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Informacion Nuevo Empresario

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  1. 1. INFORMACIÓN NUEVO EMPRESARIO TITULAR: NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________________________________________________ ESTADO CIVIL: ________________________________________________________ EMPRESA DONDE TRABAJA: ________________________________________________________ DIRECCIÓN RESIDENCIA: ________________________________________________________ DIRECCIÓN ENVÍO: ________________________________________________________ CIUDAD Y DEPARTAMENTO: ________________________________________________________ TELÉFONO RESIDENCIA: __________________ TEL. OFICINA: _________________________ CELULAR: __________________ E-MAIL: ______________________________ *ENTIDAD BANCARIA: ________________________________________________________ SUCURSAL: __________________ TIPO DE CUENTA: ______________________ NÚMERO DE CUENTA: ________________________________________________________ *Nº TARJETA DE CRÉDITO: ________________________________________________________ ENTIDAD FINANCIERA: ________________________________________________________ TIPO DE TARJETA: _________________ FECHA VENCIMIENTO: __________________ COTITULAR NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________________________________________________ ESTADO CIVIL: ________________________________________________________ PROFESIÓN: ________________________________________________________ EMPRESA DONDE TRABAJA: ________________________________________________________ REL. TITULAR VS COTITULAR: ________________________________________________________ FECHA DE MATRIMONIO: ________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO HIJO 1: ________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO HIJO 2: ________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO HIJO 3: ________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ FECHA DE REGISTRO: DÍA_____ MES____________ AÑO________ FIRMA ____________________________ *Opcional

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