Apostila microbiologia i

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Apostila microbiologia i

  1. 1. Universidade Católica de Goiás UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CURSO DE BIOMEDICINA MICROBIOLOGIA I Profa. CLÁUDIA MARIA DUQUE DE SOUZA Profa. EDLAINE RODRIGUES MONTALVÃOProfa. Cláudia Maria Duque de Souza
  2. 2. Universidade Católica de GoiásUniversidade Católica de GoiásCurso: BiomedicinaDisciplina: Microbiologia IProfessora: Cláudia Maria Duque de SouzaPROGRAMA:1- Objetivo geral: A disciplina Microbiologia I visa, fundamentalmente, demonstrar astécnicas bacteriológicas, princípios dessas técnicas, identificação dosgêneros e espécies e suas patologias, bem como capacitar o estudantepara a pesquisa e reconhecimento desses microrganismos.2- Objetivos específicos: Habilitar o aluno de bacteriologia para a pesquisa, reconhecimento ediferenciação dos microrganismos normais e patogênicos nas diferentespartes do organismo humano, tais como: orofaringe, pele e anexos,aparelhos auditivo, visual, gastrointestinal e genito-urinário.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 2 de 87
  3. 3. Universidade Católica de Goiás MICROBIOLOGIA I - CBB 3641 - 4 CRÉDITOSCONTEÚDO:01 - Normas de coleta, transporte e armazenamento das amostras dasdiferentes áreas anatômicas.02 - Microbiota03 - Urinocultura.04 - Coprocultura.05 - Antibiogramas (TSAQ)06 - Cultura de escarro.07 - Cultura de exsudato de orofaringe.08 - DST (Gonorréia, Sífilis).09 - DST (Cancro mole, LGV e Donovanose).10 - Cultura de exsudato do aparelho da visão.11 - Cultura de lesões cutâneas e anexas.12 - Diagnósticos laboratoriais da Hanseníase13 - Hemocultura e Líquidos corporais.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 3 de 87
  4. 4. Universidade Católica de GoiásBIBLIOGRAFIA01. Jawetz, Ernerst. Microbiologia Médica. Guanabara Koogan.02. Bier, Otto. Microbiologia e Imunologia. Melhoramentos.03. Pelczar, Reid e Chain. Microbiologia Vol I e II. McGraw-Hill do Brasil.04. Moura. Microbiologia Clínica. Mc Will Editores.05. Korting e Gunnter. Dermatologia. Editora Manole.06. Cecil. Tratado de Medicina Interna. Guanabara Koogan.07. Dowell, Allen e Koneman. Diagnóstico Microbiológico. Panamericana.08. Neto, Amato e V. et al. Antibióticos na prática médica. Gnemed.09. Parage, R. Microbiologia Clínica. Panamericana.10. Miname. Micologia, Diagnóstico Laboratorial das Micoses.11. Reese, Richard E, Sentochnik, Deborah E., Douglas Jr, R. Gordon eBetts, Robert F. Manual de Antibióticos.12. Roitman, Isaac, Travassos, Luiz R. e Azevedo, João Lúcio. Tratado deMicrobiologia.13. Mac Faddin. Pruebas bioquimicas para la identificacion de bactérias deimportância clínica. Panamericana.14. Lennete, Balows, Hausler e Shadony. Manual de Microbiologia Clínica.15. Hentges, David J. Medical Microbiology.16. Fundemberg, Hugh. Microbiology and Imunology, a positive statementmanual. Guanabara Koogan.17. Delost, Danessa Maria. Introduction to diagnóstic Microbiology, Mosby,1997.18. Rowland, S. Sharon. Pathogenic and Clinical Microbiology. Little,Brown and Company, 1994.19. Crissey, Thorne John, Manual of Medical Micology. 1995. Blackwellscience.20. Tagliavini, Ruggero. Novo Atlas prático de Dermatologia eVenereologia. 1995, Santos.21. Konneman, Elmer. 5ª edição. Color Atlas - Diagnostic Microbiology,1997, Lippincott.22. Dwight R. Johnson. Laboratory of diagnostic of Group A Streptococcalinfections. WHO (Organização Mundial de Saúde).23. Chung, Kwon J. K. Medical mycology. 1992. Lea & Fabiger.24. Zaitz, Clarisse. Atlas de Micologia. 1995. Medsi.Artigos da InternetPeriódicos: Revista Laes Haes, Mc Will Editores, News Lab,ARSCVRAND, JAMA, Arquivos de Dermatogia (JAMA).Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 4 de 87
  5. 5. Universidade Católica de GoiásAULA 01 COLETA, TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS. É a parte mais importante no isolamento do microorganismo que éresponsável pelo processo infeccioso. Uma coleta mal feita resulta no insucessoda pesquisa do real agente etiológico da doença. Quando há contaminação nacoleta, por exemplo, com microorganismos da flora normal, pode gerar umaterapia incorreta tratando-se o germe contaminante e não o causador dadoença. Por exemplo, num caso de pneumonia causada por Klebsiellapneumoniae, se a coleta for feita erroneamente (só na saliva e não no escarro),a terapia antibiótica estará inadequada. A amostra clínica deve ser material do verdadeiro local da infecção ecolhida com o mínimo de contaminação. Deve-se ter cuidado com acontaminação do escarro pela saliva, com a coleta de exsudatos de feridas paranão tocar na pele adjacente, com a contaminação da amostra de endométriocom secreção vaginal e um cuidado especial com a limpeza do tecidoparauretral e períneo antes da coleta de urina. Outro problema é aimpossibilidade de atingir abcessos profundos sem agulhas e cânulas. Deve-seestabelecer períodos ótimos para coletar as amostras para proporcionar ummaior acerto no isolamento dos agentes causadores, mas, para isso énecessário conhecer a fisiopatologia dos processos infecciosos.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 5 de 87
  6. 6. Universidade Católica de Goiás* Hemocultura - segunda semana;Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 6 de 87
  7. 7. Universidade Católica de Goiás* Urocultura - segunda ou terceira semana de infecção;* Coprocultura - Salmonella tiphy = diarréia aguda; * Soro - os anticorpos aumentam na segunda semana, mas com pico na quintasemana. A urina das pessoas normais pode ser inibitória ou bactericida paraalguns microorganismos quando o seu pH é igual ou menor do que 5,5 equando há aumento da osmolalidade ou da concentração (densidade). As novas técnicas para urina e escarro possibilitam os usos de pequenosvolumes do material proporcionam um resultado fidedigno (tratando-se demicobactérias), com pouca interferência de contaminantes e dispensando aslongas coletas de 24 horas.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 7 de 87
  8. 8. Universidade Católica de Goiás A quantidade de material deve ser suficiente para a boa execução datécnica usada; observar que nas formas agudas há abundância de exsudatos,porém, nas crônicas, há escassez.Cuidado som os swabs secos, isto é, com pouco material; pode ser desperdíciode material do laboratório e do paciente. O melhor procedimento é retirar outraamostra e fazer uma declaração sobre as condições da amostra que foienviada.No caso de escarro, 0,5 mL é pouco para toda a rotina (pesquisa de BAAR ecultura), além de poder não conter secreções pulmonares dos locais certos. Dispositivos de coleta, recipientes e meios de cultura devem serrigorosamente esterilizados para que se chegue a um ótimo isolamento.Os frascos para urina e escarro devem ter a boca larga, para não havercontaminação do frasco, e tampa firme para não haver vazamento do materialno transporte.Recomendam-se os swabs com pontas de alginato de cálcio, dracon oupoliéster porque o algodão pode ter ácidos graxos que impedem certasbactérias sensíveis.Deve-se respeitar o tempo de contato entre o swab e amostra; os swabs deorofaringe devem ser colocados em meios de transporte para que nãoressequem e provoquem a morte bacteriana. RECIPIENTES PARA TRANSPORTE DAS AMOSTRAS Existem no mercado várias opções, uma delas é o Culturette (ampola devidro com meio de Stuart para transporte), que assegura a umidade e conservaa amostra por 24 horas.Outro meio de transporte é o de Amies que é semi-sólido Para a coleta de anaeróbios não se usa swabs, mas sim agulhas eseringas para aspiração. As amostras devem ser protegidas do oxigênio e dadissecação.Alguns materiais para anaerobiose disponíveis no mercado são o Anaerocult daMerck®, Anaerobac da Probac® e os Tubos de Scott ( dois tubos de onde foiretirado o oxigênio e colocado o CO2, um dos tubos tem um swab adaptado àtampa e o outro é lacrado). Para a coleta de anaeróbios obrigatórios,microaerófilos e anaeróbios facultativos têm-se os tubos mais flaconetes (Port-a-Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 8 de 87
  9. 9. Universidade Católica de Goiáscult da BBL® e o Coletor de amostras anaeróbicas da BD [tubo fechado esaturado com gás].). Sempre que possível coletar as amostras antes da administração deantibióticos, a qual irá reduzir a segurança do resultado da cultura(possibilidade de falso negativo), porém, existem microorganismos que têm oseu crescimento normal mesmo em presença de antibióticos.Há casos nos quais vários antibióticos da terapia têm ação bacteriostática e ,quando colocamos a amostra em meios frescos (líquidos), com CIM(concentração inibitória mínima) de antibióticos, abaixo da concentraçãoexistente no local da infecção, o isolamento não fica problemático. Para um bom desempenho dos exames bacteriológicos existem certasregras de cadastramento do paciente que devem ser observadas:O recipiente deve ser rotulado de maneira legível e contendo todas asinformações completas sobre o paciente, tais como:# Numeração do exame;# Médico;# Data e hora;#Local da coleta do material. Deve-se ter um bom contato com o médico, no caso de precisar dealguma informação antecipada do quadro do paciente.TEMPO DE ENTREGA DAS AMOSTRAS:1) Respiratória: 30 min2) Gastrointestinal: 1h3) Hemocultura: 30 min4) Anaeróbio: 30 min5) Catéter intravascular: 15 min6) LCR e líquido pleural7) Urina: até 1h, se refrigerada8) Swabs: imediatamente9) Amostras com anestésicos locais: Imediatamente!!Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 9 de 87
  10. 10. Universidade Católica de GoiásAULA 02 FLORA NORMAL Atualmente, há uma grande motivação para o estudo da ecologiamicrobiana, as causas do seu estabelecimento, a sua persistência, bem como opapel que esta flora representa na movimentação do nosso estado de saúde,especialmente no que se refere à flora normal do homem. Um estudo maisprofundo da flora autóctone é de difícil execução em virtude de problemaseconômicos e da dificuldade de se chegar a certas regiões do corpo como osfolículos pilosos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e vilosidades dointestino, constituindo um problema técnico o estudo da flora normal destasregiões. Nem todas as espécies bacterianas que fazem parte da flora normal sãocultiváveis, podendo estar presente em determinadas áreas do corpo semserem recuperadas nas culturas de amostras colhidas; este também não deixade ser um problema técnico de isolamento dessas bactérias autóctones. Assim,conclui-se que o estudo da flora normal ainda é um campo muito amplo deobservações e discussões. Durante o processo de nascimento a pele, nariz, boca e conjuntivatornam-se infectados por organismos adquiridos na passagem pelos genitaismaternos. Após poucas horas do nascimento, os microorganismos já estãoproliferando dentro do trato alimentar, nas superfícies externas desse e deoutros tratos (por exemplo, do trato urogenital) e na superfície externa (pele emucosas), aonde estabelecem residência.Os tecidos possuem mecanismos naturais e eficientes de defesa que restringemos microorganismos às áreas nas quais eles podem ser tolerados; quandoessas defesas são vencidas e as bactérias têm acesso aos tecidosnormalmente infectados, geralmente, ocorre a doença. A disseminação dessesorganismos autóctones dá-se por manuseio, perdigotos e pela respiração. Os conceitos de patogenicidade e virulência, atualmente, sãoconsiderados sinônimos e refletem a capacidade de espécies bacterianas depenetrarem nas defesas do hospedeiro. Algumas espécies coexistem com ohospedeiro de forma pacífica, mas, em determinadas circunstâncias, tornam-seclaramente patogênicas, vencendo rapidamente as defesas do hospedeiro eproduzindo doenças logo que chegam ao local.A patogenicidade dos microorganismos depende de fatores que variam com ogênero e as espécies do germe, e mesmo com as suas diferentes estirpes.Existem espécies altamente patogênicas para uma espécie animal e nãopatogênicas para outros animais, ou mesmo para o homem, devido à suacapacidade invasora ou então à sua toxicidade. A sua capacidade invasoraresulta do poder de escapar da destruição causada pelas células fagocitárias,Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 10 de 87
