SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Phụ lục 1: Các mẫu đơn đăng ký lưu hành
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông
nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 3: Mẫu đơn đăng ký lưu hành chế phẩm sinh học dùng chẩn đoán bệnh động vật
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
Số :………../ĐK-CT (Địa danh), ngày tháng năm 20...
ĐƠN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH CHẾ PHẨM SINH HỌC DÙNG CHẨN ĐOÁN BỆNH
ĐỘNG VẬT
Kính gửi: Cục Thú y
Căn cứ Thông tư .20/2011/TT-BNNPTNT ngày 06/4/2011 của Bộ Nông nghiệp và
PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
CƠ SỞ SẢN XUẤT
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Chúng tôi đăng ký lưu hành Chế phẩm sinh học dùng trong chuẩn đoán sau đây:
……..…(tên sản phẩm)……………
Khi được phép lưu hành, chúng tôi cam đoan chấp hành đúng các quy định của pháp luật
Việt Nam về thuốc thú y và các điều luật khác có liên quan.
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

More Related Content

More from Công ty cổ phần GMPc Việt Nam | Tư vấn GMP, HS GMP, CGMP ASEAN, EU GMP, WHO GMP

More from Công ty cổ phần GMPc Việt Nam | Tư vấn GMP, HS GMP, CGMP ASEAN, EU GMP, WHO GMP (20)

2024 List of gmp project (Updated T1) .pdf
2024 List of gmp project  (Updated T1) .pdf2024 List of gmp project  (Updated T1) .pdf
2024 List of gmp project (Updated T1) .pdf
 
Danh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdf
Danh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdfDanh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdf
Danh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdf
 
PROFILE GMPC VIETNAM TIENG ANH - 2024.pdf
PROFILE GMPC VIETNAM TIENG ANH - 2024.pdfPROFILE GMPC VIETNAM TIENG ANH - 2024.pdf
PROFILE GMPC VIETNAM TIENG ANH - 2024.pdf
 
Profile GMPC Viet Nam - Tieng Viet - 2024.pdf
Profile GMPC Viet Nam - Tieng Viet - 2024.pdfProfile GMPC Viet Nam - Tieng Viet - 2024.pdf
Profile GMPC Viet Nam - Tieng Viet - 2024.pdf
 
Hồ sơ năng lực chi tiết GMPc Việt Nam 2024.pdf
Hồ sơ năng lực chi tiết GMPc Việt Nam 2024.pdfHồ sơ năng lực chi tiết GMPc Việt Nam 2024.pdf
Hồ sơ năng lực chi tiết GMPc Việt Nam 2024.pdf
 
Danh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdf
Danh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdfDanh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdf
Danh mục dự án đã được tư vấn bởi GMPC 2011-2023 Cập nhật T1.2024.pdf
 
Danh sách các dược liệu đã được đánh giá đạt cấp Giấy chứng nhận GACP (5.9.20...
Danh sách các dược liệu đã được đánh giá đạt cấp Giấy chứng nhận GACP (5.9.20...Danh sách các dược liệu đã được đánh giá đạt cấp Giấy chứng nhận GACP (5.9.20...
Danh sách các dược liệu đã được đánh giá đạt cấp Giấy chứng nhận GACP (5.9.20...
 
Đánh giá việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược liệu và các nguy...
Đánh giá việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược liệu và các nguy...Đánh giá việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược liệu và các nguy...
Đánh giá việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược liệu và các nguy...
 
Đánh giá thay đổi, bổ sung việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dượ...
Đánh giá thay đổi, bổ sung việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dượ...Đánh giá thay đổi, bổ sung việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dượ...
Đánh giá thay đổi, bổ sung việc đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dượ...
 
Đánh giá định kì việc duy trì đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược ...
Đánh giá định kì việc duy trì đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược ...Đánh giá định kì việc duy trì đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược ...
Đánh giá định kì việc duy trì đáp ứng Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược ...
 
Cấp lại Giấy chứng nhận dược liệu đạt GACP trong trường hợp bị mất hoặc hư hỏ...
Cấp lại Giấy chứng nhận dược liệu đạt GACP trong trường hợp bị mất hoặc hư hỏ...Cấp lại Giấy chứng nhận dược liệu đạt GACP trong trường hợp bị mất hoặc hư hỏ...
Cấp lại Giấy chứng nhận dược liệu đạt GACP trong trường hợp bị mất hoặc hư hỏ...
 
Thông tư số 38.2021 TT-BYT.pdf
Thông tư số 38.2021 TT-BYT.pdfThông tư số 38.2021 TT-BYT.pdf
Thông tư số 38.2021 TT-BYT.pdf
 
Thông tư số 19.2018 TT-BYT.pdf
Thông tư số 19.2018 TT-BYT.pdfThông tư số 19.2018 TT-BYT.pdf
Thông tư số 19.2018 TT-BYT.pdf
 
Thông tư số 21.2018 TT-BYT.pdf
Thông tư số 21.2018 TT-BYT.pdfThông tư số 21.2018 TT-BYT.pdf
Thông tư số 21.2018 TT-BYT.pdf
 
Thông tư số 05.2019 TT-BYT.pdf
Thông tư số 05.2019 TT-BYT.pdfThông tư số 05.2019 TT-BYT.pdf
Thông tư số 05.2019 TT-BYT.pdf
 
Thông tư 48.2018 TT-BYT.pdf
Thông tư 48.2018 TT-BYT.pdfThông tư 48.2018 TT-BYT.pdf
Thông tư 48.2018 TT-BYT.pdf
 
Danh mục các dược liệu công bố tiêu chuẩn chất lượng.pdf
Danh mục các dược liệu công bố tiêu chuẩn chất lượng.pdfDanh mục các dược liệu công bố tiêu chuẩn chất lượng.pdf
Danh mục các dược liệu công bố tiêu chuẩn chất lượng.pdf
 
