Diagnóstico e tratamento da
neurossífilis
Cláudia Silva, Dilemas no Diagnóstico
e Tratamento da Neurossífilis: sete
questõ...
A Sífilis

Doença infecciosa
sistémica, crónica,
causada pelo Treponema
pallidum sp. pallidum.

Períodos de actividade
e...
 Notifications of infectious syphilis in selected EU countries and Norway.
Fenton K A , Lowndes C M Sex Transm Infect 2004...
Sífilis: Classificação

Congénita

Adquirida
− Recente

Se infecção há menos de 1 (European
Centers for Disease Control...
História Natural

Incubação de 14-
21 dias (3-90)

Sífilis Primária /
Cancro Duro
– Lesão
mucocutânea
genito-anal ou
ora...
Sífilis
Secundária

2-8 semanas após o
aparecimento
do cancro duro.

Eritema maculo-
-papular polimórfico,
não vesicular...
Fotografia gentilmente
cedido pela Dr.ª Domitília, S.
Medicina-CHBA
Fotografia gentilmente cedido pela Dr.ª Domitília, S. Medicina-CHBA
Sífilis Secundária

Lesões cutâneas necróticas (lues maligna)

Condylomata lata em regiões intertriginosas

Linfadenopa...
Sífilis Latente

Doente assintomático (não-tratado)

Testes serológicos +vos

LCR normal

Espiroquetémias transitórias
Sífilis Terciária
Lesões progressivas:
– Gumma: lesões
granulomatosas
mucocutâneas,
esqueléticas e
parenquimatosas
– Cardi...
Neurosífilis
 Neurotropismo do Treponema
– Lipoproteínas semelhantes às Vsp-OspC da
Borrelia
 Nas fases 1ária
e 2ária
oc...
Neurosífilis
 Meningite sifilítica
– Cefaleia, náusea, vómitos, rigidez
cervical, envolv. pares craneanos,
convulsões, al...
Neurosífilis
Paresis sifilítica:
– Alt. da Personalidade
– Alt. dos Afectos
– Reflexos hiperactivos
– (Eye) Pupilas de Ar...
Neurosífilis
Tabes dorsalis
– Desmielinização dos cordões post. da medula,
raízes dorsais e gânglios dos nn. Raq.
– Perda...
No doente com VIH
Maior frequência de meningite sifilítica aguda
nos estados iniciais
Incidência aumentada de doença ocu...
Testes Laboratoriais
Inoculação em ratos
Microscopia de campo-escuro
Imunofluorescência,
imunohistoquímica,
colorações ...
Testes serológicos
Testes não-treponémicos
– RPRRPR Rapid Plasma Reagin
– VDRLVDRL Venereal Disease Research Laboratory
–...
Testes serológicos
Testes treponémicos
– TPHATPHA T. pallidum Haemagglutination Assay
– FTA-absFTA-abs Fluorescent Trepon...
Rastreio da Sífilis
International Union against Sexually Transmitted
Diseases (IUSTI 2008)
Em países de baixa prevalênci...
Punção Lombar
Indicada na presença de manifestações clínicas de
envolvimento neurológico:
– Disfunção de pares craneanos
...
Punção Lombar (2)
Sempre que o título RPR/VDRL seja ≥ 1:32
(pela maior associação com doença no SNC)
PL nos estadios ini...
Critérios diagnósticos de
Neurosífilis
LCR
– Contagem diferencial de células
– Testes treponémicos e não-treponémicos
– A...
Critérios diagnósticos de
Neurosífilis
Testes não-treponémicos no LCR
– RPR idêntico ao VDRL
– Não há correlação entre o ...
Critérios diagnósticos de
Neurosífilis
Testes treponémicos no LCR
– Alta sensibilidade
– TPHA > 1:320 muito sugestivo do ...
Critérios diagnósticos de
Neurosífilis
Citoquímica do LCR (cont.)
– VIH per se pode causar pleocitose e hiperproteinorraq...
Sensibilidade
& especificidade
98-100%
Pode ser usado
como critério dx
isolado
Sensibilidade
& especificidade
98-100%
Pode ser usado
como critério dx
isolado
Métodos não convencionais?
Experimentais
Quando a suspeita é forte e os outros méts. são -vos
Polymerase Chain Reaction...
Métodos não convencionais?
Proteína tau τ
– Marcador de degeneração neuronal / dano axonal
– >300 pg/mL sensibilidade 83%...
Tratamento da Neurosífilis
Penicilina G benzatínica não atinge concentrações
treponemicidas no SNC
1ª Linha:
– Penicilin...
Tratamento da Neurosífilis
Esquema alternativo:
– Ceftriaxona, 2g /dia, IV/IM, durante 10-14 dias
• Mais falências em cas...
Tratamento da Neurosífilis
Reacções adversas ao tto com penicilina:
– Reacção de Jarisch-Herxheimer
• Quadro febril agudo...
Seguimento após o
Tratamento da Neurosífilis
Estudo periódico do LCR
– Normalização dos parâmetros ao fim de 2 anos
– Rev...
Falência do Tratamento
15-20% dos doentes
Mas
• Na neurosífilis tardia com
título de RPR/VDRL sérico
baixo, não há
seroc...
Conclusões
A decisão de realizar PL baseia-se na presença de factores
associados a maior probabilidade de invasão e progr...
Bibliografia
Cláudia Silva, Dilemas no Diagnóstico e Tratamento da Neurossífilis: sete questões, sete
discussões. Revista ...
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Diagnóstico e tratamento da neurossífilis

