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Fractura rotula y fx platillos tibiales

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Fractura rotula y fx platillos tibiales

  1. 1. Fracturas de Rótula Dra. Flor de María Vásquez Residente de Primer año Ortopedia y Traumatología
  2. 2. IInnttrroodduucccciióónn  Hueso sesamoideo  Cara anterior, cara posterior, la base, el vértice o apex y dos bordes laterales  Músculos recto anterior y crural: base; vasto interno y externo en cada uno de los lados
  3. 3. Tendón Rotuliano se origina del apex y se inserta en la tuberosidad tibial Aparato extensor de rodilla Disrupción del mecanismo cuadricipital
  4. 4. Irrigación Anillo arterial dorsal: sistema anastomotico entre arterias geniculadas -Superior central -Media -Superoexterna -Inferoexterna -Vasos tibiales recurrrentes inferiores
  5. 5. Biomecánica  Función del mecanismo extensor: mantener la posición erecta del cuerpo y vencer la fuerza de gravedad  Funciones de la rotula: aumentar la ventaja mecánica del tendón del cuádriceps, protección a los cóndilos femorales, complementar la nutrición del cartílago articular de fémur distal
  6. 6.  La rótula funciona como un eslabón entre el tendón del cuádriceps y el tendón  La inserción del tendón rotuliano en la tibia proximal le hace biomecanicámente ineficaz; por consiguiente, las fuerzas grandes deben ser generadas a través del mecanismo extensor
  7. 7. Cuadro clínico  Las caídas sobre la rodilla y las contusiones directas son las causas mas frecuentes  Avulsiones por fuerzas indirectas
  8. 8. Avulsión de la inserción del alerón interno durante de una luxación
  9. 9. Examen físico  Hemartrosis - fractura articular  Palpable brecha entre ambos fragmentos  Imposibilidad para levantar la pierna extendida  Equímosis por extravasación de la hemartrosis  Artrocentesis
  10. 10. Diagnóstico  Artrocentesis  Test de SSN  Exploración de extensión activa de rodilla  Método de Insall: altura de la rótula  Dx diferencial con anomalías congénitas bilaterales
  11. 11.  Metodo de Insall - Mayor tamaño longitudinal de la rótula dividido entre la longitud del tendón rotuliano - Normal: 1,0
  12. 12. Rótula bipartita o tripartita pueden volverse sintomáticas después de un traumatismo
  13. 13. Rótula bipartita A veces dolorosas, conduciendo a cirugías de regularización
  14. 14. Estudios radiológicos  Rx AP: Fx transversas  Rx Lateral: avulsión TAT? Patela alta o baja  Rx Marchant / tangencial a 30° (flexión 45°) : fx osteocondrales  TAC: fx por estres o mala o retardo unión
  15. 15. Ruptura del tendón rotuliano
  16. 16. Clasificación
  17. 17. 1. Fracturas osteocondrales  2° a luxación patelar  Carilla medial  Ratón articular  Reparar mecanismo cuadriceps – luxación recidivante  Rx tangencial ascendente de rótula
  18. 18. 2. Fracturas estrelladas / verticales  No desplazadas: mecanismo cuadriceps OK  Alerones integros  No cx
  19. 19. 3. Fracturas tranversas  Contracción violenta y súbita del cuadriceps  Avulsión inserción de tendones  Desgarro alerones
  20. 20. Tratamiento conservador  Fracturas cerradas  Mínimo desplazamiento (3 -4 mm)  Mínima incongruencia articular (2 – 3 mm)  Alerones intactos  Fractura peligrosa en potencia!  Protección simple  Cilindro de yeso x 4 – 6 s+ sustentación  No inmovilización con muletas
  21. 21. Tratamiento quirúrgico  Fracturas desplazadas  Incongruencia articular  Fracturas expuestas  Asociada a disrupción de alerones  Patelectomía reservada para fx que no se pueden reconstruir
  22. 22. Abordaje quirúrgico  Transverso  Vertical línea media / parapatelar  Ojo con rama infrapatelar del nervio safeno  Necrosis avascular de patela  Depender de zona y grado de contusión de tejidos blandos
  23. 23. Implante  Banda de Obenque: alambre 1.0 y kirschner 1.6, 1.8 ó 2 mm  Tornillo de compresión: corticales 3.5 mm o esponjosos de 4.0  Implantes biodegradables: ácido poliglicólico, polidioxanone o ácido poliláctico
  24. 24. Banda de obenque  Convierte la fuerza de tensión en compresión  Técnica outside o inside  Nivel ideal para las agujas es el centro de la rótula, aprox 5 mm por debajo de su cara anterior  En cero u ocho
  25. 25. Tornillo compresivo  Fx polo distal de patela  Fracturas verticales y oblicuas en conminutas  Cercanos a superficie retropatelar  Banda tensora de protección
  26. 26. Patelectomía Parcial  Avulsión de pequeño fragmento distal con fragmento proximal “normal” y mecanismo extensor intacto  Conminución de polo proximal, distal o central  Protección con banda
