Cessação de Benzodiazepinas

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Francisco Vilaça Lopes. Cessação de Benzodiazepinas [palestra e recordatória]. Reunião da Equipa de Internos e Orientadores de Medicina Geral e Familiar do Barlavento Algarvio: Vila do Bispo (Portugal), Sala de Reuniões do Centro de Saúde, 29-10-2015. Diapositivos em http://tinyurl.com/q5m46py

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Cessação de Benzodiazepinas

  1. 1. Cessação de Benzodiazepinas Francisco Vilaça Lopes vilaca.lopes@gmail.com Médico Interno do 3º ano de Medicina Geral e Familiar no Centro de Saúde de Portimão. Estágio de Saúde Mental, Reunião do Serviço de Psiquiatria do Hospital do Barlavento Algarvio, 23-X-2015 Reunião da Equipa de Internos e Orientadores de MGF do Barlavento Algarvio, CS-Vila do Bispo, 29-X-2015
  2. 2. Cláudia Furtado. Psicofármacos: Evolução do consumo em Portugal Continental (2000–2012) [Internet]. INFARMED, I.P.; 2014 Fev. Obtido de: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/lang-en/ver- 1/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCADO/OBSERVATORIO/INTRODUCAO_DE_FICHEIROS/psicofarmacos_relatorio2013.pdf Estatísticas
  3. 3. Cláudia Furtado. Psicofármacos: Evolução do consumo em Portugal Continental (2000–2012) [Internet]. INFARMED, I.P.; 2014 Fev. Obtido de: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/lang-en/ver- 1/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCADO/OBSERVATORIO/INTRODUCAO_DE_FICHEIROS/psicofarmacos_relatorio2013.pdf Estatísticas (2)
  4. 4. Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Norma nº 055/2011 de 27/10/2011 actualizada a 21/01/2015: Tratamento Sintomático da Ansiedade e Insónia com Benzodiazepinas e Fármacos Análogos [Internet]. Obtido de: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares- normativas/norma-n-0552011-de-27122011.aspx = Mal-adaptativa com interferência no funcionamento
  5. 5. Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Norma nº 055/2011 de 27/10/2011 actualizada a 21/01/2015: Tratamento Sintomático da Ansiedade e Insónia com Benzodiazepinas e Fármacos Análogos [Internet]. Obtido de: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares- normativas/norma-n-0552011-de-27122011.aspx
  6. 6. Farmacologia ● Estrutura química comum ● Farmacodinâmica grosso modo comum – Receptores GABA Canais de Cloreto ● Acção inibitória geral no SNC Benzodiazepine [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 8 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Benzodiazepine&oldid=682929537
  7. 7. Functional binding sites on the GABA receptor. Adapted | OPENi [Internet]. [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=2391270_cc6150-1&query=&req=4&qimg=0.555069001444493390a&npos=1
  8. 8. GABA pathways in a normal brain [Internet]. [citado 9 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://www.cnsforum.com/educationalresources/imagebank/normal_brain/neuro_path_gaba
  9. 9. Propriedades comuns a todas as BZD Prontuário Terapêutico - 11. Portugal: INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde; 2012. Ansiolíticos Hipnóticos / sedativos Adjuvantes da anestesia Relaxantes musculares Anticonvulsivantes Diferem sobretudo na Farmacocinética: Potência (mg) Semi-vida plasmática (h)
  10. 10. Benzodiazepinas Perfil Alprazolam 6-12 a 0.5 Bromazepam 10-20 a 5-6 Brotizolam 3-8 h 0.25 Cetazolam 30-100 [36-200] a 15-30 Clobazam 12-60 a,e 20 Clorazepato Dipotássico [36-200] a 15 Clorodiazepóxido 5-30 [36-200] a 25 Cloxazolam 66 a 1 Clonazepam 18-50 a,e 0.5 Diazepam 20-100 [36-200] a 10 Estazolam 10-24 h 1-2 Flunitrazepam 18-26 [36-200] h 1 Flurazepam [40-250] h 15-30 Halazepam [30-100] a 20 Loflazepato de Etilo 50-100 a 2 Loprazolam 6-12 h 1-2 Lorazepam 10-20 a, h, e 1 Lormetazepam 10-12 h 1-2 Mexazolam 70 a 1 Midazolam 1-2 a 5-10 Oxazepam 4-15 a 20 Prazepam [36-200] a 10-20 Temazepam 8-22 h 20 Triazolam 2 h 0.5 Zolpidem 2 h 20 Semi-vida (hrs) [metabolito activo] Doses orais equivalentes (mg) benzo.org.uk:Benzodiazepines:HowTheyWork&HowtoWithdraw,ProfCHAshtonDM,FRCP,  2002[Internet].[citado8deOutubrode2015].Obtidode:http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm Atenção: Variabilidade Individual!