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Para citar:
Francisco Vilaça Lopes. Diagnóstico e tratamento da neurossífilis [palestra]. Reunião do Serviço de Medicina Interna do Hospital do Barlavento Algarvio: Portimão, 17-4-2012. Diaporama em http://bit.ly/1jzQilY

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  • A sífilis é uma doença infecciosa crónica causada pelo Treponema pallidum sp. pallidum
    transmitida habitualmente por contacto sexual não protegido com lesões ou fluidos
    corporais infectados. Menos comum é a sua transmissão por via vertical e, mais raramente,
    por via transfusional ou punção com instrumentos contaminados.
  •  Notifications of infectious syphilis in selected EU countries and Norway. Data from the WHO Computerized Information System for Infectious Diseases (CISID)73 and national surveillance databases.31
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
    1
    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
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    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
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    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • A infecção é classificada em congénita ou adquirida, sendo esta última dividida em sífilis
    recente ou tardia, dependendo do tempo decorrido entre a aquisição da infecção e a
    manifestação clínica ou detecção de teste serológico reactivo. A definição é, no entanto,
    variável de acordo com as entidades reguladoras. Assim, considera-se sífilis recente aquela 105
    com menos de um ano (European Center for Disease Control and Prevention - ECDC) ou
    menos de dois anos (Organização Mundial de Saúde - OMS), e sífilis tardia quando a infecção
    tem provavelmente mais do que este intervalo de tempo.
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    A sífilis recente inclui as formas
    primária, secundária e latente precoce da infecção. A sífilis tardia, por sua vez, engloba as
    formas latente tardia (se adquirida há mais de um ano) e a sífilis terciária.
  • Terapêutica AntiRetroViral Combinada
  • Trepanomatoses endémicas, leptospiroses, borrelioses
  • Trepanomatoses endémicas, leptospiroses, borrelioses
  • Um teste treponémico positivo
    isolado pode significar: resultado falso
    positivo; sífilis no passado, com resolução
    espontânea ou após tratamento; sífilis com
    teste não-treponémico falso negativo.
  • Este algoritmo permitirá diminuir os
    casos falsos positivos e falsos negativos dos testes não-treponémicos,
    estratégia esta mais custo-eficaz
  • Este algoritmo permitirá diminuir os
    casos falsos positivos e falsos negativos dos testes não-treponémicos,
    estratégia esta mais custo-eficaz
  • Este algoritmo permitirá diminuir os
    casos falsos positivos e falsos negativos dos testes não-treponémicos,
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    estratégia esta mais custo-eficaz
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    casos falsos positivos e falsos negativos dos testes não-treponémicos,
    estratégia esta mais custo-eficaz
  • Todos os critérios de diagnóstico citados
    acima carecem de estudos na população
    de doente com infecção por VIH.
  • Todos os critérios de diagnóstico citados
    acima carecem de estudos na população
    de doente com infecção por VIH.
  • Este algoritmo permitirá diminuir os
    casos falsos positivos e falsos negativos dos testes não-treponémicos,
    estratégia esta mais custo-eficaz
  • Este algoritmo permitirá diminuir os
    casos falsos positivos e falsos negativos dos testes não-treponémicos,
    estratégia esta mais custo-eficaz
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • (2010 STD
    Treatment Guidelines, CDC 2010).
  • Diagnóstico e tratamento da neurossífilis