  11. 11. Universidade Católica de Goiásou da capacidade de produção de enzimas bacterianas que facilitam apenetração das bactérias nos tecidos.PELE E MUCOSAS: Constituem barreiras físicas que são relativamente impermeáveis àsbactérias. O pH ácido (3 a 5) da pele, devido a produtos do metabolismobacteriano, inevitavelmente dificulta o crescimento de muitos microrganismosque chegam a esta superfície. Os ácidos graxos da pele matam muitas bactériaspatogênicas como o S. pyogenes, mas, por outro lado, estimulam ocrescimento de outros difteróides. A lágrima e a saliva têm lisozimas que arrebentam a camadamucopeptídica de várias bactérias. A acidez da mucosa vaginal (pH de 4 a 4,5) é devida ao crescimento doslactobacilos. O aparelho respiratório também contém uma série de defesasescalonadas contra microrganismos (reflexo epiglótico, aderência de muco naárvore respiratória, cílios e epitélio respiratório e tosse). A pele é considerada, porém, um ecossistema pouco favorável,restringindo-se, assim, a um número muito pequeno de espécies.Tem como componentes aeróbios: S. epidermides, S. pyogenes, outrosStreptococcus, Difteróides lipolíticos (axilas), Difteróides não lipolíticos,Acinetobacter e Alkaligenes (Gram negativos, presentes em regiões úmidascomo axilas e pés); anaeróbios: Lactobacilos anaeróbios (glândulas sebáceas),Propioniobacterum acne. A maioria das bactérias vive nas camadas superiores da camada córneada pele e parte superior dos folículos pilosos, sendo que 20% dessas bactériasnão são alcançadas por desinfecção de pele. Esta barreira constitui umreservatório que permite rápido reestabelecimento da flora superficial após asua remoção por meios artificiais. Há um aumento no número de bactérias desuperfície imediatamente após o banho, seguido de uma diminuição até osníveis normais nas próximas duas horas. Isto ocorre porque durante o banho háuma maior exposição da camada córnea da pele. Os locais da pele maishabitados por bactérias são as axilas e os espaços interdigitais. Os fatores climáticos também influenciam na constituição da flora dapele; no inverno há um predomínio de Micrococcus e no verão de Difteróides.Se a pele for abafada (vedada) há um provável aumento no pH e conseqüenteaumento dos Difteróides. A quantidade de lisozimas na pele é suficiente para afetar a ecologia dosmicroorganismos nela presentes, mas a fonte dessas enzimas é, ainda,desconhecida.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 11 de 87
  12. 12. Universidade Católica de GoiásOs cocos residentes da pele são insensíveis à atividade lítica desta enzima, masa invasão por bactérias patogênicas talvez seja dificultada.Os ácidos graxos da pele que inibem, in vitro, os Micrococcus, spp; S. pyogenese S. aureus, não inibem Pseudomonas aeruginosas nem a E. coli. O ácidooléico estimula o crescimento, in vitro, de cepas lipolíticas de Difteróidescutâneos e Propioniobacterium acne. Sommer Ville sugeriu que as variações damicroflora das crianças, quando comparada com os adultos, podem acontecerpor causa das baixas concentrações de ácidos graxos livres na pele dessascrianças. Os Staphylococcus coagulase negativa e outros Micrococcus podemdominar a pele em virtude das bacteriocinas (antibióticos bacterianos) e outrosinibidores que eles produzem.FLORA NORMAL DO OLHO: As bactérias do olho são similares àquelas encontradas na pele (hárelação entre o S. aureus na pele e a sua presença no olho) e vias aéreassuperiores, além das bactérias Gram negativas mais comuns do TGI quetambém são isoladas nos olhos; mas as bactérias encontradas normalmente noar são, raramente, isoladas no olho.Acredita-se que os cílios tenham um papel importante na manutenção da florado olho; acredita-se também que os olhos nunca estão desprovidos deStaphylococcus porque a fonte de contaminação está sempre presente. Nãoexiste diferença entre a flora ocular de homens e mulheres e não hámodificação da flora com a idade do indivíduo, exceto um aumento no númerode Difteróides em indivíduos com 50 anos ou mais (Corynebacterium xerosis).OUVIDO: O canal auditivo externo reflete a flora da pele, sendo que Pseudomonasaeruginosas e S. pneumoniae também têm sido isolados. O ouvido médio e ointerno são estéreis e qualquer bactéria provoca infecção.TRATO GENITO URINÁRIO: A sua flora varia com as diferentes áreas. A genitália externa masculina não é muito seletiva e a flora inclui Gramnegativos, com predominância de bacilos fusiformes, espiroquetas eMicobacterium smegmatis. A flora da vagina varia com a idade da paciente. Os fatores fisiológicos,como os hormônios ou o glicogênio na mucosa vaginal (que é controlada porestrogênios e progesterona), são responsáveis pela acidez vaginal. Essamesma acidez predomina no nascimento devido ao hormônio materno e,Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 12 de 87
  13. 13. Universidade Católica de Goiásquando o estrogênio torna-se ativo, há uma intensa descamação do epitélio eum grande depósito de glicogênio. O pH da vagina gira em torno de 4 a 5 e aflora é rica em Lactobacillus acidophylus.Na infância e menopausa o pH é básico (em torno de 6 a 7) e a florapredominante é de cocos.Na gravidez há um grande depósito de glicogênio. Recentemente, foidemonstrado que a ação dos lactobacilos sobre o glicogênio da vagina éespecífica de algumas estirpes que agem somente sobre o glicogênio humano.Existe diferença entre a flora da vagina externa, paredes vaginais, fundo desaco de Douglas e colo de útero. São componentes da flora vaginal: Haemophilus vaginalis, Difteroides,Mycoplasma, spp; Lactobacillus, spp; Coliformes, Streptococcus, spp aeróbios,S. faecalis anaeróbios e S. aureus. Neisseria gonorrheae pode estar presenteem portadora.TRATO GASTRO INTESTINAL: É estéril ao nascimento. No adulto existe entre 10 elevado a 5 e 10 elevado a 10 de bactérias porgrama de fezes no intestino delgado e 10 elevado a 11 no intestino grosso. Oesôfago e o estômago estão contaminados com bactérias provenientes dosalimentos ingeridos, mas estas bactérias não sobrevivem nestas partes do tratogastrointestinal. O estômago não é adequado ao crescimento demicrorganismos devido à grande acidez do suco gástrico e à própria motilidadedo órgão, que o esvazia em intervalos periódicos; nele, há uma reflexão da florados alimentos e saliva, porém, como floras residentes podem consideraralgumas bactérias esporuladas e lactobacilos. O Mycobacterium gastri provocabacterioscopia duvidosa com TB quando é analisado no suco gástrico.O fígado e vesícula são, geralmente, livres de contaminação bacteriana. Nos níveis mais inferiores do TGI há um aumento do número de bactériasde cada espécie, atingindo o máximo no intestino grosso, sendo que nessesníveis também são encontradas as bactérias anaeróbias. Os principais germes da flora fecal são: os bacterióides(Corynebacterium, sp), Lactobacillus acidophylus, Clostridium, sp (C. perfringes)e Streptococcus faecalis. A flora normal do TGI foi recentemente estudada e verificou-se umadiferença na composição de acordo com a área geográfica, com a fisiologia edieta do paciente. O intestino delgado superior, geralmente, é estéril ou contém poucosgermes; quando há uma gastroenterite aguda (crianças ou adultos) há umaumento na sua flora normal, principalmente de E. coli (que provoca diarréiaProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 13 de 87
  14. 14. Universidade Católica de Goiáspela ação da exotoxina), o que irá provocar um desequilíbrio eletrolítico. Para ocontrole da E. coli as colicinas podem ser consideradas importantes, porém,fatores que controlam a espécie dominante, Bacterioides fragilis, ainda nãoforam definidos.CAVIDADE ORAL: A boca pode ser considerada um ambiente uniforme. Porém, nela hádiferentes nichos ecológicos que se alteram com o tempo durante a vida. É olocal de maior variação de microrganismos (ex. dorso da língua, sulcosgengivais, placas dentárias). A contagem de microrganismos totais da saliva éigual a 4 - 5,5 bilhões/ml, com uma média de 750 bilhões. O feto é, normalmente, estéril “in útero”. Durante o nascimento a criançaé contaminada pela flora do trato genital materno (Lactobacillus,Corynebacterium, Micrococcus, Enterobactérias, Streptococcus,Peptostreptococcus, leveduras, protozoários e vírus). Apesar disso ainda éestéril ao nascimento e, de 6 a 10 horas após o nascimento, torna-se bemvariada por algum tempo. Na idade de 0 a 1 ano as bactérias que predominam são: Streptococcus,Staphylococcus, Lactobacillus, Neisseria catharralis, Veilonella, Nocardia,Actinomicetos, Escherichia, Fusobacterium, Bacterioides, Leptotrichia eleveduras. A presença de dentes não é necessária para a instalação de bactériasfilamentosas (Fusobacterium, Actinomyces, Leptotrichia). O Streptococcus sanguis se estabelece após erupção dentária. As cáriestambém fornecem novos substratos e um pH ácido, além de dificultar aexposição de microrganismos aos agentes antimicrobianos da saliva. A placadentária contém Streptococcus, Neisseria, Veilonella, Actinomyces e Gramnegativos. O pH da saliva ( 5,7 - 7,0) parece ter importância na manutenção da floranormal.Outros fatores para a manutenção desta flora são as vitaminas do complexo B ea mucina juntamente com carboidratos. Os Lactobacillus,spp são em pequeno número e só aumentam napresença de cáries ou má higiene bucal (correlação positiva entre cáries elactobacilos).BOCA: Actinomyces, sppProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 14 de 87
  15. 15. Universidade Católica de Goiás Bacterioides, spp Moraxella catharralis Candida albicans e outras leveduras Campylobacter, spp Entamoeba gengivalis Fusobacterium, spp Haemophilus, spp Lactobacillus, spp Leptotrichia, spp Micrococcus, spp Mycoplasma, spp N. meningitidis Peptostreptococcus, spp S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. mitis e S. salivarius ( alfa hemolítico)NASOFARINGE: Acinetobacter, sp Moraxella catharralis Haemophilus, spp Moraxela, spp N. meningitidis S. aureus S. epidermidesAMIGDALAS: Actynomices, spp Bacterioides, spp Fusobacterium, spp Micrococcus, spp S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis Veillonella, sppNARIZ: Corynebacterium, spp Moraxela, sppProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 15 de 87
