Tratamento do câncer de mama na mulher idosa

2.091 visualizações

Publicada em

Publicada em: Educação
0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
2.091
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Tratamento do câncer de mama na mulher idosa

  1. 1. TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NA MULHER IDOSA Paula Saldanha: R2 Mastologia Orientadora: Flávia Clímaco HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
  2. 2. IDOSO • Ministério da Saúde - Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais • Organização Mundial da Saúde: > 65 países desenvolvidos > 60 países em desenvolvimento • Estatuto do Idoso : LEI N.º 10.741, DE 1.º DE OUTUBRO DE 2003 Art. 1.º É instituído o Estatuto do Idoso, destinado a regular os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos. http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/25072002pidoso.shtm
  3. 3. • IBGE - Brasil - 20 milhões (8,6% da população) - Mulheres são maioria (crescimento 128% nos últimos 20 anos) - Estimativa para o ano de 2025 - 32 milhões de idosos - Rio de Janeiro e Porto Alegre são as capitais com a maior proporção de idosos IDOSO
  4. 4. World Health Organization Envelhecimento ativo: uma política de saúde – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005
  5. 5. IDADE X CÂNCER IMPACTO NA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). A Situação do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro,2006
  6. 6. O ENVELHECIMENTO • Não existe uma “idade de corte” definida • Idade cronológica tem menos importância que os eventos biológicos • No campo da oncologia geriátrica é definido a partir dos 70 anos • Trajetórias descritas: 1. Envelhecimento com doença e deficiência 2. Envelhecimento normal com alguma deficiência 3. Envelhecimento bem sucedido com mínima deficiência
  7. 7. O ENVELHECIMENTO • População heterogênea • Avaliação individualizada • Determinar a Idade Biológica • Ferramentas e índices prognósticos são relatados para auxiliar na avaliação da expectativa de vida • Comprehensive Geriatric Assessment Expectativa de vida e reserva funcional individuais
  8. 8. O ENVELHECIMENTO • É um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de câncer • Disfunção de alguns órgãos dificultam o tratamento • Comorbidades aumentam o risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas • A correlação entre o envelhecimento e o câncer é complexa ( danos no DNA; mutações; alterações celulares, ...) • “A common misconception among the general population as well as some doctors is that all cancers grow slowly in the elderly “ (Kristjansson and Wyller 2010) Cancer in Senior Patient .Kristjansson S. and Wyller T. ESMO handbook – Chapter 1 : 2010
  9. 9. COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT • Avaliação da expectativa de vida; indivíduos vulneráveis; otimizar o tratamento • FATORES: - Estado funcional - Comorbidades - Função cognitiva - Estado psicológico - Suporte social - Estado nutricional - Medicações em uso • A Sociedade Internacional de Geriatria Oncológica, recomenda a utilização • Necessidade de mais estudos para um consenso sobre sua metodologia, avaliação e utilização Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). M. Extermann et al.Critical Reviews in Oncology/Hematology 55 (2005) 241–252
  10. 10. CÂNCER DE MAMA NA MULHER IDOSA • É a neoplasia mais prevalente nas mulheres • 50% dos casos novos ocorrem > 65 anos • Uma em cada 14 mulheres entre 60 e 79 anos de idade, desenvolvem câncer de mama nos EUA • Entre 2002 e 2006 a taxa de mortalidade no Brasil foi de 16,2/100.000 mulheres entre 40 e 49 anos e 84,1/100.000 acima de 80 anos • Evolução clínica parece ser semelhante quando se compara por estadio clínico • Característica tumoral favorável • Tratamento padrão é pouco oferecido
  11. 11. INCIDÊNCIA E MORTALIDADE Incidência e mortalidade de mulheres afetadas com câncer de mama nos Estados Unidos 1995 – 2007 (Altekruse et al 2010) Early breast cancer in the older woman; VanderWalde A. and Hurria A. ; Clin Geriatr Med. 2012; 8(1):73-91