    1. 1. Diagnóstico e tratamento da neurossífilis Cláudia Silva, Dilemas no Diagnóstico e Tratamento da Neurossífilis: sete questões, sete discussões. Revista Portuguesa de Doenças Infecciosas 2011;7(3):103-11 17 de Abril de 2012 Sessão Clínica do Serviço de Medicina Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio Francisco Vilaça Lopes Interno do Ano Comum http://ilovebacteria.com/treponema.htm
    2. 2. A Sífilis  Doença infecciosa sistémica, crónica, causada pelo Treponema pallidum sp. pallidum.  Períodos de actividade e de latência  Transmissão: − Sexual − Vertical − Transfusional / Transplante − Punção com instrumentos contaminados http://ilovebacteria.com/treponema.htm
    3. 3.  Notifications of infectious syphilis in selected EU countries and Norway. Fenton K A , Lowndes C M Sex Transm Infect 2004;80:255-263 ©2004 by BMJ Publishing Group Ltd
    4. 4. Sífilis: Classificação  Congénita  Adquirida − Recente  Se infecção há menos de 1 (European Centers for Disease Control and Prevention) ou 2 anos (Organização Mundial de Saúde)  formas 1.ária , 2.ária , e latente precoce − Tardia  Se infecção há mais de 1 ou 2 anos  formas latente tardia e 3.ária
    5. 5. História Natural  Incubação de 14- 21 dias (3-90)  Sífilis Primária / Cancro Duro – Lesão mucocutânea genito-anal ou oral, indolor – Linfadenopatia regional http://reocities.com/Athens/Atlantis/1248/mdst.htm
    6. 6. Sífilis Secundária  2-8 semanas após o aparecimento do cancro duro.  Eritema maculo- -papular polimórfico, não vesicular, com atingimento palmo- plantar, documentado em 50-80% dos doentes. Fotografia gentilmente cedido pela Dr.ª Domitília, S. Medicina-CHBA
    7. 7. Fotografia gentilmente cedido pela Dr.ª Domitília, S. Medicina-CHBA
    8. 8. Fotografia gentilmente cedido pela Dr.ª Domitília, S. Medicina-CHBA
    9. 9. Sífilis Secundária  Lesões cutâneas necróticas (lues maligna)  Condylomata lata em regiões intertriginosas  Linfadenopatia generalizada  Sintomas constitucionais: – Odinofagia, febre, perda ponderal, mal- estar, anorexia, cefaleia, meningismo  Meningite aguda  Glomerulonefrite mediada por IC's  Hepatite, gastrite, proctite, artrite, periostite...
    10. 10. Sífilis Latente  Doente assintomático (não-tratado)  Testes serológicos +vos  LCR normal  Espiroquetémias transitórias
    11. 11. Sífilis Terciária Lesões progressivas: – Gumma: lesões granulomatosas mucocutâneas, esqueléticas e parenquimatosas – Cardiovasculares: aortite, aneurisma aórtico, insuf. aórtica, calcif. aorta asc. – Neurosífilis tardia: tabes dorsalis, paresis sifilítica http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/articl e-1323533/Christopher-Columbus-cleared- importing-syphilis-Americas-Europe.html
    12. 12. Neurosífilis  Neurotropismo do Treponema – Lipoproteínas semelhantes às Vsp-OspC da Borrelia  Nas fases 1ária e 2ária ocorre espiroquetémia importante, com invasão inicial do SNC em 40% dos doentes, habitualmente com resolução espontânea – Neurosífilis precoce (meningite sifilítica de resolução espontânea) – 1/3 evolui para Neurosífilis tardia (sífilis terciária com alterações meningo-vasculares e parenquimatosas)