Công văn số 1895 YDCT-QLD.pdf
Công văn số 1895 YDCT-QLD.pdfCông văn số 1895 YDCT-QLD.pdf
Công văn số 1895 YDCT-QLD.pdf
 
Danh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Dược liệu, Vị thuốc cổ truyền
Danh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Dược liệu, Vị thuốc cổ truyềnDanh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Dược liệu, Vị thuốc cổ truyền
Danh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Dược liệu, Vị thuốc cổ truyền
 
Danh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Thuốc cổ truyền
Danh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Thuốc cổ truyềnDanh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Thuốc cổ truyền
Danh sách các cơ sở đạt tiêu chuẩn GMP Thuốc cổ truyền
 

Recently uploaded

Huyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nha
Huyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nhaHuyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nha
Huyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nhaHongBiThi1
 
SGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết
SGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiếtSGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết
SGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiếtHongBiThi1
 
hội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạ
hội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạhội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạ
hội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạHongBiThi1
 
BCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sót
BCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sótBCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sót
BCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sótHongBiThi1
 
SGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdf
SGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdfSGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdf
SGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdfHongBiThi1
 
LTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdf
LTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdfLTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdf
LTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdfHongBiThi1
 
SGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdf
SGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdfSGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdf
SGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdfHongBiThi1
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
SGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdfSGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdfHongBiThi1
 
SGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạnSGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạnHongBiThi1
 
nkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạ
nkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạnkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạ
nkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạHongBiThi1
 
SGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọng
SGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọngSGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọng
SGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọngHongBiThi1
 
SGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạn
SGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạnSGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạn
SGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạnHongBiThi1
 
SGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất hay
SGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất haySGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất hay
SGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất hayHongBiThi1
 
Huyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nha
Huyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nhaHuyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nha
Huyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nhaHongBiThi1
 
SGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạ
SGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạSGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạ
SGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạHongBiThi1
 
SGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdfSGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdfHongBiThi1
 
Cách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫn
Cách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫnCách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫn
Cách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫnTrangEvip
 
SGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạ
SGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạSGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạ
SGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạHongBiThi1
 
SGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdfSGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdfHongBiThi1
 

Recently uploaded (20)

Huyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nha
Huyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nhaHuyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nha
Huyết học-Đặc-điểm-tạo-máu-Y4.ppsx hay nha
 
SGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết
SGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiếtSGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết
SGK mới hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết
 
hội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạ
hội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạhội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạ
hội chứng thận hư- 2020.pptx rất hay các bạn ạ
 
BCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sót
BCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sótBCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sót
BCC.pdf rất hay các bạn ạ cần phải học để tránh bỏ sót
 
SGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdf
SGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdfSGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdf
SGK mới hội chứng xuất huyết ở trẻ em.pdf
 
LTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdf
LTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdfLTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdf
LTTHẦN KINH Nhi có phần quan trọng.pdf
 
SGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdf
SGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdfSGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdf
SGK cũ đẻ khó do ngôi thai bất thường.pdf
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám r...
 
SGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdfSGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK cũ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
 
SGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạnSGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
SGK mới xuất huyết não ở trẻ em.pdf hay nha các bạn
 
nkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạ
nkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạnkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạ
nkdt-y6-moi.ppt rất hay anh chị em bác sĩ ạ
 
SGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọng
SGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọngSGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọng
SGK cũ bệnh lý bạch cầu cấp trẻ em.pdf quan trọng
 
SGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạn
SGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạnSGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạn
SGK SINH LÝ TUẦN HOÀN.doc hay nha các bạn
 
SGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất hay
SGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất haySGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất hay
SGK Gãy thân xương cánh tay Y4.pdf rất hay
 
Huyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nha
Huyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nhaHuyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nha
Huyết học-hoi chung xuat huyet.ppsx hay nha
 
SGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạ
SGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạSGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạ
SGK Bệnh rò hậu môn.pdf rất hay các bạn bs ạ
 
SGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdfSGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
SGK mới nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.pdf
 
Cách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫn
Cách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫnCách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫn
Cách làm bệnh án da liễu BSNT Đại Thuỷ hướng dẫn
 
SGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạ
SGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạSGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạ
SGK cũ hội chứng thận hư ở trẻ em.pdf cần thiết các bác sĩ ạ
 
SGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdfSGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thần kinh trẻ em.pdf
 

Mẫu đơn đăng ký lưu hành chế phẩm sinh học dùng chẩn đoán bệnh động vật

  • 1. Phụ lục 1: Các mẫu đơn đăng ký lưu hành (Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) Biểu mẫu 3: Mẫu đơn đăng ký lưu hành chế phẩm sinh học dùng chẩn đoán bệnh động vật TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc Số :………../ĐK-CT (Địa danh), ngày tháng năm 20... ĐƠN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH CHẾ PHẨM SINH HỌC DÙNG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG VẬT Kính gửi: Cục Thú y Căn cứ Thông tư .20/2011/TT-BNNPTNT ngày 06/4/2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH Tên :……………………………………………………... Địa chỉ :……………………………....................................... Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax ………………….. Email: :……………………………………..……………… Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..………….. CƠ SỞ SẢN XUẤT Tên :…….…………………………………………………..... Địa chỉ :……………………………............................................... Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….…..... Email: :……………………………………..…………………..... Chúng tôi đăng ký lưu hành Chế phẩm sinh học dùng trong chuẩn đoán sau đây: ……..…(tên sản phẩm)…………… Khi được phép lưu hành, chúng tôi cam đoan chấp hành đúng các quy định của pháp luật Việt Nam về thuốc thú y và các điều luật khác có liên quan. ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)