PARTO Y PUERPERIO (1).pptx

ENFERMERÍA PARA LA SALUD
DE LA MUJER Y RECIÉN
NACIDO
UNIDAD 2
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
EL EMBARAZO, PARTO Y
PUERPERIO
TEMA 4
Cuidados de enfermería en el parto y
puerperio y complicaciones que se
presentan
Jessica Figueroa Andrade, Mg.

Subtemas
Proceso de atención de enfermería
en cesárea y parto vaginal
Proceso de atención de enfermería
en el puerperio
Hemorragia puerperal, psicosis
puerperal
Complicaciones puerperales:
macrosomia, infecciones puerperales https://www.google.com/search?
q=salud+de+la+mujer&tbm=isch&ved=2ahUKEwie5pLpy7vwAhWElVMKHbFIAxIQ2-
cCegQIABAA&oq=salud+de+la+mujer&gs_lcp=CgNpbWcQAzICCAAyAggAMgIIADICCAAy
A
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UR
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ACTIVIDAD DE INICIO:
Recordemos
Que conoce ud sobre la atención
del parto intercultural
¿Cuales son los cuidados que debio recibir la
gestante durante su embarazo?
https://www.youtube.com/watch?v=0KM_axLxkn0
https://www.youtube.com/watch?v=FhG66CTGaog
¿Recuerde sobre las teorías de
Leininger, Mercer y Orem?

4
Preparació
n mental
Relajación: Reduce la
tensión muscular, alivia el
dolor y el estrés del parto.
Música: Tiene efecto
relajante, ya que alienta el
pensamiento.
Respiración: Es el mejor
método de relajación en
el momento del labor de
parto
Preparació
n física
Trabajo
muscular.
ejercicios
respiratorios
posturales
INTRODUCCIO
N
RELACION EMBARAZO CON RESULTADO
DE PARTO

OBJETIV
O
Aplicar el proceso de atención
de enfermeria en el parto y
puerperio normal y
complicado para garantizar la
salud del binomio madre y
niño

Subtema 1: Proceso de atención de enfermería en cesárea y parto
vaginal
PARTO ESPONTANEO
NORMAL
DEFINICIONE
S
• Comienzo espontáneo
• Que presenta un bajo riesgo
• 37 a 42 semanas
PARTO INDUCIDO
• Inicio artiﬁcial de las contracciones
• Producen dilatación y borramiento
• Uso externo de medicamentos
PARTO
I•N
PM
artA
o D
en
U
trR
e l
O
as
23
y 27,6 semanas
PARTO
PRETERMINO
• Parto entre las 28 y 36,
6 semanas
PARTO A TERMINO
• Parto entre las 37 y
41,6 semanas
PARTO POSTERMINO
• Parto luego de
las 42 semanas
Se trata del 'parto en libre posición con
pertinencia intercultural',
conocido como parto respetado
PARTO
INTERCULTURAL

Subtema 1: Proceso de atención de enfermería en cesárea
y parto vaginal
Figura 3. Periodo pre obstétrico
Parto solitario
Figura 4. Periodo primitivo
Parto acompañad o
7
Medicin
a
mágica
HISTORI
A

Figura 5. Obstetricia antigua
1500 A.C. Parto libre
posición,
presentaciones fetales,
revisión ginecológica,
episiotomía, cirugías
Figura 6. Obstetricia medieval
Trótula, legalidad de
la medicina como
ciencia, XVI
desciende a lo
primitivo
8
Subtema 1: Proceso de atención de enfermería en cesárea
y parto vaginal

Subtema 1: Historia de los cuidados en salud de la
mujer
Figura 7. Renacimiento
Paré, escuela de
comadronas. Cada
familia tenia su matrona
Figura 8. Obstetricia moderna
1550, Davinchi, estudios de
anatomía
1666, Francisco de
Maureceau “parto podálico”
9

UTPR con pertinencia intercultural
10
https://www.salud.gob.ec/establecimientos-de-salud-
amigos-de-la-madre-y-del-nino-esamyn/

DEFINICIONE
S
11
Subtema 1: Historia de los cuidados en salud de la
mujer
TRABAJO DE PARTO
Contracciones uterinas suﬁcientes en
frecuencia, intensidad y duración que
producen borramiento y dilatación del
cérvix, salida del tapón mucoso,
hidrorrea, en ocasiones se realiza
amniotomía
•
•
• Primera etapa o período de
dilatación
Segunda etapa o período expulsivo
Tercera etapa o alumbramiento
FALSO TRABAJO DE PARTO
Contracciones leves antes de que
comience el verdadero trabajo de
parto. Estas se denominan
contracciones de Braxton Hicks, las
cuales son generalmente cortas..

