Il processo di dipartimentalizzazione e il cambiamento, in un Ospedale del Nord Italia

1. Queste note descrivono sinteticamente una parte della relazione conclusiva del processo
di dipartimentalizzazione di un Ospedale del Nord Italia
IL PROCESSO DI CAMBIAMENTO IN UN’AZIENDA SANITARIA
La principale finalità che il progetto si è data è stata quella di promuovere ed
accompagnare lo sviluppo manageriale dei Dipartimenti, seguendoli durante il processo di
creazione ed avvio dei dipartimenti.
Per raggiungere queste finalità, si sono definiti i seguenti obiettivi:
• Individuazione e definizione delle competenze chiave che devono essere
padroneggiate al vertice del Dipartimento per poter raggiungere gli obiettivi assegnati
• Individuazione di alcuni strumenti operativi - semplici ed efficaci - da utilizzare a
breve e che potessero costituire esempi ed utili indicazioni su cui articolare e
sviluppare successivamente l'insieme delle attrezzature necessarie per governare e
gestire i Dipartimenti
• Capitalizzare e socializzare il percorso fatto nelle due edizioni fra tutti i partecipanti e
con la Direzione, al fine di allargare l'area di conoscenza e di padronanza delle
competenze, dei metodi e degli strumenti individuati e per favorirne la condivisione tra i
ruoli di indirizzo generale e quelli di gestione
1. Lo sviluppo del percorso
Operativamente, il percorso si è articolato in due macro fasi, simili nel loro procedimento:
1. La prima fase si è svolta a partire dal giugno 1999 fino al marzo 2000 e ha coinvolto
Direttori e staff dei Dipartimenti:
• Diagnostica per immagini
• Emergenze ed accettazione
• Materno infantile
• Salute
2. La seconda fase si è svolta a partire da maggio 2000 fino a marzo 2001 e ha coinvolto
Direttori e staff dei Dipartimenti:
• Amministrativo
• Medicina e riabilitazione
• Patologia clinica
• Supporto sanitario
Complessivamente le persone interessate sono state circa 51.
Di seguito viene brevemente descritto il percorso della 1a e della 2a edizione. Nella
seconda fase, si sono raccolti in particolare i risultati della 1a edizione, fino al
ricongiungimento con i partecipanti di quella edizione e preparare l'incontro conclusivo.
Incontro iniziale
Nel workshop iniziale, a carattere residenziale, sono state individuate e condivise le
caratteristiche dei nuovi ruoli di vertice dei Dipartimenti, declinati secondo le determinanti
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2. (missione, visione, criticità, obiettivi) e le dimensioni (responsabilità, coordinamento,
cambiamento).
L'obiettivo è stato quello di evidenziare gli elementi fondamentali necessari per costruire
un tragitto realisticamente percorribile nel processo di promozione del cambiamento.
Il lavoro in gruppi e la discussione collegiale si è articolato attorno ad alcuni punti salienti :
• La necessità di promuovere e guidare il cambiamento anziché subirlo
• L'analisi del ruolo del management e degli staff del Dipartimento
• L'identificazione delle aree di opportunità e di difficoltà presenti nel cambiamento (ruoli,
obiettivi, azioni da effettuare…)
La riunione conclusiva con la presenza della Direzione ha permesso di evidenziare e
discutere alcuni nodi da sciogliere ancora presenti (rapporto tra responsabilità e
autonomia assegnate, orientamento al lavoro individuale anziché di gruppo,
accentramento/decentramento…), alcune leve di indirizzo (creare il senso d'urgenza,
indicare direzione, priorità e velocità del cambiamento…), chiarire aspettative ed impegni
reciproci (gestione ottimale delle risorse, programmazione effettiva, processo di
condivisione e confronto su obiettivi e budget…).
Analisi della 1a edizione
L'obiettivo di quest'incontro è stato quello di capitalizzare i risultati del lavoro svolto nella
1a edizione. L'analisi e il miglioramento della mappa del sistema di competenze
approntato ha consentito di articolare ogni area nelle competenze specifiche e poi di
programmare i lavori di ogni gruppo evidenziando obiettivi, risorse, criticità, punti di
attenzione e tempistica.
