La alimentación del bebé desde el nacimiento hasta el tercer año.

1. Tendencias en la
Protección del Sistema
Inmune
Dra. Del Compare Mónica E.
Pediatra – Gastroenteróloga
Sanatorio Mater Dei
delcompare@speedy.com.ar
July 2, 2009

2. Alimentos Funcionales
Aportar los nutrientes
Papel principal de la dieta suficientes para hacer
frente a los
requerimientos
metabólicos.
Definición: De ILSI Europa (7) en 1999 establece que un alimento
puede ser considerado funcional si se ha demostrado de forma
satisfactoria que posee un efecto beneficioso sobre una o varias
funciones específicas en el organismo.
July 2, 2009

3. Componentes Funcionales
• Efectos adicionales en la nutrición básica.
• En la salud pública problemas que no son
causados por una deficiencia nutricional
simple
alergia
Diarrea
infecciosa
July 2, 2009

4. Componentes Funcionales
• LC-Pufas • Triglicéridos
• Probiótico • Poliaminas
• Prebióticos • Proteínas
• Nucleótidos recombinantes
• Fracciones proteicas • Hormonas
• AA • Factores de crecimiento
Componentes bioactivos L. Humana
Suplementos LVE (fórmulas)
Adheridos a los cereales
July 2, 2009

5. Alimentos Funcionales
• Def: ingrediente o
suplemento alimentario
Mejoran el estado de salud
que aporta un beneficio
funcional adicional
específico (fisiológico o
psicológico) a su valor
nutricional básico
Alimentos Funcionales
Son suplementos Bacterias
alimentarios microbianos productoras de
vivos que al ingerirlos Acido Láctico
presentan efectos (BAL)
beneficiosos sobre la
salud al consumidor Probióticos
July 2, 2009

6. Bacterias Ácido Lácticas (BAL)
• Hipersensibilidad retardada.
• Producción de Anticuerpos.
• Activación de macrófagos.
• Prevención de infecciones entéricas.
• Atenuación de las Patologías intestinales
inflamatorias
• Atenuación de las enfermedades
autoinmunes.
July 2, 2009

7. Bacterias Ácido Lácticas (BAL)
• Agentes promotores de Salud.
• Microorganismos capaces de sobrevivir a
través del tracto digestivo.
• Efecto inmunomodulador.
• Beneficioso sobre la función intestinal.
• Efecto antiinflamatorio
July 2, 2009

8. Estructura Del Sistema inmune
Sistema Inmune
Sistema
Sistema Inmune
Linfocitos T
Inmune Adquirido
Inmunidad
Innato mediada Por
Células
Fagocitos
T Helper T Linfocitos B
Granulocitos,
macrófagos, monocitos ( CD 4) Control y Supresoras Inmunidad
desarrollo de las (CD8) Destrucción Humoral
Rtas inmunitarias directa de cel
infectadas

9. Inmunidad No Específica o
Innata
• Primera línea de defensa. Funciona sin la
necesidad de una previa exposición Ag.
• Actúa directamente vs Ag extraños,
microorganismoos patogénicos y sus toxinas,
macromoléculas que provienen del medio
ambiente.
• Si esta línea es superada aparece el Sistema
Inmune Específico.

10. Sistema inmunitario de la mucosa
intestinal

11. Inmunonutrición
Inmunidad No Específica • Mucosa que cubre el
epitelio de la
superficie
Componentes
de la
estructura • Cell M y
uniones que
sellan los
espacios finos
• Membrana Basal que separa las cells de las cells
epiteliales
epiteliales del tejido conectivo
July 2, 2009

12. Inmunonutrición
Acido mata a los
Jugo Gástrico microorganismos
Factores que
apoyan a la Enzimas
Barrera Digestivas
Intestinal
Descomponen los
Ag
Peristalsis Transporta los Ag
July 2, 2009

13. Inmunonutrición
Impide el crecimiento de
bacterias patogénicas.
Ayuda a normalizar la
permeabilidad aumentada de
Flora la mucosa intestinal a los Ag.
Estimula la rta específica y no
Intestinal específica del S.I. a los
microorganismos
patogénicos.
Ayuda al balance Th1/Th2
inmunorregulando.
Induce tolerancia oral a los Ag
no dañinos que vienen del
ambiente.
July 2, 2009

14. Inmunonutrición
Granulocitos (fagocitan
bacterias, virus y hongos)
Macrófagos ( Fagocitan
Cells microbios y ag extraños)
Inmunocompetentes Cells Natural Killer
(destruyen cells infectadas y
las cells tumorales sin
previa exposición Ag)
Factores Solubles ( ej
sustancias mensajeras de los
macrófagos )
July 2, 2009

15. Sistema inmunitario de la mucosa
intestinal

16. Inmunidad Específica o
Adquirida
• Segunda línea de defensa. Rta específica a cada
agente infeccioso.
• Memoria inmunológica, adquirida por exposición
previa al Ag.
• 2 tipos de Rta vs microorganismos extracelulares
reconocidos por L B.
• vs microorganismos intracelulares
(virus)reconocidos por L T presentados en la
superficie del cuerpo.

17. Inmunidad Específica o Adquirida
Inmunidad Humoral Inmunidad Celular
Principalmente mediada por Principalmente mediada por
Anticuerpos Macrófagos

18. Interacciones entre nutrición,
inmunidad e infección
Lleva a
Malnutrición
Infección Sistema Inmunitario
Estimulación
antigénica
Respuesta Inmunológica
inhibe
July 2, 2009

19. Secuencia de las reacciones
inmunes
Sist. Inmune
Agresión Sist. Inmune
Innato Adquirido
Linfocitos T
Inmunidad celular
Fagocitos Linfocitos B
(granulocitos, Inmunidad Humoral
monocitos, T helper(CD4) IGE
macrófagos)
Modulan otras cel inmunes T supresoras(CD8)
TNFα , IL-1, IL-6 (+ LT y Destrucción directa
LB) Th1 de cel infectadas
Destrucción bacteriana y combaten la
cells tumorales infección IL-2, Th2 promotores de la alergia
Media efectos sist. de la inflamación
July 2, 2009 IFN-γ IL-4, IL-5,IL-10,IL-13

20. Respuesta inmune madura
balance entre Th1 y Th2
Antígeno
Placas de Peyer
APC
Th0
IFN-γ IL-4
Th1 Th2
IFN-γ IL-4
IgA B Antagonista B IgE
Modelo Simplificado Ouwehand 2002
July 2, 2009