  11. 11. Contra-indicações ● Miastenia gravis ● Insuficiência respiratória ● Apneia do sono ● Insuficiência hepática (excepto oxazepam, lorazepam) Prontuário Terapêutico - 11. Portugal: INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde; 2012
  12. 12. Efeitos adversos ● Sonolência ● Incoordenação motora ● Alteração da memória a curto prazo (amnésia anterógrada) ● Confusão ● Depressão ● Vertigem ● Alterações gastrintestinais (obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite) ● Alterações visuais ● Irregularidades cardiovasculares ● Quedas ● Demência do tipo Alzheimer ● Potenciação dos efeitos dos depressores do SNC e álcool: coma, depressão respiratória e morte. ● Reacções paradoxais ● Tolerância ● Dependência física ● Dependência psíquica ● Síndrome de abstinência Prontuário Terapêutico - 11. Portugal: INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde; 2012
  13. 13. Tolerância ● Redução do efeito duma dose de fármaco num doente que o tomou repetidamente. ● Necessidade de aumento da dose para manter o mesmo efeito. Drug tolerance [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Drug_tolerance&oldid=671635989
  14. 14. Dependência Física ● Tolerância ● Síndrome de abstinência com a privação do fármaco ● Resulta da alteração compensadora na – Expressão de enzimas metabolizadoras – Expressão de receptores – Síntese de neurotransmissores – Etc. Physical dependence [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Physical_dependence&oldid=679013131
  15. 15. Dependência Psíquica ● Sintomas emocionais e motivacionais aquando da privação do fármaco – Mal-estar – Insatisfação – Anedonia – Compulsão para a toma ● Resulta do condicionamento e do reforço positivo causado pelas tomas anteriores. Physical dependence [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Physical_dependence&oldid=679013131
  16. 16. Abuso de Medicação ● DSM-5: “Perturbação de uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos”. ● 2 dos seguintes em ≥ 12 meses: 1) Consumo frequente, em doses maiores ou durante mais tempo do que o previsto inicialmente 2) Desejo de reduzir/parar e insucesso nas tentativas 3) Muito tempo gasto na obtenção do medicamento 4) Craving, impulso, forte desejo pelo uso 5) Impacto social, laboral, familiar, etc. Associação Americana de Psiquiatria. DSM-5 - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Climepsi Editores; 2014.
  17. 17. Abuso de Medicação 6)Uso apesar de causar problemas interpessoais. 7)Menor participação actividades sociais 8)Uso durante actividades perigosas (condução etc.) 9)Usa apesar de saber que lhe causa problemas. 10)Tolerância. 11)Síndrome de abstinência. ● 2 tipos de doentes mais frequentes: ● Jovem que consome para fins recreativos e com outras drogas ● Meia-idade/idoso que recebeu prescrição médica e não a pára Associação Americana de Psiquiatria. DSM-5 - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Climepsi Editores; 2014.