Gruppi di progetto
In ogni gruppo, sulla base del materiale fornito loro, i partecipanti hanno lavorato sia a
livello individuale sia mediante incontri con o senza la partecipazione del consulente,
preparando relazioni via via affinate, che sono confluite nella descrizione della
competenza e degli strumenti operativi individuati.
Confronto tra le due edizioni
I gruppi delle due edizioni si sono scambiati il materiale preparato e nella riunione di
confronto, convocata per aree di competenza omogenee, si è sviluppata la discussione sui
contenuti approntati.
L'obiettivo non è stato quello di stabilire una perfetta corrispondenza ed omogeneità tra i
contributi delle due edizioni, ma di utilizzare il lavoro fatto per approfondire ed allargare i
temi affrontati. In questo modo è stato possibile confrontare, capitalizzare e socializzare il
risultato conseguito, specialmente per gli elementi di allargamento delle competenze
analizzate e descritte e dei relativi strumenti.
A questo scopo l'analisi della omologa competenza preparata nell'altra edizione si è
orientata ad individuare elementi di similitudine o di distanza e di preparare elementi
significativi che riguardassero:
• Punti di attenzione: sono costituiti dagli elementi principali cui si deve prestare
attenzione quando si vorrà tradurre in pratica la competenza. Sono gli snodi, i punti
chiave attorno cui ruota la competenza e che consentono di padroneggiarla
• Problemi aperti: sono costituiti dalle aree non affrontate, non sviluppate o comunque le
aree di criticità risolte, che s'ipotizza di affrontare nel futuro, i possibili ostacoli.
• Strumentazione: sono la cassetta degli attrezzi, gli strumenti individuati e/o delineati,
che facilitano e permettono di tradurre la competenza in azioni.
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3. 2. Parole in liberta'
Queste righe non sono l'analisi del processo ma un paio di riflessioni generali suggerite
dall'osservazione dei lavori della 2a edizione e dalla discussione fra i partecipanti.
• Il tema
Ormai da alcuni anni le organizzazioni complesse della pubblica amministrazione come il
sistema sanitario , sono bombardate affinché cambino. La pressione che viene esercitata
in nome del contenimento dei costi, dell'ottimizzazione delle risorse, della
razionalizzazione dei servizi, spesso si accompagna alla valutazione negativa del
funzionamento di tutta l'organizzazione e delle persone che ne fanno parte. Alla richiesta
di cambiamenti formulata per adempiere ai dettati del contesto esterno ("lo impone la
Legge, lo richiede il Mercato") e quindi "si cambia perché lo vogliono loro" si associa "e lo
vogliono perché hanno visto che non siamo bravi, che siamo inefficienti". Si sottolinea il
cambiamento imposto dall'alto a soggetti incapaci, anziché far leva sulla richiesta interna
di mutamento, magari avanzata solo da una minoranza più proattiva. Una partenza in
salita, che non utilizza le potenzialità presenti e la possibilità di cominciare dalle capacità e
dai successi che i soggetti hanno prodotto. Quest'approccio fa correre il rischio che le
reazioni individuali al cambiamento si attestino sulla negazione (che suscita passività e
mancanza di sostegno) e sulla resistenza (che accentua il rifiuto, la rabbia) ostacolando
così il passaggio da queste fasi fisiologiche, alla sperimentazione e al coinvolgimento che
generano accettazione e partecipazione attiva.
Solitamente questo schema, che fa leva sull'inefficienza interna, propone modelli esterni
per lo più importati dal mondo aziendale, di cui sottolinea la coerenza intrinseca e la
razionalità. La centratura viene posta soprattutto sulle variabili hard (strutture ed
organigrammi) non tenendo in debita considerazione la specificità del contesto, con la sua
necessità di far fronte a un sistema di attese complesso e contraddittorio, con processi
meno semplici della produzione di beni e prodotti, con il fatto che la realizzazione del
servizio si attua assieme al cliente, che è poco standardizzabile. Non si tiene in
considerazione che in questo quadro, il cambiamento può essere gestito solo con un
approccio razionale e strutturato ma che faccia affidamento sulle variabili soft, sulle
persone, in modo euristico, esplorativo, senza attendere la soluzione ottimizzante che
sistema tutti i problemi.