    13. 13. Neurosífilis  Meningite sifilítica – Cefaleia, náusea, vómitos, rigidez cervical, envolv. pares craneanos, convulsões, alt. estado de consciência – Uveíte, irite, hipoacúsia  Sífilis Meningo-vascular: – Pródromo encefalítico – cefaleia, vertigens, insónia, e alt. psicol. – AVC (ACM; adulto jovem)
    14. 14. Neurosífilis Paresis sifilítica: – Alt. da Personalidade – Alt. dos Afectos – Reflexos hiperactivos – (Eye) Pupilas de Argyll-Robertson – Sensorium (ilusões, halucinações, delírios) – Declínio Cognitivo e Intelectual – (Speech) Alt. do Discurso
    15. 15. Neurosífilis Tabes dorsalis – Desmielinização dos cordões post. da medula, raízes dorsais e gânglios dos nn. Raq. – Perda da sens. posicional e termo-álgica – Marcha atáxica, de base alargada e pé pendente – Parestesias – Alt. da micção – Impotência sexual – Arreflexia Atrofia do n. óptico
    16. 16. No doente com VIH Maior frequência de meningite sifilítica aguda nos estados iniciais Incidência aumentada de doença ocular Progressão mais precoce para fase 3ária >50% têm neurosífilis no 1º ano após a infecção Fact.s preditivos de evolução para neurosífilis: • sexo masculino • Linfocitos TCD4+ < 350 céls/μL aqd. do dx. • RPR ou VDRL ≥ 1:32 Infecção por T.p. assoc. a aum. da carga vírica TARVc reduz risco de progressão para neurosíf.
    17. 17. Testes Laboratoriais Inoculação em ratos Microscopia de campo-escuro Imunofluorescência, imunohistoquímica, colorações com prata Testes serológicos – Não-treponémicos e Treponémicos Biologia molecular Ilustração Portugueza, No. 685, Abril 7 1919 - 26 http://revistaantigaportuguesa.blogspot.pt/2010/10/ilustracao- portugueza-no-685-abril-7_19.html
    18. 18. Testes serológicos Testes não-treponémicos – RPRRPR Rapid Plasma Reagin – VDRLVDRL Venereal Disease Research Laboratory – IgG e IgM contra complexos antigénicos cardiolipina-lecitina-colesterol – Pico durante Fase 2ária e diminuem gradualmente • podendo negativar em 20-25% dos doentes c/ síf. lat. tardia não-tratada – Títulos ≥ 1:32 → doença activa – < 1:32 não exclui infecção activa – podem persistir indefinidamente ≤ 1:8 – Teste n.-t. repetidamente –vo exclui neurosífilis Títulos baixos e não persistentes Falsos +vos: - infecções por outras espiroquetas - d. auto-imunes - hipergamaglobulinémia policlonal (infecção VIH) - idade avançada - gravidez Falsos - vos: - fenómeno prozona - sífilis tardia -infecção VIH
    19. 19. Testes serológicos Testes treponémicos – TPHATPHA T. pallidum Haemagglutination Assay – FTA-absFTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody absorption – EIAEIA Enzyme Immunoassy • detecta IgG e IgM totais anti-Treponema • automático • igualmente sensível e mais específico que o TPHA e o FTA-abs – Persistem +vos durante toda a vida – Nos doentes com VIH, os títulos descem mais lentamente Falsos +vos: - d. auto-imunes - gravidez - infecção VIH - subst. ilícitas e.v. Falsos - vos: - período janela (2-4 semanas)
    20. 20. Rastreio da Sífilis International Union against Sexually Transmitted Diseases (IUSTI 2008) Em países de baixa prevalência: – Teste treponémico inicial (EIA ou TPHA) • Se +vo: – Outro teste treponémico, seguido da – Determinação do título de teste não- treponémico na mesma amostra.
