1. TEMA:
COMAS
CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA
UNR
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

2. COMA
definición (Dorland)
Síndrome caracterizado por la
* inhibición funcional de la actividad telencefálica,
* pérdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la
motilidad voluntaria,
* conservación de las actividades subcorticales mas
importantes: la circulación y respiración
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

3. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
COMA
Para comprender mejor el tema
recordaremos brevemente:
1) la fisiología del alerta
2) la fisiología del sueño normal y
patológico
3) la patología de los comas
4) la semiología de los comas
5) el diagnóstico de los comas
6) diagnóstico diferencial

4. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
1) la fisiología del alerta

5. que se genere
en el SNC,
sea
La organización neural está concebida
de modo que todo potencial
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
* entrante -sensorial-
o
* saliente -motor-
active siempre a la
formación reticulada
-FR-

6. LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
Como consecuencia de esta activación
también lo hacen sus eferencias la
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Esto provoca una disminución de
los umbrales en las zonas a las
que se dirige
FR activadora ascendenete
FRAA
y la
FR activadora descendente
FRD.

7. la FRAA actúa
sobre las estructuras archicorticales
provocando
despertar
EN EL SENTIDO ASCENDENTE
Esto nos hace atender y genera una reacción
que predispone a la identificación de la
información entrante o saliente
y sobre las
áreas asociativas neocorticales
facilitando la
gnosia
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA

8. La FRD actúa sobre el
nivel metamérico
disminuyendo allí
los umbrales
y facilitando
las respuestas motoras
EN EL SENTIDO DESCENDENTE
Esto posibilita una respuesta motora inmediata
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
-sobresalto-

9. La consecuencia de esta activación de la FR
y sus eferencias ascendentes y descendentes
genera la reacción de
alerta
elaboramos una respuesta a esa
información que nos permite
* atender
* identificar
* elaborar
una respuesta motora acorde
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
hecho novedoso
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
que es por la que ante un

10. La disminución fisiológica de la actividad
del alerta provoca
sueño
La lesión de este mecanismo produce una
pérdida de conciencia patológica
-coma-
en la que el individuo no
reacciona ante los estímulos
ni puede interpretarlos
ni defenderse
pero conserva las funciones vitales
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA

11. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
2) la fisiología del sueño
normal
y
patológico

12. La vigilia
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Durante este estado la
actividad en las
estructuras cerebrales
-archi y neocorteza-
es rápida
Esta actividad se modifica según esté en reposo o en acción

13. El sueño fisiológico
es una consecuencia del funcionamiento normal de la FR
tiene dos fases: lento y rápido
Desde el inicio y
a medida que el sueño se
hace mas
profundo
-fases I, II, III y IV-
los potenciales de:
los músculos, la FR, archi
y neocorteza
se lentifican
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
El sueño lento

14. El sueño rápido o paradojal
es una etapa distinta durante la cual
los potenciales tienen dos comportamientos distintos:
* los del músculo FR y
corteza primitiva
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
El sueño fisiológico
es una consecuencia del funcionamiento normal de la FR
tiene dos fases: lento y rápido
siguen
lentificandose aún mas
se tornan rápidos
”como si despertara”
* los de la neocorteza

15. El sueño fisiológico
La actividad eléctrica en distintas zonas del SN
vigilia sueño lento sueño paradojal
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

16. El sueño fisiológico
sueño rápido o paradojal
Es un proceso activo durante el que existe una
acitividad neocortical intensa
y una disminución en el resto del SNC.
Esto permite efectuar asociaciones de ideas
sin la influencia del medio.
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Con el despertar se restablece el contacto con el medio,
entonces es posible desechar las fugaces ideas
discordantes con la realidad que se puedan haber generado
-alucinación hipnagógica-

17. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
El sueño fisiológico
-conclusión-
Permite mantener una actividad cerebral
asociación de ideas-
que va disminuyendo progresivamente con el sueño lento.
En el rápido esa actividad cerebral se recupera
permaneciendo la desconección con el medio generando el
ensueño
-sin contacto con la realidad-
El despertar rápidamente concientiza esa “irrealidad”
-hipnagógico-
-hipótesis sobre la utilidad de este ensueño-

