUMÁRIOINTRODUÇÃO ........................................................................................................... 121 FISIOLOGIA HORMONAL....................................................................................... 13 1.1 Hormônios da hipófise anterior ....................................................................... 13 1.2 O sistema hormonal feminino .......................................................................... 14 1.3 Ciclo menstrual ................................................................................................. 15 1.4 A menopausa ..................................................................................................... 16 1.4.1 O que causa a falta de estrogênio .................................................................. 17 1.4.2 Características Clínicas .................................................................................. 19 1.4.2.1 Perda da capacidade de procriação ............................................................ 19 1.4.2.2 Perda da juventude ..................................................................................... 20 1.4.2.3 Alterações cutâneas .................................................................................... 20 1.4.2.4 Depressão ................................................................................................... 21 1.4.2.5 Ansiedade e Irritabilidade ............................................................................ 21 1.4.2.6 Desejo sexual .............................................................................................. 22 1.4.2.7 Amenorréia .................................................................................................. 22 1.4.2.8 Fogachos..................................................................................................... 23 1.4.2.9 Distúrbios do sono ....................................................................................... 24 1.4.2.10 Alterações do Trato Vaginal e Urinário ...................................................... 24 1.4.2.11 Sistema Nervoso Central ........................................................................... 25 1.4.2.12 Doença Cardiovascular ............................................................................. 25 1.4.2.13 Osteoporose .............................................................................................. 26
  11. 11. 1.5 Qualidade de vida .............................................................................................. 27 1.6 Conduto e tratamento ....................................................................................... 29 1.6.1 Medidas ou ações não medicamentosas ........................................................ 29 1.6.2 Terapia de Reposição Hormonal ..................................................................... 302 ISOFLAVONAS NA MENOPAUSA ......................................................................... 32 2.1 Histórico e classificação................................................................................... 34 2.2 Fontes................................................................................................................. 34 2.3 Fundamentos ..................................................................................................... 36 2.4 Farmacodinâmica hormonal............................................................................. 37 2.5 Ação de isoflavonas nas células mamárias .................................................... 38 2.6 Ação de isoflavonas em células endometriais ............................................... 38 2.7 Outros efeitos .................................................................................................... 39 2.8 Efeitos em Doenças Cardiovasculares e Trombofilia .................................... 40 2.9 Osteoporose na menopausa ............................................................................ 413 TIBOLONA............................................................................................................... 44 3.1 Metabolismo da tibolona .................................................................................. 46 3.2 Efeito da tibolona sobre o parênquima mamário ........................................... 47 3.3 Cuidados sobre a terapia hormonal com hormônio sintético ....................... 48OBJETIVOS ............................................................................................................... 50Objetivo Geral ............................................................................................................ 50Objetivos Específicos ............................................................................................... 50MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................................... 51RESULTADOS E DISCUSSÕES ................................................................................ 52
  12. 12. CONCLUSÃO ............................................................................................................. 61REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 62APÊNDICES ............................................................................................................... 65
  13. 13. 12 INTRODUÇÃO O climatério se caracteriza pela redução gradativa da produção doshormônios esteróides, principalmente estrogênio e progesterona, pelos ovários, e osciclos menstruais vão se tornando irregulares, até cessarem completamente. Na pós-menopausa, a deficiência de estrogênio propicia sintomasdesagradáveis que implicam na piora da qualidade de vida. A longo prazo, asmanifestações tardias do hipoestrogenismo determinam alterações da pele, e dosórgãos urogenitais, bem como o aparecimento de doenças cardiovasculares eosteoporose. Os sintomas mais frequentes são os vasomotores, e incluem suores noturnos,palpitações, cefaléias. Sintomas psicológicos também podem ocorrer, como:irritabilidade, fadiga e perda de libido. Devido as mudanças ocorridas no organismo das mulheres, o presenteestudo tem por objetivo avaliar indivíduos do sexo feminino que estão namenopausa, comparando o uso de hormônio natural e hormônio sintético. Para essa avaliação, há varias alternativas à terapia estroprogestativa, entreelas a isoflavonas, que apresentam afinidade pelos receptores de estrogênio, queseriam responsáveis pelos seus efeitos agonistas. O interesse no estudo dasisoflavonas como alternativa terapêutica advém de vários estudos publicadosrealçando os efeitos das isoflavonas nos sintomas menopáusicos. Porém, há autores que contestam a ação das isoflavonas, com isso seráavaliado uso da tibolona que tem sido utilizada também para o tratamento dossintomas do climatério.
  14. 14. 131 FISIOLOGIA HORMONAL Os hormônios são substâncias que servem como mensageiros químicos.Estes transportam informação regulatória específica entre célula e órgãos(DOUGLAS, 2002). Na natureza dos hormônios são encontrados os hormônios locais, sendoexemplos destes a acetilcolina, liberada nas terminações nervosas parassimpáticase esqueléticas; a secretina liberada pela parede duodenal e levada pelo sangue atéo pâncreas, estimulando a produção de uma secreção pancreática aquosa ealcalina; e a colecistocinina, que, liberada no intestino delgado, causa a contraçãoda vesícula biliar e promove a secreção de enzimas pelo pâncreas. Esseshormônios produzem, evidentemente, efeitos locais específicos, motivo pelo qualsão chamados de "hormônios locais" (GUYTON et al., 1998). Por outro lado, os hormônios gerais são secretados por glândulas endócrinasespecíficas localizadas em diferentes pontos do corpo, o qual é transportado para osangue, causando ações fisiológicas em tecidos distantes. Alguns desses hormôniosafetam quase todas as células do corpo; exemplos o hormônio do crescimento daadeno-hipófise e o hormônio tireoidiano da glândula tireóide. Outros hormôniosgerais, porém, afetam primeiramente os tecidos específicos; a corticotropina daglândula hipófise anterior, por exemplo, estimula especificamente o córtex supra-renal e os hormônios ovarianos exercem efeitos específicos sobre o endométriouterino (GUYTON et al., 1998).1.1 Hormônios da hipófise anterior O hormônio do crescimento ou Somatotropina (Hgh) promove o aumento no número e tamanho das células dos tecidos capazes de crescer. A corticotropina controla, quase integralmente, a secreção do cortisol pelo córtex da supra-renal (adrenal), sendo necessário também, em pequena
  15. 15. 14 quantidade, para secreção de aldosterona. O hormônio tireoestimulante também chamado de tireotropina (TSH) aumenta em todos os aspectos a atividade secretora da glândula tireóide (hormônios T3 e T4). O hormônio folículo estimulante tem como função evoluir o folículo ovariano a folículo maduro, culminando a ovulação. O hormônio luteinizante transforma as células da granulosa que restaram após o processo de ovulação no chamado corpo lúteo, que virá a secretar progesterona, estrogênio e inibina (CAMPOS et al., 2007). A prolactina promove o desenvolvimento das mamas e a secreção do leite (GUYTON et al., 1998).1.2 O sistema hormonal feminino O sistema hormonal feminino é formado por hierarquias distintas dehormônios: 1. Um hormônio liberador hipotalâmico: o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). 2. Os hormônios da hipófise anterior: hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta a hormônio liberador GnRH produzido pelo hipotálamo. 3. Os hormônios ovarianos: estrogênio e progesterona, secretados pelos ovários em resposta aos 2 hormônios liberados pela hipófise anterior (GUYTON et al., 1998).
  16. 16. 151.3 Ciclo menstrual O ciclo menstrual pode ser estudado em bases clínicas e neuronais. Oconhecimento da sua fisiologia é já bastante assentado, sabendo-se que eledepende de uma interação entre cérebro, glândula pituitária, ovários e endométrio:estímulos ambientais (nutrição, estresse, emoção, luz, odor, som) são transformadospelo hipotálamo em neuropeptídeos; isto leva a glândula pituitária a secretargonadotrofinas as quais estimularão os ovários; portanto estes secretam estradiol eprogesterona que, por sua vez, estimulam o endométrio a se preparar para umagravidez e mantêm a estimulação do hipotálamo e da glândula pituitária. Se agravidez não ocorre, o endométrio degenera (há o sangramento) e o ciclo se repete.A duração média do ciclo menstrual é de 28 dias, mas pode variar de 20 a 45 dias(SAMPAIO, 2002). Didaticamente, e de acordo com as flutuações hormonais, o ciclo é divididoem fases. Embora a idéia dos hormônios envolvidos em cada estágio seja clara, nãoexiste um consenso na nomenclatura utilizada, podendo dificultar a interpretaçãodos estudos sobre nutrição e ciclo menstrual, caso não se preste atenção a estasterminologias, quando descritas nos textos científicos. Uma divisão simplificada foiadotada, e considera duas fases: a folicular, compreendendo o período dosangramento até a ovulação; e a lútea, que se inicia logo após, estendendo-se até oinício do sangramento. Em relação aos níveis hormonais, a fase folicular caracteriza-se pela presença de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH)e estrógeno, os quais levam ao crescimento do folículo ovariano e à ovulação. Afase lútea é caracterizada pela presença aumentada de estrógeno e progesterona. Odecréscimo destes dois hormônios ocorre com a regressão do corpo lúteo (quandonão ocorreu fertilização), gerando a degeneração do endométrio – sangramento(SAMPAIO, 2002).
