MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER
DE MAMA
Paula Saldanha – R 1 Mastologia
Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah
HOSPITAL UNIVERS...
INTRODUÇÃO
• 1833 – Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos
• 1930 – Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativ...
FATORES DE ELEGIBILIDADE
• Material significativo
• Segurança
• Conforto da paciente
• Tríade: clinica, imagem e cito ou h...
MÉTODOS
• Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF)
• Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core...
PAAF
• Acurácia 92%
• Nódulos palpáveis
• Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG )
• Falso-positivo: 0 – 2%
• Falso-negativo: 5 ...
PAAF
 CISTOS:
• Indicação:
- Alívio da dor
- Complicado x Complexo
- Solicitação da paciente
- Crescimento rápido
( MAMA ...
CISTO COMPLICADO
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
• Septos; Ecos internos – CAT 3
CISTO COMPLEXO
( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
• Conteúdo sólido/cístico – CAT 4
PAAF
 NÓDULO SÓLIDO
• Indicação:
- Lesões sólidas em pacientes jovens
- Adenopatia regional
( MAMA Diagnóstico por imagem...
PAAF
• Procedimento:
- Agulhas de calibre 20 a 25 x 6 mm
- Seringa descartável 10 a 20ml
- Acoplados a pistola que ajuda a...
PAAF
http://www.youtube.com/watch?v=e4t4YqO99FU
PAAF
 VANTAGENS
• Baixo custo
• Método seguro
• Pouco traumático
• Rápido
• Reduz o número de cirurgias desnecessárias
 ...
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS
COM PISTOLA AUTOMÁTICA ( core biopsy )
• Acurácia 94,2%
• Especificidade 100%
• Sensibili...
CORE BIOPSY
• Procedimento:
- Assepsia
- Anestesia local
- Bisturi para corte na pele ( 3mm)
- Agulha de grosso com calibr...
CORE BIOPSY
https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
CORE BIOPSY
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS
ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )
• Superar as limitações da core biopsy
• Maior quantidade...
MAMOTOMIA
• Procedimento:
- Assepsia
- Anestesia local
- Bisturi para corte na pele ( 3mm)
- Cânulas de calibre 8,9,11 ou ...
MAMOTOMIA
MAMOTOMIA
https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
MAMOTOMIA
Mammotome©
Suros
BIÓPSIA PERUCTÂNEA DE FRAGMENTOS
ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )
 VANTAGENS:
• Fragmentos maiores
• Rapidez
• Colocação d...
INDICAÇÕES:
CORE BIOPSY E MAMOTOMIA
• Diagnóstico de lesões suspeitas (BI-RADS® 4 e 5)
• Aliviar ansiedade da paciente
• P...
EXAME GUIADO POR ESTEREOTAXIA
• Unidade adaptada ao mamógrafo
- Posição sentada ou decúbito lateral
- Dupla-função
- Reaçõ...
UNIDADE ADAPTADA AO
MAMÓGRAFO
MESA DEDICADA A PROCEDIMENTOS
http://www.clinicademastologia.med.br/Core_Fig02-b.html
CORE BIOPSY GUIADO POR
ESTEREOTAXIA
• Mínimo de 5 fragmentos
• Calcificações
- Maior número de fragmentos
- Múltiplos alvo...
MAMOTOMIA GUIADA POR
ESTEREOTAXIA
• Disparo único ( não necessitada retirar a cânula da mama)
• Imagem para verificar posi...
MAMOTOMIA GUIADA POR
ESTEREOTAXIA
CLIPE METÁLICO
CORE BIOPSY GUIADO POR USG
• Avaliação do trajeto
- Menor distância entre pele e lesão
- Mais paralelo a parede torácica
•...
MAMOTOMIA GUIADA POR USG
• Cânula inserida abaixo da borda posterior da lesão
• Lesão-alvo localizada no centro de abertur...
VANTAGENS BIÓPSIA DE FRAGMENTOS
• Minimamente invasivo
• Bom resultado estético
• Não necessita de internação
• Não produz...