•
•
•
•
•
Cuando hospitalizar una materna en trabajo de parto.
Trabajo de parto activo: 2 o mas contracciones 10min
Al menos 2 de los siguientes: Borramiento completo
Dilatación mayor 3cm
Ruptura de membranas.
No buena accesibilidad.
Cicatriz uterina previa EXCEPCIO
N
Condición materna o fetal.

TRABAJO DE
PARTO
PRIMERA ETAPA O PERÍODO DE
DILATACIÓN
Y BORRAMIENTO
•
•
Fase latente:
• Inicio del parto
• Contracciones variables
Borramiento cervical
Dilatación hasta 3-4 cm
•
• Aumento de la regularidad,
intensidad y frecuencia de las
contracciones
Hasta una dilatación de 10
cm.
-8h nulíparas y máximo
18 horas
-5h multíparas y máximo
12 horas
Progreso es
de 1 cm/h en
nulíparas y 1,3
cm/h en
multíparas.
Dilatación:Aumento del diámetro del canal cervical medida en centímetros (0-10)
Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
útero medida (0-100%)
Fase activa:
PERIODO
DE
DILATACIO
N
24 horas en
nulíparas
Subtema 1: Proceso de atención de enfermería en cesárea y parto vaginal
-6,4h nulíparas
-4,8h multíparas
Valoración vaginal, monitoreo fetal,
maniobras de leopold, evitar
métodos invasivos

INDICE DE
BISHOP
I.B Desfavorable: igual o menor a 6
I.B Favorable: mayor a 6
INDUCCIO
N
CESARE
A
PARTO
NORMA
L
Subtema 1: Proceso de atención de enfermería en cesárea y
parto
vaginal
•Consecuencias de fase latente prolongada.
Exposición a meconio
Incremento en depresión
Incrementa el riesgo de cesárea
Anomalías de trabajo de parto posteriores
neonatal e ingreso a UCI
.
-LAVADO DE
MANOS,
GUANTES,
VESTIMENT

MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA
TRABAJO DE
PARTO
INDUCCI
O N
CONDUCCI
O N
Estimulación del útero
para iniciar el trabajo
de parto.
Estimulación del útero durante
el trabajo de parto para
aumentar la frecuencia,
duración y la intensidad de las
contracciones.
parto
vaginal

MISOPROSTO
L
Madura el cuello del útero para mejorar la
puntuación del I.B
Use oxitocina exclusivamente si han
transcurrido 4 horas de la ultima dosis de
misoprostol
Prostaglandina
Produce maduración cervical, dilatación
disminuyendo la cantidad de ﬁbras de colágeno y
permitiendo que se intercale entre ellas una mayor
cantidad de agua.
parto
vaginal

dilución de 1 ampolla de oxitocina de 10
UI en un SS o Dx 5% de 1000cc
BOMBA DE INFUSION: 6ml/h
Doblar dosis hasta conseguir dinámica
eficaz
30min dosis máxima: 180ml/h
GOTEO VENOCLISIS: 2 gotas/min
Doblar gotas hasta conseguir dinámica
eficaz
30min dosis máxima: 60 gotas/h
OXITOCINA
Estimula selectivamente las células de los músculos lisos del útero
aumentando la permeabilidad al sodio delas membranas de las
miofibrillas. Regula e Intensifica una actividad uterina
parto
vaginal

RPM sin
comienzo de
la labor
Trastorno
hipertensivo
gestacional
Embarazo
prolongado
Muerte fetal
intrauterina
corioamnioni
tis
Cicatriz
uterina previa
Presentación
anómala
Anatomía
pelviana
desfavorable
DCP
Bienestar
fetal
comprometid
o
Placenta previa
Oligohidramnios
severo
INDICACIONE
S
CONTRAINDICACIO
NE S
parto
vaginal