  16. 16. Universidade Católica de Goiás N. meningitidis S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. pyogenes (portadores sãos)OROFARINGE: Bacterioides, spp Candida albicans Enterobacterias Haemophilus, spp S. pneumoniae Streptococcus hemolíticosDENTE: Leptotrichia buccalisSALIVA: Lactobacillus, spp.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 16 de 87
  17. 17. Universidade Católica de GoiásAULA 3 URINOCULTURACOLETA: Normalmente, é feita pelo próprio paciente. Para um isolamento ideal dosmicrorganismos causadores da infecção das VGU é necessária uma coleta como mínimo de probabilidade de contaminação pelos tecidos adjacentes à uretra; oideal seria a coleta com supervisão de um técnico ou enfermeiro bem treinado.NORMAS: Cabe a nós instruir o paciente da maneira mais simples para que omesmo não erre na coleta e, conseqüentemente, nos livre dos erros deisolamento.1. Lavar a área com água e sabão (períneo mais área genital);2. No caso de mulheres devem-se afastar os lábios vaginais;3. O frasco deve ser estéril e ter a boca larga para evitar extravasamento dosjatos para mãos e adjacências;4. Desprezar o primeiro jato (que traz excesso de bactérias da uretra e não dasVGU em si) e colher o segundo;5. As instruções devem ser escritas em um cartão a ser entregue ao paciente,ao invés de serem ditas apenas verbalmente, com o objetivo de evitar umainterpretação errônea pelo paciente. Se o paciente tiver pouca instrução, faz-senecessária a leitura e explicação dessas instruções por parte do atendente dolaboratório.Observar que:Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 17 de 87
  18. 18. Universidade Católica de Goiás- a contagem de colônias pode variar de 0 a 100.000 col/mL (ou mais);- pacientes isentos de infecção das vias urinárias não devem ter bactérias ou terno máximo algumas colônias;- significância - de 0 a 9.000 col. /mL, não tem significado clínico de 10.000 a 90.000 col./mL, suspeita de infecção acima de 100.000, início de infecção.- o isolamento de três ou mais espécies de bactérias indica, na maioria doscasos, falhas na coleta ou atraso no transporte.- Punção supra-púbica: 1) Qualquer isolamento de BGN deve ser considerado. 2) Quantidade > 103 UFC/ml de CGP deverá ser considerada.COLETA PARA MICRORGANISMOS ANAERÓBIOS DA URINA: Usada principalmente para crianças e em material de adultos queapresentam sintomatologia, porém com ausência de crescimento nos meioshabituais.1. Desinfetar a pele da região suprapúbica, localizada sobre a bexiga(preparação cirúrgica);2. No local, injetar Lidocaína a 10% por via subcutânea;3. Fazer um pequeno corte na epiderme e, através deste, injetar uma agulhaespinhal calibre 18 com bizel curto e aspirar 10 mL da urina;4. Não coletar amostras em bolsa com catéter, exceto em crianças, porque aspontas do catéter podem conter muitos microrganismos uretrais. O prazo máximo para que o material, no caso da urina, seja utilizado emexames é de duas horas, pois, se esse tempo for ultrapassado, há umcrescimento excessivo das bactérias da urina dando um número alterado (paramais ou para menos). Quando o paciente mora muito longe (mais de duas horas de distância) omaterial deve ser colhido no laboratório ou então deve ser trazido numa caixacom gelo.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 18 de 87
  19. 19. Universidade Católica de Goiás Os coletores de farmácia e os sacos plásticos devem ser aceitos no casode crianças e internos de hospital porque são esterilizados por raios.MICRORGANISMOS QUE CAUSAM INFECÇÃO NO APARELHOURINÁRIO: Enterobactérias (E. coli, Proteus, spp; Klebsiella, spp), Streptococcus dogrupo D (S. faecalis), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S.epidermides, S. saprophyticus.SINAIS E SINTOMAS:1. Infecções na bexiga: piúria, disúria, hematúria, dor e tumefação supra-púbicae de abdomem inferior.2. Infecção renal: dor lombar e tumefação do ângulo costo-vertebral (ACV).ENTEROBACTÉRIAS: São bactérias Gram negativas em forma de bastão com bordas retas.Suas colônias são grandes, cinza escuras, úmidas e mucóides; as colônias quecrescem como ondas (fenômeno erosivo) sugerem a presença de Proteus, spp. As enterobactérias fermentam a glicose e produzem ácido no meio,tornando o TAF amarelo. Uma reação no TAF de ápice e base alcalinos(vermelho) exclui as espécies bacterianas da família das enterobactérias. Sãocitocromo-oxidase negativas, reduzem nitratos a nitritos, com exceção doEnterobacter aglomerans e Erwinia, spp, em 18 a 24 horas nos meios básicosmais KNO3. Os meios seletivos para enterobactérias, normalmente, contém saisbiliares em concentrações adequadas com o objetivo de evitar o crescimentoProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 19 de 87
  20. 20. Universidade Católica de Goiásdos Gram positivos. Se o material que chegar ao laboratório albergar bactériasmistas (Gram positivas e Gram negativas) pode-se fazer um isolamento destasbactérias semeando o material em meios não seletivos como o Ágar sangue eem meios seletivos como o ágar MacConckey, Hektoen, ENDO. As enterobactérias podem provocar doenças infecciosas nas VGU,aparelho respiratório (Klebsiella pneumoniae) e em feridas (E. coli).As bactérias lactose positivas são consideradas patogênicas (E. coli,Klebsiella,spp; Enterobacter,spp), e são fermentadores lentos Citrobacter,spp;Providencia,spp; Serratia,spp; Hafnia,spp. No meio seletivo EMB pode-seobservar as colônias fermentadoras de lactose (E. coli produz colônia verdeescura com brilho metálico). Para as amostras gastrointestinais usam-se osmeios ágar SS, Hektoen, XLD (ou ágar SIM).Os caldos de enriquecimento para enterobactérias são o caldo selenito, caldoGN e caldo tetrationato.PRINCIPAIS BACTÉRIAS QUE CAUSAM INFECÇÕES NO TRATO URINÁRIO1- Escherichia coli Existem 171 sorotipos antigênicos somáticos O e ainda são divididas emsorogrupos baseados nos antígenos K (capsular) e H (flagelar); certos sorotiposO de E. coli são conhecidos como invasores da mucosa intestinal e outros sãoconhecidos como produtores de enterotoxinas termolábeis e termoestáveis. Atransferência de produção das enterotoxinas é dada por plasmídio (Ent.) e,como exemplo de sorotipos produtores tem-se: O 6; O 8; O 25; O 27; O 148; O159.Nas fezes é necessário classificá-las em enteropatogênicas ouenterotoxinogênicas e invasivas, mas isto só é necessário em infecçõesgastrointestinais (coprocultura). A E. coli é predominante no intestino grosso. É um coliforme produtor decolicinas. Os testes de ELISA (imunoabsorção ligada a enzima) para as toxinastermolábeis são positivos. A patogenia da infecção do trato urinário propaga-se por viahematogênica e linfática. A E. coli(UPEC) é lactose positiva, CO2 positivo,lisina positiva (76 a 89 %), indol positivo, motilidade positiva, VP negativo, citratonegativo e urease negativa. As espécies da taxonomia das enterobactériasadotada e proposta atualmente são: E. coli; E. hermannii e E. vulneris, E.coliinactiva(antiga Alkalescences-dispar).2- Proteus, sppProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 20 de 87
  21. 21. Universidade Católica de Goiás A família Proteae tem como espécies de interesse: P. mirabillis, P.vulgaris (P vulgaris biogrupo 2), P. rettigeri (passou para P.vulgarisbiogrupo 1), P. penerii e P. inconstans. As Providencia stuarti e Providencia alcalifaciens estão incluídas comoProteus inconstans. O Proteus morganii foi transferido para o novo gêneroMorganella morganii(subespécie morganii).Recentemente o nome Proteus penerii foi proposto para o organismo P. vulgarisindol negativo. O P. mirabillis, P. penerii e P. vulgaris são H2S positivos e podemser confundidos com Salmonella, spp. Os Proteus, no geral, são ureia positivos, fenil-alanina positivos, VMpositivos, H2S positivos e CO2 positivos. Em TAF apresentam-se em colôniasnão pigmentadas; em meios seletivos podem ser confundidas com colônias nãofermentadoras de lactose. Forma em ágar sangue um crescimento em véu ouonda como se fosse uma película. São pleomórficos, não capsulados e móveis. O P. mirabillis é o mais encontrado em infecções humanas no tratourinário. Comumente são encontrados em pacientes em antibioticoterapia longa.O P. vulgaris é, geralmente, resistente à penicilina e à cefalosorina; o P.mirabillis é sensível à ampicilina e à cefalosporina. Encontram-se na água e soloem fezes contaminadas. Os Proteus têm 49 antígenos O e 19 antígenos H. Algumas estirpes têmo antígeno K (capsular). A reação de Weil Felix utiliza antígenos dos tipos O 1 eO 2 de P. vulgaris e O 3 de P. mirabillis pode apresentar resultados positivospara as três espécies, mas especialmente para o P. mirabillis. O P. mirabillis émais frequente do que o P. vulgaris, mas ambos estão frequentementeassociados ao Diabetes e anomalias do trato urinário. Em hospitais o P.mirabillis acomete pacientes cateterizados, pós-cirúrgicos e aqueles quesofreram instrumuntações urológicas. Encontram-se na água e fezes contaminadas, sendo que 25 % dapopulação são portadora de Proteus no intestino. Pode ser encontrado, ainda,na garganta, olhos, feridas e trato respiratório. A Morganella morgani também causa infecção urinária e tem sorogruposclassificados pelos antígenos O e H.3- Citrobacter, spp São lactose positiva, motilidade positivos, VM positivos e citrato positivos(76 a 89 %) como o C. amalonaticus. Citrobacter freudii, C. amalonaticus e C.diversus são as espécies de interesse, sendo que o C. freudii é a espécie tipoProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 21 de 87
  22. 22. Universidade Católica de Goiásque se assemelha à Salmonella e Arizona e é um organismo oportunista nohomem.4- Klebsiella, spp São capsuladas, imóveis e isoladas aos pares ou em cadeias curtas. Ascolônias são elevadas, viscosas e brilhantes. Nas provas bioquímicas mostram-se VP positivas (produzem butilenoglicol a partir da glicose), mas existem VPnegativas e VM positivas e também VM positivas. Várias espécies têmbacteriocinas e causam bacteremia e infecções no trato urinário humano. Sãomuito encontradas em infecções hospitalares, sendo que todas as espécies sãoresistentes à ampicilina. As espécies que representam o gênero são: K. pneumoniae(K.pneumoniae subspécie pneumoniae), K. oxytoca (mais no intestino), K.ozaenae (necrose da mucosa nasal), K. rhinoescleromatis(K.pneumoniaesubspécie rhinoescleromatis)granuloma destrutivo de nariz e faringe), K.terrigena e K. platicola. São H2S negativas, uréia negativa, femil-alaninanegativas, lisinas positivas e ornitina negativas. A K. pneumoniae tem 82 antígenos K e 5 antígenos O, mas os antígenoscausadores da pneumonia são os capsulares 1, 2 e 3.5- Enterobacter, spp Algumas espécies são capsuladas, são móveis, citrato positivo, CO2positivo, glicose positiva, VP positiva, VM negativa e H2S positivo. Antigamente a espécie tipo era denominada Aerobacter aerogenes; oEnterobacter hafnia é agora Hafnia alvei e as espécies de interesse são: E.cloacae, E. aerogenes, E. aglomerans, E. sakazakii e E. gergoviae( E.aerogenes atypical) = uréia positiva). O E. cloacae (E.cloacae-like unemed sps 1,2,3) é mais isolado na urina,escarro, pus, sangue e líquor; faz reação cruzada com E. coli. O E. sakazakii, que antes era E. cloacae, é encontrado em alimentos, nomeio ambiente e causa meningite em recém-nascidos. O E. aglomerans (E. agglomerans complex: Erwinia herbícola, E.melletiae e ainda: Pantoea agglomerans (E. agglomerans HGXIII); Pantoeaananás (E. agglomerans HGVI) Pantoea dispersa (E. agglomerans HGIII),após atos cirúrgicos e cateterização positiva hemoculturas). O E. aerogenes é encontrado em fezes humanas, esgotos, leite, água,VGU, pus e sangue.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 22 de 87
