PROJETO DE COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL E
INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Interface Inteligente
Linhas de Cuidado
Painel de Co...
Grupo Gesaworld
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GESAWORLD, S.A.
C/. Comte d’Urgell 204, 5º B
08036 Barcelona, España
Tel: (34) 93 363 03 27
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Apresentação
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Antecedentes
Projeto de Coordenação Assistencial e Integração de Serviços
de Saúde
Linhas de Cuidado
E...
Antecedentes I
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2007 – Modelo de Gestão – Contratualização de Serviços
de Saúde – Parceria com Organizações Sociais
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Antecedentes II
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Organizações Sociais orientadas às necessidades da comunidade
Implicação das equipes com aspectos s...
Risco da Inércia
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AUMENTO DA DEMANDA ESPONTANEA

DESCONTINUIDADE ASSISTENCIAL
INEQÜIDADE
AUMENTO RECURSOS,
INSATISFA...
Trabalho em Rede
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ORDENAÇÃO DA DEMANDA

CONTINUIDADE ASSISTENCIAL
EQÜIDADE
SATISFAÇÃO
EFICIÊNCIA
QUALIDADE

SUSTENTA...
Rede de Atenção à Saúde
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Estabelece Ações Integradas e Inter-relacionadas
Finalidades:
– Compartilhar informação,
– ...
Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços

Linhas estratégicas da SMS SP:
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Consolidação das Redes de ...
Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
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Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
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Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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Unidades Envolvidas
UBS C/ ESF Dom
Angélico

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UBS/AMA Castro Alves

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TIRADENTES

AE Jardim São Carlos

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Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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Guia Clínica Asma no Adulto e na Criança:
Melhores evidências c...
Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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PROTOCOLO ASSISTENCIAL

FLUXOS DE ATENDIMENTO

Fluxo do paciente...
Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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2010 - 2011
PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO
DA LINHA DE CUIDADO DE
ASMA...
AÇÕES ESTRATÉGICAS
UBS DOM ANGÉLICO
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Identificação dos casos:
Realizado busca ativa pelos Agentes Comunitários de Sa...
AÇÕES ESTRATÉGICAS
UBS/AMA CASTRO ALVES
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Identificação dos pacientes sintomáticos respiratórios por
meio de inquérito...
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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UBS/AMA CASTRO ALVES

Modificação do processo de trabalho:
– AMA:
• Garantia da emissão de guia d...
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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UBS/AMA CASTRO ALVES
Acolhimento de enfermagem para os pacientes convocados em
grupos educativos
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AÇÕES ESTRATÉGICAS
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UBS/AMA CASTRO ALVES

Número de pacientes avaliados em grupo: 244
Número de crianças avaliadas co...
AÇÕES ESTRATÉGICAS
UBS/AMA texto
CASTRO ALVES
Número de adultos avaliados em consulta com Clínico Geral da
unidade: 31
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AÇÕES ESTRATÉGICAS
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AÇÕES ESTRATÉGICAS
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Efetivação da guia de referência e contra referência entre UBS
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O matriciamento proporcionou maior resolutividade local
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AÇÕES ESTRATÉGICAS
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População de “potenciais ...
UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA...
Resultados
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Para a Microrregião
Garantia do Foco na Atenção Primária à Saúde
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Monitoramento e avaliação:
2011 referência
Casos discutidos em e...
Desafios a serem enfrentados
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Melhorar a capacidade resolutiva APS
Potencializar o trabalho comunitário e domiciliar...
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Seminário FUABC 2012 - Apresentação Dra. Catherine Moura

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Seminário FUABC 2012 - Apresentação Dra. Catherine Moura.
- Projeto de coordenação assistencial e integração de serviços de saúde

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Seminário FUABC 2012 - Apresentação Dra. Catherine Moura