  17. 17. 161.4 A menopausa O climatério caracteriza-se por mudanças endócrinas em função do declínioda atividade ovariana, mudanças biológicas através do declínio da fertilidade, emque a mulher passa do período reprodutivo para o não reprodutivo, e por mudançasclínicas consequentes às alterações do ciclo menstrual e de uma variedade desintomas, que caracterizam a síndrome climatérica. A menopausa é o ponto notempo em que cessam permanentemente as menstruações, resultante da perda daatividade folicular ovariana (ZAHAR et al., 2005). O climatério é um período abrangente da vida feminina, caracterizado poralterações metabólicas e hormonais que trazem mudanças envolvendo o contextopsicossocial (VALENÇA et al., 2010). O climatério, segundo Valença et al. (2010), é definido como um período detransição entre os anos reprodutivos e não reprodutivos da mulher, que acontece nameia-idade. É caracterizado por alterações metabólicas e hormonais que, muitasvezes, podem trazer mudanças envolvendo o contexto psicossocial. Repetidasvezes o climatério é reportado como menopausa. Na menopausa verifica-se a diminuição da produção de estrógenosprincipalmente estradiol. No ovário, se mantém apenas uma discreta funçãoresidual, que pode apresentar oscilações rítmicas, mas não é suficiente paraproduzir estímulos fisiológicos ao endométrio, o que resulta no desaparecimento dashemorragias menstruais (DOUGLAS, 2002). O período pós-menopáusico está associado a um aumento significativo daincidência de distúrbios clínicos relacionados à idade. Entretanto, está se tornandocada vez mais claro que algumas das doenças, especificamente a osteoporose e adoença cardiovascular, estão relacionadas à deficiência de estrogênio e também àidade. Por está razão, o tratamento ginecológico de mulheres pós menopáusicasdeve abordar a questão da terapia de reposição hormonal (BEREK, 1998). A idade da menopausa parece ser determinada geneticamente e não pareceestar relacionada à raça ou ao estado nutricional. A menopausa ocorre mais cedoem tabagistas, em algumas mulheres submetidas à histerectomias (ablação cirúrgica
  18. 18. 17do útero) e em mulheres nulíparas (mulheres que nunca tiveram gestação) (BEREK,1998). Típicos da fase hipergonadotrófica são múltiplos distúrbios vegetativos epsíquicos que se manifestam, temporariamente, em alta proporção das pacientesclimatéricas. Esta elevada percentagem mostra dificuldade na adaptação doorganismo feminino a esta nova situação. Fogachos (calores motivados porvasodilatação brusca na pele, na região do rosto e tórax), sudorese, sintomascardiovasculares, insônia, depressão, são manifestações frequentes nos chamadosfenômenos psicovegetativos em decorrência da falta de controle de estrógenos nosnúcleos hipotalâmicos do controle cardiovascular, descontrolando-se, em particular,o tônus vascular da pele. Não obstante, ao parecer intensidade dos sintomas nãoesteja na dependência direta da quantidade de gonadotrofinas secretada(DOUGLAS, 2002). Na fase menopáusica há a cessação da função reprodutiva, desaparecem asovulações regulares e a formação do corpo lúteo, uma vez que a reserva de folículossusceptíveis de maturação encontra-se esgotada. Os estrógenos continuam sendosecretados em quantidades variáveis (fase polifoliculínica). Portanto, a funçãovegetativa do ovário é mantida. Ocorrem sangramentos semelhantes àmenstruação, não em virtude de transformações secretoras do endométrio, porémcomo hemorragia de privação, porque a secreção de estrógenos está diminuída.Apresentam-se sangramentos, irregularmente intensos e prolongados (DOUGLAS,2002).1.4.1 O que causa a falta de estrogênio Antes da menopausa, o ovário produz aproximadamente 50% daandrostenediona circulante e 25% da testosterona (BEREK, 1998). Durante a menopausa, os níveis de hormônios, a forma como são produzidose seus papéis se modificam. Os hormônios mais afetados incluem aquelesproduzidos pelos ovários: estrogênio, progesterona e androgênios (BEREK, 1998).
  19. 19. 18 Com o início da transição menopausal, observa-se flutuação intensa, porvezes caótica, dos níveis hormonais sexuais. O processo de envelhecimento eposterior falência ovariana geralmente iniciam entre os 35 a 45 anos de idade epodem durar até dez anos. Basicamente, há o aumento progressivo dos níveis deFSH e LH, numa tentativa de compensar a deficiência ocorrida na diferenciação ematuração dos folículos ovarianos, além da diminuição da produção de estrona eestradiol. A diminuição progressiva dos níveis de estrógenos circulantes continua poraté dois anos após a menopausa, quando ocorre a estabilização desses hormôniosem níveis inferiores aos encontrados na fase reprodutiva desta vez, com opredomínio de estrona circulante. Por fim, após a menopausa, os ovários modificamsua produção de andrógenos (androstenediona e testosterona); boa parte (40%) datestosterona circulante passa a ser de produção ovariana, enquanto reduzsubstancialmente a produção de androstenediona (SOARES et al., 2002). Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui principalmenteporque a produção ovariana diminui, mas também porque a produção supra-renaldiminui (BEREK, 1998). A avaliação dos níveis pós-menopáusicos de estrogênios circulantesperiféricos ilustra o papel da conversão periférica de androgênios em estrogênios.Antes da menopausa, os níveis de estradiol variam de 50 a 300pg/ml. Após amenopausa, quando a secreção ovariana de estrogênio é desprezível, os níveis deestradiol e estrona podem ser de até 100pg/ml. Na maior parte, estes estrogêniossão os resultados de conversão periférica (aromatização) da androstenediona, umandrogênio produzido basicamente pela glândula supra-renal, bem como peloovário, após a menopausa. A aromatização dos androgênios em estrogênios ocorrebasicamente no tecido muscular e adiposo. Por esta razão, mulheres obesasfrequentemente apresentam um nível aumentado de estrogênios circulantes e oestrogênio sem oposição as coloca sob maior risco de câncer endometrial. Emcomparação, mulheres magras possuem um nível reduzido de estrogênioscirculantes, explicando-se assim seu risco aumentado de osteoporose.Surpreendentemente, os níveis aumentados de estrogênio frequentementeobservados em mulheres obesas não parecem protegê-las dos sintomas damenopausa (BEREK, 1998).
  20. 20. 19 Após a menopausa, a produção de progesterona cessa. A ausência deaumentos e diminuições cíclicas da progesterona geralmente está associada àausência de sintomas pré-menstruais. Níveis diminuídos de progesterona afetamórgãos, tais como o endométrio e a mama, que são responsáveis aos esteróidesgonadais. A progesterona protege o endométrio da estimulação estrogênicaexcessiva durante os anos reprodutivos. A progesterona regula basicamente osreceptores de estrogênio, mas também exerce efeitos intranucleares diretos queinibem os efeitos trópicos do estrogênio sobre o endométrio. Como os níveiscirculantes de estrogênio permanecem suficientemente altos para estimular oendométrio antes da menopausa e, em muitas mulheres, após menopausa, aestimulação do endométrio sem oposição pode ser um fenômeno relativamentecomum. Isso provavelmente explica o maior risco de hiperplasia e câncerendometrial encontrados imediatamente antes e após a menopausa (BEREK, 1998). Perda da produção estrogênica devido à cirurgia, à quimioterapia (agentesalquilantes), à radiação ou à interrupção natural da função ovariana (SMITH, 2004). A menopausa também pode ocorrer precocemente em fumantes, ou doençacrônica, ou nas que tiveram perda do material genético do braço longo docromossomo X (SMITH, 2004).1.4.2 Características clínicas1.4.2.1 Perda da capacidade de procriação O efeito da perda da capacidade de ter filhos pode depender do papel que aprocriação desempenhou na vida de uma mulher. Para algumas mulheres, aprocriação e a criação dos filhos formam uma importante fonte de status e auto-estima: assim, a perda da fertilidade pode causar grande sofrimento. Algumasmulheres retardam a procriação por várias razões, e, se elas tentaram engravidartarde demais para obter êxito, o início dos sintomas da menopausa pode representarevidência tangível de sua “incapacidade” em ter filhos. Entretanto, os resultados deum estudo sugerem que as mulheres solteiras e sem filhos são menos propensas aficarem deprimidas que as outras mulheres (BEREK, 1998).
  21. 21. 201.4.2.2 Perda da juventude Independentemente do efeito da perda da capacidade de procriação, osofrimento produzido pela perda da juventude simbolizada pela menopausa pode sersutil, mas ainda assim perturbador. Em nossa sociedade, a juventude é altamenteapreciada, enquanto que a maturidade frequentemente não o é; assim, asevidências perceptíveis do envelhecimento podem ser traumáticas. O grau em queisso possa afetar uma mulher pode estar relacionado ao valor que ela dá àaparência pessoal. O envelhecimento pode não ser importante para muitasmulheres, mas a possibilidade de que isso cause ansiedade ou depressão dever serconsiderada (BEREK, 1998).1.4.2.3 Alterações cutâneas A aparente aceleração das alterações cutâneas associadas aoenvelhecimento, principalmente após a menopausa, é uma preocupação para muitasmulheres. Evidências crescentes sugerem que a deficiência de estrogêniodesempenha um papel significativo nestas alterações. Foi demonstrado que aestrogenoterapia durante a quiescência mantém a espessura cutânea. Embora osmecanismos subjacentes a este efeito sejam mal compreendidos, um fatorimportante poder ser a capacidade do estrogênio de evitar e restaurar a perda docolágeno cutâneo relacionada à idade. Como as alterações no colágeno podem sero principal determinante do envelhecimento cutâneo, estes efeitos do estrogêniopodem ser importantes (BEREK, 1998).