  18. 18. Síndrome de abstinência de BZD ● Insónia, pesadelos vívidos ● Memórias intrusivas, depressão ● Ansiedade, pânico, tremor ● Irritabilidade, rigidez muscular, cefaleia ● Convulsões ● Sintomas psicóticos ● Etc. ● Pode surgir nos intervalos das doses das formas de semi- -vida rápida ● Pode originar quadro do tipo do stress pós-traumático benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP, 2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro  de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm
  19. 19. TABLE 1. BENZODIAZEPINE WITHDRAWAL SYMPTOMS PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS Excitability (jumpiness, restlessness) Insomnia, nightmares, other sleep disturbances Increased anxiety, panic attacks Agoraphobia, social phobia Perceptual distortions Depersonalisation, derealisation Hallucinations, misperceptions Depression Obsessions Paranoid thoughts Rage, aggression, irritability Poor memory and concentration Intrusive memories Craving (rare) PHYSICAL SYMPTOMS Headache Pain/stiffness - (limbs, back, neck, teeth, jaw) Tingling, numbness, altered sensation - (limbs, face, trunk) Weakness ("jelly-legs") Fatigue, influenza-like symptoms Muscle twitches, jerks, tics, "electric shocks" Tremor Dizziness, light-headedness, poor balance Blurred/double vision, sore or dry eyes Tinnitus Hypersensitivity - (light, sound, touch, taste, smell) Gastrointestinal symptoms - (nausea, vomiting, diarrhoea, constipation, pain, distension, difficulty swallowing) Appetite/weight change Dry mouth, metallic taste, unusual smell Flushing/sweating/palpitations Overbreathing Urinary difficulties/menstrual difficulties Skin rashes, itching Fits (rare) benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP, 2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro  de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm
  20. 20. Na práctica ● Entrevista motivacional: – Pré-contemplação – Contemplação – Preparação – Acção – Manutenção – Recaída Gusso G, Lopes JMC, editores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, formação e prática. 1a ed. Pôrto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil: Artmed Editora Ltda, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2012. ● 5As: Abordar, Aconselhar, Avaliar, Ajudar e Acompanhar. ● 5Rs: Relevância, Riscos, Recompensas, Resistências e Repetição. ● Relacionar sintomas do doente com efeitos 2ários da BZD ou síndrome de abstinência.
  21. 21. GussoG,LopesJMC,editores.TratadodeMedicinadeFamíliaeComunidade:Princípios,formação eprática.1aed.PôrtoAlegre,RioGrandedoSul,Brasil:ArtmedEditoraLtda,SociedadeBrasileira deMedicinadeFamíliaeComunidade;2012.
  22. 22. Ajuda Farmacológica ● Sempre com o acordo do doente! ● Converter dose total de BZD em equivalentes de Diazepam ● Reduzir dose de Diazepam a cada ~2 semanas: ● > 10 mg: -30% ● ≤ 10 mg: -1mg benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP, 2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro  de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm
  23. 23. Formulações de Diazepam disponíveis no Mercado ● Orais sólidas – 10 mg – 6 mg – 5 mg (divisível ½ = 2,5mg) – 3 mg ● Não há solução oral! Prontuário Terapêutico - 11. Portugal: INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde; 2012
  24. 24. Exemplo
  25. 25. benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP, 2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro  de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm
  26. 26. benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP, 2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro  de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm Acompanhar ● Disponibilidade para apoiar quando surgirem sintomas de abstinência – Assegurar que são auto-limitados – Explicar o seu significado – Se necessário abrandar ritmo de desmame / aumentar dose inicial de diazepam – Consultas do dia, contacto telefónico...
  27. 27. Ideias para tirar BZD mais rapidamente ● Antidepressivos com efeitos sedativos – Trazodona 50-150 mg – Mirtazapina 15-30 mg – Mianserina 10-30 mg – Agomelatina 25-50 mg – Buspirona 45-60 mg – Paroxetina – Fluvoxamina
  28. 28. «A melhor redução é a que se evita!» ● Investigar a causa dos sintomas do doente e tratar com as 1ªs linhas respectivas. ● Não prescrever “para toda a vida” em situações reactivas e transitórias. ● Prescrever “SOS” e explicar o que é. ● Transcrever para o diário clínico a medicação prescrita e quantidade de comprimidos. ● Reavaliar. ● Lembrar-se do abuso como causa de sintomas.
