Parkinsonismo secundário devido a outros agentes externos

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Parkinsonismo secundário devido a outros agentes externos

  1. 1. Parkinsonismo Secundário Devido a outros Agentes Externos1. Definição O parkinsonismo é uma síndrome clínica caracterizada pela combinação detremor em repouso, rigidez, bradicinesia, postura fletida, perda de reflexosposturais e fenômeno de congelamento. Considera-se que pelo menos dois desses sinais, sendo um deles tremorem repouso ou bradicinesia,devem estar presentes para o diagnóstico definitivode parkinsonismo.2. Epidemiologia Segundo as informações disponíveis, nos Estados Unidos as formas deparkinsonismo secundário respondem por 8,2% dos casos. O parkinsonismosecundário pode ser causado por:• drogas, como os antagonistas ou depletores da dopamina (reserpina,antipsicóticos, antieméticos);• exposição ocupacional ou ambiental a agentes tóxicos como:- manganês;- dissulfeto de carbono;- metanol;- monóxido de carbono;- cianeto;- 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridine (MPTP);- mercúrio. Em trabalhadores expostos a esses produtos químicos neurotóxicos, oparkinsonismo secundário, com as características já descritas e excluídas
  2. 2. outras causas não-ocupacionais, deve ser considerado como doençarelacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é,doença profissional em que o trabalho constitui causa necessária.3. Quadro Clínico e Diagnóstico A doença apresenta-se na forma clássica da doença de Parkinsong(parkinsonismo idiopático), das doenças heredodegenerativas doparkinsonismo associado a algumas síndromes neurológicas e doparkinsonismo secundário. Geralmente, o parkinsonismo tóxico ou induzido por drogas melhora ematé seis meses após a retirada do agente causador, porém os sintomas e aincapacitação podem persistir em pessoas susceptíveis ou em casos deintoxicação maciça com lesão irreversível de neurônios dopaminérgicos nosnúcleos da base e substância negra do encéfalo. Alguns dados clínicos ajudam a diferenciar o parkinsonismo secundárioda doença de Parkinson. Na doença de Parkinson, a história, o exame clínico eos exames laboratoriais não revelam ou sugerem outras causas deparkinsonismo. As manifestações são assimétricas e o tremor de repousomuito comum. Os pacientes respondem bem à terapêutica com L-dopa e estãona faixa etária característica ou esperada para o aparecimento dos sintomas.Já no parkinsonismo secundário, a história clínica e os exames laboratoriaispodem revelar outras causas conhecidas que explicam o quadro. Os sintomassão simétricos, o tremor de repouso é pouco comum, a resposta ao L-dopa évariável, dependendo do agente causador, e o quadro pode acometer qualquerfaixa etária, dependendo do período da exposição ao agente. Pode estar
  3. 3. associado a um quadro de psicose ou a outras alterações comportamentais,em casos de intoxicação aguda maciça. O parkinsonismo devido à intoxicação por manganês é uma forma deparkinsonismo secundário caracterizado por instabilidade da marcha, pelofenômeno de congelamento, que evolui progressivamente para bradicinesia,tremor postural e distonia. Também a intoxicação por mercúrio metálico podecausar síndrome parkinsoniana, casos especialmente graves, com tremoresintensos e marcha em bloco. O diagnóstico de parkinsonismo secundário por manganês éeminentemente clínico-epidemiológico, baseado na história clínica eocupacional e no exame neurológico. O quadro pode surgir meses ou até 40anos após a exposição ao agente. As provas laboratoriais avaliam a exposiçãoe não servem para diagnóstico, uma vez que níveis de manganês aumentadosno sangue ou urina servem apenas para o controle de exposição ocupacional.4. Tratamento Não existe tratamento específico, apenas de suporte. A utilização de L-dopa tem resposta variável. O afastamento da atividade é obrigatório nos casosem que a exposição está presente. Os pacientes com manifestaçõessugestivas de parkinsonismo e história de exposição a substâncias tóxicas,reconhecidas como capazes de provocar a doença, devem ser encaminhadospara avaliação neurológica. Não estão disponíveis indicadores de disfunção ou deficiênciaquantificáveis para a avaliação da incapacidade para o trabalho nos casos deataxia cerebelosa, parkinsonismo secundário, tremores e outros transtornosextrapiramidais do movimento. Segundo o Baremo Internacional, apenas a
  4. 4. doença de Parkinson é valorizada, assim como o parkinsonismo pós-traumático(pós-acidente de trabalho) ou o parkinsonismo secundário aos microtraumas,como o parkinsonismo dos boxeadores. Nos Guides da AMA, é proposta aseguinte hierarquização das deficiências ou disfunções da postura e damarcha:CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em pé e caminhar, mas temdificuldade com elevações do chão,grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distância;CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em pé e pode caminhar umacerta distância com dificuldade e semassistência, mas limitado ao mesmo nível de piso;CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em pé e pode manter essaposição com dificuldade, mas não conseguecaminhar sem assistência;CLASSE 4: o paciente não consegue permanecer em pé sem a ajuda deoutros, sem apoio mecânico ou de prótese.5. Prevenção no local de Trabalho e Leis A prevenção do parkinsonismo secundário devido a outros agentesexternos relacionados ao trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes, dascondições de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde..As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução, a níveis deexposição considerados aceitáveis, dos agentes responsáveis pela ocorrênciado quadro, entre eles o manganês, o mercúrio, o dissulfeto de carbono e omonóxido de carbono, de modo a reduzir a incidência da doença nostrabalhadores expostos, com:
  5. 5. • enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, sepossível utilizando sistemas hermeticamente fechados;• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilaçãoexaustora adequados e eficientes;• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir onúmero de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades parahigiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto etroca de vestuário;• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individualadequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva. Recomenda-se observar a adequação e o cumprimento, peloempregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n.º3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais –existentes nos estados e municípios. O Anexo n.º 11 da NR 15 define os LTdas concentrações em ar ambiente de várias substâncias químicas, parajornadas de até 48 horas semanais, entre elas:• mercúrio: 0,04 mg/m3 ;• metanol: 156 ppm ou 200 mg/m3;• dissulfeto de carbono: 16 ppm ou 47 mg/m3;• monóxido de carbono: 39 ppm ou 43 mg/m3.
  6. 6. Esses parâmetros devem ser revisados periodicamente e suamanutenção dentro dos limites estabelecidos não exclui a possibilidade deocorrerem danos à saúde. A Portaria/MTb n.º 8/1992 estabelece os LT para exposição aomanganês, sendo de até 5 mg/m3 no ar, para poeira, e de até 1 mg/m3 no ar,no caso de fumos.O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para adetecção precoce da doença, por meio de:• avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas neurológicos, por meiode protocolo padronizado e exame físico criterioso;• exames complementares orientados pela exposição ocupacional;• informações epidemiológicas;• análises toxicológicas:- a dosagem de manganês na urina presta-se mais à avaliação de exposiçõesrecentes e nãotem valor para o diagnóstico;- em trabalhadores expostos ao mercúrio, para a dosagem de mercúrioinorgânico na urina –VR de até 5 μg/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento dequatro vezesnos níveis do metal na urina em relação às medidas basais é suficiente para oafastamentodo trabalhador e acompanhamento rigoroso do quadro clínico;- para a exposição ao dissulfeto de carbono dosa-se o ácido 2-tio-tiazolidina naurina – IBMP
  7. 7. de 5 μg/g de creatinina;- para o metanol – VR da dosagem na urina de até 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l.Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:• informar ao trabalhador;• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica,sanitária e/ou de saúde do.• trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicatoda categoria;• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SATda Previdência Social.• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciaisadequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

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