  22. 22. 211.4.2.4 Depressão O impacto dos hormônios sexuais sobre a função psíquica é frequentementecitado dentre os fatores que contribuem para diferenças de gênero na prevalência,evolução e resposta ao tratamento dos transtornos mentais. Curiosamente, essasdiferenças se acentuam à medida que homens e mulheres avançam no processo dematuração sexual e passam a estar expostos a diferentes concentrações/flutuaçõeshormonais ao longo da vida. Com início da puberdade, por exemplo, ocorre umamudança drástica na prevalência de transtornos depressivos e de quadros ansiosos,que se tornam duas a três vezes mais frequentes entre as mulheres. Outrosestudos, sugerem também que alguns subgrupos de mulheres são particularmentevulneráveis ao surgimento de sintomas depressivos durante fases de intensaflutuação dos hormônios sexuais, como os períodos pré-menstruais, o puerpério(período do parto) e a transição menopausal (SOARES et al., 2002). Se por um lado, as alterações hormonais parecem desempenhar um papeldesestabilizador em certos momentos do ciclo reprodutivo, evidências clínicasapontam também para um papel protetor/terapêutico dos hormônios sexuais sobre ohumor e cognição. O uso de hormônios sexuais (particularmente estrógenos) temsido correlacionado à melhora de sintomas depressivos ocorridos nos períodos pré-menstruais e no puerpério (SOARES et al., 2002).1.4.2.5 Ansiedade e irritabilidade Muitas mulheres relatam um aumento do nível de ansiedade e irritabilidadedurante o período perimenopáusico; assim, estes sintomas tornaram-se uma parteproeminente do que algumas vezes é denominado como “síndrome do climatério”.Embora a incidência de evidentes distúrbios psiquiátricos possa não ser aumentada,estas queixas tornam-se mais frequentes. A ansiedade e irritabilidade aumentadasassociadas ao período perimenopáusico estão mais claramente associadas a fatores
  23. 23. 22psicossociais que ao estado estrogênico. É importante investigar e tratar o conjuntode sintomas que ocorrem durante a transição menopáusica. A intervençãopsicológica pode ser útil em algumas mulheres (BEREK, 1998).1.4.2.6 Desejo sexual A mulher climatérica é martirizada diante de um forte mito: o da perdaindubitável de seu desejo sexual, secundário ao seu processo de envelhecimento eda ressignificação de sua sexualidade num período pós-reprodutivo. A problemáticareside nessa identificação do signo mulher enquanto objeto da procriação e daincapacidade de transcender e metamorfose física para uma nova esfera psíquica esocial (VALENÇA et al., 2010). Conforme a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia eObstetrícia há mulheres que apresentam redução da libido na pós-menopausa, cujaexplicação está na redução de testosterona, não de estrogênio. No entanto, a quedada produção de estrogênio torna lenta a lubrificação vaginal; a atrofia vaginal (pordiminuição das dimensões e da capacidade expansiva da vagina) pode provocardispareunia; cistites podem ser causadas por uma maior exposição à ação mecânicado coito no adelgaçado coxim tissular da parede superior da vagina, que serve deproteção à uretra e à bexiga. Em resumo, as alterações físicas interferem no atosexual. Alguns autores complementam dizendo que a atrofia vaginal e o desconfortosexual são fatores que podem contribuir para a diminuição da satisfação sexual(VALENÇA et al., 2010).1.4.2.7 Amenorréia O sintoma mais evidente de cessação da função ovariana cíclica é aamenorréia prolongada. A cessação da menstruação indica que a quantidade deestrogênio produzida pelos ovários não é mais suficiente para promover a
  24. 24. 23proliferação endometrial e a ausência de produção cíclica de progesterona éacompanhada pela ausência de hemorragia por privação (BEREK, 1998).1.4.2.8 Fogachos O sintoma clássico associado à deficiência de estrogênio é o fogacho,também conhecido como “rubor quente”. Este sintoma é descrito como “períodostransitórios e recorrentes de rubor, sudorese e uma sensação de calor,frequentemente acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e algumasvezes seguidos por calafrios. Todo o episódio geralmente não dura mais que 1 – 3minutos e pode reaparecer até 30 vezes por dia, embora 5 – 10 vezes por diaprovavelmente seja mais comum. Os fogachos são encontrados em no mínimometade de todas as mulheres durante a menopausa natural e por um número aindamaior de mulheres após a menopausa cirúrgica (BEREK, 1998). A fisiopatologia exata do fogacho não é conhecida. Entretanto, sabe-se que aredução dos níveis séricos estrogênicos provoca alterações em neurotransmissorescerebrais que causariam instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico. Ofogacho coincide com elevação de LH e é precedido por uma sensação prodrômica(precursor) de que ocorrerá um episódio (WENDER, 2007). Fisiologicamente, os fogachos correspondem a aumentos episódicos eacentuados da frequência e intensidade de pulsos de hormônios liberadores degonadotrofina (GnRH) do hipotálamo. Embora isto não tenha sido firmementeestabelecido, acredita-se que estes sintomas não sejam resultantes do aumento dasecreção de GnRH. Em vez disto, o aumento da atividade pulsátil é um marcadorpara o mesmo distúrbio do centro de regulação da temperatura corporal que éresponsável pelos fogachos (BEREK, 1998).
  25. 25. 241.4.2.9 Distúrbios do sono Diversos fatores podem contribuir para a maior ocorrência de insônia oudistúrbios do sono entre as mulheres, pois apresentam o risco maior paradesenvolver comorbidades, tais como quadros depressivos ou ansiosos, sendo queesses quadros são comumente acompanhados de transtornos de sono. Além disso,períodos de intensa flutuação ou variabilidade hormonal, observados durante a vidareprodutiva feminina, também parecem afetar os padrões de sono, gerando, porexemplo, risco maior para transtornos de sono durante a gravidez ou na transiçãomenopausal (SOARES, 2006). Transtornos de sono constituem uma queixa comum entre as mulheres namenopausa. Alguns estudos sugerem que mulheres em transição para menopausaou pós-menopausas apresentam problemas de sono com uma frequência muitomaior do que mulheres mais jovens em pré-menopausa, enquanto outros nãoapontam uma associação significativa entre estágios de transição menopausalparâmetros objetivos de sono. Entre as prováveis causas da insônia ou transtornosde sono associados à menopausa, destacam-se a ocorrência de sintomasvasomotores (por exemplo, fogachos, suores noturnos), a presença de quadrosdepressivos e os transtornos respiratórios durante o sono (como apnéia do sono),além de quadros de dor crônica (SOARES, 2006).1.4.2.10 Alterações do trato vaginal e urinário Ressecamento da mucosa vaginal e dispareunia (dor genital durante o atosexual) têm sido associados à deficiência hormonal na menopausa. Estrógenos têmse mostrado úteis no controle de algumas dessas manifestações. Estudosevidenciaram melhora significativa da lubrificação vaginal com a administração deestrógenos, independentemente da via empregada. O uso de estrógenos vaginais(anel de silicone) por período de 2 a 3 anos leva a melhora de trofismo e lubrificaçãovaginais e redução significativa na incidência de infecções urinárias recorrentes em
  26. 26. 25mulheres pós-menopáusicas. TRH reduz risco de infecção urinária recorrente,provavelmente por modificação da flora vaginal (FUCHS et al., 2007). O hipoestrogenismo acarreta, em geral, atrofia das estruturas responsáveispela estática pélvica. Os aparelhos de suspensão e de sustentação, pelainsuficiência circulatória, tornam-se frouxos e com menor elasticidade. Notam-se,nos diafragmas pélvico e urogenital, redução da massa muscular e aumento docolágeno, justificando o aparecimento de prolapso genital e a incontinência urinária(ACCORSI et al., 2006).1.4.2.11 Sistema nervoso central A deficiência de estrogênio parece ter efeitos sobre o sistema nervoso centralque só foram observados recentemente. As mulheres perimenopáusicasfrequentemente apresentam dificuldade de concentração e perda da memóriarecente. Estes sintomas foram atribuídos apenas aos efeitos do envelhecimento ou aprivação sutil do sono associada aos fogachos (BEREK, 1998).1.4.2.12 Doença cardiovascular Estudos avaliaram diferentes fatores de risco para doença arterial coronariana(DAC) – foram acompanhadas mulheres por longo período de tempo, obtendo altopercentual de seguimento e informações detalhadas sobre dieta e estilo de vida daspacientes. Os desfechos principais foram infarto agudo do miocárdio não-fatal emortalidade por doença coronariana. Após 14 anos de seguimento, observou-seredução de 31% na incidência de DAC, após ajuste da idade. Durante esse período,houve aumento em uso de reposição hormonal e mudança de estilo de vida dessasmulheres (redução do tabagismo, adequação da dieta, atividade física regular).Apesar de seu delineamento observacional, esse estudo foi um dos que maisinfluenciou a decisão de empregar TRH na prevenção primária da DAC. O aparente
  27. 27. 26benefício diminuiu com uso prolongado (10 anos ou mais) e não foi tão evidente nasque tinham baixo risco para doença coronária. Logo, a proteção estava associada aouso corrente e diminuía após a suspenção (FUCHS et al., 2007). Vários estudos observacionais indicaram redução no risco de doençacardiovascular em mulheres pós-menopáusicas tratadas com estrógenos em relaçãoàs não tratadas (FUCHS et al., 2007).1.4.2.13 Osteoporose A menopausa é acompanhada de perda óssea acelerada e maior risco defraturas. A deficiência de estrógenos provoca alteração em arquitetura emetabolismo ósseos, com aumento da atividade osteoclástica (reabsorção óssea) emaior excreção urinária de cálcio, resultando em diminuição de densidade mineralóssea (DMO) e de estatura. A perda óssea afeta principalmente ossos trabecularesda coluna e ossos corticais de fêmur proximal e radial distal (FUCHS et al., 2007). Um fator associado à perda óssea é o estado estrogênico. No caso demulheres que não estejam recebendo reposição estrogênica, perda a óssea após amenopausa é acelerada até uma velocidade de 3-5% por ano. Essa perda é maisrápida durante os primeiros 5 anos após a menopausa, quando pode ocorrer até20% de toda a perda esperada do colo femoral durante a vida. Dependendo daidade por ocasião da cirurgia, a menopausa cirúrgica representa um maior risco quea menopausa natural, devido ao maior período com níveis baixos de estrogênios. Ahipoestrogenemia tem um efeito direto sobre a função dos osteoblastos e pareceexercer seus efeitos adversos mediante a alteração do equilíbrio do cálcio (BEREK,1998). Na menopausa, a principal alteração biológica é o cessar da ovulação,confirmada quando a menstruação se interrompe por pelo menos um ano. Após amenopausa, os ovários tornam-se inativos e ocorre mínima ou nenhuma liberaçãode estrogênio, coincidindo com a redução da absorção de cálcio pelo intestino,devido à baixa produção de calcitonina, hormônio que inibe a desmineralizaçãoóssea. O déficit de estrogênio é um determinante importante na perda óssea durantea menopausa e, quando precoce, o risco é muito maior. De acordo com estudos o