21. Respuesta Inmune Inducida Por
Patógenos
July 2, 2009

22. Respuesta Inmune Al
Nacimiento
Intestino es estéril.
Permeabilidad intestinal aumentada.
Respuesta Inmune adquirida No calificada para
reconocer patógenos.
Células T Helper responden hacia TH2 (alergia).
La Adquisición de la Flora Intestinal juega un papel
principal en el desarrollo de la función inmune
July 2, 2009

23. Respuesta Inmune Inducida Por
Bacterias Comensales
July 2, 2009

24. Al Nacimiento predominan las
células Th2
Antígenos
Placas de Peyer
APC
Th0
IL-4
IFN-γ Th1 Th2
IgA B B IgE
Modelo Simplificado Ouwehand al 2002
July 2, 2009

25. July 2, 2009

26. Intervención Nutricional Para
Modular la Respuesta Inmune
Induce a una Flora Intestinal protectora
July 2, 2009

27. MICROFLORA INTESTINAL
Diosa romana de la flor
La más compleja microflora se
encuentra en el intestino sobre
todo en el colon. También en la
piel, el aparato respiratorio y
otras superficies internas
Aproximadamente
100 trillones 10’14 en el intestino
adulto 10 veces más del total del n. de
células del cuerpo ( Hanson 1999)
July 2, 2009

30. Microbiota
Microbiota Colectividad de comunidades
que pueblan las superficies
Funciones mucosas
•Nutrición y metabolismo
(actividad bioquímica de la flora)
•Protección ( previene la
Se llaman unidades
invasión)
formadoras de colonias por
•Tróficas sobre la proliferación y gramos.
diferenciación del epitelio
intestinal , sobre el desarrollo y El colon es la más
modulación del sistema inmune. densamente poblada
July 2, 2009

31. La Flora Intestinal
• Inmunomoduladora
Rol fundamental en el Sistema de defensa estimula el S.I.
Específico y No específico.
Aumenta la maduración del S.I, regulando la Rta inmune e
induciendo tolerancia oral.
Refuerza la barrera intestinal protegiendo directamente de
microorganismos patogénicos externos y contra organismos
patogénicos endógenos previniendo del sobrecrecimiento
bacteriano.
July 2, 2009

32. La Flora Intestinal
Actividad metabólica
Digestión de carbohidratos no digeribles( fibras de la dieta,
alimentos vegetales como carbohidratos complejos, que no
pueden romperse por las enzimas digestivas)
Producción de productos metabólicos útiles (lactato, ácidos
grasos de cadena corta).
Inhibición de productos potencialmente dañinos.
Síntesis de vitaminas B12 , K.
July 2, 2009

33. La Flora Intestinal
La interacción bacteriana juega un rol importante
en la resistencia a la colonización bacteriana.
Competición por los nutrientes,
unión en los sitios y producción
de sustancias inhibitorias.
Producción de productos
metabólicos tóxicos para las
otras bacterias.
Producción de sustancias símil
ATB ( bactericidas).
July 2, 2009

34. Bacterias comúnmente aisladas del colon humano
(adaptado de Macfarlane et al)
Anaerobios estrictos /g materia fecal
11
Bacteroides 1*10
Bifidobacteria 1*10 10
10
Eubacteria 1*10
10
Peptostreptococo 1*10
10
Peptococci 1*10
9
Clostridia 1*10
Anaerobios facultativos / g materia fecal
9
Lactobacilus 1*10
8
Streptococo 1*10
8
Enterobacteria 1*10
July 2, 2009

35. Composición de la flora del colon
Géneros bacterianos Géneros bacterianos subdominantes
8 9
10
predominantes (10 -1012 UFC por (10 - 10 UFC por gramo)
gramo)
Bacteroides Bacilo G - Escherichia Bacilo G-
Eubacterium Bacilo G + Klebsiella Bacilo G-
Bifidobacterium Bacilo G + Proteus Bacilo G-
Peptostreptococcus Coco G + Lactobacillus Bacilo G +
Clostridium Bacilo G + Streptococcus Coco G +
Ruminococcus Coco G + sthaphylococcus Coco G +
Fusobacterium Bacilo G-
July 2, 2009

36. BACTERIA INTESTINALES
“BUENAS” y “MALAS”
FLORA
Bacterias Bacterias con
protectoras efectos dañinos
del huésped
Bacterias con efectos dañinos y
positivos en el huésped
July 2, 2009

37. Esquema Generalizado de la
Composición Dominante de las Bacterias
Fecales Humanas y sus Efectos para la
Salud (Gibson , 1995)
July 2, 2009

38. Efectos patogénicos Efectos protectores
Ps Bifidobacteri
aeruginosa
Proteus a Eubacteria
Staphylococo - crec. exógeno
bacterias dañinas
Síntesis de
vitaminas
Clostridium + Sist. inmune
Sostén de la digestión y absorción de
Veillonellae nutrientes.
Diarrea, Enterococo
constipación,
daño hepático,
T. Malignos,
encefalopatía.
E. coli
Lactobacilo
Carcinógenos
Streptococo
Putrefacción
July 2, 2009
Bacteroides

39. Alimentación a pecho
Lo Ideal para la nutrición
Le aporta al lactante todos los
requerimientos para el crecimiento
y un óptimo desarrollo en los
primeros 6 meses de vida.
July 2, 2009

40. Fases de la colonización
del intestino
Nacimiento Estéril
Aeróbica/bact. Aeróbicas opcionales ( E.coli, streptococo)
Fase I (1-2semanas) Crean O2
Colonización bacterias anaeróbicas
(bacteroides,bifidobacteria, clostridium)
Fase II Pecho Fórmula
Flora Bifidobacteria Flora Mixta
Destete
Fase III Flora mixta aumenta la diversificación de
especies
Post
Fase IV Flora Similar al adulto
July 2, 2009 destete

41. Fases de la colonización
del intestino
July 2, 2009

42. Secuencia de colonización bacteriana
July 2, 2009

43. Esquema del desarrollo de la microflora
intestinal en humanos
Nacimiento: estéril
Alimentados Alimentados
pecho Fórmula
Alimentados
Bifidobacteria/ mixta Streptococo/
Lactobacilos Enterobacterias/
Ácido láctico y Entre los dos Bacteroides
acético Aunque no se Ácido acético y
conoce bien propiónicos
July 2, 2009