LIMITAÇÕES
1. Localização da lesão:
• Lesões muito posteriores, superficiais ou profundas; Implantes de silicone; Deformid...
CONCLUSÕES
• Diagnóstico e subtipagem histológica do carcinoma da mama
• Diagnóstico de benignidade e exclusão de malignid...
BIÓPSIA CIRÚRGICA
• Incisional
• Excisional
- Hiperplasia ductal; Lobular in situ;
Cicatriz radial
• Localização pré-cirúr...
LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA
• QUANDO?
- Estiver planejada a excisão cirúrgica
- Amostra insatisfatória da biópsia percutânea...
MÉTODO BIPLANAR
• Coordenadas
x e y da lesão
MÉTODO ESTEREOTÁXICO
• Princípio da triangulação ( angulação de 15 graus )
• Coordenadas x, y e z (profundidade)
MÉTODO ESTEREOTÁXICO
TECNÉCIO 99
• Radiofármaco
• Associado a substancia coloide: dextran ou fitato
• ROLL ( Radiogueded occult lesion localiza...
TECNÉCIO 99
RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
• Sempre realizada nos procedimentos com localização pré-cirurgica
• Avaliação da retirada ...
RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
ULTRASSONAGRAFIA DA PEÇA
OPERATÓRIA
DUCTOGRAFIA
• Definir causas de fluxo papilar
• Fluxos suspeitos
• Auxiliam a guiar intervenções cirúrgicas
• POUCO UTILIZ...
DUCTOGRAFIA
• Procedimento:
- Radiografia com ampliação da subareolar
- Compressão suave para se obter o fluxo papilar
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DUCTOGRAFIA
DUCTOGRAFIA
CONDUTA NÓDULO MAMÁRIO
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização,...
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ARTIGO
• Avaliar o potencial de migração de célula tumoral através da biópsia
• Não há evidencia do tipo histológico que mais cau...
BIBLIOGRAFIA:
1. MAMA Diagnóstico por imagem.Vera Aguilar; Selma Baub; Norma Maranhão – Ed.
Revinter
2. Diagnóstico e Trat...
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  1. 1. MÉTODOS DE BIÓPSIA NO CÂNCER DE MAMA Paula Saldanha – R 1 Mastologia Orientadora: Dra Maria Célia Djahjah HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO SERVIÇO DE GINECOLOGIA
  2. 2. INTRODUÇÃO • 1833 – Stanley: Material aspirado de abcessos hepáticos • 1930 – Martin e Ellis: Técnica de biópsia aspirativa para tumores palpáveis de mama • 1970 – Instituto Karolinska: Uso no diagnóstico pré-operatório de lesões NÃO-palpáveis (desenvolvimento de mesa de estereotaxia) • 1980 – Lindgren: Caixa de metal contendo molas que disparava um trocater para obter fragmentos de tecido, guiado pelo USG ( core biopsy ) • 1988 – Parker: Adaptou o propulsor de biópsia automática á mesa de estereotaxia • 1992: Mamografia digital • 1996 : Biópsia percutânea direcional assistida á vácuo ( Mammotome©) Radioguided Occult Lesion Localization ( ROLL ) – Instituto de Oncologia de Milão (Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49)
  3. 3. FATORES DE ELEGIBILIDADE • Material significativo • Segurança • Conforto da paciente • Tríade: clinica, imagem e cito ou histopatologia • Avaliação precisa das imagens que levaram ao procedimento
  4. 4. MÉTODOS • Punção aspirativa por agulha fina ( PAAF) • Biópsia percutânea por agulha grossa ou Biópsia de fragmentos ( core biopsy ) • Core biopsy assistida á vácuo ( mamotomia)  Ultrassonografia  Estereotaxia (analógica/digital)  Ressonância Magnética • Biopsia cirúrgica (incisional/excisional) - Localização pré-cirúrgica:  Fio metálico  Tecnécio-99 (ROLL/SNOLL)  Carvão vegetal • Ductografia ou Galactografia**