  28. 28. 27efeito da associação do estrogênio com um consumo de cálcio adequado(aproximadamente 1200mg/dia) parece mais benéfico do que a soma de cada efeitosozinho, induzindo haver interação entre os fatores de risco (LANZILLOTTI et al.,2003).1.5 Qualidade de vida Mulher na pós-menopausa percebe-se a necessidade de procurar viver bem,buscando uma melhor qualidade de vida. Ao longo dos tempos, a saúde e aqualidade de vida têm sido relacionadas somente a aspectos físicos e à ausência dedoenças. A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu qualidade de vida como “apercepção que uma pessoa tem de sua posição na vida, no contexto do sistema devalores e da cultura a que está inserida, em relação às suas metas, expectativas,padrões e crenças”. O conceito atual de qualidade de vida é amplo e inclui anecessidade de conhecimento nos campos da sociologia, economia, saúde, política,educação e psicologia. Envolve aspectos físicos, mentais, emocionais, econômicos,socioculturais e espirituais (MARTINS et al., 2009). Um estudo de corte transversal, que teve como objetivo comparar a qualidadede vida de mulheres após a menopausa usuárias e não usuárias de TRH. Não seobservaram diferenças entre os grupos nos domínios avaliados. Os maiores escoresforam em relação aos componentes aspectos emocionais, físicos, sociais ecapacidade funcional. Os menores escores foram observados nos componentesvitalidades, saúde mental, dor e estado geral de saúde, embora apenas ocomponente vitalidade tenha recebido valor abaixo de 50 (ZAHAR et al., 2005). É importante ressaltar que as usuárias de TRH eram mais jovens, relataramfrequência menor de sintomas climatéricos intensos (moderado e acentuado) e umamaior proporção vivia com companheiro. Essas características, principalmente aintensidade dos sintomas, têm sido relacionadas à qualidade de vida de mulheres noclimatério. Em estudo duplo-cego, aleatorizado, controlado por placebo, utilizandoesquema de TRH exclusivo com estrogênio, observaram melhora significativa dossintomas climatéricos, da sensação de bem-estar e da ansiedade, seguida de
  29. 29. 28melhora da qualidade de vida. Da mesma forma, observaram melhora dos sintomasclimatéricos e da qualidade de vida em usuárias de TRH, destacando a boacorrelação entre o índice de Kupperman e os escores de qualidade de vida.Recentemente um estudo de coorte que avaliou o impacto da TRH na qualidade devida de mulheres climatéricas verificou que após um ano do início dessa terapiahouve melhora estatisticamente significativa das alterações do sono, capacidadefuncional e dor, porém sem benefícios clínicos significativos. Nesse mesmo estudo,após três anos de seguimento não foi observada melhora significativa em nenhumdos domínios da qualidade de vida avaliados (ZAHAR et al., 2005). Na presente casuístico observou-se que as não usuárias de TRH relatarammaior frequência de uso de antidepressivos. Estudos de inquérito populacionalrealizado no Brasil mostraram que os tranquilizantes/antidepressivos foram amedicação de escolha (28,3%) para mulheres que procuraram o serviço médico porqueixas climatéricas. Em geral, os tranquilizantes são usados para alívio donervosismo, ansiedade, irritabilidade e insônia. Próximo ao período da menopausa,essas queixas relacionadas ao humor podem estar associadas ao climatério. Issosugere que a TRH pode aliviar as queixas relacionadas ao humor na mulherclimatérica. Esse efeito benéfico da TRH sobre o estado do humor parece não só serdecorrente do alívio dos sintomas vasomotores, mas também pode estar relacionadoa um efeito direto dos hormônios sexuais femininos sobre o sistema nervoso central.Isso leva a crer que mulheres em uso de tranquilizantes/antidepressivos poderiamser beneficiadas com a TRH. Especula-se que a alta taxa de uso de tranquilizanteem mulheres que consultam um médico por queixas climatéricas possa, em algunscasos, representar um diagnóstico errôneo em relação aos sintomas psicológicos,sem que se correlacionasse a presença desses sintomas com o estado menopausal.Isso poderia explicar o porquê dos tranquilizantes terem sido prescritos no lugar daTRH. Outra explicação poderia ser a falta de familiaridade, conhecimento ouinsegurança por parte dos médicos a respeito da terapia de reposição hormonal emesmo a falta de informação sobre os outros efeitos benéficos da TRH em longoprazo (ZAHAR et al., 2005).
  30. 30. 291.6 Conduta e tratamento1.6.1 Medidas ou ações não medicamentosas Medidas gerais: análise de exames complementares, como dosagenshormonais, exame preventivo, mamografia e densitometria óssea (FIGUEIREDO,2005). Medidas específicas: tratamento sistêmico com estrogênico. Segundo SMITH(2004), apenas 17% das mulheres usam estrogênio, 55% delas nunca tentaramterapia estrogênica, 28% experimentaram, porém interromperam tratamento. Esomente 1% das mulheres não é beneficiada com o tratamento. Dieta: níveis adequados de cálcio na dieta (1.000 a 1.500 mg/dia) (SMITH,2004). Atividade: sem restrição, exercícios com peso a fim de promover a saúdeóssea, condicionamento e manutenção cardiovascular (SMITH, 2004). Apesar de sofrerem com os vários sinais e sintomas climatérios, é notável queas mulheres nesta transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutivadesconhecem ou não identificam a maior parte das alterações hormonais,fisiológicas e emocionais envolvidas no processo de decréscimo da produçãohormonal e cessação de ciclos menstruais. Esse desconhecimento pode estarassociado a outros conflitos socioeconômicos, culturais e espirituais que, somadosao período da vida e à individualidade dessas mulheres, agravam seu estado físico eemocional. A visão social estereotipada sobre o papel da mulher (esposa e mãe)pode interferir negativamente na visão das mulheres sobre si mesmas e no seurelacionamento com as pessoas e com o mundo (VALENÇA et al., 2010). Nas sociedades emergentes pós-modernas, a mulher no climatério éapresentada com imagens que a retratam como uma fase em que a juventude, avitalidade, a sexualidade e a atratividade podem ser mantidas mediante condutas depromoção de saúde: estímulos aos exercícios físicos, alimentação saudável,controle ponderal, combate ao tabagismo, entre outras. Tais modificações nos
  31. 31. 30hábitos de vida são úteis tanto quanto à reposição hormonal (VALENÇA et al.,2010). A principal atitude do profissional de saúde diante da mulher na menopausadeve ser mediante a promoção do esclarecimento e do autoconhecimento, tendo emvista a preparação dessa mulher para enfrentar e superar as modificações etranstornos que possam ocorrer (VALENÇA et al., 2010). A educação em saúde, numa perspectiva de promoção à saúde para amelhoria na qualidade de vida, pode ser uma ferramenta eficaz de intervenção dosprofissionais de saúde junto às mulheres no climatério. Nessa perspectiva, reforça aimportância da educação em saúde no climatério como uma preparação para amenopausa, fornecendo-lhe informações adequadas, expectativas realistas,apontando a existência de tratamentos, o que possibilita encarar a nova situaçãocom outra de maior controle no seu manejo, tudo para proporcionar à mulher umasensação de bem-estar nessa fase (VALENÇA et al., 2010). Diante dos problemas do climatério, o profissional de saúde deve refletir ebuscar uma percepção geral das mudanças e sintomas dessa fase, a fim deconstruir um trabalho participativo junto às mulheres que propicie educação esuporte emocional. Faz-se necessário compreender e vivenciar uma assistênciaholística, considerando sua realidade social, econômica, cultural, educacional eemocional. É importante registrar que as mulheres climatéricas são negligenciadasno atendimento de Saúde Pública, o qual deve ser direcionado às suas prementesnecessidades de orientação e ao desenvolvimento de um programa de atenção quecontemple a troca de informações e das experiências vividas e permita acesso aosmeios disponíveis, para que elas alcancem a autovalorização e a autoestima,fundamentos para o resgate do bem-estar e de vida longa, digna e saudável(VALENÇA et al., 2010).1.6.2 Terapia de reposição hormonal A deficiência de estrogênio foi considerada por muitos como uma condiçãofisiológica, provavelmente porque a insuficiência ovariana é geneticamente
  32. 32. 31programada. Entretanto, com o aumento da expectativa de vida das mulheres, oimpacto negativo da deficiência de estrogênio prolongada torna-se mais significativo(BEREK, 1998). Nas últimas décadas, grande destaque foi dado à terapia de reposiçãohormonal (TH) na pós-menopausa como alternativa eficaz no controle dos efeitos daprivação estrogênica. Os benefícios da TH já são conhecidos, melhorando ourevertendo à sintomatologia decorrente da carência estrogênica a curto, médio elongo prazo, como alívio dos sintomas vasomotores, a reversão da atrofia urogenitale a preservação da massa óssea. A razão mais freqüente que motiva as mulheres autilizarem da TH é o alívio dos sintomas da menopausa. Portanto, a TH podemelhorar a qualidade de vida em mulheres com sintomas de hipoestrogenismo. Paraestas, os benefícios da terapêutica superam os riscos (MARTINS et al., 2009). Entretanto, o número de usuárias de TRH (terapia de reposição hormonal)permanece além do esperado. A falta de aderência ao tratamento é tambémbastante comum: 40 a 60% das mulheres suspendem o tratamento antes doprimeiro ano e apenas 5 a 34% mantêm a TRH por cinco anos. A presença desangramento e sintomas semelhantes à tensão pré-menstrual, particularmentemastalgia (dor nos seios), eventos amiúde (frequentes) observados duranteestrogenioterapia isolada ou em combinação aos progestagênios, são os motivosmais comuns para a descontinuidade do tratamento (WEHBA et al., 2000).
