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Highlights xvii congresso brasileiro de mastologia

Seminário 22/11/13

1 de 23
HIGHLIGHTS XVII CONGRESSO
BRASILEIRO DE MASTOLOGIA
CÂNCER DE MAMA: NA
DIREÇÃO DE UMA ABORDAGEM
PERSONALIZADA
ORIENTADOR: DR. AFRÂNIO COELHO DE OLIVEIRA

Paula Saldanha – R1 Mastologia
HIGHLIGHTS
1. Resposta á Quimioterapia Neoadjuvante:
Imunohistoquímica X Grau histológico X Subtipos intrínsecos
2. Otimização das Margens cirúrgicas em Cirurgias conservadoras
3. Receptor de Andrôgenio como Terapia Alvo
4. Manejo na Paciente Idosa
1. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X
SUBTIPOS INTRÍNSECOS

Breast Cancer Res Treat (2013) 140:63–
RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS
INTRÍNSECOS
• Avaliar se diferentes definições dos subtipos intrínsecos podem auxiliar na
determinação dos benefícios da quimioterapia
• Comparação dos Subtipos determinados por:
- Imunohistoquímica
- Ki 67
Substitutos
- Grau histológico
- Resposta endócrina
- Expressão genética (PAM50)
• Correlacionados com resposta á quimioterapia e sobrevida livre de recorrência
RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS
INTRÍNSECOS
• Foram realizados 560 biópsias em pacientes antes da QT neoadjuvante, entre
2004 e 2012
• Dados da expressão do gene foram realizadas em 247 pacientes
• Tumor ≥ 3cm/ PAAF na presença de linfonodo clinicamente positivo
• Avaliação patológica após ressecção da lesão:
 Resposta patológica completa X SEM resposta patológica completa

• Maior importância ao grupo ER +/HER2 – ( diferentes prognósticos e resposta
à QT)
RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE:
IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS
Definição
IHC
Triplo negativo

ER - ;PR - ;HER2 -

HER2+ ; ER-

HER2 +; ER - ; PR -

HER2 +; ER +

HER2 + ; ER – PR ±

ER +; HER2 -

ER +; HER2 - ; PR ±

PAM50
Basal

RE, RP e Her-2 negativos; EGFR e/ou citoceratina 5/6
positivo(s)

Luminal A

expressão de RE, RP e Ki-67 =14%; Her-2 negativo

Luminal B(HER2 -/HER2 +)

RE e/ou RP positivo (s); Ki-67 > 14%; Her-2 -/+

HER2 enriquecido

RE e/ou RP negativo; Her-2 positivo

Normal

elevação na expressão de genes comuns às células
epiteliais normais da mama

Substitutos ( Ki 67/grau
histológico)
Luminal A

ER +; HER2 - ; Ki 67 ≤ 14%; Grau 1/2

Luminal B/HER2 -

ER +; HER2 - ; Ki 67 ≥ 14%; Grau 3

Resposta endócrina
Incompleta

ER ou PR < 50 %

Elevada

ER e PR ≥ 50 %

• Claudin-low
 baixa expressão de
genes envolvidos com
junções celulares
ocludentes e
glicoproteínas de
adesão célula-célula,
incluindo as claudinas
3, 4 e 7; as ocludinas e
a E-caderina.
 É normalmente um
carcinoma do tipo
ductal invasor.
 Triplo-negativo não
basaloide e não possui
ainda marcadores
imunoistoquímicos
protocolados para a sua
caracterização e nem
terapêutica específica

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Highlights xvii congresso brasileiro de mastologia