44. July 2, 2009

45. Esquema del desarrollo de la microflora
intestinal en humanos
Destete
Diversificación gradual de la flora
Ácidos propiónicos y butíricos
Adulto
Flora mixta estable > 400
Especies en flora dominante
Ácidos propiónico, butírico, acético
July 2, 2009

46. Metchnikoff E. 1908 :
- el envejecimiento es la consecuencia de la
acción de las sustancias tóxicas producidas
por la flora intestinal.
-Sugirió que la ingestión de lactobacilus que
se encontraban en los alimentos lácticos
podía bloquear esas toxinas y prolongar la
vida
July 2, 2009

47. Probióticos
July 2,Copyright © 2008 Jarrow Formulas • Distributed by Jarrow Formulas
2009

48. Probióticos
• Son microorganismos viables, no
patogénicos, que ejercen efectos
beneficiosos sobre la salud cuando son
ingeridos.
• Los más frecuentemente utilizados
pertenecen al género de Lactobacillus
y Bifidobacterias.
July 2, 2009

49. Agentes Probióticos
Lactobacillus Bifidobacteria
L. Acidophilus B. Lactis
L. casei: GG, rhamnosus B. Bifidum
L. Bulgaricus B. Longum
Streptococcus thermophilus B. Breve
Saccharomyces boulardii B. Infantis
July 2, 2009

50. Probióticos: Función
Producen Ac Acético y Ac.láctico por lo cual
disminuyen el Ph intraluminal Ayudan a
normalizar el
Modulan el aumento de la
Sistema permeabilidad de la
mucosa intestinal.
Inmune Probióticos
Aumentan
sIgA
Inhiben la adhesión de
Aumentan Balance Rta celular los patógenos a las
la actividad L T Helper células epit. Por
competición en los
fagocítica sitios de unión.
July 2, 2009

51. Bf lactis y Lactobacillus
Mecanismos de inmunoprotección vs. patógenos
Compiten en los sitios de adhesión
Formación de sust bactericidas
ph intestinal - organismos patogénicos
Lactosa ácido láctico
Refuerzas las uniones
Modula la respuesta inmune
B Estimula la
producción de IGA
A Estimula la
fagocitosis
July 2, 2009

52. Antígeno
Respuesta inmune
madura balance
entre Th1 y Th2
Placas de Peyer
APC
Th0
IFN-γ IL-4
Th1 Th2
IFN-γ IL-4
IgA B Antagonista B IgE
Modelo Simplificado Ouwehand 2002
July 2, 2009

53. Al Nacimiento predominan las
células Th2
Antígenos
Placas de Peyer
APC
Th0
IL-4
IFN-γ Th1 Th2
IgA B B IgE
Modelo Simplificado Ouwehand al 2002
July 2, 2009

54. Modelo de acción de los probióticos con
respecto a la Rta intestinal inmune
Según per Hauer, 2002, y Ouwehand,2002
July 2, 2009

55. Probiótico
Microflora Antígeno
Placas de Peyer
APC
Th0
IFN-γ IL-4
Th1 Th2
IFN-γ IL-4
IgA B Antagonista B IgE
July 2, 2009

56. Efectividad de los probióticos
Aparato digestivo
Probado: Diarreas infecciosas (rotavirus)
Diarrea por Clostridium difficile
Diarrea asociado a antibióticos.
Probable: Nec
Diarrea del viajero
Sobrecrecimiento bacteriano
Intolerancia a la lactosa
July 2, 2009

57. Sistema Inmunológico
Prevención y tratamiento de la alergia
alimentaria
Dermatitis Atópica
Otros
Carcinogénesis
Hipercolesterolemia
Disminución de los niveles de Amonio
July 2, 2009

58. Producción de la diarrea
• Cambio en la dieta básica durante el destete.
• Tratamiento Antibiótico
• Virus externos (rotavirus), Bacterias ( E. Coli,
Salmonella)
Diarrea
Agresión Deshidratación
Patógena
Malnutrición
Reducción de
la inmunidad
July 2, 2009

59. Prevención y Tratamiento
Clostridium difficile
Rotavirus
Diarreas
Por uso de antibióticos
Colitis Alérgicas
July 2, 2009

60. Evidencia Científica
July 2, 2009

61. Persistencia Bf lactis en el tracto
gastrointestinal durante los periodos de
alimentación consumiendo probióticos.
(Fukushima ,1998)
July 2, 2009

62. Efectos de B. Lactis en la materia fecal
(Fukushima, 1998)
July 2, 2009

63. La composición de la microbiota
depende de:
• Tipo de parto
• Situación geográfica
• Dieta inicial
• Modo del destete
July 2, 2009

64. Impacto según el tipo de parto
en el Sistema Inmune
Cesárea Vaginal

65. Cesárea
• Aumentan el riesgo de infecciones tardías.
• Aumentan las enfermedades alérgicas en
los dos primeros años de vida.
• Aumentan el riesgo de infección intestinal.

66. Parto por cesárea …
3 problemas
La barrera intestinal es inmadura.
Aumento de la adherencia de antígenos a la mucosa
y la permeabilidad esta aumentada.
Respuesta inflamatoria a estos Antígenos.
Primer inoculo en el
Flora
bebé Hospitalaria

67. Parto vaginal
Parto vaginal 40%
Colonización temprana
del intestino por
bifidobacterias
Exposición a la flora
vaginal de la madre.
Exposición a las
bacterias benéficas del
ambiente

68. Sistema Inmune
Innato Adquirido
Necesita
maduración y
experiencia
Cambios antigénicos
Estimulan para la maduración y la
barrera de defensa

69. Durante el destete puede existir un desbalance
entre las bacterias patogénicas y no patogénicas
July 2, 2009

70. Datos clínicos
• Los lactantes suplementados con Lactobacillus
reuteri o Bifidobacterium lactis tuvieron menos y
mas cortos episodios de diarrea ( diarreas no
asociadas a ATB)
( Weizman, 2005)
• Estudio doble ciego control placebo con
lactantes de 5-24 meses recibieron una fórmula
con probióticos Bl y Strept. Thermophilus
Redujo la incidencia de diarrea aguda y rotavirus en
los pacientes admitidos al hospital. ( Saavedra,
1994)
July 2, 2009