  33. 33. 32Tabela 1 Indicações e contra-indicações da terapia de reposição estrogênica Indicações Contra-indicaçõesMenopausa AbsolutasFogachos GravidezAtrofiavaginal Hemorragia uterina não-diagnosticadaSintomas do trato urinário Tromboflebite ativaAlto risco de osteoporose Doença da vesícula biliar atual História familiar Hepatopatia Tabagismo Baixo peso corporal Relativas Evidência radiológica História de cancêr de mama História de tromboflebite ou doençaAlto risco de doença cardiovascular Tromboembólica recorrente Infarto do miocárdio/angina prévios Hipertensão História familiar Tabagismo Fonte: BEREK et al., (1998).2 ISOFLAVONAS NA MENOPAUSA Nos últimos anos têm-se apregoado (divulgado) que constituintes de plantascom uma estrutura fenólica similar aos estrogênios, conhecidos como fitoestrogênios(FE), seriam alternativas naturais à terapia de reposição hormonal da menopausa(TRHM). Os FE encontrados em plantas comestíveis podem ter efeitos estrogênicose anti-estrogênicos; uma dieta rica em FE melhoraria os sintomas da menopausa eprotegeria contra câncer de mama, perda da massa óssea e doençascardiovasculares. Consequentemente existe um movimento global incentivando oconsumo de alimentos ricos em FE e de comprimidos ou cápsulas de extratosconcentrados de isoflavonas (CLAPAUCH et al., 2002). A isoflavona é um composto presente na soja com estrutura químicasemelhante à do estrógeno, dai o interesse na sua utilização como substância
  34. 34. 33alternativa para amenizar os efeitos da menopausa (GALDURÓZ et al., 2010). Devido aos efeitos colaterais decorrentes da terapia de reposição hormonalconvencional, e à alta incidência dos sintomas indesejáveis associados àmenopausa, a manipulação de cápsulas contendo extratos de isoflavonas e acomercialização de medicamentos e suplementos alimentares à base de sojaaumentou vertiginosamente nos últimos anos. Extratos secos de soja, padronizadospara conter 40% de isoflavonas totais, são comumente utilizados como matéria-prima farmacêutica, para a produção de cápsulas e comprimidos (CÉSAR et al.,2007). O estrogênio é o importante hormônio para o organismo feminino, exercendoefeitos em diversas partes do corpo como: vulva e vagina, útero, mama(aumentando a vascularização), sistema locomotor (conserva cálcio), sistemaendócrino (inibe FSH e estimula LH), sangue (aumenta a coagulação), previneinfarto (diminui o colesterol) (FIGUEIREDO, 2005). As consequências da deficiência dos estrogênios podem propiciar sintomasdesagradáveis, mudanças na qualidade de vida, sendo eles: os vasomotores, suoresnoturnos, palpitações, cefaléias, irritabilidade, fadiga e perda de libido. A terapiaestrogênica é muito empregada na sintomatologia vasomotora nas repercussõesgerais do hipoestrogenismo. Por estes motivos, podem melhorar a qualidade de vidada mulher na pós-menopausa. Contudo, há ainda controvérsias sobre seus efeitoshormonais na qualidade de vida, no entanto, autores estão procurando outrasopções terapêuticas, entre elas, os fitoestrogênios, estes que são constituídos emum grupo de substâncias encontradas em plantas que tem atividade semelhante àsdos estrogênios por exemplo a isoflavona (VIEIRA et al., 2007). Os principais FE são encontrados na soja: as isoflavonas genisteína,daidzeína e gliciteína, assim como suas formas glicosiladas (genistina, daidzina eglicitina), formonetina e biocianina A são consideradas substâncias potencialmenteantioxidantes, com ação estrogênica, inibidoras de crescimento tumoral e daagregação plaquetária. As isoflavonas derivadas da soja apresentam propriedadesantiproliferativas in vitro. A genisteína, em particular, altera a atividade de fatores decrescimento e inibem as tirosinas quinases, a adesividade celular e a migração eproliferação de células musculares lisas envolvidas na formação da lesão
  35. 35. 34aterosclerótica. O consumo de isoflavonas da soja também tem efeitos benéficossobre a reatividade vascular. Por exercerem atividade estrogênica e aliviar algunssintomas da menopausa, as isoflavonas são também chamadas de fitoestrogênicose têm sido utilizadas como alternativa para terapia de reposição hormonal (PEREIRAet al., 2002).2.1 Histórico e classificação O primeiro grupo de hormônios vegetais descobertos foi o das auxinas, quesão o resultado de experiências feitas por diversos fisiologistas, como Darwin, sendode grande importância na botânica, por seus efeitos no controle de muitos processosmetabólicos (CLAPAUCH et al., 2002). Nos últimos anos, os fitoestrógenos têm sido alvo de vários estudos, devido àsua possível atividade estrogênica. As isoflavonas são os fitoestrógenos maiscomuns, sendo encontradas em abundância nos grãos de soja e seus derivados.Daidzeína, genisteína e gliciteína são as isoflavonas presentes em maior proporçãona soja, ocorrendo também na forma de glicosídeos, denominados daidzina,genistina e glicitina. Há um crescente interesse no benefício potencial dasisoflavonas em vários aspectos sa saúde humana, particularmente nas doençasocidentais e crônicas, como vários tipos de cânceres hormônio-dependentes,doenças cardiovasculares, osteoporose e, principalmente, no alívio dos sintomasrelacionados à menopausa (CÉSAR et al., 2007).2.2 Fontes Os FE mais encontrados nas dietas são as isoflavonas. Estas estãopresentes principalmente em produtos à base de soja, mas também em outros grãoscomo ervilha verde, lentilha, feijão e seus derivados e legumes (CLAPAUCH et al.,2002).
  36. 36. 35 A quantidade de isoflavona presente nos alimentos é muito variável. A tabela2 mostra o conteúdo de isoflavonas. O cultivo, armazenamento e industrializaçãotambém podem alterar a quantidade de isoflavonas disponíveis (CLAPAUCH et al.,2002). Considerando-se a importância das isoflavonas da soja e sua potencialutilização como fitoterápico, avaliaram-se diversas condições de extração destescompostos a partir do melaço, um subproduto da soja obtido durante a preparaçãoindustrial da proteína isolada da soja e, atualmente, sem valor comercial. O melaçoderivado da soja apresenta aproximadamente 34,6% de carboidratos, 3,2% deproteína, 3,1% de gordura, 4,2% de minerais e aproximadamente 2g/l deisoflavonas, representando uma das principais fontes de isoflavona derivadas dasoja. A utilização deste subproduto apresenta vantagens econômicas devido àpossibilidade de comercialização das isoflavonas pela indústria alimentícia e/oufarmacêutica (PEREIRA et al., 2002). Segundo Ruth et al.,(2002), a dieta ocidental contém de 1 a 3 mg/dia deisoflavona. É importante salientar que não existe controle sobre o cultivo earmazenamento destes produtos nem padronização das fórmulas de suplementosdietéticos. Existe controversa sobre se os efeitos dos FE, podem ser obtidosisoladamente ou se é necessária a presença de outros produtos encontrados nosgrãos integrais. Assim, para melhores benefícios o consumo de isoflavonas, épreferível em grãos integrais.