  29. 29. Resumo Título: Cessação de Benzodiazepinas. Autor: Francisco Vilaça Lopes vilaca.lopes@gmail.com Instituição: UCSP Portimão, ACES Barlavento Algarvio, ARS Algarve, SNS Portugal. Introdução: As benzodiazepinas são os psicofármacos mais prescritos em Portugal, a um nível muito superior ao doutros países Europeus. Estes medicamentos têm um perfil de efeitos adversos desfavorável em relação às terapêuticas de 1ª linha. O abuso de benzodiazepinas é muito frequente em MGF, e os doentes são maioritariamente de meia idade ou idosos que no passado se apresentaram com sintomas de insónia e/ou ansiedade, receberam repetidamente prescrições médicas de benzodiazepinas, e encontram-se agora em fase de pré-contemplação para a cessação do medicamento. Métodos: Divulgação da opinião de especialistas em saúde mental (clínicas de adição e psiquiatria hospitalar). Resultados: O abuso de benzodiazepinas é de difícil tratamento porque: gera tolerância, dependências física e psíquica; impede a aprendizagem de mecanismos de coping; e o síndrome de abstinência é intenso. A entrevista motivacional e a ajuda farmacológica com diazepam ou um antidepressivo sedativo facilitam a mudança comportamental. Conclusão: Para prevenir o abuso de benzodiazepinas aconselham-se os diagnóstico e tratamento correctos das patologias que causam os sintomas iniciais dos doentes. Palavras-chave [DeCS]: benzodiazepinas, transtornos relacionados com o uso de substâncias.
  30. 30. Muito obrigado! Agradecimento aos Médicos-Psiquiatras do Serviço do Hospital do Barlavento Algarvio: Dr. David Estevens, Dr.ª Maria do Carmo Cruz, Dr. Orlando Güete-Tur, Dr.ª Ana Amorim.
  31. 31. CESSAÇÃO DE BENZODIAZEPINAS Folha de apoio à apresentação de Francisco Vilaça Lopes na Reunião de 29-X-2015 da Equipa de Internos e Orientadores de Medicina Geral e Familiar do Barlavento Algarvio no Centro de Saúde de Vila do Bispo: http://pt.slideshare.net/FranciscoVilaaLopes/ Ruth Borges Dias, Luciana Alves. Capítulo 63: Estratégias comportamentais e de motivação aplicadas em intervenções de modificação de hábitos de vida com repercussões para a saúde, p.552. In G Gusso, JMC Lopes, editores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, formação e prática. 1a ed. Pôrto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil: Artmed Editora Ltda, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2012. V.S.F.F.
  32. 32. EFEITOS ADVERSOS DAS BENZODIAZEPINAS: Sonolência Descoordenação motora Alteração da memória a curto prazo (amnésia anterógrada) Confusão Depressão Vertigem Alterações gastrintestinais (obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite) Alterações visuais Irregularidades cardiovasculares Quedas Demência do tipo Alzheimer Potenciação dos efeitos dos depressores do SNC e álcool: coma, depressão respiratória e morte. Reacções paradoxais Tolerância Dependência física Dependência psíquica Síndrome de abstinência SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE BENZODIAZEPINAS: Insónia, pesadelos vívidos Memórias intrusivas, depressão Ansiedade, pânico, tremor Irritabilidade, rigidez muscular, cefaleia Convulsões Sintomas psicóticos Síndrome do stress pós-traumático REDUÇÃO DE BENZODIAZEPINAS: Converter dose total diária para equivalente em diazepam Se dose diária diazepam > 10 mg: reduzir 30% cada 2 semanas Se ≤ 10 mg: reduzir 1 mg cada 2 semanas benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP,  2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm Benzodiazepinas Perfil Alprazolam 6-12 a 0.5 Bromazepam 10-20 a 5-6 Brotizolam 3-8 h 0.25 Cetazolam 30-100 [36-200] a 15-30 Clobazam 12-60 a,e 20 Clorazepato Dipotássico [36-200] a 15 Clorodiazepóxido 5-30 [36-200] a 25 Cloxazolam 66 a 1 Clonazepam 18-50 a,e 0.5 Diazepam 20-100 [36-200] a 10 Estazolam 10-24 h 1-2 Flunitrazepam 18-26 [36-200] h 1 Flurazepam [40-250] h 15-30 Halazepam [30-100] a 20 Loflazepato de Etilo 50-100 a 2 Loprazolam 6-12 h 1-2 Lorazepam 10-20 a, h, e 1 Lormetazepam 10-12 h 1-2 Mexazolam 70 a 1 Midazolam 1-2 a 5-10 Oxazepam 4-15 a 20 Prazepam [36-200] a 10-20 Temazepam 8-22 h 20 Triazolam 2 h 0.5 Zolpidem 2 h 20 Semi-vida (hrs) [metabolito activo] Doses orais equivalentes (mg) TABELA DE EQUIVALÊNCIA DE BENZODIAZEPINAS

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