  23. 23. Universidade Católica de Goiás6- Pseudomonas, spp Não são enterobactérias, mas são encontradas em infecções no TGU.São bastonetes aeróbios estritos, móveis, catalase positiva e citocromo-oxidasepositivo. Nas espécies flageladas o número de flagelos serve para separá-las,mas isso não ocorre na rotina do laboratório clínico. Possuem fímbrias quepossibilitam a fagocitose. Produzem pigmentos solúveis, a pioverdina (P.fluorescens) e a piocinina ( P. aeruginosa - azul) e odor adocicado semelhanteao da uva. São encontradas nos olhos, urina, ferida, sangue, lavados brônquicos etrato genital feminino. As espécies de interesse são: P. aeruginosa (mais patogênica, quecresce a 42ºC), P. fluorescens, P. putida, P. cepacia (Burholderia cepatia,encontrada na putrefação da cebola, em lesões úlcero-necroticas em humanos,em pacientes com fibrose cística em paciente com estenose de uretra, após ouso de sondas), P. stutzeri (água e solo, raro em infecções) e P. maltophilia(Stenotophomonas maltophila, encontrada no aparelho respiratório, sangue,feridas e urina e pacientes com infecções oportunistas),P.pseudomallei(Burkholderia pseudomallei)7- Staphylococcus, spp As espécies que causam infecções urinárias são: S. aureus, S.saprophyticcus, S. xylosus e S. epidermides (quando a contagem de colôniasestá muito alta ele também pode causar infecções urinárias).Outros patógenos que podem causar infecções urinárias e outrasinfecções (Bacilos Gram negativos ,não fermentadores de açúcares:1) Flavobacterium meningosepticum = Chryseobacterium meningosepticum(patogênicos para prematuros)2) Oligella urethralis (infecções no ouvido e urinárias)3) Neisseria elongata (subsp. nitroredutans) endocardite4) Sphingobacterium spiritivorum (sg, urina, antigo Flavobacteriumspiritivorum)5) Shingomonas paucimobilis (Pseudomonas paucimobilis) encontrada emvárias amostras clínicas.6) Weeksella virosa (Flavobacterium genitale) = colônia mucóide, infecçõesurinárias e genitais.7) Alcalígenes faecalis (antigo odorans) = nebulizadores, lavado brônquico, sg,escarro, urina.8) Acinetobacter baumannii (penicilina resistente).Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 23 de 87
  24. 24. Universidade Católica de GoiásProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 24 de 87
  25. 25. Universidade Católica de GoiásAULA 4 COPROCULTURA Este exame é destinado a isolar os microrganismos causadores dasdiarréias, disenterias purulentas, sanguinolentas e mucosas e dores abdominais. As fezes podem se apresentar sólidas, líquidas ou pastosas;normalmente, as fezes líquidas e pastosas são características de agentesgastrointestinais patogênicos. Quando as fezes do paciente estão sólidas e eleestá apresentando dores abdominais, o médico pode administrar um laxantepara facilitar o trabalho da coprocultura; se as fezes estiverem líquidas oupastosas há necessidade de se fazer uma suspensão em salina estéril. A semeadura é feita num caldo de enriquecimento, podendo ser utilizadoo caldo selenito, caldo tetrationato ou caldo GN, ou em meios seletivos (SS,Hektoen, XLD [xilose lisina desoxicolato], ágar sulfito-bismuto, ágarMacConckey, EMB ou ENDO). As espécies que podem ser encontradas causando gastroenterites são:Campylobacter pylori, Camppylobacter jejuni, Salmonella, spp; Shiguella, spp;E. coli (enterotoxinogênica e enteropatogênica), Vibrio cholerae, Vibrio, spp;Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile e Staphylococcus aureus.COLETA DE AMOSTRAS Coletar em recipientes estéreis, de boca larga e que possam serhermeticamente fechados. Para isolar Shiguella, spp e Neisseria gonorrhoeae, utilizar Swab retal,sendo que para a N. gonorrhoeae tocar o Swab apenas no esfíncter anal tendoo cuidado de não entrar em contato com as fezes. Para o isolamento de bactérias patogênicas é bom colocar as fezes emum conservante como o tampão fosfato de sódio ou potássio a 0,033 M maisProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 25 de 87
  26. 26. Universidade Católica de Goiásglicerol. Se a suspeita for de Salmonella, spp ou Shiguella, spp, colocar emcaldo selenito ou caldo GN.São Bactérias Causadoras de Gastroenterites:1- Campylobacter jejuni subsp. jejuni:Quadro clínico - dor abdominal, diarréia, vômito, febre, dor de cabeça, mialgiae artralgia.Acomete mais indivíduos adultos na faixa etária de 20 a 29 anos.Transmissão - água e alimentos contaminados.Coleta - as fezes diarreicas podem ser transportadas à temperatura ambientase for para cultivo imediato, caso contrário às fezes devem ser refrigeradas.Cultura - não cresce a 25 ºC cresce pouco a 37 ºC, mas cresce bem a 42-43ºC. Requer atmosfera gasosa adequada (2-5 % de CO2); não se deve usar ajarra de anaerobiose devido à concentração de O2 que é de 12 - 17 % e omicrorganismo em questão necessitam de 3 - 6 % de O2.O meio mais usado é o Campy-Bap a 42 ºC é microaerófilo (↓O2) eCapnophilico (↑CO2).O crescimento da cultura deve ser avaliado em 24, 48 e 72 horas através delâminas coradas pelo Gram (bastonetes curvos Gram negativos); pode ser feitaa montagem a fresco para avaliar a presença de motilidade em flecha. Se o material vier de ágar não inibidor a 37 ºC fazer uma lâmina coradapelo Gram e uma montagem a fresco para observar os mesmos aspectos domicrorganismo em estudo, em seguida semear no ágar sangue a 25 ºC,podendo ou não haver crescimento (no ágar sangue o C. jejuni não cresce a 37ºC). O C. jejuni hidrolisa o hipurato e é sensível ao ácido nalidixico (30 mg) e àcefalotina.Pode-se fazer teste de aglutinação em látex ou Gen Probe (sonda genética), apartir das colônias.2- Helicobacter pylori É um novo microrganismo associado à gastrite e úlcera gastroduodenal.Apresenta-se em espiral, porém, é mais semelhante ao gênero Spirillum que aoCampylobacter, além de apresentar ácidos graxos em sua parede celular que odifere das outras espécies de Campylobacter.Tem sensibilidade aos sais de bismuto, produz urease com atividade forte (fatorde patogenicidade), não é muito ativo bioquimicamente, não fermentacarboidratos, não reduz nitratos e não hidrolisa o hipurato de sódio.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 26 de 87
  27. 27. Universidade Católica de Goiás A sua morfologia em espiral é vista no tecido gástrico corado pelo Gram,HE e acridina-orange, mas os melhores resultados foram obtidos com acoloração da prata de Warthin-Starry. Para a cultura é utilizado o ágar chocolate ou o meio ágar Campylobacterde Skirrow (7% de sangue de cavalo, vancomicina, ácido nalidixico etrimetroprim). É redutor de nitrato-nitrito variável, cresce na presença de 0,5%de glicina e cresce à 30ºC, 42ºC.Outras sps de Helicobacter, spp:H. cinaedi (swabs retais em homossexuais),H. fennelliae (swabs retais em homo e bissexuais),Flexipira rappini (semelhante ao H. pylory), pacientes com ou sem AIDS,Gastropirillum hominis (gastrite em humanos semelhantes a H. pylori).3- Shigella, spp O gênero Shigella, spp é constituido de quatro sorotipos ou subgrupos:A) S. dysenteriae, B) S. flexineri, C) S. boydii e D) S. sonnei.A sorotipagem com antisoros polivalentes ou grupo específicos é o método maisadequado para identificar um microorganismo isolado que tenha característicasbioquímicas e morfológicas parecidas com as da Shigella,spp. Os biotipos imóveis e não produtores de gás de E. coli, pertencentes aogrupo de Alkaligenes dispar, podem se assemelhar às Shiguella, portanto, nãose dispensa a sorotipagem (A - D).Possuem antígeno ‘’O’’ específico, certas estirpes têm antígenos K (termolábil) enão têm antígenos H. As Shigella, spp permanecem restritas ao TGI (a septicemia é rara), sãolactose negativa, imóveis e não produzem gás a partir da glicose;As exceções são a S. flexineri sorotipos Newcastle e Manchester, que diferemdos biogrupos de 1 - 5 por serem indol negativo, arginina negativa e CO2positivo. Sua identificação bioquímica fica confusa com outros gêneros comoHafnia alvei, Enterobacter, Providencia e E. coli invasiva. As Shiguella, sppexigem um maior número de provas bioquímicas devido à quase totalnegatividade nestes testes.Todas as espécies são produtoras de enterotoxinas, mas uma delas , a S.dysenteriae, produz uma exotoxina conhecida como neurotoxina de Shiga, queé potente e responsável pela patogenia desta espécie. As Shigella, spp causam no homem uma doença debilitante denominadadisenteria bacilar, mas são menos invasivas que as Salmonellas, spp.As shigeloses podem apresentar-se desde a forma de infecção inaparente,pequenas infecções com desconforto abdominal e pouca diarréia até aProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 27 de 87
  28. 28. Universidade Católica de Goiásdisenteria bacilar. O início é súbito com tenesmo, diarréia e febre após umperíodo de incubação de 1 a 4 dias. Todas as Shigella, spp são patogênicas para o homem causando lesõesno TGI (íleo e cólon), lesões no epitélio e mucosa e inflamação aguda compresença de restos celulares (S. flexineri).As lesões superficiais do TGI (mucosas) ocorrem devido à ineficiência dosanticorpos IgG, os quais têm efeito de proteção. Há um aspecto a ressaltar sobre a formação de uma pseudomembrana,nas áreas ulceradas do TGI, composta por restos celulares, bactérias e mucosanecrosada. As fezes devem ser colhidas na fase aguda antes do início do tratamento.O paciente está sujeito à reinfecção.O tratamento é feito com cloranfenicol, tetraciclinas (bacteriostáticas) ouampicilina. Pode-se fazer a administração de Lactobacillus acydophillus queacidulam o meio tornando-o impróprio para o crescimento das Shiguella, spp.A vacinoterapia não tem valor algum. As Shiguella, spp são anaeróbios facultativos, crescem bem emaerobiose. Existem variações coloniais dos tipos lisa (S) e rugosa (R), nãoinvasiva.4- Salmonella, spp É o gênero mais complexo com 2.200 sorotipos diferentes descritos porKauffman-White. Neste esquema elas são agrupadas, em A, B, etc. com basenos antígenos O (somáticos), e em sorotipos 1, 2, etc. segundo os antígenosflagelares H. Todos os subgrupos de Salmonella, spp e Arizona, spp sãoconsiderados pertencentes à mesma espécie. A contaminação se dá, normalmente, por ingestão de leite, água ealimentos contaminados por fezes de humanos e animais.Podem-se obter três tipos clínicos:1. Gastroenterites - diarréia de leve a fulminante, febre baixa, náuseas evômitos;2. Bacteremia ou septicemia - febre alta com hemoculturas positivas (S.choleraesuis é a espécie invasiva);3. Febres entéricas - febra amena e diarréia. Pode ser causada por qualquerespécie de Salmonella, exceto a S. typhi que causa constipação. Nos primeiros 7 a 10 dias as hemoculturas são positivas e o indivíduoapresenta diarréia sanguinolenta, posteriormente se positivam as culturas defezes e urina. O indivíduo continua eliminando o microorganismo após 1 ano dedesaparecimento da clínica.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 28 de 87