"…ogni accrescimento è un processo ininterrotto di demolizione di vecchie
strutture e di costruzione di nuove. Ma non già una costruzione senza un
piano, altrimenti ne viene fuori un carcinoma. Questi sono sempre i miei
paragoni: se ci sono troppi elementi conservatori, ne viene fuori un fossile; se
ci sono troppo pochi elementi conservatori, se troppa informazione viene
buttata fuori bordo, ne viene fuori un mostro, una formazione cancerosa.
Nessuna delle due cose è bella… ci deve essere un equilibrio fra i due
elementi… "
K. Lorenz Vivere è imparare TEA 1993
• Il processo
Il processo formativo si è sviluppato mostrando alcuni aspetti di contiguità con
l'orieentering. Tecnica-sport che permette alle persone, mediante l'uso di strumenti vari
(bussola, mappe topografiche…) di tracciare un percorso che collega due punti su una
mappa e poi percorrerlo. Il seminario iniziale, residenziale, ha consentito di identificare il
territorio da attraversare, definire le rotte principali, concordare il Nord e impratichirsi con
la strumentazione base (ruoli, missione, competenze…).
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4. Con il lavoro nei gruppi si è iniziato il viaggio, via via definendo meglio la mappa,
scoprendo nuovi possibili percorsi e abbandonandone altri, verificandone la rispondenza
con la quotidianità ("sì però nella realtà è un bel po' diverso"), riconoscendo l'importanza di
alcuni segnali e ridimensionandone altri.
La mappa delle competenze diventava al tempo stesso materia da modificare e strumento
che dava ordine, che orientava nel procedere, che indirizzava l'azione. Questo processo,
per alcuni cosciente e per altri inconsapevole, ha anche permesso di rivedere stereotipi,
chiavi di lettura e di interpretazione del quotidiano ormai mummificati dagli automatismi e
dalla routine e di evidenziare la volontà di partecipare attivamente o di essere condotti al
traino durante il percorso. Si è evidenziato il vantaggio di applicare un approccio basato
sulla fornitura di strumenti essenziali, per consentire il passaggio alla sperimentazione,
all'esperienza e alla costruzione di strumenti nuovi, diversi, per poi riflettere e teorizzare.
Così come nell'orienteering nel bosco, il raffronto continuo con l'azione quotidiana
lavorativa ha consentito ed obbligato a riflettere sul cambiamento, il cui procedere, troppo
sbrigativamente è pensato come un processo lineare, in un rapporto semplice di causa-
effetto:
" … cambiamento …visto come se dovesse avvicinarsi a un tracciato stradale,
meglio se autostradale: veloce, diretto, essenzialmente prevedibile. Con grande
fatica sembra potersi sviluppare l'idea di un percorso contorto e accidentato, fatto
non attraverso le linee più brevi, ma attraverso quelle possibili"
Cambiamenti organizzativi A. Orsenigo in La progettazione sociale Quaderni di
Animazione Sociale edizioni Gruppo Abele 1999
Questo induce a rinunciare a modelli generici oltre che generali e a ricercare logiche più
specifiche che, pur situate in una coerente strategia generale indotta dall'alto, lasciano la
possibilità di agire a livello locale, autoattivando le risorse lì e subito. La parziale
imprevedibilità degli effetti del cambiamento che è frutto di sinergie, di concomitanze e
concatenazioni di cause differenziate, dell'interazione fra sottosistemi diversi, obbliga a
non adagiarsi, a riflettere costantemente sulla responsabilità individuale di stabilire
intenzioni praticabili ed agire con attenzioni perseveranti.