  27. 27. Patelectomía total  Conminución severa  Lesión extensa condral  Reconstrucción tendinosa  Defecto 3 – 4 cm  Acortamiento del aparto extensor beneficioso pues aumenta la precarga cuadricipital  Plastía V
  28. 28. Post operatorio  Inmovilización con rodilla en flexión 40 a 60° x 2 – 3 d  5°d ejercicios pasivos si HO OK  Sustentación parcial las primeras 6 semanas  Posteriormente sustentación completa  NO USAR YESOS
  29. 29. Falta de congruencia articular
  30. 30. Pseudoartrosis
  31. 31. Osteosíntesis de mala calidad
  32. 32. Falla de la osteosíntesis, obligando a retirar la misma y con secuela posterior de pseudoartrosis
  33. 33. Tratamiento de la pseudoartrosis por avivamiento del sitio de fractura y compresión mediante un nuevo obenque
  34. 34. Aspecto después de 12 años Buena flexión, buena función articular
  35. 35. Secuelas de fracturas de la rótula: la patela “banana” o patela magna
  36. 36. Fracturas de Platillos Tibiales
  37. 37.  Articulación más grande del esqueleto humano  Suma importancia para la marcha y la carrera  Mecánica articular muy compleja: gran estabilidad en extensión completa para soportar el peso corporal sobre un área relativamente pequeña; y dotada de la movilidad necesaria para la marcha .
  38. 38. Anatomía  Dos articulaciones secundarias  Femororrotuliana es una articulación por deslizamiento  La articulación femorotibial 2 cámaras: femoromeniscal, (flexión y extensión) y meniscotibial (rotación de la pierna)
  39. 39.  El platillo tibial medial es el más grande de los dos.  Es cóncavo desde anterior a posterior así como desde los lados.  El platillo externo es más pequeño y más alto que el medial y es convexo desde anterior a posterior  La eminencia intercondilar extra articular sirve como anclaje para el LCA.  Las fracturas de esta zona aisladas representan una avulsión del LCA.
  40. 40.  La tuberosidad tibial anterior y el tubérculo de Gerdy son prominencias óseas importantes ya que sirven como puntos de reparo para los abordajes quirúrgicos.  El cóndilo medial es más grande y fuerte que el externo por lo tanto son más frecuentes las fracturas del lado externo.  Además este tipo de lesiones se acompañan frecuentemente de lesiones ligamentarias sobre todo del LCL.
  41. 41.  La parte externa de cada una de los platos tibiales está cubierto por su respectivo menisco.
  42. 42.  Es importante identificar las inserciones meniscales (ligamentos menisco tibiales), ya que cualquier ruptura meniscal o desinserción pueda ser reparado durante el acto quirúrgico.
  43. 43.  Las estructuras neurovasculares están en riesgo en las fracturas proximales de la tibia.  El nervio peronéo común rodea el cuello del peroné antes de dividirse en sus dos ramos.  Además la bifurcación de la arteria poplítea está en riesgo de lesionarse, sobre todo en traumas postero mediales
  44. 44. Generalidades  Fuerza directa de cóndilos femorales sobre porciones lateral o interna del plato tibial  Fractura metafisiaria proximal de la tibia con compromiso articular  Fx de plato tibial externo 60% Resultado de mecanismo deformante en valgo o en varo que ocasiona diversos grados de depresión de la superficie articular y desalineación axial
  45. 45.  Las fracturas de la meseta tibial se producen como resultado de un valgo o un varo forzado combinados con una sobrecarga axial  La fractura clásica «por un parachoques» es una fractura del platillo externo que se produce por un golpe dirigido medialmente en cara lateral de la rodilla. Provoca una fuerza deformante en valgo con sobrecarga asociada sobre el platillo externo del cóndilo femoral externo
  46. 46.  La evaluación inicial incluye la palpación para identificar los sitios de mayor dolor.  Identificar lesiones ligamentarias concomitantes.  Se debe de realizar un cuidadoso examen neurológico y vascular, importante el ciático poplíteo externo (dorsiflexión), nervio peroneo y arteria poplítea (relleno capilar, color, temperatura y pulsos).  Se debe de descartar la posibilidad de un síndrome compartimental
  47. 47.  Lesiones a los ligamentos colaterales se han reportado en 7 – 34% de las fracturas de platillos tibiales.  Rupturas del LCA en > 23%.  Lesiones meniscales en > 50%, pueden quedar atrapados dentro de la fractura.  Las fracturas hendidas del platillo tibial lateral tienen alta incidencia de lesiones ligamentarias ya que la fuerza del trauma se disipa en el ligamento colateral.