  1. 1. PROJETO DE COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL E INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE Interface Inteligente Linhas de Cuidado Painel de Controle de Contratos de Gestão Catherine Moura – Diretora Médica Gesaworld do Brasil - 2012
  2. 2. Grupo Gesaworld texto GESAWORLD, S.A. C/. Comte d’Urgell 204, 5º B 08036 Barcelona, España Tel: (34) 93 363 03 27 Fax: (34) 93 321 54 94 E-mail: info@gesaworld.com www.gesaworld.com 2 © Gesaworld 2012
  3. 3. Apresentação texto Antecedentes Projeto de Coordenação Assistencial e Integração de Serviços de Saúde Linhas de Cuidado Experiência “Linha de Cuidado Asma Crônica no adulto e na criança” Desafios a serem enfrentados 3
  4. 4. Antecedentes I texto 2007 – Modelo de Gestão – Contratualização de Serviços de Saúde – Parceria com Organizações Sociais 2008 – Visita a Barcelona – Conhecer o Sistema de Saúde Catalão e experiências de consolidação das RAS 2008 – Diagnóstico do Sistema de Saúde de São Paulo – Microrregiões: Conhecer o Sistema Sanitário de São Paulo Observar ativamente as microrregiões Promover a troca de informação entre as equipes Trabalhar sobre oportunidades de melhoria para coordenar Atenção à saúde em Rede 4
  5. 5. Antecedentes II texto Organizações Sociais orientadas às necessidades da comunidade Implicação das equipes com aspectos sócio-demográficos e de saúde pública. Agentes Comunitários de Saúde - relação com a comunidade e integração com as unidades de saúde. Profissionais - alto nível de implicação e compromisso com a comunidade. Unidades funcionais (UBS/PSF, AMA, UBS Tradicionais, Ambulatórios de Especialidades, Hospitais e Prontos Socorros) isoladas, sem continuum assistencial, com heterogeneidade da oferta ao usuário. Oportunidades de melhoria baseadas na integração de serviços e coordenação assistencial. 5
  6. 6. Risco da Inércia texto AUMENTO DA DEMANDA ESPONTANEA DESCONTINUIDADE ASSISTENCIAL INEQÜIDADE AUMENTO RECURSOS, INSATISFAÇÃO NECESSIDADES PROFISSIONAIS INEFICIÊNCIA INSUSTENTABILIDADE NOVAS UNIDADES MAIS PROFISSIONAIS SATURAÇÃO DE UNIDADES (AMA, PRONTOS SOCORROS...) 6
  7. 7. Trabalho em Rede texto ORDENAÇÃO DA DEMANDA CONTINUIDADE ASSISTENCIAL EQÜIDADE SATISFAÇÃO EFICIÊNCIA QUALIDADE SUSTENTABILIDADE TRABALHO EM REDE GESTÃO RECURSOS, ADEQUAÇÃO NECESSIDADES INTEGRAÇÃO UNIDADES INFORMAÇÃO COMPARTILHADA 7
  8. 8. Rede de Atenção à Saúde texto Estabelece Ações Integradas e Inter-relacionadas Finalidades: – Compartilhar informação, – Aproximar serviços de saúde, – Facilitar o acesso, Instrumentos Comuns: – Compartilhar valores, – Unir interesses, – Clínicos – Evitar duplicidades, – Organizacionais – Potencializar comum, trabalho em – Sistemas de Informação – Articular ações, – Confluir necessidades, 8
  9. 9. Projeto Coordenação Assistencial e Integração de Serviços Linhas estratégicas da SMS SP: texto Consolidação das Redes de Atenção Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde Modelo de Gestão focado em metas e resultados (Parcerias) 2009 – Desenho do Projeto voltado ao desenvolvimento de iniciativas territoriais de implantação de Linhas de Cuidado. Objetivos: Possibilitar a integração vertical e horizontal dos serviços de saúde; Promover a continuidade da assistência prestada; Organizar a oferta de serviços na lógica das linhas de 9 9 cuidado prioritárias;
  10. 10. Projeto Coordenação Assistencial e Integração de Serviços texto 2009 - Microrregiões selecionadas e Linhas de Cuidado Propostas: Cidade Ademar: LC HAS e DM, Saúde do Idoso M´Boi Mirim: LC ICC Cidade Tiradentes: LC Asma Adulto e Infantil, LC Ca Colo Uterino Seminário Internacional de Atenção Primária à Componentes: Saúde Assessoramento Técnico Capacitação Apresentação Projeto, experiências Produção de Conhecimento internacionais, lançamento da implantação 10 10
  11. 11. Projeto Coordenação Assistencial e Integração de Serviços texto Linhas de Cuidado como instrumento de organização das redes de atenção à saúde, definindo o percurso do paciente pela rede, os fluxos assistenciais, permitindo pactuações e reorganização do processo de trabalho para atender às necessidades de saúde da população. População e território de referência Acolhimento, Vínculo e Responsabilização Carteira de serviços ofertados Protocolos e Guias Clínicas Diferentes níveis de atenção no processo do Configuração de linhas de cuidado cuidado integral à saúde Regulação do acesso Circuitos de cuidado preferenciais 11 11