71. July 2, 2009

72. Inmunomodulación por
Probióticos: Estudios clínicos
• Incremento antiviral IgA seroconversión en
niños con diarrea alimentaria L. cassei (Isolauri
95)
• Incremento de IgA especifica en suero con respuesta a vacuna
de S. typhimurium en adultos con L. acidophilus y
bifidobacteria (Link Amster 94)
• Mejora de la enfermedad atópica (Majamaa ,98)
• Mejora en la inflamación en la colitis ulcerativa (Gionchetti,
99).
July 2, 2009

73. Bacterias Probióticas
Producen ácido acético y ácido láctico Medio Ácido
Inhiben el Substrato para el
crecimiento de metabolismo de
los células epiteliales
microorganismos colónicas
patogénicos
July 2, 2009

74. Prebióticos
• Sustancias vegetales no digeribles al llegar
al intestino sirven de alimento para las
bacterias beneficiosas del colon.
Favorecen la Inulina
regularidad intestinal
oligofructosacáridos
Aumentan las
Mejoran la
defensas del
absorción del
organismo
calcio
July 2, 2009

75. ¿Dónde los encontramos?
Naturalmente Puerro
Achicoria
Cebolla
Yogures Cereales
Infantiles Espárrago
Leches
Postres Ajo
infantiles Alcaucil
Productos fortificados
July 2, 2009

76. Recordar
La estructura de los prebióticos( longitud de la
cadena, las ramificaciones, tipo de unión ,
presencia de moléculas diferentes )
Condicionan la especificidad de fermentación
de las cepas.
Pequeñas diferencias
Cambios grandes en las funciones
fisiológicas.
July 2, 2009

77. Carbohidratos no digeribles
Inulina: síntesis en la raíz de los vegetales.
Una molécula de sacarosa (disacárido)
Glucosa (1) + Fructuosa (1)
. Achicoria
Unidades variables de Unión por enlace
fructuosa hasta 50 β 2-1
unidades. Más una unidad de glucosa
en el extremo
No existe en Ap. Digestivo No enzimas No hidrólisis
Tránsito libre
July 2, 2009

78. Carbohidratos no digeribles
Fructooligosacáridos (FOS)
Hidrólisis de la
inulina
Sustrato de la
Inulina Más FOS microbiota local
Fermentación
Fuente de energía y carbonos
July 2, 2009

79. ¿Qué es el Prebio¹?
Es una mezcla entre la inulina (30%)
y FOS (70%)
July 2, 2009

80. Comportamiento del
Prebiótico en el organismo.
July 2, 2009

81. Definición
Prebiótico: son ingredientes no
digeribles que promueven
selectivamente el crecimiento y la
actividad de un número limitado de
especies bacterianas.
July 2, 2009

82. Simbióticos
• Es un alimento que combina Prebióticos y
Probióticos.
• Actúa cambiando el microambiente del
intestino, transformándolo en un medio
favorable para el crecimiento de las bacterias
benéficas, ayudando así a mantener un
intestino saludable.
Cereales infantiles NESTUM Plus
Yogures
July 2, 2009

83. La leche humana es un simbiótico natural
que combina las bacterias y sus substratos
para promover una flora beneficiosa
July 2, 2009

84. M. Fecal al mes de
vida
M. Fecal de las
madres en la
30-35 semanas
de gesta
Leche.H. luego
de un mes post
July 2, 2009 parto

85. July 2, 2009

86. July 2, 2009

87. La leche humana contiene niveles
significativos de bifidobacterias y el estado
alérgico de la madre altera los niveles de las
bifidobacterias en la leche humana.
Las bifidobacterias de la materia fecal y de
la leche materna impactan en los niveles
fecales de Bf. en los lactantes.
La leche humana debería considerarse como
fuente importante de bacterias para
establecer la microbiota intestinal de los
lactantes.
July 2, 2009

88. ¿A qué dosis se recomiendan los
probióticos?
• Para alcanzar el efecto beneficioso lo ideal es
6
a 10 CFU/día.
July 2, 2009

89. Probióticos y Prebióticos
• Alimentados a Pecho establecen una flora rica en
bacterias.
Acido láctico Bifidobacteria y
Lactobacillus
• Efecto de la microbiota intestinal
Defensa vs. infecciones
Inmunofunción alergia vs. tolerancia
Crecimiento del intestino y desarrollo
July 2, 2009

90. July 2, 2009

91. La diarrea es la enfermedad más común
en el período de destete
• Inmadurez de la barrera gastrointestinal.
• Inmadurez de la función intestinal inmune.
• Disminución de los anticuerpos de la lactancia
materna.
• Aumenta el riesgo de la contaminación de los
alimentos.
• Modificación de la flora intestinal.
July 2, 2009

92. Evolución de la flora intestinal con
la edad
July 2, 2009

93. Barre la flora intestinal
Deja el organismo
vulnerable a las
infecciones oportunistas
Suplementos con Rápida
probióticos reponen la recuperación de
microbiota intestinal las
Menor Acorta la gastroenteritis
duración de internación
Recupera la forma
la diarrea
de las heces
July 2, 2009

94. Gastroenteritis Tratamiento
• Causa de mortalidad.
• SRHO mayor avance en el tratamiento.
Probióticos como suplementos separados
Usados con la hidratación
Acorta la diarrea 1 día
Menos deposiciones en el día 2-3
Allen, Cochrane Database Syst Rev 2004; CD 3048
July 2, 2009

95. Tratamiento de la
gastroenteritis
• Una publicación TCR (Shamir 2005)
Probióticos en cereales infantiles
Para el Tx de gastroenteritis aguda
65 infantes (6-12 meses)
Diarrea leve a moderada
Libre de lactosa, proteína de soja en cereal de arroz
(600 ml)
Prebióticos, probióticos más Zinc
Control
R. Shamir et al. J Am Coll Nutr 2005; 24: 370-5
July 2, 2009

96. July 2, 2009

97. July 2, 2009

98. Conclusión de Gastroenteritis
• No es posible saber a que efecto se atribuyo
• Probióticos
• Prebióticos
• Zinc
La suplementación con Zinc por si sola la
duración y la severidad de los síntomas en GE
aguda. (Strand, Pediatrics, 2002; 109:
898-903)
R. Shamir et al. J Am Coll Nutr 2005; 24: 370-5
July 2, 2009

99. Prevención de la diarrea
• Algunos RCTs de los probióticos en fórmula
infantil sugiere que el agregado de probióticos
puede reducir la severidad de la diarrea.
July 2, 2009