  48. 48. Diagnóstico Clínica e imágenes  Rx AP (10 – 15°)– Lateral y Oblicuas  TAC  RM
  49. 49. Clasificación  Hay dos categorías de fracturas proximales de tibia: - Articulares: denominadas de la meseta tibial o del cóndilo tibial afectan el alineamiento de la rodilla, su estabilidad y movilidad - No articulares: afectan el alineamiento de la rodilla, su estabilidad y fuerza.
  50. 50. Clasificación de Moore.  Diferenció los traumas de alta energía y lesiones de tejidos blandos asociados, resultando en inestabilidad de la rodilla.  Tipo I: fractura por separación pura del plato medial.  Tipo II: fractura completa del cóndilo en el cual la línea de fractura inicia en el plato contralateral.  Tipo III: es una fractura por avulsión del borde del plato.  Tipo IV: fractura del borde del plato por compresión asociado a algún tipo de lesión ligamentaria.  Tipo V: fractura en 4 partes en el cual la eminencia tibial esta separada de los cóndilos tibiales y de la diáfisis.
  51. 51. Schatzker  Los tipos I, II y III suelen ser de baja energía.  Los tipos IV, V y VI son fracturas de alta energía.
  52. 52. AO - fracturas de la tibia proximal (41-) A = extraarticular: A1 = avulsión A2 = metafisaria simple A3 = metafisaria multifragmentaria
  53. 53. B = parcial articular: B1 = separación pura B2 = hundimiento puro B3 = separación-hundimiento
  54. 54. C = articular completa : C1 = articular simple, metafisaria simple C2 = articular simple, metafisaria multifragmentaria C3 = articular multifragmentaria
  55. 55. Complicaciones  Lesión nerviosa o vascular  Sindrome compartimental  TVP  Contusión o aplastamiento de tejidos blandos o heridas abiertas  Lesión ligamentos colaterales o cruzados  Lesión meniscal  Artrosis  Desviaciones residuales
  56. 56.  Fracasos: dolor residual, rigidez, inestabilidad, deformidad, derrames a repetición y episodios de aflojamiento repentino
  57. 57. Tratamiento conservador  Hundimientos menores a 5 mm y diastasis menores a 2 mm con desalineación axial menor de 5 grados  Que no exista inestabilidad axial  Osteoporosis grave  Contraindicaciones locales y generales
  58. 58.  La tracción puede ser útil durante un corto periodo de tiempo  Movilización precoz activa con una ortesis de protección  Marcha con carga mínima si lo permite el estado del paciente  Marcha con la carga que tolerable a las 6 semanas  El tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca demanda funcional
  59. 59.  Fx estables no desplazadas. - Calza de yeso durante 3 a 4 semanas - Realizar ejercicios isometricos de cuadriceps - Retirado el yeso, movimientos de rodilla - Carga parcial a las 8 semanas y completa a las 12
  60. 60.  Fx inestables no desplazadas, contraindicado el tto qx - Traccion esqueletica TC + movimiento pasivo continuo - Tiempo entre 4 a 6 semanas, pasar a calza de yeso por 4 semanas - Apoyo total en 12 semanas
  61. 61. Tratamiento quirúrgico de urgencia  Lesión vascular  Síndrome compartimental  Fracturas abiertas  Luxación con gran desplazamiento  Rodilla flotante  Politraumatizado
  62. 62. 1. Reconstrucción de la superficie articular afectada. 2. Restablecimiento de la alineación tibial. 3. Brindar un adecuado soporte de los fragmentos fracturados. 4. Reconstrucción adecuada de los tejidos blandos.
  63. 63. Accesos quirúrgicos  Longitudinal anterior  (Postero) interno  Externo  Mínimamente invasivo
  64. 64.  La articulación de la rodilla se debe de abrir por debajo del menisco a fin de obtener una adecuada visualización de la articulación.  Un menisco avulsionado debe de ser reparado antes que resecarlo.  Es aconsejable no disecar alrededor de la tuberosidad tibial, a menos que sea absolutamente necesario.
  65. 65.  Se utiliza para exponer el borde medial del platillo tibial dorsal a los tendones de la pata de ganso.  Se puede utilizar el abordaje línea media en el caso de que haya afección de ambos cóndilos para abordar ambos compartimentos.