18. El sueño patológico
Cuando el sueño se induce de manera anormal
-drogas, encefalitis, lesiones-
el despertar también es patológico.
Como este estado no es fugaz, como el fisiológico,
el estado hipnagógico perdura generando un estado
de confusión mental.
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Estado confusional

19. El sueño patológico
Narcolepsia
Estas crisis son un brusco pasaje del estado
de vigilia al de
sueño REM
que es de carácter irresistible. Como en el
mecanismo fisiológico la recuperación es
rápida y total
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

20. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
3) la fisiopatología
de los comas

21. COMAS
estos cuadros no deben ser considerados
una forma de sueño patológico
Según la alteración que se trate será el tipo de coma.
Este puede puede originarse por
lesiones en distintas partes del SNC
FR, corteza primitiva o neocorteza
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
fisiopatología

22. COMAS
Según donde esté afectado el sistema del alerta será el coma:
Si es en el la FR del tronco
-tumores, hemorragias-
provocan cuadros graves
Si es en la neocorteza
-proc meningeos, anoxias,metabólicos-
pueden ser no tan graves
Si desconecta la corteza primitiva
-mutismo aquinético, coma alfa-
producen síndromes disociados
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
fisiopatología

23. COMAS
Por afección de la FR del tronco
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
En el tronco cerebral las
funciones vitales están muy
próximas entre sí.
Por eso los cuadros que se
producen son siempre graves y si el
paciente sobrevive lo hace con
secuelas importantes
-tumores, hemorragias, mielinolisis centropontina, cautiverio-
Presentan una semiología rica con signos de afección del
tallo inequívocos
fisiopatología

24. COMAS
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Por afección de la neocorteza
Para que se afecte una extensión
importante de la neocorteza
el proceso causal debe ser extendido.
pueden ser no tan graves.
La semiología no demuestra signos de lesión focal
única, sino los característicos de cada patología
-rigidez de nuca, vegetativos-
-meningitis, anoxias, comas metabólicos -
fisiopatología

25. COMAS
Las desconexiones con el archicortex
producen síndromes disociados en los que
el paciente puede permanecer
totalmente ajeno al medio sin una
semiología neurológica que avale el cuadro.
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Por desconexión de la corteza primitiva
-mutismo aquinético, coma alfa, estupor-
-
Por esto no es raro que el profesional se desconcierte y lo tome
como funcional.
En algunos casos hasta el EEG puede semejar normal
fisiopatología

26. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
4) Semiología del coma

27. Semiología del
COMA
Signos mas importantes a determinar
1.- Nivel de comunicación
2 .- posición de los ojos
3 .- respuesta a la rotación cefálica
4 .- estado de las pupilas
5 .- signos focales
6 .- signos meníngeos
7.- ciclos de sueño/vigilia
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

28. Semiología del
COMA
1.- Nivel de comunicación
Verbal
conversa
sólo contesta preguntas
obedece ordenes simples
incoherente
no habla
Hechos
-m. de Foix-
coherente
incoherente
rigidez decerebrada
rigidez decorticada
ausencia de respuesta
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
“el que no entiende con palabras, entiende con hechos”

29. Semiología del
COMA
2- Posición de los ojos
depresión y convergencia=mesencéfalo
ligera elevación y divergencia
posición primaria
desviación conjugada=foco
disociada= lesión fosa posterior
normal
patológica
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

30. Semiología del
COMA
3.- Respuesta de los ojos
a la Rotación cefálica
1.- mira = despierto (fases rápidas)
2.- muñeca = superficial (fases lentas)
3.- fijos = profundo (ausencia de ambas)
La sensibilidad de la respuesta oculocefálica a los psicofármacos
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

31. Semiología del
COMA
4.- Estado de las pupilas
normal
miosis
dilatación arrefléxica
midriasis paralítica
tamaño fotomotor
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
-descartar midriáticos-

32. Semiología del
COMA
5.- signos focales
Desviación conjugada ocular: mira la lesión=hemiparesia
mira la hemiplejía=puente
rotación cefálica: corrige=alto
no corrige=puente
Tono: hipotonía del miembro paralítico -caída-
Maniobra nociceptiva: gesto facial
defensa del hemicuerpo
Signo de Babinski??
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