  12. 12. INCIDÊNCIA E MORTALIDADE “ Although breast cancer-specific mortality rates have declined among women younger than 70 years old, they are either stable (in women 70 to 79 years old) or have increased (in women 80 years old) among those 70 years of age or older.” What Constitutes Optimal Care for Older Women With Breast Cancer? Silliman R.; J of Clin Oncol. 2003;21(19):3554- “Furthermore, more than one fourth (27%) of breast cancer deaths in 2001 were among women 80 years of age and older, although this age group contributes only 13% of incident breast cancers ”
  13. 13. INCIDÊNCIA E MORTALIDADE “Dados americanos do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), entre 1973 e 2000, mostraram que mulheres com mais de 70 anos com tumores de até dois centímetros, independentemente do status dos receptores hormonais, tiveram 6% a 10% de probabilidade de morrer por câncer de mama apos um período médio de 10,9 anos, enquanto a probabilidade de morrer por outras causas no mesmo período foi 46% a 50%.” Rastreamento do Câncer de Mama na Mulher Idosa. Almeida O., Zeferino L., Revista Brasileira de Cancerologia 2013; 59(4): 555- 557
  14. 14. RASTREAMENTO, QUANDO INTERROMPER? • Brasil : 50 aos 69 anos ( Ministério da Saúde/INCA) • Acima de 75 anos deve ser individualizado • Deve ser desaconselhado nas pacientes com idade igual ou superior a 70 anos, déficit cognitivo avançado, comorbidades importantes ou expectativa de vida inferior a 5 anos Rastreamento organizado do câncer de mama: a experiência de Curitiba e a parceria com o Instituto Nacional de Câncer.Rio de Janeiro: INCA, 2011 Breast Cancer Screening Update;Tirona M., Am Fam Physician. 2013;87(4):274-278
  15. 15. Breast Cancer Screening Update;Tirona M., Am Fam Physician. 2013;87(4):274-278
  16. 16. Câncer de mama em mulheres acima de 70 anos de idade: diretrizes para diagnóstico e tratamento. Rev Med Minas Gerais 2013; 23(1):105-112 Rev Med Minas Gerais 2013; 23(1): 105-112
  17. 17. CARACTERÍSTICAS DO TUMOR • Menos agressivo • Receptor de estrogênio positivo (< 60 % em 30 – 34 anos / > 85% em 80 – 84 anos) • Baixo índice de proliferação • HER 2 negativo • Carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum • Maior taxa de carcinoma mucinoso e papilífero ( 6-7% > 75 anos x 1% < 50 anos) Anderson WF, Katki HA, Rosenberg PS. Incidence of breast cancer in the United States: current and future trends. J Natl Cancer Inst. 2011;103:p. 1397-1402.
  18. 18. ABORDAGEM TERAPÊUTICA • A decisão deve considerar: - Idade fisiológica - Estimativa da expectativa de vida - Riscos potencias X Benefícios absolutos - Tolerância ao tratamento - Barreiras potencias do tratamento - PREFERÊNCIA DA PACIENTE
  19. 19. ABORDAGEM TERAPÊUTICA A IDADE ISOLADA NÃO DEVE DETERMINAR O TIPO DE TRATAMENTO • Tratamento cirúrgico • Radioterapia • Tratamento sistêmico
  20. 20. TRATAMENTO CIRÚRGICO • A imensa maioria apresenta boa tolerância ao procedimento cirúrgico e anestésico • Baixa morbidade e mínima mortalidade • Mastectomia sem reconstrução é o procedimento mais realizado The NHS Information Centre, National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit
  21. 21. TRATAMENTO CIRÚRGICO • Cirurgia conservadora OU Mastectomia • Manejo axilar  Linfonodo axilar clinicamente positivo ou altamente suspeito: Dissecção axilar  Linfonodo axilar clinica e radiologicamente negativo: o Biópsia de linfonodo sentinela complementada com dissecção axilar ( se positivo) o Biópsia de linfonodo sentinela POSITIVO sem complementação axilar o SEM biópsia de linfonodo sentinela Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Biganzoli L., Lancet Oncol 2012; 13:148–60
  22. 22. ABORDAGEM AXILAR
  23. 23. AXILLARY DISSECTION VERSUS NO AXILLARY DISSECTION IN ELDERLY PATIENTS WITH BREAST CANCER AND NO PALPABLE AXILLARY NODES: RESULTS AFTER 15 YEARS OF FOLLOW-UP • N= 671 • ≥ 70 anos • 1987-1992 • Follow-up 15 anos • Ø Mortalidade
  24. 24. RADIOTERAPIA • Radioterapia • Omissão da radioterapia • Hipofracionamento • Irradiação parcial da mama - cirurgia conservadora - pós mastectomia ( T> 5cm ou ≥ 4 LN + )
  25. 25. RADIOTERAPIA PODE SER OMITIDA? QUANDO? • Baixo estado funcional • Doença pulmonar ou cardíaca • Baixo déficit cognitivo • Dificuldade de acesso e preferência da paciente • Facilidade de tratamento da recorrência local
  26. 26. RADIOTERAPIA APÓS CIRURGIA CONSERVADORA
  27. 27. LUMPECTOMY PLUS TAMOXIFEN WITH OR WITHOUT IRRADIATION IN WOMEN 70 YEARS OF AGE OR OLDER WITH EARLY BREAST CANCER N Engl J Med 2004;351:971-7.