  29. 29. Universidade Católica de Goiás As Salmonella, spp são móveis (exceto as aviárias), lactose negativa,H2S positivo, citrato positivo e uréia negativa.As espécies de interesse são: S. typhi, S cholerae-suis e S. enteritidis, sendoque os mais de 2.200 sorotipos pertencem à espécie S. enteritidis.A Arizona hinshawii mudou de gênero e passou a ser subespécie da S.enteritidis e é causadora de gastroenterites nos humanos e animais. Existemoutras espécies como S. pullorum (causa diarréia em pintos), S. galinanum, S.schottmülleri (S. paratyphi A, B, C), porém a taxonomia aceita somente as trêsprimeiras espécies citadas anteriormente.Doenças:1- Febre tifo - S. typhi; (sorogrupo 1).2- Febre paratifóide no homem - S. paratyphi B; (sorogrupo 1).3- Gastroenterite aguda no homem e animais - S. typhimurium; (S.enteritidissotipo typhimurium)4- Paratifo em leitões - S. cholerae-suis. A identificação sorológica é feita colocando-se uma gota da suspensãode Salmonella, spp com uma gota de antisoro diluído. A S. typhi multiplica-se no tecido linfóide, submucosa intestinal ( placasde Peyer) e linfonodos regionais, propaga-se para o baço, fígado e medulaóssea e volta ao sangue com liberação de endotoxinas.A hemocultura positiva na primeira semana, mas na convalescência acoprocultura fica positiva e o indivíduo fica portador. O diagnóstico laboratorial é feito através de hemocultura e reação deWidal (soroaglutinação com anticorpos anti O e anti H).A coprocultura tem valia no caso de infecções alimentares; a semeadura é feitaem caldo selenito e depois em ágar SS ou ágar sulfito-bismuto (inibe a E. coli).A imunidade é duradoura (celular e humoral).5- E. coli enteropatogênica (EPEC) As estatísticas mostram que a faixa etária mais acometida por estesorotipo vai de 0 a 2 anos.No intestino delgado forma abcessos localizados, o indivíduo apresentatenesmo (calafrios e abdômen endurecidos), as fezes são líquidas emucopiosanguinolentas.Os adultos só são afetados quando debilitados.A semeadura deve ser feita em ágar simples ou ágar sangue porque os meiosseletivos podem inibir o crescimento de algumas dessas cepas.6- E. coli enterotoxinogênica (ETEC)Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 29 de 87
  30. 30. Universidade Católica de Goiás Raramente invade a mucosa do intestino delgado ou grosso, mas podeproduzir exotoxina que atua na mucosa intestinal provocando grande liberaçãode água.Essas diarréias são copiosas, não contém sinais de piócitos ou hemácias e têmcomo conseqüência desidratação sem febre.Algumas estirpes de E. coli são produtoras de exotoxinas e contém fímbrias(fatores de colonização, adesão à mucosa).As técnicas de ELISA são positivas para antígenos TL e TE.Em crianças é chamada de ¨cólera infantil¨ e adultos ¨diarréia dos viajantes¨.7- EIEC (enteroinvasiva)Invade células epiteliais (febre + colite + diarréia e PMN nas fezes + tenesmos).8- EHEC (enterohemorrágica)Elaboração de citoxinas = diarréia com sg e sem febre acompanhada de dorabdominal.9- EaggEC (enteroagregativa)Pode durar até 14 dias o processo diarréico é aquoso e promove desidrataçãograve. Este patógeno adere às células epiteliais.10- Vibrio, spp A espécie tipo é o Vibrio cholerae, que foi causa de diarréiaspotencialmente graves durante séculos.A doença leva à diarréia, muitas vezes severas, desidratação e infecções extraintestinal que podem resultar em septicemia fatal; as fezes ficam líquidas eacinzentadas podendo ter coágulos. As espécies de destaque são: V. parahaemoliticus (frutos do marcontaminados e mal cozidos), V. mimicus (mariscos) e V. alginolyticus (biotipo 2do parahaemoliticus feridas e ouvido). A cólera clássica, quando aparece, tem como microrganismo responsávelo V. cholerae biotipo El-Tor. Os microorganismos podem ser isolados dos vômitos na fase aguda epara este isolamento é usado o meio TBCS (tiosulfato-citrato-bile-sacrose).Os Vibrio, spp são flagelados.O Vibrio cholerare tem 3 sorogrupos: Inaba (EUA, Peru, CHILE, Brasil, Equador= variedades EL TOR) Ogawa (sudeste da Ásia) e Hikojima.Pode ser tratado com Tetraciclina.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 30 de 87
  31. 31. Universidade Católica de Goiás As provas pós-cultura que são confirmatórias para V. cholerae são:Gelatinase + , aglutinação de eritrócitos de galinha +.11- Yersinia enterocoliticaCaracterísticas gerais: bacilo Gram negativo pertencente às enterobactérias.Espécies: Y. intermedia, Y. fredericksenii, Y. kristensenii (Y. enterocoliticaatípica). A manifestação clínica depende do sorotipo, dos fatores genéticos e dascondições do indivíduo. As manifestações primárias são enterites, linfadenitemesentérica, ileíte terminal, pericardite, pneumonia, etc.; as secundárias incluemeritema nodoso, púrpuras, artralgias, mono e poliarterites, glomerulonefrites,doenças da tireóide e tromboses.Em crianças e adolescentes predominam os sintomas de gastroenteritemesentérica; as diarréias agudas e artrite acometem mais as pessoas de 20 a60 anos.Quadro laboratorial: a semeadura em meios seletivos deve ser feita quandohouver flora mista, podemdo usar o ágar tripticase soja (TSA).É um dos patógenos entéricos que tem a habilidade de crescer a 4 ºC(enriquecimento a frio em tampão fosfato).Os sorotipos O3, O8 e O9 crescem em ágar sulfito-bismuto, MacConckey, SS,XLD e Hektoen.Há relatos de contaminação por tranfusão sanguínea e preparados caseiroscom tripas e em alimentos dessa natureza que foram armazenados emsupermercados.Bioquímica: fermenta a sacarose, uréia, ornitina, lisina e arginina e temmotilidade a 37 ºC. Podemos utilizar a sorotipagem para confirmar.Outras sps de Yersinia, spp: Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis(linfadenite mesentérica em crianças, simulando apendicite.).12-Clostricium difficile É uma espécie toxinogênica que causa enterocolite e diarréia associada aantibióticos (outra causa rara é o S. aureus). É encontrado na água, no intestino de animais, vagina e uretra dehumanos, fezes de crianças e apenas 3 % das fezes de adultos sadios. É muitoencontrado em adultos hospitalizados.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 31 de 87
  32. 32. Universidade Católica de Goiás Os antimicrobianos aplicados na doença gastrointestinal associada ao C.difficile incluem penicilina, clindamicina, lincomicina, metronidazol e anfotericinaB. Este microrganismo é encontrado associado à colite pseudomembranosa,doenças intestinais inflamatórias inespecíficas, obstrução e estrangulamento dointestino. Ele elimina a flora normal por competição e produz a enterotoxina A ecitotoxina B.13- Staphylococcus, spp Provoca intoxicação alimentar, pela enterotoxina que fica incubada de 1 a8 horas, com náuseas, vômitos e diarréia; a convalescência é rápida e não háfebre.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 32 de 87
  33. 33. Universidade Católica de GoiásNovos gêneros e espécies de enterobactérias que causam infeccões emhumanos:a) Cedecea davisae: Escarro(VAI)b) Cedecea lapagei: VAIc) Cedecea neteri: Hemocultura de paciente com valvulopatiad) Ewigella americana: sg, escarroe) Kluyvera ascorbata: sg, urina, fezes (pigmento púrpura escuro)f) Leclercia adecarboxylata: várias espécimes clínicas,água e comidasg) Leminorella grimontii: fezes e urinah)Tatumella ptyseos: escarroi) Trabusiella guamensis: Fezes (microbiota), não causa diarréiaProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 33 de 87
  34. 34. Universidade Católica de Goiásj) Yokenella regensburgei (similar a Hafnia alvei): VAS (orofaringe), escarro,fezes, feridaProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 34 de 87
  35. 35. Universidade Católica de GoiásAULA 5 ANTIBIOGRAMA O antibiograma continua sendo na atualidade, o método mais utilizado nadeterminação da sensibilidade bacteriana devido à sua facilidade de execução,e mais do que isso, devido à sua boa correlação com resultados obtidos naprática clínica. Naturalmente, esta boa correlação está em função dosconstantes estudos feitos por um grande número de pesquisadores de profundoconhecimento sobre a matéria.Os antibiogramas de antigamente utilizavam três concentrações de um mesmodisco de sensibilidade, mas hoje, depois de estudos, usa-se uma concentraçãosó para cada disco. INDICAÇÕES, SELEÇÃO DOS DISCOS, INTERPRETAÇÕES E LIMITAÇÕES DO TESTE. Os testes de sensibilidade são indicados para qualquer organismo quecontribui para a formação de um processo infeccioso de forma a garantir umaantibioticoterapia correta. Isto, naturalmente, se não pudermos predizer deantemão, conhecendo o organismo e a sua normal sensibilidade. Os organismos causadores de infecções devem ser identificados quaseque simultaneamente com a realização da prova de sensibilidade. O teste é bemrecomendado para Staphylococcus, spp e Enterobactérias, uma vez que taisorganismos exibem regular resistência aos antibacterianos comumente usados. Como já foi dito, alguns organismos possuem sensibilidade conhecidafrente a determinados agentes antibacterianos. Assim, por exemplo, éconhecida universalmente a aparente sensibilidade, nos EUA, do Streptococcuspyogenes e Neisseria meningitides à Penicilina.No entanto, o S. pyogenes originário de um paciente alérgico à Penicilina deveser testado frente à Eritromicina e Tetraciclina para que se possa conhecer asua sensibilidade.Cepas de Streptococcus pneumoniae que sejam resistentes à Penicilina sãoraramente encontradas, assim sendo, não requerem TSAQ, todavia o métodode discos está estabelecido para estes organismos.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 35 de 87