TRABAJO DE
PARTO
Es la que comienza con la dilatación y
borramiento completo y ﬁnaliza con el
nacimiento del feto.
SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE
PARTO O PERIODO EXPULSIVO
Hasta 3 horas para
nulíparas
Hasta 2 horas en
multíparas
TIEMP
O S
90 min nulíparas
60 min
multíparas
parto
vaginal
EVITAR
EPISIORRAFI
A
https://espanol.babycenter.com/thread/4205408/de

TRABAJO DE
PARTO
Es la que transcurre entre el nacimiento y
la expulsión de la placenta.
TERCER ETAPA DEL TRABAJO DE
PARTO O ALUMBRAMIENTO
Normal de 8 a 10 min, A partir de los 10 min el
riesgo de HPP aumenta.
Tiempo máximo 30 min, Una duración mayor a
30 min incrementa la HPP.
Manejo activo del tercer período de
parto.
Oxitocina 10 UI IM
Tracción y contra tracción del
cordón
Masaje uterino
parto
vaginal

TRABAJO DE
PARTO
Revisar placenta y membranas completas
O
TERCER ETAPA DEL TRABAJO DE
PARTO ALUMBRAMIENTO
Tipo de desprendimiento
Placenta comienza a
desprenderse por su borde
lateral, al expulsarse aparece
primero el borde de la misma,
se expulsa por la cara materna.
SCHULTZE
Placenta comienza a desprenderse en
el centro de la zona de inserción, con la
formación del hematoma
retroplacentario, expulsa la placenta al
exterior por su cara fetal.
parto
vaginal
https://medlineplus.gov/spanish/ency/
esp_imagepages/17010.htm
DUNCAN
Complicación durante el alumbramiento: Revisar el siguiente
video: https://www.youtube.com/watch?v=yDbcl1TMl9M

PARTOGRAM
A
Representación visual
gráﬁca de los valores y
eventos relacionados
con el curso del trabajo
de parto.
parto
vaginal

parto
vaginal

CUIDADOS GENERALES DURANTE
EL
S
Pi
g
An
o
Rs
Tv
Oi
t
a
l
e
sy score mama cada hora
Vigilar el progreso de la primera fase del parto
Asistir en el monitoreo fetal
Contención emocional
Medidas farmacológicas y no farmacológicas para el dolor
Permitir decidir sobre el parto en libre posición, acompañamiento,
alimentación, vestimenta, etc
Vigilar perdida Sanguínea
Vigilar signos de alarma
Administración de medicamentos de ser el caso, vigilando la practica
segura
No emema, ni rasurados
26
Subtema 1: Proceso de atención de enfermería en cesárea y parto
VAGINA
L

EL
PUERPERIO
• Se relaciona con los cambios que ocurren durante las
primeras 24 horas, (desde la expulsión de la placenta y
membranas). En este periodo el riesgo más importante es
la hemorragia
Inmediato:
• Abarca desde el 2 día hasta el 7 día, inicia el descenso
del útero hacia el canal pélvico.
Mediato
• Abarca desde el 8 día hasta el 45 día, inician los cambios
anatomo -ﬁsiológicos de los diferentes sistemas que
participaron en el embarazo.
Tardío
Periodo comprendido desde la expulsión del feto, la placenta y las membranas hasta que los órganos
reproductivos regresan al estado que tenían antes del embarazo
Tipos
de
Puerperio
Subtema 2: Proceso de atención de enfermería en el puerperio

CAMBIOS
ANATOMOFISIOLÓGIC
OS
Útero
En el momento del parto pesa aproximadamente 1.000 g,
y hacia el final del puerperio habrá 60 gr.
Inicia su descenso hacia la cavidad pélvica en el primer
día del posparto llega a la altura del ombligo, día cinco se
ubica entre el ombligo y la sínfisis del pubis; Día 9-10 llega
a la sínfisis del pubis, día 15 llega a región retropúbica.
Aproximadamente la involución es de 1-2 cm por día
La producción de oxitocina que se libera con la succión
del recién nacido en la lactancia materna mejora la
involución uterina
El útero al contraerse sirve como mecanismo de
torniquete evita la hemorragia de los vasos sanguíneos
abiertos en la inserción placentaria
VALORAR
INVOLUVION
UTERINA, SIGNOS DE
ATONIAA LA
PALPACIO