"…i cambiamenti nascono e crescono come erbacce nel giardino e non come
pomodori nella serra…possono attecchire in parti diverse e imprevedibili
nell'organizzazione, non necessariamente dove ci pare ovvio o dove
seminiamo…piccoli cambiamenti locali diventano organizzativi quando
pervadono l'organizzazione…"
Mintzberg on management. H. Mintzberg The Free press 1989 fonte A.
Orsenigo op. cit.
• Le persone
Nei singoli il cambiamento, soprattutto se di ampia e lunga portata, suscita reazioni e
resistenze che inducono la tendenza ad esasperare l'impatto negativo da parte di coloro
che ne subiranno le dirette conseguenze ma anche la tendenza da parte di individui che
non subiranno direttamente le conseguenze, a ritenere comunque di doverne patire i costi.
Queste tendenze interferiscono pesantemente con le dimensioni comuni dei contratti
personali e che riguardano l'aspetto formale, quello psicologico e quello sociale.
La dimensione formale è legata alle richieste di prestazione così come sono definite nei
documenti ufficiali tipo mansionario e contratti collettivi. Le persone valutano l'impatto del
cambiamento su alcune dimensioni che definiscono il loro posizionamento
nell'organizzazione: "cosa ci si aspetta da me? Chi mi aiuterà? Come sarò valutato? Come
sarà collegata la mia retribuzione rispetto alla valutazione?" L'atteggiamento individuale
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5. verso il cambiamento dipenderà anche dalle percezioni che si hanno nei confronti delle
risposte a queste domande.
La dimensione psicologica riguarda quegli aspetti impliciti tipo le aspettative e le emozioni
che influenzano sentimenti come la fiducia e la lealtà e che orientano l'impegno personale
di ciascuno verso gli obiettivi. Le persone valutano il cambiamento per quanto inciderà
sull'impegno che viene richiesto loro, per quale soddisfazione ne trarrà e se ne vale la
pena. La risposta queste domande implicite è funzione del rapporto di fiducia con il ruolo
di " capo" a tutti i livelli.
La dimensione sociale è la rappresentazione della cultura dell'azienda, della missione. Il
cambiamento viene valutato in funzione di quanto altera o modifica la mission aziendale e
di quanto i valori individuali coincidono con quelli dell'organizzazione. Inoltre viene
giudicato in base alla distanza fra ciò che viene dichiarato e ciò che viene agito, è la
credibilità che viene misurata.
Questi aspetti definiscono quello che viene chiamato il cambiamento culturale, legato al
mutamento di norme e valori. Ma la cultura non è un aspetto che sia facilmente mutabile
per cui, una volta modificata, il processo di cambiamento diventa più facilmente
applicabile. Tanti appelli e sforzi per mutare innanzi tutto i paradigmi mentali e i valori
cadono nel vuoto "…perché la cultura è inafferrabile. Cambia soltanto dopo che si è riusciti
a modificare i comportamenti personali, dopo che i nuovi comportamenti cominciano a
produrre qualche beneficio di gruppo per un certo periodo, dopo che è divenuta evidente
per tutti la connessione fra le nuove azioni e il miglioramento delle prestazioni…"
Guidare il cambiamento JP Kotter Etaslibri 1998
La sensibilizzazione sulla questione culturale è comunque un elemento importante del
processo a partire dalle fasi iniziali: meglio si capisce la cultura organizzativa di cui si fa
parte, tanto è più facile modificarla.
Ma il processo generatore di cambiamento ha altri stadi intermedi che, a partire dalla
creazione della consapevolezza del cambiamento, passano per altri stadi che toccano le
persone in modo più tangibile, tipo la responsabilizzazione personale, la produzione a
breve e il consolidamento di qualche successo. Le nuove pratiche sono sempre soggette a
regredire e il cambiamento culturale da buon ultimo, ma non meno importante, dipende dai
risultati, richiede informazione e comprensione di ciò che sta accadendo giorno per giorno
affinché si sviluppi una leadership del cambiamento che non sia centralizzata ma sia
multipolare e dislocata a parecchi livelli.-
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