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Métodos de biópsia no cancer de mama

seminário onco-mama 24/07/2013

1 de 56
MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER
DE MAMA
Paula Saldanha – R 1 Mastologia
Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
SERVIÇO DE GINECOLOGIA
INTRODUÇÃO
• 1833 – Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos
• 1930 – Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativa para tumores palpáveis de mama
• 1970 – Instituto Karolinska: Uso no diagnóstico pré-operatório de lesões NÃO-palpáveis
(desenvolvimento de mesa de estereotaxia)
• 1980 – Lindgren: Caixa de metal contendo molas que disparava um trocater para obter
fragmentos de tecido, guiado pelo USG ( core biopsy )
• 1988 – Parker: Adaptou o propulsor de biópsia automática á mesa de estereotaxia
• 1992: Mamografia digital
• 1996 : Biópsia percutânea direcional assistida á vácuo ( Mammotome©)
Radioguided Occult Lesion Localization ( ROLL ) – Instituto de Oncologia de Milão
(Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49)
FATORES DE ELEGIBILIDADE
• Material significativo
• Segurança
• Conforto da paciente
• Tríade: clinica, imagem e cito ou histopatologia
• Avaliação precisa das imagens que levaram ao procedimento
MÉTODOS
• Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF)
• Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core biopsy )
• Core biopsy assistida á vácuo ( mamotomia)
 Ultrassonografia
 Estereotaxia (analógica/digital)
 Ressonância Magnética
• Biopsia cirúrgica (incisional/excisional)
- Localização pré-cirúrgica:
 Fio metálico
 Tecnécio-99 (ROLL/SNOLL)
 Carvão vegetal
• Ductografia ou Galactografia**
PAAF
• Acurácia 92%
• Nódulos palpáveis
• Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG )
• Falso-positivo: 0 – 2%
• Falso-negativo: 5 – 20%
( Diagnostico e Tratamento, Volume 3 ,2007,Antonio Carlos Lopes )
PAAF
 CISTOS:
• Indicação:
- Alívio da dor
- Complicado x Complexo
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- Crescimento rápido
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )

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Métodos de biópsia no cancer de mama

  • 1. MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER DE MAMA Paula Saldanha – R 1 Mastologia Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO SERVIÇO DE GINECOLOGIA
  • 2. INTRODUÇÃO • 1833 – Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos • 1930 – Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativa para tumores palpáveis de mama • 1970 – Instituto Karolinska: Uso no diagnóstico pré-operatório de lesões NÃO-palpáveis (desenvolvimento de mesa de estereotaxia) • 1980 – Lindgren: Caixa de metal contendo molas que disparava um trocater para obter fragmentos de tecido, guiado pelo USG ( core biopsy ) • 1988 – Parker: Adaptou o propulsor de biópsia automática á mesa de estereotaxia • 1992: Mamografia digital • 1996 : Biópsia percutânea direcional assistida á vácuo ( Mammotome©) Radioguided Occult Lesion Localization ( ROLL ) – Instituto de Oncologia de Milão (Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49)
  • 3. FATORES DE ELEGIBILIDADE • Material significativo • Segurança • Conforto da paciente • Tríade: clinica, imagem e cito ou histopatologia • Avaliação precisa das imagens que levaram ao procedimento
  • 4. MÉTODOS • Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF) • Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core biopsy ) • Core biopsy assistida á vácuo ( mamotomia)  Ultrassonografia  Estereotaxia (analógica/digital)  Ressonância Magnética • Biopsia cirúrgica (incisional/excisional) - Localização pré-cirúrgica:  Fio metálico  Tecnécio-99 (ROLL/SNOLL)  Carvão vegetal • Ductografia ou Galactografia**
  • 5. PAAF • Acurácia 92% • Nódulos palpáveis • Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG ) • Falso-positivo: 0 – 2% • Falso-negativo: 5 – 20% ( Diagnostico e Tratamento, Volume 3 ,2007,Antonio Carlos Lopes )
  • 6. PAAF  CISTOS: • Indicação: - Alívio da dor - Complicado x Complexo - Solicitação da paciente - Crescimento rápido ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
  • 7. CISTO COMPLICADO ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter ) • Septos; Ecos internos – CAT 3
  • 8. CISTO COMPLEXO ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter ) • Conteúdo sólido/cístico – CAT 4
  • 9. PAAF  NÓDULO SÓLIDO • Indicação: - Lesões sólidas em pacientes jovens - Adenopatia regional ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