La capa mas superﬁcial de la decidua se elimina con los loquios, el
endometrio se reepiteliza en 10 días excepto el lugar donde se
implanto la placenta que tarda unas 6 semanas. Si no hay lactancia
materna, el primer ciclo menstrual puede ocurrir a las 6 semanas
del parto, aunque normalmente los primeros ciclos serán
anovulatorios
Secreción vaginal postparto que se origina en la cavidad uterina;
compuestos de sangre, tejido necrótico, restos de tejido de
granulación y exudado de la superﬁcie desnuda de la cavidad uterina
CAMBIOS
ANATOMOFISLOIOQLUÓIOGSIC
OS

Características
Loquios rojos.-
Los loquios rosados.-
Loquios blancos
VALORAR
CANTIDAD, COLOR,

ENTUERTO
S
 Contracciones uterinas dolorosas incoordinadas
producidas por la Oxitocina liberada
 Aumentan conforme la paridad y cuando el recién nacido
succiona el pecho
 Dura de 2 a 3 días

• Cuello.- blando, puede haber edema y algunos desgarros o
laceraciones en especial el exocervix; a las 18 horas del postparto, se
hace más firme y recupera su forma.
• El orificio cervical, se cierra poco a poco, puede ser posible introducir
dos dedos en el orificio cervical en los primeros cuatro a seis días del
postparto, nunca recupera la apariencia que tenía antes de la gestación.
• A los 10 días postparto el orificio cervical interno esta cerrado y el
externo se quedara entreabierto.
CAMBIOS
ANATOMOFISIOLÓGICOS

• Vagina y Vulva.- edema, hematomas, tono muscular disminuido,
las paredes aparecen lisas, poco a poco regresan a las
dimensiones que tenían antes de la gestación, disminución de
la lubricación por los bajos niveles de estrógenos ocasionando
molestias durante el coito (dispareunia), persiste hasta que se
reanuda la función ovárica.
• Periné.- los tejidos del suelo pélvico están distendidos y
edematizados y puede tardar hasta 6 meses para recuperar su
tonicidad.
EN CASO DE HABER EPISIORRAFIA VIGILAR LA MISMA EN
BUSCA DE SIGNOS DE INFLAMACION O INFECCION, NO
NECESITA RETIRO DE
SUTUR
CAMBIO
S
ANATOMOFISIOLÓGIC
OS

Glándula Mamaria
• Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va
seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni
las 24 horas en tiempo.
• La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los
vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de
sangre entre el segundo y cuarto día.
COMPLICACIONE
S: MASTITIS
LESIONES DE
PEZON
INGURGITACION
ABCESO MAMARIO

• La hiperpigmentación va desapareciendo lentamente.
• Las estrías permanecen, pero cambian a una coloración mas
pálida por el tiempo transcurrido.
• Desaparecen las arañas vasculares y el eritema palmar.
CAMBIOS
Cambios en la piel

CAMBIOS
Aparato Urinario
• Uréteres: dilatados, entre las dos y ocho semanas la dilatación de los uréteres y
la pelvis renal disminuyan para recuperar el estado previo a la gestación.
• Vejiga: La pared puede estar hiperémica y edematizada así como el meato
urinario
El tono vesical disminuido, disminución de urgencia miccional posparto y
aumento de la capacidad de la vejiga; causan distensión vesical, esto evita que
el útero se contraiga con ﬁrmeza ocasionando hemorragia.
• La diuresis esta aumentada para eliminar el liquido retenido
VIGILAR LA APARICION DE LA PRIMERA ORINA
Y