33. Semiología del
COMA
6.- signos meníngeos
verdadero hemorrágico
infeccioso
diferenciar parkinsonismos
artrosis
importancia de la búsqueda en miembros inferiores
y en la flexión lateral del cuello
-ante la duda con meningitis efectuar PL-
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

34. 7.- ciclos sueño/vigilia
Semiología del
COMA
Así como un individuo normal tiene
ciclos de sueño/vigilia,
los lesionados graves del SNC
cuando se cronifican también lo presentan.
Esto causa variaciones en el examen
neurológico realizado en distintas
oportunidades
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

35. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
5) Diagnóstico del
coma

36. Diagnóstico del
COMA
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
En primer término será necesario
conocer
* la intensidad -profundidad -
* donde se origina
el cuadro que estamos presenciando

37. Diagnóstico del
COMA
Necesidad de emplear un criterio único
-escala de Glaslow-
Apertura ocular
espontánea = 4
orden verbal = 3
dolor = 2
ausencia = 1
Respuesta motora
obedece ordenes = 6
localiza estímulo =5
resp. Global = 4
r. decorticada = 3
r. decerebrada = 2
ausencia = 1
Respuesta verbal
conversa = 5
desorientado = 4
inapropiadas = 3
incohrente =2
sin resp = 1
Máximo 15 puntos; mínimo 3
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
-profundidad-

38. Diagnóstico del
COMA
METABÓLICO
SUPRATENTORIAL
INFRATENTORIAL
TENTORIAL
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
HISTERIA
MUERTE CEREBRAL
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
-origen-

39. Diagnóstico del
COMA METABÓLICO
Neurológico o metabólico?
neurológicos
signos focales
rigidez de nuca
en ambos casos
de acuerdo a la profundidad del coma
varía la respuesta a la
comunicación, de los ojos y las pupilas
metabólicos
sudor taquicardia
color de piel y mucosas
aliento asterixis
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

40. Diagnóstico del
COMA SUPRATENTORIAL
importancia del
TONO MUSCULAR
POSICIÓN DE LOS OJOS
PIRAMIDALISMO UNILATERAL
DEFENSA AL DOLOR
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
+

41. Diagnóstico del
COMA INFRATENTORIAL
DISOCIACIÓN DE LA MIRADA
SIMETRÍA EN EL TONO
SIGNO DE HORNER
Dr Ed g a r d o Ma r el l i
tronco

42. El cuadro sin hernia tentorial
Masa
foco
Babinski
masa ocupante
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

43. Complicación de la hernia tentorial
hernia masa ocupante
masa
hernia
foco
Babinski
Obnubilación
r. decerebrada
Midriasis
Babinski
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

44. sin hernia tentorial
Masa
foco
Babinski
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

45. con hernia tentorial
hernia
masa
hernia
foco
Babinski
Obnubilación
r. decerebrada
Midriasis
Babinski
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

46. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
6) Diagnóstico diferencial
de los comas

47. Diagnóstico diferencial de los
COMAS
son cuadros que simulan comas
patologías del sueño
histeria
estado vegetativo persistente
muerte cerebral
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

48. Diagnóstico del
“COMA” HISTÉRICO
CONDUCTA MOTORA
OCULOCEFÁLICOS
BENEFICIO SECUNDARIO
Dr Ed g a r d o Ma r el l i

49. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Diagnóstico del
ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE
CICLOS DE SUEÑO/VIGILIA
REFLEJOS ACTIVOS
CONTROL SIGNOS VITALES
POSTURA DECORTICADA?
NO COMPRENSIÓN VERBAL
es un “preparado neurofisiológico”

50. Dr Ed g a r d o Ma r el l i
Diagnóstico de la
MUERTE CEREBRAL
Ausencia total de respuestas a cualquier tipo
de estímulo
Ausencia de respiración espontánea
Electroencefalograma isoeléctrico
No existir antecedentes de intoxicación .
No existir antecedentes de hipotermia.
Importancia para la donación de órganos

51. FIN
Dr Ed g a r d o Ma r el l i