1. SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN / STATUS TANAH
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Pemilik Tanah : EMPAY SAFARI
Alamat : Blok 2 RT 002 RW 004 Desa Karanganyar Kecamatan
Kandanghaur Kabupaten Indramayu.
Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang dipergunakan perusahaan/tempat usaha saudara :
Nama Pemilik Usaha : GENTA NUR AKBAR SAFARI
Jenis Usaha : Kinik Utama Rawat Inap
Alamat Perusahaan/Tempat Usaha :
Desa/Kelurahan : Karanganyar
Blok : 2
RT/RW : 002/004
Kecamatan : Kandanghaur
Kabupaten : Indramayu
Adalah betul sertifikat hak milik nomor 00473 (buku terlampir) dan bersedia untuk dipergunakan
dalam kegiatan usaha/perusahaan diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan dalam persyaratan surat izin tempat usaha yang bersangkutan.
Indramayu, Mei 2022
Yang membuat pernyataan,
EMPAY SAFARI
MENGETAHUI :
Nomor : ………………………………… Nomor : …………………………………..
Tanggal: ………………………………… Tanggal: ………………………………….
Camat Kandanghaur Kuwu Karanganyar
…………………………………………….. ………………………………………………