  28. 28. IRRADIAÇÃO PARCIAL • Radioterapia intraoperatória ( IORT) • Braquiterapia intra ou pós-operatória  Controle local adequado  Baixa toxicidade  Bom resultado estético
  29. 29. IRRADIAÇÃO PARCIAL
  30. 30. RADIOTERAPIA INTRAOPERATÓRIA
  31. 31. INTRAOPERATIVE RADIOTHERAPY DURING BREAST CONSERVING SURGERY: A STUDY ON 1,822 CASES TREATED WITH ELECTRONS • 1.822 pacientes tratados de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2008 • Carcinoma unicêntrico < 2,5 cm • Todas foram tratadas com cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia) • ELIOT: dose única de 21 Gy
  32. 32. INTRAOPERATIVE RADIOTHERAPY DURING BREAST CONSERVING SURGERY: A STUDY ON 1,822 CASES TREATED WITH ELECTRONS  VANTAGENS: 1. a pele permanece intacta e a cirurgia plástica pode ser facilmente realizada se necessário 2. facilidade de tratamento pacientes que vivem em lugares com dificuldade de acesso a radioterapia externa 3. Não há atrasos na administração de RT em casos que precisam de antraciclinas adjuvante 4. Diminuição/ausência de feitos secundários no pulmão e na glândula mamária contralateral que poderia ocorrer com a radioterapia convencional
  33. 33. Breast Cancer Res Treat (2010) 124:141–151 Radioterapia intraoperatória como protocolo de tratamento do câncer de mama inicial. Bromberg SE, Hanriot RM, Nazário AC. einstein. 2013;11(4):439-45 ELIOT
  34. 34. INTRABEAM® http://www.uihealthcare.org/iort/ Images Courtesy of Carl Zeiss Meditec Lancet 2010; 376: 91–102
  35. 35. TRATAMENTO SISTÊMICO • Terapia neoadjuvante • Terapia hormonal isolada • Terapia hormonal adjuvante • Quimioterapia adjuvante
  36. 36. TERAPIA HORMONAL ISOLADA  INDICAÇÕES: • Expectativa de vida < 2 anos • Contra-indicação cirúrgica • Recusam cirurgia
  37. 37. TERAPIA HORMONAL ISOLADA
  38. 38. EARLY OPERABLE BREAST CANCER IN ELDERLY WOMEN TREATED WITH AN AROMATASE INHIBITOR LETROZOLE AS SOLE THERAPY • Revisão 2001 – 2009 • > 70 anos • N= 104 - 82 responderam ao tratamento - 25 interromperam - 12 mortes por câncer de mama • Conclusão: pode ser utilizado quando não contra indicado outros tratamentos ou escolha da paciente
  39. 39. CIRURGIA X TAMOXIFENO ADJUVANTE X TAMOXIFENO ISOLADO
  40. 40. SURGERY, WITH OR WITHOUT TAMOXIFEN, VS TAMOXIFEN ALONE FOR OLDERWOMEN WITH OPERABLE BREAST CANCER: COCHRANE REVIEW • ≥ 70 anos câncer de mama operável • Objetivos: sobrevida global e sobrevida livre de progressão • Cirurgia isolada OU com Tamoxifeno Adjuvante : ↑ Sobrevida livre de progressão Ø Sobrevida Global
  41. 41. TERAPIA HORMONAL ADJUVANTE • Inibidores da aromatase - Risco de fraturas - Alterações musculo-esqueléticas • Modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERMS) - Câncer de endométrio - Eventos tromboembólicos • Terapia Switch
  42. 42. INIBIDOR DA AROMATASE VS TAMOXIFENO
  43. 43. LETROZOLE COMPARED WITH TAMOXIFEN FOR ELDERLY PATIENTS WITH ENDOCRINE-RESPONSIVE EARLY BREAST CANCER: THE BIG 1-98 TRIAL • 4.922 pacientes ( 1998 – 2003) 2,463 – Letrozol 2,459 – Tamoxifeno • Média de idade: 61 anos • Follow-up 40.4 meses • Estudo coordenado pela International Breast Cancer Study Group • Objetivo: Sobrevida livre de doença J Clin Oncol 2008.26:1972-1979
  44. 44. LETROZOLE COMPARED WITH TAMOXIFEN FOR ELDERLY PATIENTS WITH ENDOCRINE-RESPONSIVE EARLY BREAST CANCER: THE BIG 1-98 TRIAL J Clin Oncol 2008.26:1972-1979 • ↑ Sobrevida livre de doença • ↑ Efeitos adversos • Ø Sobrevida Global
  45. 45. www.asco.org/guidelines/endocrinebreast ©American Society of Clinical Oncology 2014.