    21. 21. Punção Lombar Indicada na presença de manifestações clínicas de envolvimento neurológico: – Disfunção de pares craneanos – Meningite aguda ou crónica – Enfarte – Pert. do comportamento de instalação aguda ou crónica – Disfunção cognitiva – Alteração da sensibilidade vibratória Ou oftalmológico: – Irite, uveite, retinite, nevrite óptica Ou na presença de doença 3ária noutras localizações (aortite; gomas) Independentemente do título sérico de RPR / VDRL
    22. 22. Punção Lombar (2) Sempre que o título RPR/VDRL seja ≥ 1:32 (pela maior associação com doença no SNC) PL nos estadios iniciais, antes do tratamento – Se alterações do LCR: • Repetição aos 6 meses e comparar PL 6 meses depois da txa dos estádios iniciais No doente com VIH: – PL em todas as sífilis latentes ou de duração indeterminada ? Fxs associados à progressão no SNC: – RPR/VDRL ≥ 1:32; TCD4+ < 350 céls/μL
    23. 23. Critérios diagnósticos de Neurosífilis LCR – Contagem diferencial de células – Testes treponémicos e não-treponémicos – Albumina e Imunoglobulinas – Não traumática
    24. 24. Critérios diagnósticos de Neurosífilis Testes não-treponémicos no LCR – RPR idêntico ao VDRL – Não há correlação entre o título sérico e no LCR – Especificidade próxima de 100% – +vos fazem o diagnóstico – Sensibilidade 30-75% – Se -vos: • Testes treponémicos • Estudo citoquímico • Produção intratecal de imunoglobulinas
    25. 25. Critérios diagnósticos de Neurosífilis Testes treponémicos no LCR – Alta sensibilidade – TPHA > 1:320 muito sugestivo do dx Citoquímica do LCR – Pleocitose à custa de céls. mononucleadas • Leucocitose 10-100 céls/μL (pred. Linfocitos) – Hiperproteinorraquia 50-100 mg/dL – Lig. dim. glicose – Mais aum. nas meningite e meningovasculite sifilíticas – Normais na neurosífilis tardia sequelar, com predomínio de ating. parenquimatoso (tabes dorsalis)
    26. 26. Critérios diagnósticos de Neurosífilis Citoquímica do LCR (cont.) – VIH per se pode causar pleocitose e hiperproteinorraquia • ≥20 céls/μL e ≥50mg/dL → infecção treponémica – Avaliação qualitativa das proteínas: • 50-100% dos d. há síntese intratecal de Acs (IgG) • Após exclusão de alterações da BHE (quociente alb.) • Índices de: – IgG – IgM – ITPA (Intrathecal T. pallidum Antibody Index) – TPHA
    27. 27. Sensibilidade & especificidade 98-100% Pode ser usado como critério dx isolado
    28. 28. Sensibilidade & especificidade 98-100% Pode ser usado como critério dx isolado
    29. 29. Métodos não convencionais? Experimentais Quando a suspeita é forte e os outros méts. são -vos Polymerase Chain Reaction – “Raspados” da lesão 1ária – Aplicação no LCR? – Não distingue organismos viáveis de não viáveis – No doente com VIH: +vo → é razoável tratar – Mantem-se +vo durante anos • Não deve ser usada no controlo póst-tratamento
    30. 30. Métodos não convencionais? Proteína tau τ – Marcador de degeneração neuronal / dano axonal – >300 pg/mL sensibilidade 83% & especificidade 94% – Falsos +vos: • Doença de Alzheimer > 300 pg/mL • AVC agudo • Encefalite e doença de Creutzfeldt-Jakob