100. Prevención de la diarrea
Weizman 2005 (n=201, Thibault 2004 (n= 971; Francia)
Israel) • Bifidobacterium breve y
Strep. Thermophilus
• Bifidobacterium lactis o
• No diferencias en la
Lactobacillus reuteri.
incidencia o duración de los
• Menos y más cortos episodios de la diarrea
episodios de diarrea • Menos casos de
deshidratación.
• Menos consultas médicas.
Weizman , Pediatrics 2005;115:5-9
Thibault, JPGN 2004;39:147-152
July 2, 2009

101. Prevención de la diarrea
• Saavedra 2004 (n=118, USA).
B. Lactis y thermophilus
No efectos en la diarrea
Menos cólicos
Menos uso de antibióticos.
Saavedra ; AJCN 2004;79 : 261-7
July 2, 2009

102. Datos clínicos
• Los lactantes suplementados con Lactobacillus reuteri o
Bifidobacterium lactis tuvieron menos y mas cortos
episodios de diarrea ( diarreas no asociadas a ATB)
( Weizman, 2005)
• Estudio doble ciego control placebo con lactantes de
5-24 meses recibieron una fórmula con probióticos Bl y
Strept. Thermophilus
Redujo la incidencia de diarrea aguda y rotavirus en los
pacientes admitidos al hospital. ( Saavedra, 1994)
July 2, 2009

103. Efectos Anti-Diarrea
• Arroz: cereal más importante en consumo
humano.
Contiene almidón Efecto anti-diarrea
Facil digestión Forma a las heces
Promueve a la absorción de líquidos y
electrolitos sin sobrecarga renal
(Islam 2005) Preventivo diarrea
July 2, 2009

104. Manzana
• Contiene pectina polisacárido) F.soluble
Gelificante Atrapa el agua
Estimulan la
maduración y el influencia en la consistencia
metabolismo de de la materia fecal
los colonocitos
Fermentada por la microflora
del colon
el Ph del colon SCFA
July 2, 2009

105. July 2, 2009

106. July 2, 2009

107. July 2, 2009

108. Constipación
• La Academia Americana de Pediatría
recomienda una ingesta de fibra 19g/día
entre el 1-3 años de vida. (Gidding,2006)
• Los prebióticos aportan 3g/día sin evidencia
de discomfort intestinal.
July 2, 2009

109. ¿Qué es la Constipación?
Def: Enf Funcional Retención de materia
fecal
Retardo en la evacuación
(2 o más semanas)
Materia fecal Dura y seca
Defecación Dolorosa
Comienzo 4 meses -2 años
Problema Pobre ingesta de fibras.
July 2, 2009

110. Frecuencia Normal de movimientos del
intestino en lactantes y niños (Biggs, 2006)
July 2, 2009

111. Prevalencia
• La constipación representa el 3% de la
consulta pediátrica en general y el 25% de la
consulta del gastroenterólogo pediatra.
• En niños menores de 2 años de edad
4.45%.
• Primer año de vida 2.9%
• Segundo año de vida 10% aprox.
• (Loening-Baucke 1993 & 2005)
July 2, 2009

112. July 2, 2009

113. Mecanismos de la
Constipación
• Inadecuada ingesta de fibras.
• Falta de ingestión de líquidos.
• Enfermedad.
• Medicación.
• Después de los 6 meses de edad los
movimientos intestinales dependen de la
ingesta al igual que los adultos. (Weaver,
1998)
July 2, 2009

114. Mecanismos de la
Constipación
Colon Absorbe agua de los
alimentos para formar la materia fecal
Tránsito Músculos voluntarios e
involuntarios
Colon absorbe ++++
líquido.
Movimiento lento o
insuficiente
July 2, 2009

115. Constipación
Involuntaria
reducción del apetito Acumulación de
y pobre ingesta materia fecal seca
Ciclo de la y dura
constipación
Baker,1999 el espacio del
peristalsis intestino.
Ө menor
el tiempo de
permanencia
en colon
July 2, 2009

116. July 2, 2009

117. Mecanismos
Anticonstipación
Prebióticos Poder laxante natural en el
colon.
el tránsito intestinal y la masa
de materia fecal
la retención de agua
Previenen la constipación
July 2, 2009

118. Episodio de constipación:
Reportes
Realizado en niños 4-24 meses. El grupo
suplementado con oligofructuosa tiene un 40%
menos de constipación que los no
suplementados.( Saavedra, 2002)
July 2, 2009

119. Oligosacáridos
Leche Humana
Alimento
Bifidobacteria
Proliferación &
Crecimiento
Predominio en
leche humana Mejor función
digestiva
July 2, 2009

120. Soluciones
la microflora intestinal
fortificando los cereales con prebióticos.
Componente funcional puede inducir al
crecimiento de la Bifidobacteria, la refuerza
y promueve un intestino saludable.
July 2, 2009

121. Efecto potencial anticonstipación de
algunos probióticos
July 2, 2009

122. Competencia entre Probióticos y
Bacterias patógenas
July 2, 2009

123. Bifidobacteria Lactis = Bifidum
• Aumenta la prevalencia de deposiciones suaves.
• Disminuye los movimientos fuertes del intestino.
• Disminuya el número de deposiciones en un día.
(Saavedra, 1998)
July 2, 2009

124. Lactobacilus Rhamnosus
Alivian la constipación.
Aumentan el contenido de agua de las
deposiciones.
No tienen efecto en la frecuencia.
(Ling,1992/94) (Benno,1996)
Aumenta el efecto laxante del centeno.
Reduce síntomas intestinales causados por
la fibra. ( Niemi,2001)
July 2, 2009

125. Bifidobacterium Longum
• Mejora la frecuencia de la defecación en los
adultos sanos y en aquellos con constipación
leve.
• (Ogata;1997), (Yaeshima, 1997)
July 2, 2009

126. Avena
• Cereal rico en fibras, calcio y hierro.
• Compuesto 80% de lípidos no saturados
( Buena fuente de energía)
• Regula la función intestinal.
• Asociación de fibras solubles e insolubles.
Ingrediente “Anticonstipación”
July 2, 2009