  • 10. PAAF • Procedimento: - Agulhas de calibre 20 a 25 x 6 mm - Seringa descartável 10 a 20ml - Acoplados a pistola que ajuda a manter o vácuo - Movimentos em “leque” ( multidirecional) - Material no interior da agulha - Esfregaço do material colocado em Etanol á 90 graus - Coloração em HE (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)
  • 12. PAAF  VANTAGENS • Baixo custo • Método seguro • Pouco traumático • Rápido • Reduz o número de cirurgias desnecessárias  LIMITAÇÕES • Material insuficiente ( 5,1 – 22,9 % *) • Falta de subsídios para caráter invasivo e classificação histológica da lesão (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7) (* Kemp C, Rodrigues de Lima.Elsevier,1999.p.223-30)
  • 13. BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS COM PISTOLA AUTOMÁTICA ( core biopsy ) • Acurácia 94,2% • Especificidade 100% • Sensibilidade 72% • Nódulos palpáveis/não-palpáveis • Análise histológica • Disparo curto e longo ( 15 e 22 mm) • Avaliação macroscópica do material
  • 14. CORE BIOPSY • Procedimento: - Assepsia - Anestesia local - Bisturi para corte na pele ( 3mm) - Agulha de grosso com calibre ( 14 ou 12 Gauge ) acoplada ao propulsor automático - Fixar o nódulo entre os dedos - Avanço de 2,2 ou 1,5cm adiante em grande velocidade - Retira-se o sistema com compressão local - Análise macroscópica do fragmento - Múltiplos disparos - Material obtido colocado em formol ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
  • 17. BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA ) • Superar as limitações da core biopsy • Maior quantidade de tecidos • Lesões até 1,5cm (totalmente excisadas) • Estereotaxia; USG ; RM • Mammotome© - Johnson &Johnson : Cânula de calibre 11 ou 8 acoplado a dispositivo á vácuo • ATEC ( Automated Tissue Excion and Collection - Suros – Hologic): Cânula de calibre 12 e 9
  • 18. MAMOTOMIA • Procedimento: - Assepsia - Anestesia local - Bisturi para corte na pele ( 3mm) - Cânulas de calibre 8,9,11 ou 12 acoplada ao dispositivo á vácuo - Cânula inserida abaixo, acima, ao lado ou no meio da lesão - Disparo único - O corte do tecido se faz por lâmina giratória que aspira material - Colocação do clipe metálico
  • 22. BIÓPSIA PERUCTÂNEA DE FRAGMENTOS ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )  VANTAGENS: • Fragmentos maiores • Rapidez • Colocação de clipe metálico  DESVANTAGENS • Não elimina os resultados subestimados • Custo operacional mais elevado
  • 23. INDICAÇÕES: CORE BIOPSY E MAMOTOMIA • Diagnóstico de lesões suspeitas (BI-RADS® 4 e 5) • Aliviar ansiedade da paciente • Planejamento de gravidez ou cirurgia plástica • Alto risco para câncer de mama • Impossibilidade de seguimento apropriado
  • 24. EXAME GUIADO POR ESTEREOTAXIA • Unidade adaptada ao mamógrafo - Posição sentada ou decúbito lateral - Dupla-função - Reações vaso-vagais - Trajeto mais curto entre pele e lesão • Unidade dedicada a procedimentos intervencionistas - Posição deitada em decúbito ventral • Analógico/Digital
  • 26. MESA DEDICADA A PROCEDIMENTOS http://www.clinicademastologia.med.br/Core_Fig02-b.html
  • 27. CORE BIOPSY GUIADO POR ESTEREOTAXIA • Mínimo de 5 fragmentos • Calcificações - Maior número de fragmentos - Múltiplos alvos ( linear ou segmentar) • Radiografia pré e pós disparo • Radiografia dos espécimes ( calcificações)
  • 28. MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA • Disparo único ( não necessitada retirar a cânula da mama) • Imagem para verificar posicionamento da cânula • Obtenção de tecido por lâmina giratória e sistema á vácuo • Colocação de clipe metálico
  • 31. CORE BIOPSY GUIADO POR USG • Avaliação do trajeto - Menor distância entre pele e lesão - Mais paralelo a parede torácica • Agulha é introduzida e posicionada junto a lesão • Documentação do momento pré e pós disparo
  • 32. MAMOTOMIA GUIADA POR USG • Cânula inserida abaixo da borda posterior da lesão • Lesão-alvo localizada no centro de abertura da cânula MAMOTOMIA GUIADA POR RM • Imagens pré e pós contraste • Cálculo das coordenadas para identificação da lesão • Uso de agulhas compatíveis com a RM • Mínimo de 20 amostras • Washout do contraste nas lesões suspeitas • Realce do tecido circunjacente • Retirada correta da lesão
  • 33. VANTAGENS BIÓPSIA DE FRAGMENTOS • Minimamente invasivo • Bom resultado estético • Não necessita de internação • Não produz distorções em exames futuros ( MMG) • Custo mais baixo que a cirurgia • Taxa mínima de complicações - Sangramento - Hematoma - Infecção - Pneumotorax