    31. 31. Tratamento da Neurosífilis Penicilina G benzatínica não atinge concentrações treponemicidas no SNC 1ª Linha: – Penicilina G aquosa cristalina,18-24 MU/dia; 3-4 MU de 4/4h ou infusão contínua, IV; 10-14 dias – penicilina G aquosa cristalina, 12-24 MU/dia; 3-4 MU de 4/4h, IV; 18-21 dias – penicilina G procaínica, 1,2-2,4 MU/dia, intramuscular assoc. a probenecid 500 mg de 6/6h, via oral;10-17 dias • No entanto, a interacção entre probenecid e penicilina, pode resultar na acumulação de penicilina no parênquima cerebral.
    32. 32. Tratamento da Neurosífilis Esquema alternativo: – Ceftriaxona, 2g /dia, IV/IM, durante 10-14 dias • Mais falências em casos VIH Esquema em doentes alérgicos à penicilina/β-lactâmicos – Doxicilina, 200mg de 12/12H PO, durante 28 dias – Dessensibilização à penicilina Esquema em grávidas: – Benzilpenicilina – Alergia: dessensibilização em internamento
    33. 33. Tratamento da Neurosífilis Reacções adversas ao tto com penicilina: – Reacção de Jarisch-Herxheimer • Quadro febril agudo, com cefaleia, mialgia e calafrio, entre 2 a 24h após início de terapêutica • + freq. na síf. precoce e em VIHs • + grave no envolvimento neuro/oftalmológico e na gravidez – Reacção procaínica • Mania ou psicose com halucinações • na sequência de penicilina procaínica e.v. • duração inferior a 20 minutos – Choque anafilático
    34. 34. Seguimento após o Tratamento da Neurosífilis Estudo periódico do LCR – Normalização dos parâmetros ao fim de 2 anos – Reversão da pleocitose no LCR – Reversão da hiperproteinorraquia • Mais lenta e por vezes incompleta – Periodicidade? • 6/6 meses até desaparecimento da pleocitose • 1 a 2 anos depois do tratamento Estudo periódico do título sérico do teste não-treponémico – Estádios precoces: após 3, 6 e 12 meses – Estádios tardios: após 6, 12 e 24 meses – VIH+vo: intervalos mais curtos e avaliação mais prolongada
    35. 35. Falência do Tratamento 15-20% dos doentes Mas • Na neurosífilis tardia com título de RPR/VDRL sérico baixo, não há seroconversão VIH: – 30% – Normalização do VDRL no LCR está comprometida • TCD4 ≤ 200/μL • Não-TARVc Ilustração Portugueza, No. 484, 31 Maio 1915 – contra-capa http://revistaantigaportuguesa.blogspot.pt/2010/06/ilustracao -portugueza-no-484-maio-31_4022.html
    36. 36. Conclusões A decisão de realizar PL baseia-se na presença de factores associados a maior probabilidade de invasão e progressão da doença no SNC A educação para os comportamentos sexuais de risco continua infrutífera à escala global, como demonstra o aumento da incidência da infecção por VIH, na última década. Necessários mais estudos sobre a neurosífilis, especialmente em doentes com VIH. http://in2eastafrica.net/hiv-prevention-efforts-need-more-diligence/
    37. 37. Bibliografia Cláudia Silva, Dilemas no Diagnóstico e Tratamento da Neurossífilis: sete questões, sete discussões. Revista Portuguesa de Doenças Infecciosas 2011;7(3):103-11. Recent trends in the epidemiology of sexually transmitted infections in the European Union. K A Fenton, C M Lowndes, the European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI) Network. Sex Transm Infect 2004;80:255–263. doi: 10.1136/sti.2004.009415 Chapter 169. Syphilis, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed., McGraw-Hill 2012 http://ocaocomeuolivro.blogspot.pt/2008/08/assalto-biblioteca.html

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