127. Total de fibras contenidas en
la avena, trigo y cebada.
Trigo
cebada salvado
July 2, 2009

128. Fibras Solubles
• La fibra soluble está formada por componentes (inulina,
pectinas, gomas y fructooligosacáridos) solubles en agua y
con capacidad de formar geles que confieren volumen a
las heces.
• Sus componentes son utilizadas por los microorganismos
intestinales.
• Este tipo de fibra predomina en las legumbres, en los
cereales (avena y cebada) y en algunas frutas.
• La presencia de la fibra soluble en la dieta, acompañada
de bajas cantidades de grasa, contribuye a regular los
niveles de colesterol sanguíneos. Además, este tipo de
fibra puede regular la velocidad de absorción intestinal de
los azúcares procedentes de los alimentos.
July 2, 2009

129. Fibras insolubles
• La fibra insoluble está integrada por sustancias (celulosa,
hemicelulosa, lignina y almidón resistente) que no se
disuelven en agua.
• Este tipo de fibra predomina en alimentos como el
salvado de trigo, granos enteros y las verduras. Los
componentes de este tipo de fibra resisten la acción de los
microorganismos del intestino.
• Su principal efecto en el organismo es disminuir el tiempo
de tránsito de los alimentos y las heces a través del tubo
digestivo.
• Como consecuencia, este tipo de fibra, al ingerirse
diariamente, facilita las deposiciones y previene el
estreñimiento.
July 2, 2009

130. Fermentación
• Desde el punto de vista de fermentación en
intestino grueso las fibras pueden ser:
» Poco fermentables: fibras ricas en celulosa y
lignina que son bastante resistentes a la
degradación bacteriana del colon y son
expulsadas por las heces intactas como el
salvado de trigo.
Muy fermentables: fibras ricas en
hemicelulosas, arabinoxilanos, ácido
glucurónico y pectinas que son fermentadas
y degradadas por la flora del colon.
July 2, 2009

131. Efectos en la función intestinal
• Capacidad de formar una materia fecal blanda
y formada
el tiempo de estadía en el intestino
El volumen de la materia
La frecuencia de defecar
July 2, 2009

132. Ciruelas
Ayuda a la constipación
Se consume por su efecto laxante.
Contiene fibras, vitamina A, Potasio; y Cobre.
Pasas: 6.1 g/día fibras/100 g/de frutas.
Alta cantidad de sorbitol y compuestos fenólicos
(Efecto Laxante).
Fibras insolubles = Amigas de las bacterias en el
colon.
July 2, 2009

133. Aumento de la Capacidad Fagocítica
Producidas por Distintas BAL
Referencias BAL Efecto
Donnet- Lactobacillus La capacidad fagocítica
Hughes y cols. Johsonii La 1
(6) frente a S.
thermophilus
Arunachalam y Bifidobacterium La capacidad
cols.(2) lactis HN019
fagocítica
Sheih y cols.(30) Lactobacillus
La capacidad
rhamnosus
HN001 fagocítica
Gill y cols.(8) Bifidobacterium
lactis HN019 La capacidad
fagocítica
July 2, 2009

134. Efectos de las BAL sobre la Inmunidad Humoral
Autor BAL Efecto
Isoulari y Lactobacillus Cél.
cols. (13) casei GG Secretoras
IgG
Yasui y cols. Proliferación
(35) Bifidobacterium
breve cél.B con IgA
Kitasawa y Lactobacillus
Proliferación cél.
cols. (16) gassseri
B
July 2, 2009

135. Tabla de resumen según distintos autores del efecto
de las BAL sobre la producción de citoquinas .
Bibliografía BAL Efecto
Zalashko y cols. Lactobacillus IL-2
acidophilus Ke-10
Marin y cols. Stretococcus IL-6, TNF-α
thermophilus
Cross y cols. Yogur IFN, IL-12,IL-18
July 2, 2009

136. Interrelación entre los alimentos,
sistema inmune y flora intestinal
B. Intestinales B. Lácticas
Secreción de citoquinas
Flora
Alimentos
intestinal
Sistema Inmune
July 2, 2009

137. Modulación de la respuesta
Inmune
•La ingestión de bacterias probióticas en derivados lácteos fermentados
desencadena la producción de interferón gamma por leucocitos de sangre
periférica.
• Incremento de la producción de IL-2 por linfocitos T, después de la
estimulación con mitógenos de LT.
• La ingestión de bacterias probióticas, también incrementa la capacidad
fagocítica de los leucocitos PMN.
• En estas células, también dispara los mecanismos del estallido respiratorio, e
incrementa la expresión del receptor CR3 del complemento.
• Los Lactobacillus estimulan la producción de IL-12 por macrófagos in vitro.
• Aumentan la producción de IgA 11s secretoria
July 2, 2009

138. Bacterias Probióticas
Estas bacterias intestinales específicas
pueden ser beneficiosas en la prevención
y el tratamiento de las enfermedades
alérgicas
July 2, 2009

139. Estudios Clínicos de utilización de Probióticos en Alergia
• Fórmulas conteniendo Lactobacillus rhamnosus GG fueron dadas a niños con eccema y
alergia a la leche de vaca. El índice SCORAD (score de dermatitis atópica) disminuyó en
ambos grupos.Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E.
Lancet.2001 Apr 7;357(9262):1057-9
• En un ensayo doble ciego, randomizado, controlado con placebo, se administró
Lactobacillus GG prenatalmente a madres que tuvieron antecedentes relacionados con
eccema atópico, rinitis alérgica, o asma, y postnatalmente a sus infantes por seis meses. El
eccema atópico crónico recurrente, que es el principal signo de enfermedad atópica en los
primeros años de vida, fue el objetivo primario de evaluación.
• Resultados: El eccema atópico fue diagnosticado en 46 de 132 (35%) niños de 2 años de
edad. El asma fue diagnosticada en seis de estos niños y rinitis alérgica en uno. La
frecuencia de eccema atópico en el grupo probiótico fue de la mitad que en el grupo
placebo (15/64 [23%] vs 31/68 [46%]; riesgo relativo 0.51 [95% IC 0.32-0.84]). El número
que necesitó tratamiento fue de 4.5 (95% IC 2.6-15.6).
• Interpretación: Los Lactobacillus GG fueron efectivos en la prevención de enfermedad
atópica temprana en niños de alto riesgo. Así, la microflora intestinal podría ser una
fuente de inmunomoduladores naturales y probióticos, para la prevención primaria de la
enfermedad atópica.
July 2, 2009

140. Alcanza
Alcanza el colon el colon
no digerido viable
Aumenta la
masa
Disminuye el microbiana
ph del
intestino.
Aumenta la
Fermentado masa de la
por la Bf materia
altamente fecal.
Disminuye la selectivo
colonización
patogénica
Disminuye
Aumenta la producción de ácidos de cadena corta
que promueve la salud intestinal de la mucosa la
constipac.
July 2, 2009

141. Requerimientos nutricionales

142. Identificación de la
situación Nutricional
• Punto de corte Talla/ Edad menor 2 DE.
• Prevalencia de Talla Baja en los niños de 0 a
23 meses es de
• 5.6% Tierra del Fuego
• 18.7% Tucumán
• Media del País 12.89%
• Prevalencia de desnutrición aguda (Peso/talla
< 2 DE) 3% La Rioja 5%.