  37. 37. 362.3 Fundamentos A propriedade estrogênica e anti-estrogênica dos FE depende daconcentração dos mesmos, da concentração dos esteróides sexuais endógenos edo órgão alvo específico envolvido na interação com os receptores de estrogênios.Esse efeito pode ser explicado pela existência de dois tipos de RE (receptoresestrogênicos): alfa e beta. Os alfa-receptores são os principais receptoresencontrados nas mamas e no útero, e os beta-receptores nos ossos e no sistemacardiovascular. O estradiol tem afinidade por ambos receptores, enquanto asisoflavonas são mais seletivas para os beta receptores (CLAPAUCH et al., 2002). Para Piovesan et al., (2005) as isoflavonas que são um grupo defitoestrogênios têm estrutura molecular semelhante com a bioquímica com o 17betaestradiol, podendo se ligar aos receptores estrogênicos. Figura 1 Semelhança entre as estruturas químicas do estrogênio e do equol,um metabólito de isoflavonas. As isoflavonas (também chamadas isoflavonóides) são compostos químicosfenólicos, pertencentes à classe dos fitoestrógenos e estão amplamente distribuídosno reino vegetal. As concentrações destes compostos são relativamente maioresnas leguminosas e, em particular na soja (Glycine max), sendo que as principaisisoflavonas encontradas na soja e seus derivados são a daidzeína, a genisteína e agliciteína, as quais apresentam-se como várias formas de conjugados glicosídicos,dependendo da extensão do processamento ou fermentação. Do total de
  38. 38. 37isoflavonas, dois terços são de glicosídeos conjugados de genisteína, sendo orestante composto de conjugados de daidzeína e pequenas quantidades degliciteína. Já nos produtos fermentados de soja, predominam não só a genisteína,mas também a daidzeína, devido a ação de glicosidades bacterianas. Sendo assim,a maior parte da proteína de soja que é utilizada pela indústria de alimentos contémisoflavonas em concentrações variadas (0,1 – 3,0 mg) (ESTEVES et al., 2001). Vários fatores podem modificar a biodisponibilidade dos FE ingeridos e seusefeitos biológicos: dieta rica em carboidratos induzindo aumento na fermentação,doenças intestinais, parasitoses e uso de antibióticos (CLAPAUCH et al., 2002).2.4 Farmacodinâmica hormonal Os estrogênios executando seu envolvimento no ciclo sexual feminino,restringi-se a efeitos estruturais, isto é, dá se as características femininas, comodesenvolvimento das mamas e aumento dos quadris, além de juntamente com aprogesterona, passar a genitália e o útero do estado infantil para o estado adulto,funcional (CAMPOS et al., 2007). A progesterona é produzida pelo corpo lúteo. Na gestação é produzida emgrande quantidade pela placenta (FIGUEIREDO, 2005). Esta faz com que o úteroaltera atividade secretora do tecido uterino interno, ou endométrio, preparando-opara a chegada do óvulo fertilizado. Já nas mamas torna-as aptas a produzir leite,mas a secreção de leite depende da prolactina. Além de mamas e útero, aprogesterona também irá preparar as tubas uterinas, onde ocorrerá o encontro entreo espermatozóide e o óvulo, secretando nutrientes (CAMPOS et al., 2007) Os fitoestrogênios como a isoflavona são mais estáveis e têm uma meia-vidamaior. Devido à característica lipofílica, tendem a se acumular na gordura e tecidos(CLAPAUCH et al., 2002). O hormônio sintético como a tibolona é metabolizado pelo fígado durante sua
  39. 39. 38absorção (SILVA et al., 2010).2.5 Ação de isoflavonas nas células mamárias Há autores que contestam a ação protetora das isoflavonas. Esses advogamque mulheres com dieta rica em isoflavonas (altas doses) poderiam ter proliferaçãode lesões pré malignas e aumento de risco de câncer de mama, sendo que o tempode exposição seria o determinante para esse efeito. A genisteína seria umpreventivo para o desenvolvimento para o câncer de mama por apresentarpropriedades antiproliferativas, ao passo que outros autores mostraram que este fito-hormônio estimularia o crescimento de tumores estrogênios-dependentes(PIOVESAN et al., 2005). Exemplos de concentrações de genisteína que podem induzir o crescimentotumoral: Concentrações de genisteína < 10µmol/l induzem crescimento tumoral, antagonizando efeito anti-tumoral do tamoxifeno; Concentrações > 10µmol/l inibem a síntese de DNA e proliferação das células tumorais e aumento do efeito anti-tumoral do tamoxifeno; A dose ingerida de genisteína no rato capaz de induzir resposta biológica alcançou concentrações plasmáticas de 1 a 7µmol/l, ou seja, <10µmol/l; A suplementação de soja vai induzir a estimulação ou inibição celular? O autor ressalta a inexistência de estudos em longo prazo em humanos (CLAPAUCH et al., 2002).2.6 Ação de isoflavonas em células endometriais Segundo Clapauch et al., (2002) demonstrou que 3 derivados da soja
  40. 40. 39(coumestrol, genisteína e daidzeína) aumentavam a produção do complemento C3(composto de proteínas que participam da defesa inata e adquirida) em células deadenocarcinoma endometrial no rato. Observara aumento da atividade da fosfatasealcalina em cultura de células semelhantes. Tanto a produção de C3 como aatividade da fosfatase alcalina são efeitos conhecidos de estimulação estrogênica.Esses estudos sugerem que os FE possam atuar como agonistas, embora estudosem humanos sejam necessários para elucidar sua ação no endométrio.2.7 Outros Efeitos Foram também atribuídas às isoflavonas ações não mediadas pelo RE(receptores estrogênicos): efeitos antioxidantes, inibição de enzimas envolvidas nometabolismo estrogênico, inibição de proteíno-quinases envolvendo sinalizaçãointracelular, efeito no transporte da glicose, proliferação celular e inibição daangiogênese (CLAPAUCH et al., 2002). Nas últimas décadas, tem havido um grande interesse nos fitoestrógenos eem particular nos potenciais benefícios que uma dieta rica nestes compostos podeconferir no controle de muitas doenças crônicas. O maior interesse dospesquisadores é na farmacologia e fisiologia das isoflavonas, pois apresentamestrutura não esteroidal, mas comportam-se como estrógenos na maioria dossistemas biológicos, além de serem as mais abundantes dentre os fitoestrógenos.Em adição à sua atividade anti-estrogênica, estes compostos possuem diversaspropriedades biológicas (atividade antioxidante, inibição da atividade enzimática eoutras) que podem influenciar muitos processos bioquímicos e fisiológicos(ESTEVES et al., 2001). A oxidação dos lipídeos tem sido implicada na fisiopatologia da aterosclerose.Alguns estudos sugerem um papel da isoflavona na prevenção da peroxidação doslipídeos (CLAPAUCH et al., 2002). Estudo de cultura de células vasculares, demonstraram que em
  41. 41. 40concentrações maiores que 25µmol/l a genisteína inibe a proliferação de célulasendoteliais. Importante notar que a ingestão diária, mesmo nos grandesconsumidores de soja não permite que haja concentrações plasmáticas maiores que1 a 5µmol/l (CLAPAUCH et al., 2002).2.8 Efeitos em doenças cardiovasculares e trombofilia Os efeitos protetores dos estrogênios sobre a doença cardiovascular (DCV)são manifestados através das alterações lipídicas [diminuição de LDL e lipoproteína(a), aumento de HDL], efeitos vasculares, sobre resistência insulínica e progressãode placa de aterosclerose (CLAPAUCH et al., 2002). Desde 1940, a soja vem sendo investigada como agente redutor de colesterol(CLAPAUCH et al., 2002). O Food and Administration (FDA) autorizou o anúncio, em embalagens deproteína de soja, que o produto diminuía risco cardiovascular, baseado em estudosque a adição de quantidades a partir de 25g/dia desse composto, como suplementoalimentar (contendo cerca de 50mg de isoflavona), associado à dieta pobre emgordura levaram a redução de colesterol total e LDL (CLAPAUCH et al., 2002). Segundo Clapauch et al. (2002), em uma análise, constataram que, namaioria deles, dietas ricas em soja diminuem colesterol total, LDL e triglicerídeos. Aocontrário dos estrogênios, que diminuem o LDL e aumentam o HDL, raros autoresconseguiram demonstrar aumento de colesterol HDL com FE. O consumo de soja tem sido associado à redução de doençascardiovasculares, especialmente da aterosclerose em modelos animais. Em adição,evidências epidemiológicas sugerem que populações que consomem dietas ricasem soja e seus produtos apresentam uma menor taxa de mortalidade por doençascoronarianas. Apesar de estudo em animais sugerirem que a proteína de soja reduzo colesterol sanguíneo, estudos similares em humanos tem apresentado resultados
  42. 42. 41menos consistentes. A presença ou ausência de isoflavonas pode ser um fator quecausa confusão. Esta fração, principalmente genisteína e daidzeína, temapresentado efeito hipocolesterolemiante em animais e humanos (ESTEVES et al.,2001). Após a extração com álcool, que retira as isoflavonas, a proteína de sojaperde seu efeito hipolipemiante. Este procedimento retira também as saponinas eoutros esteróis de plantas (CLAPAUCH et al., 2002). Pílulas ou extratos contendo 40 a 150mg ao dia de isoflavonas isoladas,comparadas a placebo também não apresentaram os efeitos redutores de colesterolda alimentação rica em soja e da suplementação alimentar com proteína de soja.Presume-se que para a eficácia hipolipemiante há necessidade do uso da sojaintegral (CLAPAUCH et al., 2002). Não há estudos sobre o uso de isoflavonas em mulheres com passado detrombose venosa profunda ou fatores para trombofilia. Pesquisas in vitrodemonstraram efeito inibidor de tirosina quinase, levando a menor fosforilação detirosina presente nas plaquetas com conseqüente menor deposição e agregaçãoplaquetária (CLAPAUCH et al., 2002). Em suma, alimentação rica em soja ou a ingestão de proteína de soja a partirde 25g por dia parece ter um efeito benéfico na redução do colesterol LDL etriglicerídeos, independente de ação em receptor estrogênico. Também ocorremefeitos aditivos aos benefícios vasodilatadores, moduladores da resistênciainsulínica e de diminuição de progressão de placa promovidos pelos estrogênios. Aalimentação com soja poderia complementar a reposição estrogênica (CLAPAUCHet al., 2002).2.9 Osteoporose na menopausa A diminuição progressiva da massa óssea com o avançar da idade é umprocesso natural. As mulheres têm, entretanto, maior incidência de fraturasosteoporóticas que os homens por terem menor pico de massa óssea e por sofrerem
  43. 43. 42uma diminuição abrupta dos níveis de estrogênios na menopausa com consequenteacentuação da perda de massa óssea (CLAPAUCH et al., 2002). Os alimentos lácteos (leite integral, leite desnatado, iogurte, coalhada, queijominas, queijo prato, requeijão) consumidos no desjejum, almoço, lanche, jantar eceia foram quantificados em medidas caseiras e estas transformadas em gramascom o auxílio da Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em MedidasCaseiras, por ex: 3 a 4 vezes na semana (LANZILLOTTI et al., 2003). Tabela 3 Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas CaseirasOsteoporose(n=33) Desjejum Almoço Lanche Jantar Ceia Não usa n % n % n % n % n % n %AlimentosLeite integral 9 27.3 - - 3 09.1 - - 4 12.1 22 66.7Leite desnatado 18 54.5 - - 6 18.2 - - 5 15.2 13 39.4Iogurte 9 27.3 1 3.0 8 24.2 1 03.0 1 03.0 16 48.5Coalhada 4 12.1 - - 3 09.1 - - - - 27 81.8Queijo minas 22 66.7 2 6.1 13 39.4 - - 2 06.1 4 12.1Queijo prato 10 30.3 1 3.0 9 27.3 - - 1 03.0 18 54.5Requeijão 9 27.3 - - 9 27.3 1 3.0 - - 20 60.6Ricota 1 03.0 - - 1 03.0 - - - - 22 66.7 (*) Freqüência de consumo em pelo menos 3 vezes por semana A absorção de nutrientes é influenciada por uma série de fatores e acomposição de cada refeição é o principal determinante das interaçõesintraluminares e de sua influência negativa ou positiva sobre o processo deutilização dos nutrientes nela contidos (LANZILLOTTI et al., 2003). Um estudo em ratas observou incremento dos níveis séricos de osteocalcina(marcador de formação óssea oriunda dos osteoblastos) com o uso de genisteína.Tal fato sugere uma ação precípua da genisteína na formação óssea e não anti-reabsortiva, como a ação dos estrogênios. Deixando a desejar sobre o realmecanismo de ação destas substâncias e, mais ainda, se têm capacidade de elevara densidade mineral óssea (DMO) e reduzir as taxas de fraturas, açõesconsideradas fundamentais para que qualquer medicamento voltado para a massaóssea consiga aprovação de órgãos reguladores, como o FDA (CLAPAUCH et al.,