  • 1. HIGHLIGHTS XVII CONGRESSO BRASILEIRO DE MASTOLOGIA CÂNCER DE MAMA: NA DIREÇÃO DE UMA ABORDAGEM PERSONALIZADA ORIENTADOR: DR. AFRÂNIO COELHO DE OLIVEIRA Paula Saldanha – R1 Mastologia
  • 2. HIGHLIGHTS 1. Resposta á Quimioterapia Neoadjuvante: Imunohistoquímica X Grau histológico X Subtipos intrínsecos 2. Otimização das Margens cirúrgicas em Cirurgias conservadoras 3. Receptor de Andrôgenio como Terapia Alvo 4. Manejo na Paciente Idosa
  • 3. 1. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS Breast Cancer Res Treat (2013) 140:63–
  • 4. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS • Avaliar se diferentes definições dos subtipos intrínsecos podem auxiliar na determinação dos benefícios da quimioterapia • Comparação dos Subtipos determinados por: - Imunohistoquímica - Ki 67 Substitutos - Grau histológico - Resposta endócrina - Expressão genética (PAM50) • Correlacionados com resposta á quimioterapia e sobrevida livre de recorrência
  • 5. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS • Foram realizados 560 biópsias em pacientes antes da QT neoadjuvante, entre 2004 e 2012 • Dados da expressão do gene foram realizadas em 247 pacientes • Tumor ≥ 3cm/ PAAF na presença de linfonodo clinicamente positivo • Avaliação patológica após ressecção da lesão:  Resposta patológica completa X SEM resposta patológica completa • Maior importância ao grupo ER +/HER2 – ( diferentes prognósticos e resposta à QT)
  • 6. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS Definição IHC Triplo negativo ER - ;PR - ;HER2 - HER2+ ; ER- HER2 +; ER - ; PR - HER2 +; ER + HER2 + ; ER – PR ± ER +; HER2 - ER +; HER2 - ; PR ± PAM50 Basal RE, RP e Her-2 negativos; EGFR e/ou citoceratina 5/6 positivo(s) Luminal A expressão de RE, RP e Ki-67 =14%; Her-2 negativo Luminal B(HER2 -/HER2 +) RE e/ou RP positivo (s); Ki-67 > 14%; Her-2 -/+ HER2 enriquecido RE e/ou RP negativo; Her-2 positivo Normal elevação na expressão de genes comuns às células epiteliais normais da mama Substitutos ( Ki 67/grau histológico) Luminal A ER +; HER2 - ; Ki 67 ≤ 14%; Grau 1/2 Luminal B/HER2 - ER +; HER2 - ; Ki 67 ≥ 14%; Grau 3 Resposta endócrina Incompleta ER ou PR < 50 % Elevada ER e PR ≥ 50 % • Claudin-low  baixa expressão de genes envolvidos com junções celulares ocludentes e glicoproteínas de adesão célula-célula, incluindo as claudinas 3, 4 e 7; as ocludinas e a E-caderina.  É normalmente um carcinoma do tipo ductal invasor.  Triplo-negativo não basaloide e não possui ainda marcadores imunoistoquímicos protocolados para a sua caracterização e nem terapêutica específica
  • 7. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS • Conclusão  ER+/HER2- : grau histológico alto – melhor correlação com os benefícios da quimioterapia, resposta patológica completa e sobrevida livre de recorrência  Ki 67: não mostrou valor prognóstico  Grau histológico; RE; RP e HER2, continuam como melhores fatores preditores da resposta à quimioterapia
  • 8. RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: IMUNOHISTOQUÍMICA X GRAU HISTOLÓGICO X SUBTIPOS INTRÍNSECOS
  • 9. 2. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM CIRURGIAS CONSERVADORAS International Journal of Surgical Oncology Volume 2012, Article ID 585670
  • 10. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM CIRURGIAS CONSERVADORAS • Margens cirúrgicas em cirurgia conservadora importante preditor das taxas de recorrência local • Ainda não existe consenso sobre margem cirúrgica adequada • Avaliação pré-operatória no planejamento da excisão cirúrgica ( MMG/USG/RM) • Localização pré-operatória e intraoperatória • Estratégias intra-operatórias para avaliar o tumor e o leito tumoral com mais precisão • Técnicas de ablação – radiofrenquencia e irradiação intraoperatória • Técnicas de oncoplastia – taxas de recorrência local aceitáveis
  • 11. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM CIRURGIAS CONSERVADORAS • LOCALIZAÇÃO DA LESÃO  Marcação do entorno da lesão: auxilia a remoção de toda a lesão, mas não melhorou as taxas de margens positivas  Ultrassonografia intraoperatória - Margens positivas: 45% Fio metálico X 11% US ( Rahusen et. Al) - Somente lesões visualizadas aos USG - CDIS - Clipe de hidrogel – visível à US; Alta taxa de migração durante o procedimento ou durante a transsecção do local da biópsia ( 6,4%/45,2% - Klein et.al) - Cryoprobe assisted localization ( CAL) – Taxas de margens positivas e reexcisão similares quando comparadas ao fio metálico ( 28%/31% ; 19%/21%); Resultado estético melhor