143. Déficit de la Talla (acortados)
Problema Nutricional Prevalente

144. Déficit de estatura
• Proceso lento
• Bajo peso al nacer
• Aportes insuficientes de nutrientes (energía y
micronutrientes)
• Procesos infecciosos
• Medio socio cultural desfavorable.

145. Otro problema nutricional
• Alto peso para Talla.
• Indicador indirecto de obesidad especialmente en los
niños menores de 24 meses.
• Frecuencia más alta de obesidad 13.8 % Ciudad de
BSAS
• 15.8% Chubut
• 20 – 30 % de estos niños tiene Talla Baja.
• Forma de alteración Nutricional se asocia la obesidad
con el acortamiento coincidente “transición
nutricional”

146. Porque se fortifican los productos
alimenticios
• El objetivo de fortificar los productos alimenticios es
corregir o evitar una deficiencia demostrada de uno o
mas nutrientes en la población o grupos específicos
de la misma. Para tal motivo lo que se hace es
adicionar uno o mas nutrientes esenciales a los
alimentos, este o no contenido normalmente en los
mismos.
• SE FORTIFICAN PARA PREVENIR O CORREGIR UNA
DEFICIENCIA NUTRICIONAL DEMOSTRADA DE UNO O
MAS NUTRIENTES, EN LA POBLACION O EN GRUPOS
ESPECIFICOS DE LA POBLACION.

147. ¿Por qué se fortifican los
productos alimenticios?
• SE FORTIFICAN PARA PREVENIR O CORREGIR
UNA DEFICIENCIA NUTRICIONAL
DEMOSTRADA DE UNO O MAS NUTRIENTES,
EN LA POBLACION O EN GRUPOS ESPECIFICOS
DE LA POBLACION.
July 2, 2009

148. ¿Por qué se fortifican los
productos alimenticios?
• PODRAN AÑADIRSE NUTRIENTES ESENCIALES A LOS ALIMENTOS
PARA FINES DE : RESTITUCION , ENRIQUECIMIENTO , LOGRAR LA
EQUIVALENCIA NUTRICIONAL DE ALIM. SUCEDANEOS O PARA
ASEGURAR LA COMPOSICION APROPIADA DE NUTRIENTES DE UN
ALIMENTO PARA FINES ESPECIALES
• SE FORTIFICAN CON VITAMINAS , YA QUE EN GENERAL SE PIERDEN
EN LOS PROCESOS Y CON MINERALES.

149. Escribe otras definiciones referidas a los
alimentos
• Alimento sucedáneo: es el que se parece a un alimento en su apariencia,
textura, aroma y olor, y que esta destinado a usarse parcial o
completamente en lugar del alimento al que se parece.
• Restitución: es el proceso de adicionar a los alimentos uno o mas
nutrientes, debido a las perdidas originadas en el curso de las buenas
practicas de fabricación o durante los procedimientos normales de
almacenamiento y manipulación, en cantidades tales que den lugar a la
presencia en el alimento de las concentraciones de nutriente o nutrientes
presentes en la parte comestible del alimento antes de su elaboración,
almacenamiento o elaboración.
• Normalización: es la adición de nutrientes a un alimento con el fin de
compensar las variaciones naturales en el contenido de nutrientes.
• Densidad de nutrientes: es la cantidad de elementos nutritivos por unidad
declarada de energía.

150. los nutrientes agregados a la línea gerber
• Primera Etapa
• Jugos: (ej. de manzana): Vit E, Vit A, Vit C.
• Cereales: (ej. Avena): fosfato de calcio, Vit C, Magnesio, hierro, niacina, zinc, Vit E, Vit B6, cobre, Vit B1, Vit A, ácido fólico,
Vit D, Vit B12.
• Segunda Etapa:
• Néctares: (ej. Manzana): pectina cítrica, acido cítrico, Vit C, Vit E y Vit A.
• Papillas: (ej. Banana): almidón modificado de maíz, acido cítrico, vit c, hierro y acido fólico.
• Comidas completas: (ej. Verduras con pollo y arroz) almidón fortificado de maíz, sal yodada, hierro, zinc y acido fólico.
• Tercera etapa:
• Jugos (ej. de manzana y zanahoria) Vit C, acido cítrico, hierro y zinc.
• Comidas completas: (ternera con verduras y pasta) almidón modificado de maíz, sal yodada, hierro, zinc, acido fólico.
• Excelente Recopilación de datos, ahora que conoces los ingredientes, tenemos el panorama claro de que producimos y
porque se les agrega, posteriormente identificaremos las cantidades, demostrando que estamos utilizando concentraciones
acorde a las necesidades del paciente y dentro de los rangos de seguridad que las normas exigen.
• Excelente descripción.
• (Datos obtenidos de productos Gerber México)

151. Conclusiones sobre la adición de nutrientes
• El proceso de adición de nutrientes es un punto importante en la elaboración de
alimentos, ya que de esta forma pueden corregirse y mejorarse distintos aspectos
nutricionales que deba poseer el alimento. Tanto para evitar carencias a nivel
poblacional, como para corregir las perdidas de nutrientes en los procesos de
elaboración, almacenamiento o manipulación.
• Por otro lado es importante que las empresas elaboradoras de alimentos respeten
los principios para la adición de nutrientes esenciales a los alimentos, ya que de
esta forma se puede: impedir la adición indiscriminada de nutrientes, evitando
excesos. También se puede mantener o mejorar la calidad nutricional de los
alimentos.
• Respetar los principios básicos que deben poseer los nutrientes esenciales que se
añadan, como por ejemplo: que no de lugar a efectos perjudiciales en el
metabolismo de ningún otro nutriente; que sea biológicamente asimilable del
alimento, etc. Ya que de esta forma uno se asegura como consumidor obtener los
beneficios de este nutriente adicionado al alimento.