  12. 12. Experiência Linha de Cuidado Asma Adulto e Infantil texto Processo participativo com os profissionais implicados no processo de atenção local. Composição entre boas práticas, evidências científicas, recursos locais. Definição de Grupos de Trabalho para: Processo refflexivo e dialógico Guias de Prática Clínica Efeito sistêmico Incorporação do conhecimento Orientam as linhas de cuidado, possibilitam Mudança no processo de trabalho a comunicação entre equipe e serviços, programação das ações e padronização dos recursos. 12 12
  13. 13. Unidades Envolvidas UBS C/ ESF Dom Angélico texto UBS/AMA Castro Alves HOSPITAL TIRADENTES AE Jardim São Carlos CEO/NIR Cidade Tiradentes 13
  14. 14. Experiência Linha de Cuidado Asma Adulto e Infantil texto Guia Clínica Asma no Adulto e na Criança: Melhores evidências clínicas Análise objetiva da realidade (limites e potencialidades) Instrumentos de operacionalização (implantação, gestão de casos, monitoramento e avaliação) Ações prorgamadas Responsabilização de cada nível assistencial Arranjo de Grupos de Trabalho orientados a tarefas: Construção do Protocolo Assistencial Desenho dos fluxos na rede Definição da Carteira de Serviços Ações de Promoção, Prevenção e Tratamento 14 14
  15. 15. Experiência Linha de Cuidado Asma Adulto e Infantil texto PROTOCOLO ASSISTENCIAL FLUXOS DE ATENDIMENTO Fluxo do paciente na Linha de Cuidado Descrição das unidades de referência (carteira de serviços) Descrição do fluxo de atendimento nas unidades de referência 15
  16. 16. Experiência Linha de Cuidado Asma Adulto e Infantil texto 2010 - 2011 PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADO DE ASMA ADULTO E INFANTIL PARA MICRORREGIÃO CIDADE TIRADENTES 16
  17. 17. AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS DOM ANGÉLICO texto Identificação dos casos: Realizado busca ativa pelos Agentes Comunitários de Saúde, além de pesquisa entre médicos e enfermeiros dos casos conhecidos de asma adulto e infantil Número de casos identificados: 154 Número de casos confirmados: 42 Ações da equipe multiprofissional: Registro das reuniões de equipe em prontuário Identificação dos casos mais complexos para matriciamento pneumologista Aproveitamento total do matriciamento e do apoio da equipe NASF Utilização efetiva da folha de referência e contra referência com a Qualidade/Resolutividade: - Equipe técnica com maior conhecimento e habilidade para acompanhar os pacientes com Asma. - Casos mais complexos estão sob monitoramente das equipes 17
  18. 18. AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS/AMA CASTRO ALVES texto Identificação dos pacientes sintomáticos respiratórios por meio de inquérito nos seguintes locais: • • Recepção da UBS Recepção da AMA Farmácia da UBS Fluxo da demanda atendida: pacientes da AMA, Hospital e PA Glória Identificação dos usuários da área de abrangência da unidade Número de pacientes identificados: 244 18
  19. 19. AÇÕES ESTRATÉGICAS texto UBS/AMA CASTRO ALVES Modificação do processo de trabalho: – AMA: • Garantia da emissão de guia de referência e contra referência para a UBS de origem • Contato direto entre gerentes fortalecendo o trabalho em rede – UBS: convocação dos 244 pacientes identificados com sintomas sugestivos de asma por meio de: • Busca ativa • Visita domiciliar • Busca telefônica 19
  20. 20. AÇÕES ESTRATÉGICAS texto UBS/AMA CASTRO ALVES Acolhimento de enfermagem para os pacientes convocados em grupos educativos Atuação do grupo: – Apresentação do tema “asma” – Sessão “Tira-dúvidas” – Aplicação de questionário específico para identificação de potenciais pacientes asmáticos – Aplicação de questionário para identificação do conhecimento sobre a asma e autocuidado (orientações). • Garantia de retorno do paciente ao seguimento na UBS 20
  21. 21. AÇÕES ESTRATÉGICAS texto UBS/AMA CASTRO ALVES Número de pacientes avaliados em grupo: 244 Número de crianças avaliadas com Pediatra da unidade: 46 – Com diagnóstico de asma: 14 • Discussão de casos na Unidade na presença da pneumologista (matriciamento) – Todos os casos diagnosticados foram mantidos em seguimento na própria UBS. 21