  36. 36. Universidade Católica de GoiásOs testes de sensibilidade são também indicados nos estudos de resistênciaepidemiológica e nos estudos de um novo antibacteriano a ser introduzido, ouque tenha sido recentemente introduzido, no mercado. Recomenda-se que o teste de sensibilidade seja feito de colôniasisoladas e supostamente patogênicas, partindo-se do isolamento primário.A mistura de diferentes organismos não deve ser submetida ao TSAQ.A prática de conduzir o teste de sensibilidade diretamente do material clínicotambém deve ser evitada, exceto em emergências clínicas nas quais o Gramdireto sugere um único patógeno. Mesmo assim o teste deve ser repetidosegundo determina a metodologia padrão. Quando a natureza da infecção nãofor clara e o material biológico contiver mistura de organismos ou flora normal,sendo que os organismos em questão guardem pouca relação com o processoinfeccioso que está sendo tratado, os testes de sensibilidade sãodesnecessários e errôneos.SELEÇÃO DOS ANTIBACTERIANOS A SEREM USADOS ROTINEIRAMENTE Para se fazer um teste rotineiro razoável deve ser limitado o número deantibacterianos a serem testados. No geral, deve-se testar apenas umantibacteriano representativo de cada grupo com espectro de ação similar.Para evitar confusão é recomendado o uso do nome genérico do antibacteriano.De um modo geral, a seguite recomendação é feita na seleção dosantibacterianos:1- Grupo das Penicilinas:Normalmente é conveniente testar o Staphylococcus, spp frente à Penicilinaseresistente (PCR), tal como a oxacilina.O Staphylococcus, spp deve ser testado frente à Ampicilina ou Penicilina, masnão frente às duas.As enterobactérias devem ser testadas frente à Ampicilina e Carbenicilina.Proteus, spp e Pseudomonas aeruginosa devem ser testados frente àCarbenicilina. A Penicilina tem na sua estrutura um anel de tiazolidina mais ácido 6-amino-penicilânico que pode ser clivado por enzimas beta-lactamases,passando a ácido penicilinóico (inativo).Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 36 de 87
  37. 37. Universidade Católica de GoiásO mecanismo de ação das Penicilinas é a inibição da síntese da parede celulardas bactérias através do bloqueio das ligações cruzadas terminais dosglicopeptídeos lineares nos complexos glicopeptídicos (atua no quarto estágio).As formas L atuam mais em Gram positivos do que em Gram negativos (excetoAmpicilina e Carbenicilina).São produtores de beta-lactamases os: Staphylococcus, spp; Pseudomonas,spp; Haemophylus, spp e Coliformes. A administração é por via oral ou intramuscular, a absorção é rápida e aexcreção se dá pelos rins.Uso clínico da PG: Streptococcus, spp; Neisserias, spp; Espiroquetas,Clostridium, spp; Staphylococcus, spp não produtores de beta-lactamases ebastonetes Gram positivos por via intramuscular; para infecções menores aadministração deve ser por via oral. Ampicilina - infecções do TGU por coliformes; 2 a 3g por dia. Amoxilina - níveis mais elevados que a Ampicilina. As Penicilinas podem causar hipersensibilidade com irritações no SNC(encefalopatia, delírio e convulsões); o nível de toxicidade é de mais de 30g pordia. Por via oral causa diarréia.2- Grupo das Cefalosporinas:Estão normalmente classificadas em três diferentes grupos: de primeira,segunda e terceira gerações; como elas têm espectro de ação diferente, deve-se usar apenas uma daquelas que não se correlaciona com as demais. Os Staphylococcus, spp são previsíveis quanto à sua sensibilidade àsCefalosporinas, exceto as cepas de S. aureus que são Meticilina resistentes(antibiótico que não tem no Brasil).Os enterococos são considerados resistentes às Cefalosporinas, porém, elespodem apresentar-se sensíveis sob certas condições do teste e a cura comalgum antimicrobiano deste grupo poderá ocorrer, contudo, as Cefalosporinasnão devem ser usadas rotineiramente frente a estes microrganismos. As Cefalosporinas são isômeros da Penicilina e atuam para Grampositivas e Gram negativas.São compostas pelo ácido 7-aminocefalosporânico (em lugar do 6-aminopenicilânico).Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 37 de 87
  38. 38. Universidade Católica de Goiás Não devem ser usadas em meningites, mas podem ser administradaspara infecções do trato urinário e respiratório. Proteus, spp e Klebsiella, spp são Cefalosporinas sensíveis. Enterobacter, spp, Serratia, spp e Pseudomonas, spp são Cefalosporinasresistentes. A Cefalordina é nefrotóxica e está sendo retirada do mercado.3- Grupo das Tetraciclinas: As Tetraciclinas apresentam boa correlação na rotina laboratorial,contudo, algumas bactérias podem apresentar-se mais sensíveis à Doxiclina eMinociclina (novas), sendo que a Clortetraciclina é a mais instável. Sãoabsorvidas pelo trato intestinal, têm pouca ação no LCR e as mais novas têmuma excreção mais lenta. O seu modo de ação é a inibição da síntese protéica pela inibição daligação do amino-ARN-t com as unidades 30s dos mini-ribossomos bacterianos.São bacteriostáticos e são drogas de primeira escolha para os casos deClamidia e Mycoplasma, mas estimulam o aumento das leveduras.Existem, ainda, Staphylococcus, Proteus e Pseudomonas resistentes àsTetraciclinas. Têm médio espectro de ação. Apresentam como sintomas de toxicidade distúrbios gastrointestinais eerupções cutâneas; em gestantes causa danos hepáticos e crianças podemapresentar alterações na cor dos dentes.4- Cloranfenicol:Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 38 de 87
  39. 39. Universidade Católica de Goiás Distribui-se facilmente no SNC e LCR e ainda penetra nas células, mas éinativado no fígado quando está associado ao ácido glicurônico. Tem como modo de ação a inibição da síntese protéica dosmicrorganismos, sendo, portanto, bacteriostático.Atua bem em Neisseria (pacientes sensíveis à Penicilina), Salmonella,Haemophylus e bactérias anaeróbias. A resistência se dá através da enzima cloranfenicol-transferase. Os efeitos colaterais: distúrbios no TGI, aumento do ferro sérico e anemiaaplástica; em recém-nascidos e prematuros provoca a síndrome da medulacinzenta. No TSAQ usa-se somente um disco.5- Macrolídeos: Na prática atual só a Eritromicina necessita ser testada. Têm como modo de ação a ligação às subunidades 50s dos ribossomos. A Eritromicina é utilizada nas VAS e em infecções por Corinebacterium,spp (C. minutissimum causadora de eritrasma);A Espiramicina é usada nas VAS, a Oleandomicina nas VD, a Trioleandomicinanas VAS e a Leucomicinas nas VAS e VD.6- Aminoglicosídeos:Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 39 de 87
  40. 40. Universidade Católica de Goiás É neste grupo de antibióticos que estão incluídos a Amicacina,Gentamicina, Canamicina, Netilmicina, Tobramicina, Sizomicina, Ribostamicina,Dipecacina e Espectinomicina. O espectro de ação deles não é idêntico o suficiente para assegurar aresistência cruzada.Contém atividades bacterianas tóxicas.O seu modo de ação é a inibição da síntese protéica das bactérias. São ativosem pH alcalino, ototóxicas e nefrotóxicas, são carregados positivamente, e emhemoculturas são inibidos pelo sulfonato polietanetol de sódio e outrosdetergentes. As bactérias Gram negativas (enterobactérias) e as anaeróbias sãoresistentes aos aminoglicosídeos, mas eles são usados em septicemias e emGram negativas.Particularidades:# Canamicina - é menos tóxica do que a Amicacina, bactericida para Gramnegativas (exceto Pseudomonas, spp e Serratia, spp) e é nefro e ototóxica.# Amicacina - derivado sintético da Canamicina, no SNC atua sobre bactériasGram negativas entéricas ou não (Pseudomonas), é nefro e ototóxica (oitavo parcraniano).# Neomicina - tópica e das VD, é nefro e ototóxica.# Gentamicina - é bactericida para Gram positivas e Gram negativas (Proteus,spp; Pseudomonas, spp e Serratia, spp), os Staphylococcus, spp e bacterióidessão resistentes, é altamente nefrotóxica. Tem uso tópico em queimaduras elesões cutâneas.# Tobramicina - é ativa contra Pseudomonas, spp e é nefro e ototóxica. Nãodeve ser usada com diuréticos porque potencializa a ação desta droga.# Estreptomicina - é um bactericida (inibe a síntese proteica) bom paraMycobacterium tuberculosis (BK), Gram negativas e Gram positivas. É muitoototóxica. Pode ser associada à Isoniazida.# Espectinomicina - usada em infecções gonocócicas (gonorréia) = Tobricin.7- Lincomicina e outras drogas:Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 40 de 87
  41. 41. Universidade Católica de Goiás O ideal é testar somente a Clindamicina (derivado clorado daLincomicina) para Gram positivas e infecções ósseas provocadas porBacterioides fragilis Staphylococcus, spp.# Clindamicina - para anaeróbios e Bacterioides fragilis.# Vancomicina - bactericida para enterococos e Staphylococcus, spp eminfecções sistêmicas. Pode cauasr surdez e dano renal.# Novobiocina - bacteriostática que inibe a síntese de ADN e ácido teitóico(membrana celular). É ideal para cocos Gram positivos, inclusive os produtoresde beta-lactamases, e bacilos Gram negativos (Proteus, spp).# Rifamicina - inibe a síntese de ARN (bactérias e Clamydia, spp); natuberculose é utilizada associada ao Etambutol. Antibióticos de uso tópico: Neomicina, Bacitracina, Furacin, Gentamicina(quimioterápico que atua em membrana e mucosa) e Nebacetin (bactericidapara Gram positivas).# Polimixina-B e Colistina - polipeptídicos bactericidas para bacilos Gramnegativos (Pseudomonas, spp). Seu modo de ação é envolver a membranscelular da bactéria e destruir sua função osmótica (detergentes catiônicos).8- Quimioterápicos:# Nitrofurantoína - para Gram positivas e Gram negativas;# Furadantina - atua nas VGU;# Furacin - uso tópico;# Furoxona - uso nas VD;# Ácido nalidixico - VD e VGU;# Ácido oxolínico - VGU;# Ácido piperanídico - VGU;# Metronidazol - VGU e VAS;# Terizidona - VGU;# Sulfonamidas - uso sistêmico;# Sulfametaxazol-trimetoprim (Bactrim) - serve para fazer associações e parauso sistêmico.LIMTAÇÕES DO MÉTODO O teste com os discos foi padronizado para organismos de crescimentorápido tais como Enterobactérias, Staphylococcus, Pseudomonas, Acinetobactere algunas Streptococcus, sendo que foi modificado para testar Haemophylus,Neisseria e S. pneumoniae. Os estudos nesta área não permitiram, ainda, uma padronização definitvapara outros organismos que requerem condições anaeróbias para crescimentolento em ágar Müller-Hinton, ou ainda, para aquelas bactérias que apresentamProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 41 de 87
  42. 42. Universidade Católica de Goiástaxa de crescimento diferente de cepa em cepa; estes microrganismos nãodevem ser testados pelo método de discos.OBSERVAÇÒES SOBRE O MEIO DE CULTIVO A adição de fosforilase, ou mesmo sangue lisado de cavalo, podemelhorar a difusão e auxiliar assim a confiança nos testes com Sulfonamidas eTrimetoprim com a maioria dos patógenos, exceto entrococos. A variação de íons Ca e Mg podem afetar resultados com Tetraciclina,Polimixina e Aminoglicosídeos frente a Pseudomonas aeruginosa. Cepas que não crescem em ágar Müller - Hinton deve-se acrescersangue de carneiro a 5 % desfibrinado. Ágar chocolate (com sangue de carneiro) não serve para fazer TSAQ deHaemophylus, mas serve se acrescer 1 % de hemoglobina e um suplementotipo Isovitaex (fator X e V) ou suplememnto sintético equivalente com pH idealde 7,2.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 42 de 87
  43. 43. Universidade Católica de GoiásProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 43 de 87