  44. 44. 432002). Vários possíveis mecanismos têm sido sugeridos para explicar os efeitosbenéficos das isoflavonas de soja no tecido ósseo, os quais podem ajudar a preveniro desenvolvimento da osteoporose. Tem-se sugerido que os osteoblastos e ososteoclastos são as células alvo para a ação da genisteína e da daidzeína. Estudosem cultura de células semelhantes a osteoblastos sugerem que a genisteínacombina com receptores de estrógenos e exerce seus efeitos pelo mesmomecanismo que este hormônio. Por outro lado, ela pode também exercer efeitos poroutros mecanismos, independentes de receptores para estrógenos (ESTEVES et al.,2001). Estudo em 65 mulheres na pós-menopausa em uso de 40g de proteínas desoja ao dia (contendo 90g de isoflavonas), acompanhadas por 9 meses através dedosagens de marcadores ósseos a cada 3 meses e com a realização dedensitometria óssea (DEXA) basal e após 9 meses, concluiu que não houve efeitosobre a massa óssea, tanto em termos de variação dos marcadores como tambémquanto à DMO de coluna lombar e fêmur (CLAPAUCH et al., 2002). Até o presente momento não existem dados concretos na literatura quecomprovem a utilidade do uso na prática clínica dos FE, tanto no que tange àprevenção, quanto ao tratamento de pacientes com diagnóstico estabelecido deosteoporose. Estudos prospectivos de longo prazo trarão respostas definitivas nofuturo quando a sua real efetividade (CLAPAUCH et al., 2002). Há controvérsia quanto à recomendação da ingestão de cálcio para mulheresna pós-menopausa. Embora a Recommended Dietary Allowances (RDA) de 1989,alguns autores indicam uma ingestão de 1200mg para mulheres a partir de 50 anos,outros sugerem 1000mg de cálcio por dia para aquelas recebendo reposiçãohormonal, mas na ausência desta terapia, eles recomendam 1500mg de cálcio/dia,enquanto ainda outros autores indicam cotas de aproximadamente 1800mg(LANZILLOTTI et al., 2003). Tanto as mulheres com osteopenia quanto as com osteoporose apresentaramconsumo de cálcio abaixo do recomendado (LANZILLOTTI et al., 2003).
  45. 45. 44Tabela 4 Classificação das mulheres pós-menopausa segundo o consumo de cálcio* emem relação à recomendação** para este micronutriente. Acima do Abaixo do recomendado Recomendado recomendado Enfermidade n % n % n %Ostepoenia 37 86.0 4 9.3 2 4.7Osteoporose 28 84.8 3 9.1 2 6.1*Freqüência de consumo em pelo menos 3 vezes por semana; ** Recomendação deingestão diária de cálcio para mulheres pós-menopausa: 1000-1500mg (Dawson-Hughes,1998; Whiting, 1999). Em um estudo, pacientes receberam extrato de soja enriquecido comisoflavonas, observando melhora significativa da qualidade de vida. Em seis mesesde tratamento estas relataram melhora nos sintomas vasomotores, psicossociais,físicos e sexuais (VIEIRA et al., 2007). Os dados obtidos nesta pesquisa demonstraram haver melhoria da qualidadede vida entre as mulheres que usaram extrato concentrado de soja enriquecido comisoflavonas. Portanto, os resultados sugerem que as isoflavonas podem interferir naqualidade de vida. E estes efeitos, são, porém, inferiores aos do estrogênio nosprimeiros três meses de tratamento tornando-se semelhantes no final de seis mesesde estudo (VIEIRA et al., 2007).3 TIBOLONA Tibolona é uma substância hormonal, com ação tecido-específica, usada notratamento dos sintomas do climatério, para aumentar a libido, diminuir a atrofiavaginal e prevenir a osteoporose em mulheres na pós-menopausa (SILVA et al.,2010). Esta substância é utilizada para o tratamento dos sintomas climatéricos, pois
  46. 46. 45possui efeitos benéficos sobre o humor, bem-estar sexual, atrofia vaginal e sintomasurogenitais, além de causar baixa incidência de sangramento vaginal e mastalgia(LIMA, 2007). A tibolona, esteróide sintético derivado do noretinodrel, apresentacaracterísticas farmacocinéticas singulares, que incluem atividade estrogênica,progestagênica e androgênica, sendo utilizado em esquema contínuo paraterapêutica de reposição hormonal. Aliando o alívio sintomatológico à estabilidadeendometrial, o uso da tibolona parece representar alternativa atraente em TRH emmulheres na pós-menopausa (WEHBA et al., 2000)Figura 2 Conversão metabólica da tibolonaFonte: ZÁRATE, 2002. Portanto, esta substância é uma das formas mais eficientes para se reporandrogênios na menopausa, pois ao aumentar a testosterona livre, permite não sóuma ação androgênica nos tecidos, mas também parte desta testosterona vai serconvertida em estradiol pela ação da enzima aromatase em tecidos como o cérebro,osso, músculo, vagina e pele, agindo assim como um hormônio precursor dosestrogênios. O futuro da reposição hormonal, não está na introdução de novosprogestógenos para inibir a proliferação endometrial em pacientes usandoestrogênios, mas sim no estímulo à produção local de estrogênios nos tecidosatravés do uso dos seus precursores, e neste aspecto a tibolona, principalmente nasbaixas doses, já representa este futuro (MAIA FILHO, 2008).
  47. 47. 463.1 Metabolismo da tibolona Depois da administração oral, a tibolona é rapidamente metabolizada em 3α e3β-hidroxitibolona, pela ação das 3α e 3β-hidroxiesteroide dehidrogenases (HSD)hepática e intestinal. Ambos os hidroximetabólitos de fase I têm uma meia-vida deaproximadamente sete horas e sua concentração plasmática máxima ultrapassa atibolona em dez vezes, sendo que o metabólito 3α-hidroxi apresenta umaconcentração quatro vezes maior que o metabólito 3β. Estes dois metabólitos sãoresponsáveis pela ação estrogênica da tibolona. Um terceiro metabólito, o isômero∆4 é formado diretamente da tibolona pela atividade da 3β-HSD isomerase, sendo ometabólito 3β-hidroxi um substrato potencial. Esse isômero está presente porapenas seis horas na circulação, já que é rapidamente removido dela (SILVA et al.,2010). O principal metabólito ativo circulante é o 3α-hidroxiderivado, entretanto, mais de90% da tibolona e seus metabólitos são encontrados na forma sulfatada inativa. Dototal da dose oral administrada, 50% são encontradas nas fezes como 3α-hidroxi e17β-hidroxi-sulfato, sugerindo que a transformação pela mucosa intestinal ebactérias pode contribuir para a ação seletiva da droga. Acredita-se que a sulfataçãoda tibolona e seus metabólitos, na fase II, tem um papel importante na regulação daatividade esteroidiana e em particular nos efeitos tecido-específicos da tibolona.Assim, a expressão tecido-específica das sulfotransferases (SULTs) pode regular aatividade intracelular da tibolona e seus metabólitos (SILVA et al., 2010). A própria tibolona e seu derivado isômero ∆4 são agonistas dos receptores deandrógenos e de progesterona, enquanto os dois 3-hidroximetabólitos são ligantes eativadores de receptores de estrogênio. Estes dois metabólitos 3-hidroxi possuemação agonista menor queo estradiol. Por exemplo, 2,5mg de tibolona têm mesmoefeito que 1,0mg de estradiol no osso de mulheres na pós-menopausa (SILVA etal.,2010). Como a tibolona é intensamente metabolisada e inativada já na sua primeirapassagem hepática, fica evidente que muitas das ações da tibolona devem sermediadas através de sua ação sobre o fígado. A tibolona, por exemplo, diminui o
  48. 48. 47colesterol HDL através de sua ação sobre a lipase hepática (MAIA FILHO, 2008).3.2 Efeito da tibolona sobre o parênquima mamário A principal razão das mulheres utilizarem a terapêutica hormonal são osdesempenhos. Diversos estudos clínicos têm mostrado que a sensibilidade e a dormamária estão diminuídas em mulheres tratadas com tibolona. Entretanto, em umestudo com 64 mulheres, o uso de tibolona ou placebo resultou em significanteredução de sensibilidade mamária e mastalgia (dor nos seios). Algumas publicaçõesmostraram que 6% de mulheres tiveram um aumento da dor mamária e um mesmopercentual de diminuição (SILVA et al., 2010). A tibolona não aumenta a densidade mamária e, portanto, não afetanegativamente o rastreamento mamográfico utilizado para câncer de mama (SILVAet al., 2010). Em nível celular, a tibolona não aumenta a proliferação no tecido mamário,enquanto estimula a apoptose, bem como a diferenciação celular, o que foicomprovado em estudos in vitro com células mamárias normais e cancerosas(SILVA et al., 2010). Outro estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado,em 4.538 pacientes, o uso de tibolona (1,24mg) foi associado a uma diminuição dorisco de fraturas, bem como incidência de câncer de mama e possivelmente decâncer de cólon. No entanto, houve aumento do risco de Acidente VascularEncefálico (AVE) em mulheres idosas com osteoporose. Portanto, a tibolona nãodeve ser utilizada em mulheres de idade avançada e mulheres com fatores de riscopara AVE (SILVA et al., 2010). No entanto, a pesquisa foi interrompida prematuramente, seis meses antes doprevisto, pois foi verificado que de 402 doentes com câncer de mama comrecorrência, havia significativamente mais recorrências no grupo de mulheresaleatoriamente designadas para receber tibolona do que no Grupo Placebo. Osachados desse estudo indicam que a tibolona aumenta o risco de recidiva em
  49. 49. 48pacientes com câncer de mama, enquanto alivia os sintomas vasomotores e previnea perda óssea. Isto implica que o uso da tibolona permanecerá contra-indicado emmulheres com suspeita ou passado conhecido de câncer de mama (SILVA et al.,2010). Os próprios autores do NEJM (New England Journal of Medicine) concordamque “o risco de desenvolver câncer de mama pelo uso de hormônios é relativamentebaixo e que para algumas mulheres com sintomas pós-menopáusicos, os benefíciosda TRH compensam muito esse risco.” (FERNANDES, 2007). Portanto, a tibolona tem um mecanismo de ação não proliferativo no parênquimamamário, por seu estímulo à SULT, desviando os estrogênios ativos naturais parasua forma sulfatada inativa. Existe, com isso, estímulo da apoptose e inibição daproliferação celular no parênquima mamário, diminuindo a sensibilidade/dor e adensidade mamária (SILVA et al., 2010). A boa tolerabilidade em redução dos sintomas climatéricos obtidas com atibolona tem sido documentado por vários autores. Apesar da melhora ter sidosignificativa no período livre de medicação, o impacto da tibolona sobre os sintomasclimatéricos foi bastante superior promovendo abolição quase completa dasintomatologia (FREITAS et al., 2005).3.3 Cuidados sobre a terapia hormonal com hormônio sintético - Gravidez e lactação: neoplasia estrógeno dependente diagnosticada oususpeita; antecedente pessoal, diagnóstico ou suspeita de câncer de mama;tromboembolismo venoso atual ou prévio; doença tromboembólica arterial ativa ourecente; sangramento genital não diagnosticado; hiperplasia endometrial nãotratada; doença hepática aguda, ou história de doença hepática (CAETANO, 2001): - Aumento de colesterol; - Disfunção renal; - Disfunção no metabolismo dos carboidratos;
  50. 50. 49- Epilepsia ou enxaqueca;- Aumento de peso;- Alteração na prova da função hepática;- Aumento de pêlos no rosto;- Dermatite seborréica;- Desconforto na barriga;- Dor de cabeça;- Edema pré - tibial;- Sangramento vaginal;- Vertigem.