  46. 46. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE • Geralmente é mau tolerada • A idade exerce influência direta na farmacocinética • Absorção, distribuição, metabolismo e excreção de fármacos são prejudicados • Neutropenia duradoura e oferece mais risco de morte em pacientes idosas • Mucosites são frequentes • Diarreia grave
  47. 47. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE • Esquemas padrão: o Ciclofosfamida, Metotrexate e Fluoracil (CMF) o Adriamicina e Ciclofosfamida (AC). • Trastuzumabe - baixa morbidade  HER2 +  Ausência de cardiopatia  Em conjunto com quimioterapia  Não associar com antraciclina
  48. 48. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
  49. 49. ADJUVANT CHEMOTHERAPY IN OLDER WOMEN WITH EARLY-STAGE BREAST CANCER
  50. 50. CONSIDERAÇÕES FINAIS • O tratamento do câncer de mama na mulher idosa deve ser individualizado. • Os mesmos princípios que norteiam o tratamento nas pacientes mais jovens devem ser considerados, uma vez que o subtratamento gera impacto negativo na sobrevida. • Os tratamentos mais agressivos e com muitos efeitos colaterais são mais passiveis de abandono por parte da paciente e de seus familiares. • Avaliação geriátrica rigorosa prévia, que considere a condição física da paciente, comorbidades, dependência funcional, expectativa de vida e as condições socioeconômicas, emocionais e cognitivas, deve ser realizada. • A preservação da dignidade do individuo deve ser sempre considerada, independente do grau de comprometimento da saúde ou da limitada expectativa de vida.
  51. 51. BIBLIOGRAFIA 1. IBGE :: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - www.ibge.gov.br/ 2. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). A Situação do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro,2006 3. Breast Cancer Screening Update; Tirona M., Am Fam Physician. 2013;87(4):274-278 4. World Health Organization Envelhecimento ativo: uma política de saúde – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005 5. Câncer de mama na mulher idosa – a visão do geriatra. Miranda TC & cols.Einstein. 2008; 6(1):90-2 6. Early breast cancer in the older woman; VanderWalde A. and Hurria A. ; Clin Geriatr Med. 2012; 8(1):73-91. 7. Câncer de mama em mulheres acima de 70 anos de idade: diretrizes para diagnóstico e tratamento. Rev Med Minas Gerais 2013; 23(1):105-112 8. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). M. Extermann et al.Critical Reviews in Oncology/Hematology 55 (2005) 241–252 9. Breast Cancer Among the Oldest Old: Tumor Characteristics, Treatment Choices, and Survival. Schonberg et al J Clin Oncol 2010;28:2038-2045 10. Management of elderly patients with breast cancer: updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Biganzoli L., Lancet Oncol 2012; 13:148–60 11. A Randomized Trial Comparing Axillary Dissection to No Axillary Dissection in Older Patients With T1N0 Breast CancerResults After 5 Years of Follow-up. Martelli G., Ann Surg 2005;242:1–6 13. Elderly Breast Cancer Patients Treated by Conservative Surgery Alone Plus Adjuvant Tamoxifen:Fifteen-Year Results of a Prospective Study; Martelli et al. Cancer 2008;112:481–8. 14. What Constitutes Optimal Care for Older Women With Breast Cancer? J. of Clin Oncol.2003;21 (19): 3554-3556 15. National Comprehensive Cancer Network® – Senior Oncology. Version 2.2014 16. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without Irradiation in Women 70 Years of Age or Older with Early Breast Cancer; N Engl J Med 2004;351:971-7 17. Axillary Dissection Versus No Axillary Dissection in Elderly Patients with Breast Cancer and No Palpable Axillary Nodes: Results After 15 Years of Follow-Up;Martelli G. Ann Surg Oncol (2011) 18:125–133 18. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. Jayant S Vaidya. Lancet 2010; 376: 91–102 19. Adjuvant Chemotherapy in Older Women with Early-Stage Breast Cancer. Muss H. N Engl J Med. 2009 May 14; 360(20):2055–2065 20. The NHS Information Centre, National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit 2010 21. Intraoperative radiotherapy for breast cancer. Azria D. and Lemanski C., Lancet Oncol 2014;383 (15): 578-581 22. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases treated with electrons.Veronesi U et al., Breast Cancer Res Treat (2010) 124:141–151 23. Rastreamento do Câncer de Mama na Mulher Idosa. Almeida O., Zeferino L., Revista Brasileira de Cancerologia 2013; 59(4): 555-557
  52. 52. OBRIGADA

×