  5. 5. PAAF • Acurácia 92% • Nódulos palpáveis • Nódulos não-palpáveis ( USG; MMG ) • Falso-positivo: 0 – 2% • Falso-negativo: 5 – 20% ( Diagnostico e Tratamento, Volume 3 ,2007,Antonio Carlos Lopes )
  6. 6. PAAF  CISTOS: • Indicação: - Alívio da dor - Complicado x Complexo - Solicitação da paciente - Crescimento rápido ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
  7. 7. CISTO COMPLICADO ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter ) • Septos; Ecos internos – CAT 3
  8. 8. CISTO COMPLEXO ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter ) • Conteúdo sólido/cístico – CAT 4
  9. 9. PAAF  NÓDULO SÓLIDO • Indicação: - Lesões sólidas em pacientes jovens - Adenopatia regional ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
  10. 10. PAAF • Procedimento: - Agulhas de calibre 20 a 25 x 6 mm - Seringa descartável 10 a 20ml - Acoplados a pistola que ajuda a manter o vácuo - Movimentos em “leque” ( multidirecional) - Material no interior da agulha - Esfregaço do material colocado em Etanol á 90 graus - Coloração em HE (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7)
  11. 11. PAAF http://www.youtube.com/watch?v=e4t4YqO99FU
  12. 12. PAAF  VANTAGENS • Baixo custo • Método seguro • Pouco traumático • Rápido • Reduz o número de cirurgias desnecessárias  LIMITAÇÕES • Material insuficiente ( 5,1 – 22,9 % *) • Falta de subsídios para caráter invasivo e classificação histológica da lesão (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7) (* Kemp C, Rodrigues de Lima.Elsevier,1999.p.223-30)
  13. 13. BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS COM PISTOLA AUTOMÁTICA ( core biopsy ) • Acurácia 94,2% • Especificidade 100% • Sensibilidade 72% • Nódulos palpáveis/não-palpáveis • Análise histológica • Disparo curto e longo ( 15 e 22 mm) • Avaliação macroscópica do material
  14. 14. CORE BIOPSY • Procedimento: - Assepsia - Anestesia local - Bisturi para corte na pele ( 3mm) - Agulha de grosso com calibre ( 14 ou 12 Gauge ) acoplada ao propulsor automático - Fixar o nódulo entre os dedos - Avanço de 2,2 ou 1,5cm adiante em grande velocidade - Retira-se o sistema com compressão local - Análise macroscópica do fragmento - Múltiplos disparos - Material obtido colocado em formol ( MAMA Diagnóstico por imagem – Revinter )
  15. 15. CORE BIOPSY https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
  16. 16. CORE BIOPSY
  17. 17. BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTOS ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA ) • Superar as limitações da core biopsy • Maior quantidade de tecidos • Lesões até 1,5cm (totalmente excisadas) • Estereotaxia; USG ; RM • Mammotome© - Johnson &Johnson : Cânula de calibre 11 ou 8 acoplado a dispositivo á vácuo • ATEC ( Automated Tissue Excion and Collection - Suros – Hologic): Cânula de calibre 12 e 9
  18. 18. MAMOTOMIA • Procedimento: - Assepsia - Anestesia local - Bisturi para corte na pele ( 3mm) - Cânulas de calibre 8,9,11 ou 12 acoplada ao dispositivo á vácuo - Cânula inserida abaixo, acima, ao lado ou no meio da lesão - Disparo único - O corte do tecido se faz por lâmina giratória que aspira material - Colocação do clipe metálico
  19. 19. MAMOTOMIA
  20. 20. MAMOTOMIA https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos
  21. 21. MAMOTOMIA Mammotome© Suros
  22. 22. BIÓPSIA PERUCTÂNEA DE FRAGMENTOS ASSISTIDA Á VÁCUO ( MAMOTOMIA )  VANTAGENS: • Fragmentos maiores • Rapidez • Colocação de clipe metálico  DESVANTAGENS • Não elimina os resultados subestimados • Custo operacional mais elevado