  44. 44. Universidade Católica de GoiásAULA 6 CULTURA DE ESCARRO Em laboratório clínico a pesquisa do escarro se destina à pesquisa devários microrganismos que podem causar infecções na árvore brônquica eprovocar secreções sanguinolentas ou não. As principais bactérias pesquisadas no escarro são: Mycobacteriumtuberculosis (BAAR), Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae,Leigionella pneumophilla, Staphylococcus aureus e Fusobacterium nucleatum.A coleta pode ser feita através de aspirado brônquico ou punção transtraqueal.1- Mycobacterium tuberculosis Quando o escarro chega ao laboratório, vários exames relacionados comBAAR podem ser solicitados: cultura, inoculação ou simplesmente o TSAQ.1.1 - Coleta: escarro espectorado, colhido por nebulização ultrasônica ou poraspirado brôquico, logo pela manhã após o despertar preferencialmente semassepsia bucal.As culturas podem se positivar ou se negativar com facilidade, por isso, faz-senecessário à coleta de três a cinco amostras, no mínimo (no princípio damanhã).Estas amostras devem ser refrigeradas e, no caso de amostras com florabacteriana mista, deve-se fazer a descontaminação (liquefação do muco eimpedimento no crescimento de bactérias contaminantes).1.2 - Descontaminação: é feita com NaOH ou NALC (N-acetil-L-cisteína). ONALC é mucolítico sem atividade bacteriana (destrói as ligações dissulfeto); coma liquefação, as bactérias podem sedimentar com mais facilidade nacentrifugação, que é o próximo passo.O NaOH a 2% (ou 3% em climas quentes) é o agente descontaminante.A neutralização do agente descontaminante pode ser feita com HCL ou NaOHconcentrado. O NALC é vantajoso porque tem tampão fosfato que lava a amostra emantém o pH ideal de diluir as substâncias tóxicas.A centrifugação deve ser feita a uma alta rotação (3800 rpm), o que possibilita amelhor pesquisa de bacilos em lâminas e maior positividade das culturas. OsProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 44 de 87
  45. 45. Universidade Católica de Goiáslípides da parede celular das micobactérias estão em alta porcentagem, potanto,abaixam a densidade dos organismos, justificando assim o uso de alta rotaçãopara a obtenção de melhores resutados.Técnica:* 10 ml de escarro em frasco estéril;* colocar o escarro em tubo de centrifugação com capacidade para 50 ml;* adiciona-se 10 ml de NALC mais NaOH a 2%;* agitar e deixar em repouso por 15 minutos (descontaminação);* homogeneizar com 30 ml de tampão fosfato com pH 6,8 (neutralização);Precauções:Não se recomenda o uso de Swabs para a coleta de micobactérias porque oslípides da parede celular são hidrófobos e inibem a transferência das bactériasdos Swabs para os meios aquosos. Se os Swabs forem utilizados, devem serdeixados em contato com o meio por quatro semanas. Como as amostras sãoextremamente perigosas, utilizar todas as medidas de segurança.1.3 - Cultura: o meio mais empregado (considerado seletivo para micobactérias)é o de Lowestein-Jensen, modificado por Gruft, que contém ovos inteiroscoagulados, sais, glicerol, farinha de batata e RNA-5 mg/100 ml; tem comoagente inibidor descontaminante o Verde de Malaquita (0,025g/100ml),Penicilina (5ug/ml) e ácido nalidixico (35 mg/ ml).Existem outros meios, tais como: Lowestein-Jensen com Cicloheximida,Midlebrook 7H10 (usado para TSAQ) e 7H11 (seletivo de Mitchisen).1.4 - Coloração: coram-se bem pela fucsina e descoram-se por solução álcool-ácido. Precisa da presença de 10.000 bacilos/ml para que possam serdetectados pelo microscópio ótico. Existe uma boa correlação entre esfregaçopositivo e cultura positiva; quando o paciente sofre antibioticoterapia as culturasnegativam primeiro que os esfregaços (impede a replicação, mas não acombinação com o corante).O número de bacilos do escarro informa sobre a resposta imune e o tratamento.As técnicas mais usadas são:* Ziehl-Neelsen - tem como corante de contraste o azul de metileno; as bactériascoram pela fucsina e resistem ao descoramento pela solução álcool/ácido.* Kinyoun - azul de metileno como corante de contraste; fucsina em maiorquantidade para corar as bactérias e a solução álcool/ácido para descorar.* Flourocrômica - auramina fenólica, álcool/ácido e permanganato de potássiocomo contraste.Método para relatar o número de BAAR observados em esfrgaços corados: Número BAAR observados Método de relatar do CDCProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 45 de 87
  46. 46. Universidade Católica de Goiás1 a 2 em 300 campos Núm observ. ( + / - )1 a 9 em 100 campos Núm médio/10 campos (1+)1 a 9 em 10 campos Núm médio/10 campos (2+)1 a 9 por campo Núm medio/campo (3+)mais de 9 por campo Mais de 9/campo (4+) Quando a pesquisa de BAAR for negativa, o método de liberação relatadopelo CDC é: negativo para BAAR.1.5 - Identificação de Mycobacterium tuberculosis: * Temperatura ótima e tempo de crescimento - as micobactérias crescemmelhor a uma atmosfera de 3 a 11 % de CO2 sob a temperatura de 37 ºC,sendo que a 30 ou 42 ºC o seu crescimento é considerado fraco.No meio a base de ovo crescem em doze dias (seis ou mais semanas paracepas ocasionais).Existe um tipo de subcultivo feito em caldo 7H11 mais Tween 80 (polissobato)com uma diluição de 1:100, semeadura em estrias para colônias isoladas; o M.tuberculosis tem crescimento lento enquanto que o M. fortuitum tem crescimentorápido. * Produção de pigmentos - depende do fato de haver ou não exposição àluz ambiente (envolver o tubo com papel alumínio para evitar exposição).O M. tuberculosis não produz pigmentos, exceto uma cor camurça, mesmoquando exposto à luz intensa; Runyon separou as micobactérias atípicas deacordo com a sua fotorreatividade e produção de pigmentos. Grupo de Runyon Pigmentos OrganismosI - Fotocromogênicas Carotenóide amarelo (luz M. kansasii forte) M. marinum M. simiae M. szulgaiII - Escotocromogênicas Amarelo brilhante (luz ou M. scrofulaceum(escuras) escuro; intensifican a cor M. gordonae quando expostas à luz) M. flavescens M. xenopi (42 ºC) M. avium - intracellulare (complexo)III - Não Pouco pigmento amarelo M. malmoensefotocromogênicas claro que não intensifica a M. terraeProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 46 de 87
  47. 47. Universidade Católica de Goiás cor com a luz. M. gastri M. nonchromogenicum triviali (complexo) M. haemophilumIV - Crescimento rápido Pigmento amarelo intenso M. fortuitum (crescem em 3 a 5 dias e M. chelonae, philey causam infecções cutâneas M. smegmatis ou oculares em pacientes imunossuprimidos) * Acúmulo de niacina - o M. tuberculosis não converte a niacina livre emniacina ribonucleotídea provocando o acúmulo de niacina hidrossolúvel em meioà base de ovo. No mercado existem algumas tiras de papel de filtro comreagente, a produção de cor amarela no meio indica positividade. * Redução do nitrato a nitritos - a bactéria tem nitroredutase, no meio temnitrito; adiciona-se sulfonilamida alfanaftilenodiamina (corantes vermelhos). * Catalase - é uma prova diferente das outras provas de catalase; 30 %de peróxido de hidrogênio mais Tween 80 a 10 % (detergente - ajuda nadispersão das bactérias). Pingar uma a duas gotas sobre a colônia e dáformação de bolhas. A prova da aril-sulfatase é usada na diferenciação entre os grupos III e IVde Runyon. A formação de cor rosa no substrato, próximo ao crescimentobacteriano, após a adição de carbonato de cálcio - fenolftaleína livre - é umaprova positiva para micobactérias patogênicas para o homem ( M. kansasii, M.szulgai pulmonar e extra-pulmonar, M. malmoense e M. haemophilum).1.6 - Prova de sensibilidade – TSAQ: as micobactérias têm resistênciaaleatória às drogas, mesmo sem serem expostas a estas drogas; os pacientessão, então, tratados com duas ou três drogas devido ao aparecimento demutantes resistentes.O TSAQ é recomendado quando o paciente sofre reicidiva durante aquimioterapia.É aconselhável manter uma cultura de seis meses a um ano para o caso dopaciente não responder à terapia.Concentrações das drogas (mg/mL) usadas em meios de cultura. DROGA CONCENTRÇÃOTuberculostáticas MEIO DE LOW.-JEN. MEIO 7H11Isoniazida (INH) 0,2 - 1,0 0,2 - 1,0Ác. para-amino-salicílico (PAS) 0,5 8,0Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 47 de 87
  48. 48. Universidade Católica de GoiásEstreptomicina 4,0 2,0Rifampicina 40,0 1,0Etambutol 2,0 7,0Etionamida 20,0 10,0Canamicina 20,0 6,0Capreomicina 20,0 10,0Cicloserina 30,0 30,0Pirazinamida NT NT * Prova direta: escarro pre-diluído e não diluído, colhido direto na placa,com bacterioscopia positiva. * Prova indireta: bacterioscopia realizada de uma colônia vinda de umacultura pura isolada a partir da amostra clínica. O TSAQ direto é mais rápido (de três a quatro semanas) e o indireto maisdemorado (cinco a sete semanas), mas a direta só é bem sucedida quando hámuitos bacilos no material.As placas de Petri são divididas em quatro quadrantes, sendo que cadaquadrante terá 5,0 ml de ágar: o primeiro não contém antimicrobianos(contraste), o segundo, terceiro e quarto terão concentrações variáveis da drogaa ser avaliada (PAS, INH, Etambutol ou Rifampicina).O método de discos é eficaz e simples.2- Legionella, spp Exitem várias espécies relacionadas à pneumonia e, consequentemente,o material clínico usado é o escarro ou aspirado brônquico.Podem ser encontrados esfregaços positivos pela coloração de Ziehl Neelsen,mas também pode-se fazer esfregaços fixados pelo metanol e corados peloGram.As espécies que causam pneumonia são: L. micdadei, L. dumoffii, L. bozemanii,L. longbeachae e L. pneumophila.O método mais sensível para a detecção de Legionella, spp é o teste deanticorpo fluorescente direto (DFA) que, quando realizado no escarro, pode serconsiderado positivo se forem encontrados de 1 a 5 microrganismos.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 48 de 87
  49. 49. Universidade Católica de Goiás A cultura é feita em BCYE a 35 ºC em 5 a 10 % de CO2, (exames diáriosdurante duas semanas), em 2 a 3 dias crescem colônias puntiformes, brilhantes,convexas, circulares ou pouco irregulares e com borda contínua.Apesar de serem bastões Gram negativos, não crescem em ágar Mac Conckey.Após crescimento pode-se fazer a prova de DFA para confirmar isolamentopresuntivo. Tem-se, ainda, a IFI no soro.3- Haemophillus influenzae A doença é geralmente crônica com exacerbação purulenta periódica. O paciente apresenta tosse improdutiva persistente, sibilo, dispinéia erespiração asmática característica.O material para exame é o escarro, lavado brôquico (bronquite) ou aspiradotranstraqueal.A pneumonia por H. influenzae tipo B tende a ter distribuição lobar ou segmentarsimulando uma pneumonia pneumocócica.Provas para H. influenzae:# esfregaços corados pelo Gram - centrifugar a amostra antes de fazer oesfregaço a partir do sedimento. Podem aparecer cocobacilos Gram negativos(podem corar de vermelho-laranja) característicos como filamentospleomórficos.# esfregaços corados pelo Azul de metileno - coram-se em azul escuro a negro.# prova de Quellung (intumescimento de cápsula) - colocar uma gota de anti-soro de H. influenzae tipo B, adicionar uma gota da amostra clínica (oususpensão colonial) e um pouco de solução de azul de metileno; quandopositiva confirma a identificação.# detecção de anticorpos específicos capsulares - 5 minutos.# ELISA# aglutinação em látex e em lâmina. Existem 464 cepas diferentes de H. influenzae, sendo que os biotipos II eIII são os mais isolados em culturas de escarro e material ocular em crianças de1 a 5 anos. Os Haemophilus requerem fatores X, V e NAD para seu crescimento.Estes fatores são vendidos comercialmente em discos de papel que sãoaplicados sobre o ágar inoculado que em seguida é incubado na estufa por 24h. Observar o crescimento ao redor do disco. Procedimento - cultura a identificar é colocado e em seguida em ágar deHaemophilus, spp ( BHI).Se for feito no Müller-Hinton colocar uma tira de fator X (hemina), outra de fatorV e NAD sobre o ágar (1,0 cm de distância), incubar e fazer leitura:Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 49 de 87