Sistema Cardiovascular
•
•
•
•
•
Volumen sanguíneo.- se eleva en las primeras 12-48 horas y se normaliza a la tercera semana, la
pérdida de sangre durante el puerperio determina la volemia y el hematocrito durante el puerperio
Gasto cardiaco.- el aumento del retorno venoso y la desaparición del lecho placentario, junto al
aumento transitorio del volumen sanguíneo hacen que el gasto cardiaco aumente en el puerperio
inmediato, en la tercera semana regresa a los niveles normales
Presión arterial y frecuencia cardiaca.- normales
Valores sanguíneos.- puede haber elevación del hematocrito en los 3 a 7 días, por la pérdida
mayor de volumen plasmático que de células sanguíneas y pérdida hemática durante el
alumbramiento; a la 4 y 5 semana se normaliza . Se estima una perdida hemática de 500 ml de
sangre en un parto y 1.000 ml en caso de cesárea.
Los leucocitos aumenta hasta 30.000/mm3, debido al dolor, inﬂamación, estrés y la ansiedad

• Estreñimiento: común durante los primeros días como resultado de la
deshidratación, la disminución de la ingesta de alimentos, la falta de motilidad y
tono y la inhibición del reﬂejo de la defecación producido por el dolor en el
periné.
• Apetito: Es común que la madre sienta hambre poco después del parto y pueda
tolerar una dieta ligera.
• Pérdida de peso: Inmediatamente después del parto, el peso de la madre
disminuye entre 4.5 Kg, a 5.4 Kg, por la expulsión del feto, placenta, membranas
y líquido amniótico, y 2-3 kg por el aumento de la diuresis. La diuresis y la
diaforesis son mecanismos para reducir el agua corporal, mientras que los
depósitos de grasa destinados a la lactancia son metabolizados en los primeros
3 a 5 días lo cual contribuye a la pérdida de peso.
Subtema 2
S
:P
ir
o
sc
te
es
o
md
e
aa
t
e
Gn
c
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ó
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e
nr
m
tee
r
í
sí
ateinnelapluerperio
CAMBIOS

Producción de Prolactina y Oxitocina: Tras la expulsión de la placenta,
los estrógenos y la progesterona caen rápidamente, pero la
estimulación del pezón por la succión, estimula la producción de
Prolactina y Oxitocina; esto inhibe la menstruación
LACTANTES: 6-8 sem
NO LACTANTES: 12-18 sem
CAMBIOS
Sistema Endócrino

• Músculos y articulaciones: La hormona relaxina disminuye y los ligamentos
y cartílagos de la pelvis empiezan a recuperar su estado previo a la
gestación.
• Diastasis de los rectos del abdomen: El abdomen está distendido, blando,
ﬂácido y débil, los músculos abdominales, incluido el recto del abdomen se
separan de manera que se presenta la diástasis de los rectos del abdomen.
• Miembros inferiores: Al ﬂexionar los pies hay dolor en la pantorrilla, calor,
enrojecimiento y tumefacción, debido a que en el embarazo hay estasis
venoso que contribuye al riesgo de formación de trombos
CAMBIOS
Sistema Musculoesquelético

Cambios Psicológicos
Fases Maternas De Rubin
• 1. Periodo de conducta dependiente: Se inicia después del parto y dura
hasta 2 días, se caracteriza porque la mujer se centra en sí misma y en
sus propias necesidades.
• 2. Periodo de dependiente a independiente: La mujer es independiente
en las actividades de autocuidado, expresa preocupación sobre sus
funciones corporales y las de su hijo.
• 3. Adopción de nuevas responsabilidades: La mujer asume su posición
en casa y su papel como madre, se incrementa la independencia de los
cuidados de ella misma y de su hijo.

CUIDADOS GENERALES DURANTE EL
PUERPERIO
• Signos vitales cada 15 min en las dos primeras horas y luego cada 2 horas hasta completar las 6 primeras
horas, luego cada 6 horas hasta el alta
• Vigilar signos y síntomas de complicaciones del posparto
• Contención emocional
• Apoyo en el manejo del RN
• Apego precoz
• Lactancia inmediata y cuidados de pezón
• Higiene y medidas de confort
• Medidas farmacológicas y no farmacológicas para el dolor
• Deambulación precoz
• Vigilar loquios, involución uterina y estuertos
• Vigilar signos de alarma
• Administración de medicamentos de ser el caso, vigilando la practica segura
• Vigilar excreta
• Permitir elegir un método de Planiﬁcación familiar 42