  22. 22. AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS/AMA texto CASTRO ALVES Número de adultos avaliados em consulta com Clínico Geral da unidade: 31 – Com diagnóstico de asma: 05 Trabalho da equipe multiprofissional Fonoaudióloga e Psicóloga: médico, enfermeiro, – Reunião com as equipes da UBS e AMA com uma hora de duração para discussão de casos 22
  23. 23. AÇÕES ESTRATÉGICAS AE JARDIM texto CARLOS SÃO Reconhecimento do projeto pelos profissionais da unidade. Participação na elaboração do protocolo clínico. Implantação do protocolo com o matriciamento da pneumologista nas unidades envolvidas. 23
  24. 24. AÇÕES ESTRATÉGICAS texto AE JARDIM SÃO CARLOS Efetivação da guia de referência e contra referência entre UBS e AE com fluxo determinado: – A cada três meses a UBS recebe informação sobre o andamento do acompanhamento do usuário, mesmo que o paciente não retorne à UBS de origem. Reestruturação do fluxo de agendamento para as unidades matriciadas assegurando a entrada de pacientes provenientes do matriciamento. 24
  25. 25. AÇÕES ESTRATÉGICAS AE JARDIM texto CARLOS SÃO O matriciamento proporcionou maior resolutividade local reduzindo a necessidade de referenciar ao pneumologista (troca de conhecimento). Organização da logística de transporte para as unidades matriciadas. Organização do retorno dos usuários às unidades básicas (estão no AE devido a utilização de medicamentos de alto custo). Maior disponibilidade de vagas novas em pneumologia. 25
  26. 26. AÇÕES ESTRATÉGICAS CEO/NIR CIDADE TIRADENTES texto Em fase de ampliação da carteira de serviços. População de “potenciais asmáticos” – Atenção integral ao bebê chiador e ao respirador bucal. Receber pacientes já identificados pelas unidades básicas de saúde, em geral, após internações hospitalares. Garantir a contra-referência dos pacientes para as unidades básicas de saúde. Dar continuidade a atuação da equipe multiprofissional da unidade de apoio, do NASF e CEO-NIR, para o matriciamento e compartilhamento de informações dos casos mais graves provenientes das unidades básicas de saúde. 26
  27. 27. UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA... Resultados texto Para a Microrregião Garantia do Foco na Atenção Primária à Saúde Realização do plano de cuidado multiprofissional Implementação da organização e fluxo para matriciamento Visão sistêmica na assistência ao usuário Diagnóstico/tratamento/seguimento eficaz da patologia Aproximação entre os serviços de saúde (UBS tradicional/AMA/CEO/NIR e Ambulatório de Especialidades) Compartilhamento de informações e troca de conhecimentos entre a equipe multiprofissional fortalecendo o trabalho em rede 27
  28. 28. Experiência Linha de Cuidado Asma Adulto e Infantil texto Monitoramento e avaliação: 2011 referência Casos discutidos em equipe de – 2012 Reuniões de equipe ampliada Ações Estratégicas: Gestão do Acesso, do Cuidado e da Planos Terapêuticos Individualizados construídos Vulnerabilidade Reuniões com equipe matriciamento Casos discutidos em apoio matricial •Ampliação da LC – maior abrangência Atendimentos conjuntos •Educação Permanente – Capacitação profissional equipe médica Encaminhamentos aos especialistas Qualidade das Informações enviadas às UBS (AMA e Ambulatório de •Formação de Multiplicadores - Reuniões Mensais com os RT Especialidades) Dificuldades: •Comissão de Revisão de Pronuários – avaliação da qualidade da assistência prestada Dificuldades de acesso e compartilhamento das informações Limitações estruturais e Alocação dos recursos •Avaliação dos fluxos de atendimento e dos egressos das internações Desconhecimento da adequada abordagem à ao paciente com asma hospitalares Composição dos grupos (profissionais) Pactuação entre serviços e níveis de atenção 28 28
  29. 29. Desafios a serem enfrentados texto Melhorar a capacidade resolutiva APS Potencializar o trabalho comunitário e domiciliar Adequar as respostas às necessidades e expectativas dos cidadãos Satisfação e Motivação dos profissionais Redefinição da atenção especializada Evolução e incorporação tecnológica Articulação entre o setor saúde e o da assistência social Integração vertical-horizontal, funcional-profissional-clínica 29 29

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