  66. 66. Técnica quirúrgica  Exponer los meniscos y las estructuras ligamentosas  Reconstruir la superficie articular normalmente con reducción anatómica y compresión interfragmentaria con tornillos de tracción
  67. 67.  Mantener la superficie articular con hueso o un sustituto óseo  Sostén con placa (convencional)  Reparar los ligamentos o meniscos para conseguir la estabilidad de la articulación
  68. 68.  Son avulsiones (41-A1), son avulsiones extraarticulares que suelen tratarse de forma no quirúrgica o fijarse sólo con tornillos.  Las fracturas tipo A2 son lesiones simples que ordinariamente permiten un manejo conservador con tracción esquelética, yesos y ortesis.  Las lesiones multifragmentarias tipo A3 necesitan de intervención quirúrgica.  Si los tejidos blandos lo permiten se puede colocar una placa DCP o LC-DCP externa de sostén.
  69. 69.  En fracturas simples en cuñas del platillo tibial externo puede tratarse percutáneamente.  Asistido con artroscopía o fluoroscopía.  Se utilizan tornillos de esponjosa de 6,5 mm, colocados por debajo del borde articular.  Cuando el fragmento tuberositario está fragmentado debe de utilizarse una placa de sostén.
  70. 70.  Son impactaciones circunscritas al platillo externo y pueden afectar a cualquier zona de la superficie articular central o externa.  Se puede utilizar TAC o RM.  Durante la reducción se puede verificar mediante artroscopía.  Se realiza una ventana externa en la cortical a través de la cual se realiza la reducción de la fractura.  Se coloca injerto para evitar que se impacte nuevamente la fractura.
  71. 71.  Es una combinación de lesión tuberositaria externa con impactación de la superficie articular.  Los estudios radiológicos preoperatorios son esenciales para determinar la extensión de la depresión de la superficie articular.  Lesiones asociadas: roturas ligamentarias o meniscales.  La fijación se realiza mejor mediante la compresión interfragmentaria con tornillos de esponjosa y placa de sostén.  Los defectos óseos deben de ser rellenados con injerto de esponjosa.
  72. 72.  Se caracterizan por afectar a ambos platillos tibiales interno y externo. Son resultado de traumas de alta energía.  Puede existir desplazamiento diafisometafisiario.  Se debe de comenzar por fijar el fragmento interno, que suele ser grande a través de una incisión postero-interna.  Esto ayuda a corregir la altura correcta de la línea articular y ofrece apoyo para que se reduzca la fractura.  Posteriormente se aborda el platillo externo con una incisión pararotuliana externa.
  73. 73.  Reducción cerrada y fijación externa. SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010
  74. 74. 1. Se debe e elevar la extremidad sobre una férula durante 5 días o sobre un dispositivo de movilización continua colocado a 20 – 60° de flexión. 2. La ortesis se retira cuando el paciente recupera la función cuadricipital. 3. Generalmente a los 7 días se consigue una flexión de 90°. 4. ATB durante 24 – 48 horas. 5. Se coloca drenaje aspirativo durante 24 horas. 6. Se debe de conseguir una movilidad pasiva de 120° en el primer mes. 7. Pacientes con fracturas tipo B y C permanecen con carga parcial (10 – 15 Kg), o sin carga por 6 – 8 semanas. 8. Se permite mayor carga el 50% después de 8 a 6 semanas post quirúrgico.
  75. 75. 9. En lesiones de baja energía la carga total se permite a las 8 – 12 semanas. 10.La consolidación diafisometafisiaria es lenta y si no mejora debe de brindarse aporte óseo. 11.Las lesiones de alta energía requieren de 12 – 18 meses para volver a las actividades de la vida diaria.
  76. 76.  Se pueden dar ya sea que se de manejo conservador o quirúrgico.  Las tasas de complicaciones van de 10 – 12 % en pacientes que se han tratado no operatoriamente.  1 – 54 % para los manejados de forma quirúrgica.  La mayoría de las complicaciones que ocurren con el manejo no quirúrgico derivan del encamamiento prolongado.  Puede ocurrir parálisis del nervio peronéo en el tratamiento con braces.  Infección del pin si se da manejo con tracción esquelética.
  77. 77.  La infección es la complicación más severa del post operatorio.  Los rangos de infección van de 3 – 38% dependiendo de la técnica empleada.  Las infecciones profundas ocurren en 2 – 9.5% de los casos.  Puede ocurrir artritis séptica si existe comunicación con la cavidad articular.  Enfermedad tromboembólica puede presentarse como trombosis venosa profunda en 5 – 10% o embolismo pulmonar en 1 – 2% de los casos.
  78. 78. 1. Dolor referido al material de osteosíntesis. (10 – 54%) 2. Aflojamiento del material. 3. Artritis post traumática. 4. Mal unión.
  79. 79. Conclusiones  Reducción anatómica y fijación rígida de la superficie articular - estabilidad absoluta  Reducción funcional y estable de la metáfisis - estabilidad relativa  Restauración de la estabilidad articular por una apropiada reconstrucción de los tejidos blandos - meniscos y ligamentos  Movilización activa precoz
  80. 80. MUCHAS GRACIAS!

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