  50. 50. Universidade Católica de Goiás1- H. aphrophilus - requer somente fator X2- H. parainfluenzae - requer somente fator V3- H. influenzae - requer fatores X e V4- Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcuspneumoniae. Já foram vistos em aulas anteriores, bem como suas triagens.OBSERVAÇÃO: microrganismos anaeróbios podem causar pneumoniaenecrotizante.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 50 de 87
  51. 51. Universidade Católica de GoiásAULA 7 EXSUDATO DE OROFARINGE As infecções na cavidade oral podem acontecer também na cavidade oralanterior (tendo como exemplos as gengivites marginais, gengivo-estomatitescremosas ou gengivites úlcero-necrotizantes).As patologias da cavidade oral posterior estão intimamente relacionadas comfaringites, amigdalites, epiglotites, coqueluches, difteria, infecções nas paredeslaterais ulceradas, glossites e infecções herpéticas.GENGIVITES1- Gengivites marginais - acontecem às margens da gengiva, próximas aosdentes; é mais comum pela perda do suporte ósseo do dente criando bolsasdentárias (fendas gengivais e ósseas ao redor dos dentes). Isto promove maioracúmulo de bactérias e resíduos e a formação de cálculos levando à perda dodente. Os exsudatos são purulentos, acompanhados de edema e de dor. Os agentes são, normalmente, os Streptococcus mitis ou S. salivarius. Odiagnóstico laboratorial é feito através da triagem para Streptococcus, spp.2- Gengivite aguda - frequentemente se refere a esta afecção como gengiviteulcerativa necrozante aguda (GUNA) ou angina de Vincent (gengivite + infecçãode garganta associada à Fusobacterium, spp + Treponema, spp ou Borrelia,spp).Não obedece a qualquer poder etiológico e não existe nenhuma evidência deque seja contagiosa, mas está frequentemente associada a organismosfusiformes (Fusobactérias, Borrelia, spp ou Treponema de Vincent). Quadro cliínico: infecção aguda associada à dor, odor fétido comulcerações na boca e gengivas; pode haver sangamento sem febre e comlinfadenopatia. Assemelha-se a gengivites causadas por discrasias sangüíneasou infecções virais.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 51 de 87
  52. 52. Universidade Católica de Goiás Quadro laboratorial: faz-se exame direto do esfregaço com carbofucsinadiluída (corante de Ziehl-Neelsen diluído com 10 a 15 volumes de águadestilada) por quinze segundos.O diagnóstico é feito pelo encontro de muitos espiroquetas e bacilos fusiformesem meio a numerosos piócitos.A cultura não é necessária para o diagnóstico desta infecção. As bactériasdesse tipo de infecção são anaeróbias. O tratamento é feito com Penicilina (1.000 a 1.500 mg/dia) ou Eritromicinacomo droga de segunda escolha.Observando sempre uma boa higiene não haverá reicidiva.Ë uma infecção que atinge mais adultos do que crianças sendo os fatorespredisponentes a má higiene bucal e doença sistêmica.Quando a infecção chega à faringe esta é recoberta por uma pseudomembranafina, amarelo-acinzentada.A coleta é feita com um Swab seco e o procedimento laboratorial é o mesmo daGUNA.3- Gengivo-estomatite cremosa - há formação de porções esbranquiçadassobre a gengiva suspeitando-se, quase sempre, de uma infecção por Candida,spp.Pelo Gram podem-se encontrar células leveduriformes e algumas pseudohifasGram positivas no exudato.A cultura feita no Sabouraud ou ágar batata que é exame confirmativo.O tratamento é feito com Nistatina (Micostatin oral).FARINGITES E AMIGDALITES (TONSILITES) Os principais agentes etiológicos destas infecções na faringe e amígdalassão de origem bacteriana, sendo o S. pyogenes, flora normal faringeana depessoas sadias, citado como o mais importante dos agentes.Este fato dificulta a diferenciação entre a doença e a colonização por esteagente. No que se refere à lesão diftérica e estomatites, estas podem atingir afaringe, portanto, o estudo laboratorial para a detecção desses agentesetiológicos deve ser feito quando houver evidências clínicas. Microrganismos, tais como H. influenzae tipo B e S. pneumoniae sãofrequentemente identificados no laboratório como agentes de faringites, muitoembora possam fazer parte da flora normal. Quando os pacientes estão hospitalizados, podem ser encontradosbacilos Gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa e KlebsiellaProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 52 de 87
  53. 53. Universidade Católica de Goiáspneumoniae, porém, não são patógenos orofaringeanos e não devem serrelatados. Existam várias bactérias que podem causar infecções na orofaringe: S.aureus, Micobacterium gengivalis e M. hominis (BAAR), Corynebacteriumdiphteriae, N. gonorrhoeae e Actinomyces, sp (anaeróbio).A N. meningitides não é considerada como agente etiológico das faringites. Hojeem dia a faringite gonocócica é mais rara devido aos hábitos sexuais; por outrolado, é fundamental que o médico informe especificamente ao laboratório deque há suspeita de infecção gonocócica. Apenas nesses casos o material dagarganta deverá ser semeado em meios de cultura especiais para N.gonorrhoeae (ágar chocolate em anaerobiose). O procedimento laboratorial depende do quadro da bacterioscopia direta,que vai indicar a predominância do agente etiológico.É necessário observar bem a morfologia das bactérias para uma triagem corretae isolamento fidedigno.A presença de cocos Gram negativos riniformes na orofaringe de crianças de 0a 6 anos não sugere infecção gonocócica, pois, na flora normal dessas criançashá N. catarrhalis, que simula um quadro gonocócico. Existem bactérias filamentosas, Gram positivas, que podem serencontradas na cavidade oral e que causam algumas infecções faringeanas(Actinomyces, spp que são anaeróbias).O ideal é que quando estejamos frente a algumas infecções de orofaringe,façamos lâminas para corar pelo Gram, Ziehl-Neelsen e Fontana-Tribondou. A difteria é uma infecção aguda causada por cepas toxigênicas, que sãobacilos Gram positivos pleomórficos e claviformes (Corynebacterium diphteriae).Estes bacilos apresentam coloração uniforme e, quando em cultura velha,descoram-se facilmente. Possuem grânulos de reserva de polimetanofosfato, osquais são metacromáticos e conhecidos como corpúsculos de Volutina ou deBabes-Ernst.As cepas toxigênicas são lisogenizadas pelo fago beta e produzem uma toxina(sintetizada no local da infecção) que é absorvida e transportada por viahematogênica, causando efeitos tóxicos no coração e nervos periféricos.Os bacilos multiplicam-se na superfície das mucosas onde produzem a toxinaque necrosa os tecidos adjacentes, provocando uma resposta inflamatória comformação da chamada pseudomembrana diftérica, composta de bactérias,epitélio necrosado, fagócitos e fibrina. O seu aparecimento ocorre, inicialmente,nas tonsilas ou faringe posterior, podendo atingir o palato e região nasofaríngea,laringe e traquéia.A difteria laringeana é, particularmente, perigosa devido à possibilidade deasfixia.A difteria cutânea é comum em regiões tropicais, mas tem-se observado o seucrescimento em outras regiões. Acredita-se que pesquisas rotineiras de C.diphteriae de lesões de pele poderão revelar alta incidência desta bactéria,Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 53 de 87
  54. 54. Universidade Católica de Goiásdeterminando a pele como importante reservatório deste microorganismo. Adifteria assemelha-se muito à angina de Vincent, sendo diferentes apenas nolaboratório.Diagnóstico laboratorial:# Coleta do material - colhe-se com Swab que devem ser inoculados em meiode Loeffler ou Tinsdale para posterior encaminhamento.# Bacterioscopia - colorações em Gram, Albert Layborn e Azul de metileno deLoeffler. No Gram visualizam-se bacilos diftéricos pleomórficos Gram positivos.Em Albert Layborn, bacilos esverdeados com granulações de Volutina.Pelo corante de Loeffler, bacilos róseos.# Isolamento e identificação - os meios utilizados são: Tinsdale (com teluritode potássio), Loeffler e ágar sangue (para outros microorganismos como o S.pyogenes), incubados a 37 ºC por 6 a 18 horas. Após a semeadura no meio deLoeffler, devem ser feitos esfregaços do crescimento bacteriano, os quais sãocorados pelas técnicas já citadas.Para o isolamento das colônias suspeitas, as mesmas devem ser repicadas emmeio Tinsdale. Neste meio as colônias de C. diphteriae são lisas, de cor cinzaescuro, brilhantes e convexas com coloração marrom, não se prestando, porém,para colorações, testes imunoquímicos ou toxigenicidade, necessários para aidentificação definitiva. Para tanto, as colônias típicas isoladas no Tinsdale,devem ser novamente repicadas em meio de Loeffler para posteriorcaracterização.As características do bacilo diftérico são: catalase positiva reduzem nitratos, nãohidrolizam uréia, glicose e maltose positivas, CO2 positivo, sacarose e trealosenegativas. Outro meio que pode ser usado é o CT (cistina e telurito) que é melhor emais duradouro do que o Tinsdale.# Pesquisa de toxina diftérica - In Vitro, a prova de Elek e In Vivo a prova deletalidade em cobaias. As provas devem ser padronizadas e o técnico bemtreinado. Espécies de interesse: C. diphteriae, C. ulcerans, C. haemoliticus, C.aquaticum, C. pseudodiphteriticum (hoffmanii), C. xefrosis, C. pyogenes renale,C. pseudotuberculosis (ovis) e C. bovis. Observações: O C. ulcerans pode causar faringite pseudomembranosa,porém, não produz toxina.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 54 de 87
  55. 55. Universidade Católica de GoiásAULA 8 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS – DST.INTRODUÇÃO As DST exigem uma transmissão por contato direto íntimo representadopelo coito.É difícil determinar quando a promiscuidade sexual, prostituição por excelência,passou a ser estigmatizante, mas, seguramente, a estigma passou aacompanhar as doenças a elas ligadas.A partir do último quarto do século passado, os diferentes quadros e seusdiferentes agentes passaram a ser identificados. A multiplicidade de variaçõessexuais tem proporcionado não só um novo mecanismo de transmissão paradoenças classicamente não relacionadas, mas também a disseminação dasvenéreas. Dessas considerações de longa data a União Brasileira contradoenças venéreas tem visto a denominação de DST não como uma expressãoapenas estigmatizante, mas uma visão epidemiológica nova para um problemaantigo. Vemos nas DST um grupo de doenças endêmicas de múltiplas causasque incluem as doenças venéreas em um número crescente de entidadesclínicas e síndromes que tem como traço comum a transmissão durante aatividade sexual.Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo.Página 55 de 87

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