Macrosomia: Tradicionalmente se ha considerado que
los fetos macrosómicos suponen riesgos potenciales para la madre:
mayor posibilidad de desgarro perineal y mayor riesgo de cesárea. Y
también para el feto (miocardiopatía, malformaciones congénitas) y el
bebé: mayor riesgo de distocia de hombros en el momento de nacer
Las madres de fetos GEG tienen en forma signiﬁcativa mayor
frecuencia de complicaciones obstétricas, especialmente de placenta
previa (14,7%); circular de cordón (13,7%); desproporción fetopélvica
(11,2%); anemia (10,1%); amenaza de aborto (7,2%); polihidramnios
(2, 9%) e hipertensión arterial asociado a ruptura prematura de
membrana (2,2%.) (Pacora,P. 1994)
Subtema 3: Complicaciones puerperales:
macrosomia, infecciones puerperales

Infecciones Puerperales: Provienen de bacterias que se encuentran en la vagina o
introducción de patógenos de fuera de la vagina, se centran en el endometrio, son
una de las causas de morbimortalidad materna.
• Endometritis.- es una inﬂamación o irritación del endometrio, aparece de las
24-48 horas después del alumbramiento; se caracteriza por dolor y tumefacción
del útero, aumento de la temperatura, loquios purulentos

Mastitis: Causada por el Staﬁlococos aureus, se caracteriza
por edema, hipertermia, dolor y congestión mamaria
obstruyen el ﬂujo de la leche; absceso mamario.

• Hemorragia Puerperal: Perdida sanguínea mayor a los 500 ml en la
primeras 24h, puede ser por atonía uterina, laceraciones del cuello
uterino o del canal del parto, defectos de coagulación, etc.
• Atonía Uterina: Causada por retención de restos placentarios,
infecciones, la carencia de contracciones uterinas puede desencadenar
una hemorragia obstétrica. El útero se encuentra blando, con frecuencia
difícil de palpar y ﬂácido.
• En la retención de restos placentarios la hemorragia se presenta al 10
día postparto.
Subtema 4: Hemorragia puerperal, psicosis puerperal

Depresión postparto.- Consiste en el desarrollo de una
depresión en la madre tras el nacimiento de su hijo, ya sea
porque el hijo no ha sido deseado o porque no es normal.
Subtema 4: Hemorragia puerperal, psicosis puerperal

• Instrucciones:
En base a conocimientos de anteriores semestres diseñemos un soapie y un Plan de
cuidado en base a lo tratado en clases
• Caso. La señora Marina Baloy de 39 años edad ingresa al centro de salud
Augusto Egas por temas de control prenatal general, de su segundo trimestre
de embarazo se le realizo el examen céfalo caudal teniendo como hallazgo
sentimientos de rechazo en cuanto a su imagen corporal refiere baja
autoestima característica de su estado de embarazo por el cual atraviesa a
más de esto, la Paciente refiere un sentimiento de rechazo en cuanto a la
hospitalización por parto pues mediante la entrevista nos da a conocer que
prefiere parir en su hogar como a sus otros cuatro hijos.
• Signos Vitales: Pulso: –FR: 22- TA: 110/76 -Temperatura: 36.4ºc
• Examen físico
• Apariencia General: Pte., aparenta, tristeza, rechazo en cuanto a su
imagen corporal, baja autoestima.
48
TAREA DE CIERRE:
REALIZAR UN SOAPIE Y PLAN DE CUIDADO

•
•
•
•
• Instrucciones:
En base a conocimientos de anteriores semestres diseñemos un
soapie y un Plan de cuidado en base a lo tratado en clases
Caso.
A.- Cuales son los problemas reales y potenciales que ud
identiﬁca
B.-Cuales son los cuidados propuestos
C. realice un SOAPIE
49
TAREA DE CIERRE:

50
TAREA DE CIERRE:

BIBLIOGRAFÍ
A
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2015).Guía de
practica clínica atención del trabajo de parto, parto y
posparto inmediato. Recuperado de: https://www.salud.gob.
ec/wp-content/uploads/2014/05/
GPC_Atencion_del_trabajo_parto_posparto_y_parto_inmedi
ato.pdf
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2012).
Componente Normativo materno, Recuperado de: http://
www.calidadsalud.gob.ec/wp-content/uploads/
downloads/2020/Doc/certiﬁcacion%E2%80%93esamyn/
COMPONENTE%20NORMATIVO%20MATERNO.pdf

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