  23. 23. INDICAÇÕES: CORE BIOPSY E MAMOTOMIA • Diagnóstico de lesões suspeitas (BI-RADS® 4 e 5) • Aliviar ansiedade da paciente • Planejamento de gravidez ou cirurgia plástica • Alto risco para câncer de mama • Impossibilidade de seguimento apropriado
  24. 24. EXAME GUIADO POR ESTEREOTAXIA • Unidade adaptada ao mamógrafo - Posição sentada ou decúbito lateral - Dupla-função - Reações vaso-vagais - Trajeto mais curto entre pele e lesão • Unidade dedicada a procedimentos intervencionistas - Posição deitada em decúbito ventral • Analógico/Digital
  25. 25. UNIDADE ADAPTADA AO MAMÓGRAFO
  26. 26. MESA DEDICADA A PROCEDIMENTOS http://www.clinicademastologia.med.br/Core_Fig02-b.html
  27. 27. CORE BIOPSY GUIADO POR ESTEREOTAXIA • Mínimo de 5 fragmentos • Calcificações - Maior número de fragmentos - Múltiplos alvos ( linear ou segmentar) • Radiografia pré e pós disparo • Radiografia dos espécimes ( calcificações)
  28. 28. MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA • Disparo único ( não necessitada retirar a cânula da mama) • Imagem para verificar posicionamento da cânula • Obtenção de tecido por lâmina giratória e sistema á vácuo • Colocação de clipe metálico
  29. 29. MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA
  30. 30. CLIPE METÁLICO
  31. 31. CORE BIOPSY GUIADO POR USG • Avaliação do trajeto - Menor distância entre pele e lesão - Mais paralelo a parede torácica • Agulha é introduzida e posicionada junto a lesão • Documentação do momento pré e pós disparo
  32. 32. MAMOTOMIA GUIADA POR USG • Cânula inserida abaixo da borda posterior da lesão • Lesão-alvo localizada no centro de abertura da cânula MAMOTOMIA GUIADA POR RM • Imagens pré e pós contraste • Cálculo das coordenadas para identificação da lesão • Uso de agulhas compatíveis com a RM • Mínimo de 20 amostras • Washout do contraste nas lesões suspeitas • Realce do tecido circunjacente • Retirada correta da lesão
  33. 33. VANTAGENS BIÓPSIA DE FRAGMENTOS • Minimamente invasivo • Bom resultado estético • Não necessita de internação • Não produz distorções em exames futuros ( MMG) • Custo mais baixo que a cirurgia • Taxa mínima de complicações - Sangramento - Hematoma - Infecção - Pneumotorax
  34. 34. LIMITAÇÕES 1. Localização da lesão: • Lesões muito posteriores, superficiais ou profundas; Implantes de silicone; Deformidades de coluna 2. Características da glândula mamária: • Mamas muito delgadas; Lesões na região retroareolar ou tecido subcutâneo • Mamas muito densas – utilizar agulhas de calibre mais fino ( 16 ou 18) 3. Dimensões e aspecto da lesão: • Lesões pequenas podem ser excisadas 4. Movimentação do clipe metálico pós-mamotomia 5. Característica histológica da lesão: • Resultados subestimados de carcinoma ductal in situ • Hiperplasia ductal atípica e Cicatriz Radial
  35. 35. CONCLUSÕES • Diagnóstico e subtipagem histológica do carcinoma da mama • Diagnóstico de benignidade e exclusão de malignidade • Diagnóstico de invasão pode ser estabelecido • Planejamento cirúrgico • Evita biópsia cirúrgica para diagnóstico
  36. 36. BIÓPSIA CIRÚRGICA • Incisional • Excisional - Hiperplasia ductal; Lobular in situ; Cicatriz radial • Localização pré-cirúrgica - Guiada por MMG; USG ou RM
  37. 37. LOCALIZAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA • QUANDO? - Estiver planejada a excisão cirúrgica - Amostra insatisfatória da biópsia percutânea anterior - Discordância entre clínica, imagem e histopatológico • COMO? - Fio-guia metálico - Tecnécio 99 - Carvão vegetal * • PARTICULARIDADES - Por MMG: Duas incidências; Método Biplanar ou Estereotáxico - Por USG: Visão direta da lesão - Por RM: Agulha sem propriedade ferromagnéticas e injeção de contraste paramagnético