152. Escribe otras definiciones sobre alimentos
ALIMENTO FORTIFICADO : ADICION DE 1 ò MAS NUTRIENTES ESENCIALES A UN ALIMENTO ,
ESTÈ ò NO CONTENIDO EN EL ALIMENTO
OTRA DEFINICION DE ALIMENTO FORTIFICADO : ALIMENTO ENRIQUECIDO CON NUTRIENTES,
EN FORMA IMPORTANTE PARA LOS REQUERIMIENTOS
ALIMENTO SUCEDÀNEO : AQUEL ALIMENTO QUE SE PARECE A UN ALIMENTO USUAL EN SU
APARIENCIA , TEXTURA , AROMA Y OLOR Y SE DESTINA A SER USADO COMO UN
SUSTITUTIVO , COMPLETO ò PARCIAL DEL ALIMENTO AL QUE SE PARECE
ALIMENTO RESTITUIDO : ES AQUEL ALIMENTO AL QUE SE LE ADICIONÒ UNO ò MAS
NUTRIENTES QUE SE HAYAN PERDIDO DURANTE LA FABRICACION, ALMACENAMIENTO ò
MANIPULACIÒN
ALIMENTO NORMATIZADO : AQUEL AL QUE SE LE AGREGÒ UNO ò MAS NUTRIENTES PARA
COMPENSAR LAS VARIACIONES NATURALES EN EL CONTENIDO DE NUTRIENTES
ALIMENTOS PARA FINES ESPECIALES : SON AQUELLOS DESTINADOS A DESEMPEÑAR UNA
FUNCIÒN ESPECÌFICA , COMO SUSTITUIR A UNA COMIDA QUE HABRÀ DE TENER UN
CONTENIDO DE NUTRIENTES ESENCIALES , SOLO LOGRABLE CON LA ADICION DE LOS
MISMOS

153. ¿Qué nutrientes son importantes en la
alimentación infantil?
• EN EL TRASCURSO DEL PRIMER AÑO DE VIDA LA ALIMENTACION ES ESENCIAL YA
QUE ES ELPERIODO DE MAYOR VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN LA VIDA DEL SER
HUMANO. ES IMPORTANTE NO SOLO UN ADECUADO APORTE CALORICO , SINO
TAMBIEN DE MACRONUTRIENTES (PROTEINAS DE BUENA CALIDAD , CON
AMINOACIDOS ESENCIALES EN CANTIDAD ADECUADA , ACIDOS GRASOS
POLINSATURADOS DE CADENA LARGA), DE MICRONUTRIENTES (VITAMINAS DEL
COMPLEJO B, FOLATOS , VITAMINAS “A” ,“C” ,“D” y “E” , HIERRO , ZINC , YODO ,
CALCIO, COBRE) y DE AGUA.
TANTO LOS MACRO COMO LOS MICRONUTRIENTES ENUNCIADOS SON LOS MAS
IMPORTANTES A ESTA EDAD , SIN DEJAR DE SER NECESARIOS LOS QUE NO SE
MENCIONAN.

154. Escribe los nutrientes agregados a la línea
gerber
DENTRO DE LA LINEA GERBER QUE TRABAJAREMOS EN NUESTRO PAÌS SE
ENCUENTRAN
• LOS COLADOS : COLADO DE VERDURAS MIXTAS , COLADO DE BANANA (CON
ADICIÒN DE VIT “C”),COLADO DE MANZANA (CON ADICIÒN DE VIT “C”), COLADO
DE CIRUELA , COLADO DE FRUTAS MIXTAS (CON ADICIÒN DE VIT “C”), COLADO DE
ZAPALLO, COLADO DE VERDURA CON POLLO (ADICIONADO CON HIERRO –
GLUCONATO DE Fe - , ZINC – SULFATO de Zn- , ACIDO FOLICO)
• LOS PURE : PURE DE BANANAS Y FRUTAS MIXTAS (CON
ADICION DE VIT “C”) Y EL PURÈ CON TROCITOS DE VERDURA Y CARNE (CON
ADICIÒN DE HIERRO –GLUCONATO DE Fe- ,
ZINC –SULFATO DE ZINC- Y ACIDO FÒLICO)

155. Conclusiones sobre la adición de nutrientes
LA FORTIFICACION QUE NESTLE REALIZA EN SUS ALIMENTOS ,
NO ES SOLO UN VALOR AGREGADO , QUE ASEGURA UNA NUTRICION
COMPLETA Y EQUILIBRADA PARA QUIEN LOS CONSUMA , TAMBIEN
PERMITE LA PROTECCION DE LA SALUD Y LA PREVENCION DE
ENFERMEDADES POR CARENCIAS . TODAS LAS FORMULAS Y ALIMENTOS
PARA NIÑOS , DE 0 A 6 AÑOS , DEBERÌAN SER FORTIFICADOS CON
NUTRIENTES QUE (DE ACUERDO A LA ZONA DONDE VIVEN Y A LOS
HABITOS DE LA MISMA), NO PUEDAN SER CUBIERTOS CON ALIMENTOS
COMUNES (COMO EN EL CASO DEL HIERRO , QUE CONSTITUYE LA
PRINCIPAL CARENCIA NUTRICIONAL EN NUESTRO MEDIO)

156. Método de conservación

157. Alto vacío

158. Alto vacío
Proceso de conservación que utiliza la inyección de
vapor para desplazar el aire; al enfriarse, el vapor se
transforma en agua condensada disminuyendo su
volumen y creando así un vacío en el recipiente con
la ayuda de una tapa flexible, que es retraída
(posición cóncava) por la presión negativa (vacío)
interna.
Esto permite un alimento infantil libre de
microorganismos.
Tapa

159. No olvidemos
Los alimentos funcionales, en especial los probióticos influencian el
buen funcionamiento del S.I.
Es esencial un número determinado de bacterias lácticas que sean
capaces de desarrollar su efecto sobre el S.I y que permanezcan
vivas.
Los probióticos interaccionan con las bacterias de la microflora y o
células de la mucosa intestinal induciendo actividades biológicas
beneficiosas.
De seguir estudiando e
investigando ...
July 2, 2009

160. ¡Muchas Gracias!
July 2, 2009