  51. 51. 50 OBJETIVOS Objetivo Geral Comparação quanto ao uso de isoflavona e tibolona, em mulheres que estão namenopausa. Objetivos Específicos Relatar os benefícios e os malefícios causados por fitoestrogênios e hormôniossintéticos, durante o período da queda de estrogênio que ocorre na fase da menopausa. Descrição das patologias relacionadas à menopausa: hipertensão arterial,osteoporose, diabetes. Avaliação do mecanismo de ação de cada medicamento.
  52. 52. 51 MATERIAIS E MÉTODOS No presente estudo, foram avaliadas vinte mulheres na fase da menopausa, quefazem uso de tibolona ou isoflavona moradoras na cidade de Santa Albertina – SP. Foi feito um convite para que elas participassem do estudo. A partir doesclarecimento (termo de consentimento), as pesquisadoras abordaram as mulheres comuma ficha avaliativa (questionário), elaborada com a finalidade de colher dados, os quaisforam importantes para a comparação dos benefícios e malefícios dos hormônios citadosanteriormente.
  53. 53. 52 RESULTADOS E DISCUSSÕESTABELA 5: Apresentação dos resultados referentes às casuísticasIdade Medicamento e Sintomas pré e pós Concentração. reposição hormonal relacionados:45 – 65 anos - Sistema Nervoso Tibolona 2,5mg e Central; Isoflavona 150mg - Níveis Sanguíneos; - Níveis Hormonais;Na Tabela 5 são apresentadas as características gerais das participantes,observadas durante a entrevista, onde obteve-se dados referentes a idade,medicamento administrado, sua respectiva concentração e os sintomasapresentados pré e pós reposição hormonal.
  54. 54. 53 Figura 3. Sintomas apresentados quanto ao sistema nervoso central. Antes daReposição Hormonal. De acordo com os resultados encontrados referentes ao SNC, observa-se que80% das mulheres menopáusicas apresentam insônia, 50% depressão, 40%nervosismo e 20% cefaléia. Transtornos do sono e insônia são mais frequentes observados entre asmulheres do que entre os homens durante a vida adulta. Entre outros fatores,especula-se que alta comorbidade psiquiátrica para transtornos afetivos e ansiososentre as mulheres contribua para maior ocorrência de insônia, além disso, períodosde intensa variabilidade hormonal (menopausa) parecem estar relacionados commaior incidência de insônia e de transtornos respiratórios do sono entre as mulheres(SOARES, 2006). Segundo Soares et al. (2002), o processo de envelhecimento promovealteração significativa na produção e no equilíbrio dos níveis circulantes de diversoshormônios sexuais em homens e mulheres. Acredita-se que esses hormônios(estrógenos, progestógenos, testosterona) exercem papel modulador sobre diversasfunções psíquicas, particularmente sobre o humor e a cognição. Alterações nessepapel modulador causadas por variações abruptas dos hormônios sexuais
  55. 55. 54circulantes – como os que ocorrem, por exemplo, durante a transição menopausal –favorecem o surgimento de queixas depressivas. Figura 4. Sintomas apresentados quanto aos níveis sanguíneos, antes dareposição hormonal. Com os resultados obtidos acima, pode-se averiguar que 10% dasentrevistadas apresentaram colesterol. De acordo com Wehba et al. (2000), o metabolismo lipídico e lipoprotéicosofre alterações ao longo da vida, notadamente após a ocorrência da menopausa,traduzindo-se em perfil de risco cardiovascular.
  56. 56. 55 Figura 5. Sintomas apresentados quanto aos níveis hormonais antes dareposição hormonal. De acordo com os resultados encontrados a níveis hormonais, nota-se que100% das mulheres que se encontra na menopausa apresentam sudorese e calor,40% perda do libido, 20% dores nas mamas, 10% sangramento vaginal. Para Martins et al. (2009), os aspectos físicos da saúde geral e do bem estaremocional declinam durante a transição da menopausa. Os sintomas climatériosacometem entre 60 a 80% das mulheres e são reconhecidos como indutores dedesconforto físico e emocional que aumentam a severidade dos sintomas. Adepender da intensidade e da frequência dos sintomas, em especial as ondas decalor, pode haver interferência no bem estar e na qualidade de vida.
  57. 57. 56 Figura 6. Melhora dos sintomas apresentados após reposição hormonal comtibolona e isoflavona, em relação ao SNC. Com os resultados obtidos acima, verifica-se que as usuárias de tibolonaapresentaram melhora em 60% da depressão, 40% do nervosismo, 20% da insôniae 10% da cefaleia. E em relação a isoflavona nota-se uma alteração benéfica em50% das mulheres no sintoma da depressão, 30% nervosismo, 50% da insônia e10% cefaleia. Constatou-se com a pesquisa, que a administração de medicamentos para aReposição Hormonal em mulheres menopáusicas, seja ela tibolona ou isoflavonaapresentam benefícios. Pode-se observar que a tibolona tem ação mais rápida nos sintomas, tendorelato de mulheres que com 1 mês de uso aboliram todos os indícios da menopausa.Tal achado corrobora com os estudos de Wehba et al. (2000), relata que, umasignificância estatística foi observada após o 1º mês, notando-se queda progressivados sintomas ao longo de todo o tratamento com tibolona.
  58. 58. 57 Figura 7. Melhora dos dados encontrados em relação aos níveis sanguíneosapós reposição hormonal com tibolona e isoflavona. Pode-se observar que 10% das mulheres na menopausa que usam a tibolonaapresentaram melhora do colesterol. Ao contrário das participantes que utilizaram aisoflavona, que não obtiveram melhora alguma no colesterol. Em um estudo de Clapauch et al. (2000), pílulas ou extratos contendo 40 a150mg ao dia de isoflavona isolada comparadas a placebo não apresentaram osefeitos redutores de colesterol da alimentação rica em soja e da suplementaçãoalimentar com proteína de soja. Ao contrário dos estrogênios, que diminuem o LDL eaumenta o HDL.
  59. 59. 58 Figura 8. Melhora dos sintomas obtidos em relação aos níveis hormonais comas participantes que usam tibolona e isoflavona. Houve uma melhora nas usuárias de tibolona em 100% dos sintomasrelacionados ao calor e sudorese, 40% do libido, 20% dores nas mamas, 10%sangramento vaginal. As mulheres que fizeram uso de isoflavona também apresentaram melhora de100% dos sintomas calor e sudorese, 20% libido, 10% dores nas mamas e 10%sangramento vaginal. Os achados de Vieira et al. (2007), relatam um grupo de mulheres (32pacientes) que receberam cápsulas de 150mg de concentrado de soja cada, por viaoral, de 12 em 12 horas. Todas fizeram o uso do medicamento continuamente por 6meses, e houve melhora significativa da qualidade de vida. Estudos de Freitas et al. (2005), relata uma boa tolerabilidade e redução dossintomas climatéricos obtidas com a tibolona, promovendo abolição quase completados mesmos. Para as mulheres que fizeram RH com isoflavona, a melhora dos sintomasapresentados foram após 6 meses de uso na concentração de 150mg uma vez ao

×