  • 34. LIMITAÇÕES 1. Localização da lesão: • Lesões muito posteriores, superficiais ou profundas; Implantes de silicone; Deformidades de coluna 2. Características da glândula mamária: • Mamas muito delgadas; Lesões na região retroareolar ou tecido subcutâneo • Mamas muito densas – utilizar agulhas de calibre mais fino ( 16 ou 18) 3. Dimensões e aspecto da lesão: • Lesões pequenas podem ser excisadas 4. Movimentação do clipe metálico pós-mamotomia 5. Característica histológica da lesão: • Resultados subestimados de carcinoma ductal in situ • Hiperplasia ductal atípica e Cicatriz Radial
  • 35. CONCLUSÕES • Diagnóstico e subtipagem histológica do carcinoma da mama • Diagnóstico de benignidade e exclusão de malignidade • Diagnóstico de invasão pode ser estabelecido • Planejamento cirúrgico • Evita biópsia cirúrgica para diagnóstico
  • 36. BIÓPSIA CIRÚRGICA • Incisional • Excisional - Hiperplasia ductal; Lobular in situ; Cicatriz radial • Localização pré-cirúrgica - Guiada por MMG; USG ou RM
  • 37. LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA • QUANDO? - Estiver planejada a excisão cirúrgica - Amostra insatisfatória da biópsia percutânea anterior - Discordância entre clínica, imagem e histopatológico • COMO? - Fio-guia metálico - Tecnécio 99 - Carvão vegetal * • PARTICULARIDADES - Por MMG: Duas incidências; Método Biplanar ou Estereotáxico - Por USG: Visão direta da lesão - Por RM: Agulha sem propriedade ferromagnéticas e injeção de contraste paramagnético
  • 39. MÉTODO ESTEREOTÁXICO • Princípio da triangulação ( angulação de 15 graus ) • Coordenadas x, y e z (profundidade)
  • 41. TECNÉCIO 99 • Radiofármaco • Associado a substancia coloide: dextran ou fitato • ROLL ( Radiogueded occult lesion localization ) - Captação radiação gama pelo gamma-probe - Avaliação da peça retirada e do leito tumoral • SNOLL ( Sentinel node occult lesion localization ) - Injeção subdérmica periareolar http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S0100-39842008000500004
  • 43. RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA • Sempre realizada nos procedimentos com localização pré-cirurgica • Avaliação da retirada da lesão e margens • MMG ou USG • Impossível avaliação com RM
  • 44. RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
  • 46. DUCTOGRAFIA • Definir causas de fluxo papilar • Fluxos suspeitos • Auxiliam a guiar intervenções cirúrgicas • POUCO UTILIZADO
  • 47. DUCTOGRAFIA • Procedimento: - Radiografia com ampliação da subareolar - Compressão suave para se obter o fluxo papilar - Definição do “ponto-gatilho” - Paciente deitada em posição oblíqua supina - Cânula de ponta romba no ducto - Injeção de 0,2 até 1,0 ml de contraste - Radiografias ampliadas cranio caudal e médio lateral
  • 50. CONDUTA NÓDULO MAMÁRIO http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
  • 51. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007 • < 35 anos
  • 52. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007 • > 35 anos
  • 54. • Avaliar o potencial de migração de célula tumoral através da biópsia • Não há evidencia do tipo histológico que mais causa disseminação • Menor migração na biópsia á vácuo • Ressecção do local da biópsia durante a cirurgia • Recorrência local nos pacientes submetidos a biópsia x não biópsia ??? • Recorrência local muito baixa • Não deve interferir na técnica cirúrgica ( Menor morbidade; Melhor resultado estético) ARTIGO
  • 55. BIBLIOGRAFIA: 1. MAMA Diagnóstico por imagem.Vera Aguilar; Selma Baub; Norma Maranhão – Ed. Revinter 2. Diagnóstico e Tratamento, vol. 3/edito Antonio Carlos Lopes – Barueri-SP; Manole 2007 3. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson, Eduardo Camargo Millen, Guilherme Novita, Felipe Zerwes, Fabricio Palermo Brenelli. – São Paulo: Ed. Atheneu 2011 4. Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review C F LOUGHRAN, FRCR, FBIR and C R KEELING, BA(Hons), MSc ; The British Journal of Radiology, 84 (2011), 869– 874 5. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm 6. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842008000500004 7. Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49 8. (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7) 9. https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos 10. Diagnóstico por Imagem da mama. Daniel B. Kopans – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2008