  38. 38. MÉTODO BIPLANAR • Coordenadas x e y da lesão
  39. 39. MÉTODO ESTEREOTÁXICO • Princípio da triangulação ( angulação de 15 graus ) • Coordenadas x, y e z (profundidade)
  40. 40. MÉTODO ESTEREOTÁXICO
  41. 41. TECNÉCIO 99 • Radiofármaco • Associado a substancia coloide: dextran ou fitato • ROLL ( Radiogueded occult lesion localization ) - Captação radiação gama pelo gamma-probe - Avaliação da peça retirada e do leito tumoral • SNOLL ( Sentinel node occult lesion localization ) - Injeção subdérmica periareolar http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S0100-39842008000500004
  42. 42. TECNÉCIO 99
  43. 43. RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA • Sempre realizada nos procedimentos com localização pré-cirurgica • Avaliação da retirada da lesão e margens • MMG ou USG • Impossível avaliação com RM
  44. 44. RADIOGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
  45. 45. ULTRASSONAGRAFIA DA PEÇA OPERATÓRIA
  46. 46. DUCTOGRAFIA • Definir causas de fluxo papilar • Fluxos suspeitos • Auxiliam a guiar intervenções cirúrgicas • POUCO UTILIZADO
  47. 47. DUCTOGRAFIA • Procedimento: - Radiografia com ampliação da subareolar - Compressão suave para se obter o fluxo papilar - Definição do “ponto-gatilho” - Paciente deitada em posição oblíqua supina - Cânula de ponta romba no ducto - Injeção de 0,2 até 1,0 ml de contraste - Radiografias ampliadas cranio caudal e médio lateral
  48. 48. DUCTOGRAFIA
  49. 49. DUCTOGRAFIA
  50. 50. CONDUTA NÓDULO MAMÁRIO http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007
  51. 51. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007 • < 35 anos
  52. 52. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007 • > 35 anos
  53. 53. ARTIGO
  54. 54. • Avaliar o potencial de migração de célula tumoral através da biópsia • Não há evidencia do tipo histológico que mais causa disseminação • Menor migração na biópsia á vácuo • Ressecção do local da biópsia durante a cirurgia • Recorrência local nos pacientes submetidos a biópsia x não biópsia ??? • Recorrência local muito baixa • Não deve interferir na técnica cirúrgica ( Menor morbidade; Melhor resultado estético) ARTIGO
  55. 55. BIBLIOGRAFIA: 1. MAMA Diagnóstico por imagem.Vera Aguilar; Selma Baub; Norma Maranhão – Ed. Revinter 2. Diagnóstico e Tratamento, vol. 3/edito Antonio Carlos Lopes – Barueri-SP; Manole 2007 3. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson, Eduardo Camargo Millen, Guilherme Novita, Felipe Zerwes, Fabricio Palermo Brenelli. – São Paulo: Ed. Atheneu 2011 4. Seeding of tumour cells following breast biopsy: a literature review C F LOUGHRAN, FRCR, FBIR and C R KEELING, BA(Hons), MSc ; The British Journal of Radiology, 84 (2011), 869– 874 5. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1616/nodulo_mamario.htm 6. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842008000500004 7. Burbank F. Stereotatic Breast Biopsy Am Surg. 1996 ;62:128-49 8. (Kemp C., Elias S., Borelli K., et al. RBGO 2001;23(5):321-7) 9. https://www.youtube.com/user/mauriciodoi/videos 10. Diagnóstico por Imagem da mama. Daniel B. Kopans – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2008
  56. 56. OBRIGADA

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