  • 12. OTIMIZAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS EM CIRURGIAS CONSERVADORAS • TÉCNICAS DE ABLAÇÃO  Crioablação – necrose completa do tumor em 14 de 15 pacientes ( Manenti et.al)  Ablação com laser – lesões detectadas pela mamografia  Ablação por radiofrequência •    FUTURO Tratamento menos invasivo Melhoria do tratamento sistêmico Papel da cirurgia no controle local
  • 13. 3. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO Am J Cancer Res 2012;2(4):434-445 www.ajcr.us /ISSN:2156-6976/ajcr0000123
  • 14. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO • HISTÓRICO  Câncer de mama – causado por um desequilíbrio entre Estrogênio e Androgênio  Androgênio exógeno – utilizado na 1ª metade do século 20 em mulheres pósmenopausa  Conversão androgênio → estrogênio  Efeitos colaterais  1970: SERM´s X Androgênios  Novos estudos iniciados utilizando agentes contra os receptores de androgênios ou a produção de androgênios
  • 15. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO • MECANISMO DE AÇÃO  Poucas linhagem celulares do câncer de mama que expressão apenas RA  Várias teorias e pesquisas
  • 16. RECEPTOR DE ANDROGÊNIO COMO TERAPIA ALVO • VALOR PROGNÓSTICO:  Métodos de avaliação mais sensíveis demonstraram que a expressão de RA é a mais comum  Maior interesse nos Triplos Negativos – 10-35% são RA+  ↑ Grau histológico ↓ Expressão dos receptores hormonais ↑ HER2  Maior valor prognóstico quando comparado RE,RP,HER2,EGFR,p53  Maior intervalo livre de doença e sobrevida global • Em teste: Dosagem de PSA ( Níveis elevados - Maior Grau histológico • CONCLUSÃO:  Múltiplos tratamentos combinados  É um excelente alvo para terapia por ser comumente expresso no câncer de mama
  • 17. 4. MANEJO NA PACIENTE IDOSA Tracey O’Connor, MD, Arvind Shinde, MD, MBA, MPH, Caroline Doan, BS, Vani Katheria, BS, MS, and Arti Hurria, MD http://www.hematologyandoncology.net/index.php/archives/june-2013/managing-breast-cancer-in-the-older-
  • 18. MANEJO NA PACIENTE IDOSA • O câncer de mama está associado ao envelhecimento • Metade dos novos casos diagnosticas anualmente nos EUA são em mulheres > 65 anos • A idade cronológica apenas, não deve guiar o manejo dessas pacientes • Estado funcional; Expectativa de vida; Riscos e benefícios do tratamento • Preferência da paciente deve ser respeitada • Idosas são sub-representadas nos estudos clínicos
  • 19. MANEJO NA PACIENTE IDOSA • Tumores menos agressivos ( ↑RE; ↓Ki67;HER2 - ; Grau I/II) • Geralmente encontram-se em estágio mais avançados no diagnóstico • Tratamento menos agressivo e individualizado • TRATAMENTO CIRÚRGICO  Taxa de mortalidade baixa ( <1%)  Hormonioterapia com Tamoxifeno é inferior a cirúrgia em termos de controle local e sobrevida livre de progressão.  Indicações cirúrgicas são as mesmas para paciente jovem  Indicação de Linfonodo Sentinela
  • 20. MANEJO NA PACIENTE IDOSA • TRATAMENTO SISTÊMICO  Não existe tratamento específico para idosa  Considerar subtipo histológico do tumor e riscos e benefícios de cada abordagem QUAL PACIENTE NÃO DEVE SER TRATADA?  > 60 anos, Ca ductal GI ou lobular GI/II, axila negativa, RE positivo e tumor ≤ 1,0cm SOBREVIDA EM 15 ANOS IDÊNTICA A DA POPULAÇÃO GERAL NA MESMA FAIXA ETÁRIA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO  RE positivo - Hormonioterapia  RE negativo – Quimioterapia – Esquema preferencial Docetaxel e Ciclofosfamida
  • 21. MANEJO NA PACIENTE IDOSA  HER2 positivo: - não há evidencia que de suporte ao uso de Trastuzumabe adjuvante isolado - Alto risco para metástases, sem cardiopatia: associar Traztuzumabe com QT - RE positivo, não há evidências que dê suporte de sua associação com hormonioterapia • RADIOTERAPIA  Bem tolerada  Taxa de recorrência local↓ - benefício? • TRATAMENTO DOENÇA METASTÁTICA  RE+ - Hormonioterapia  RE -, hormonio-refratária, ou doença agressiva – Quimioterapia - Poucos dados sobre poliquimioterapia - Monoterapia sequencial  HER2 +
  • 22. BIBLIOGRAFIA 1) Defining Negative Margins in DCIS Patients Treated with Breast Conservation Therapy: The University of Chicago Experience: Sunati Sahoo, MD,Wendy M. Recant, MD, Nora Jaskowiak, MD, Liping Tong, BS,and Ruth Heimann, MD, PhD 2) Androgen receptor as a targeted therapy for breast cancer:Joseph P Garay1, Ben H Park1,2 3) Breast cancer subtyping by immunohistochemistry and histological grade outperforms breast cancer intrinsic subtypes in predicting neoadjuvant chemotherapy response E. H. Lips,L. Mulder ,J. J. de Ronde ,I. A. M. Mandjes, B. B. Koolen, L. F. A. Wessels, S. Rodenhuis J. Wesseling 4) Optimizing SurgicalMargins in Breast Conservation Preya Ananthakrishnan