Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

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  • 65 64 64 64 64 64 Did anybody say decrease in compliance? The difference between the white arrow and the red arrow represents a change in compliance as indicated by an increase in pressure without a corresponding increase in tidal volume.
  • 66 65 65 65 65 65 So what do we have going on here?
  • 67 66 66 66 66 66 Over distention! Caused by a combination of PEEP and too much volume or pressure. A is PEEP and a failure to adjust the baseline to the current PEEP setting. B is inspiratory pressure, C is the upper inflection point and D is the lower inflection point. The lower inflection can be utilized to determine the level of PEEP where the lung is more compliant. The upper inflection point notes overdistantion and alerts the clinician to decrease the volume or pressure to a more appropriate level to avoid barotrauma.
  • 72 72 72 72 72 72 Just as the plateau can be too short, it can also be to long. If there is a slight leak in the patient circuit, the plateau may erode also causing a falsely low plateau reading. Its kind of like Goldilocks when she sat down to eat the porridge, not too cold, not too hot, but just right!
  • Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

    1. 1. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SOBRATI Adult Respiratory Distress Syndrome (ADRS) Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE:Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967 Aug 12; 2(7511): 319-23
    2. 2. 1884
    3. 3. Incubadora 1885 – Paris – Dr Tarnier
    4. 4. Incubadora – 1903 – Dr How´s
    5. 5. UTI-1950
    6. 6. 1939 – 690 g
    7. 7. Arthur – 385 g
    8. 8. 22s / 280g
    9. 9. • NEER GAARD – 1929 ( Força elástica )• GRUENWALD – 1940 ( ar x líquido )• AVERY MARY – 1959 ( surfactante)• FUJIWARD – 1980 ( uso clínico do surfactante )
    10. 10. Virginia APGAR
    11. 11. Mary Ellen Avery, MD,1959 Mary Ellen Avery, MD, Physician-in-Chief Emeritus
    12. 12. Histórico• Dr Thomas L. Petty• Ashbaugh et al. 1967 em 272 pacientes.• 12 evoluiram com dispnéia grave, taquipnéia, cianose, baixa complacência pulmonar e infiltrados a radiologia pulmonar
    13. 13. Definição ´´Lesão da Barreira Alvéolo Capilar, com alteração da permeabilidade capilar, levando ao extravasamento de líquido proteico para o interstício pulmonar ´´.“Lesão Pulmonar Aguda caracterizada pela alteração da permeabilidade capilar” (DF)
    14. 14. Incidência• 5% - 8% SDRA• 92% Pulmonares• 8% Não Pulmonares• Pulmonares: ( 50% bact) ( 20% vírus )• Mortalidade: >50%
    15. 15. Critério Diagnóstico Consenso européia - americana• 1- Lesão Pulmonar de instalação aguda• 2- Infiltrado Radiológico Bilateral• 3- PaO2/FIO2 menor que 200• 4- Pressão Capilar Pulmonar menor que 18 mmhg ou ausência clinica ou ecocardiográfica de disfunção de ventrículo esquerdo.
    16. 16. Alterações da Mecânica Pulmonar• Diminuição da Complacência Estática do sistema Respiratório;• Desequilíbrio de V / Q;• Aumento do Shunt Pulmonar;• Hipoxemia Refratária ao Oxigênio.
    17. 17. Exsudação e Fibrose• FaseI• Neutrófilos• Macrófagos• Membrana Hialina• FaseII• Fibroblastos ( Tec. Conj. Frouxo)• Colágeno e Fibronectina• Hiperplasia Pneumócito
    18. 18. Mediadores Inflamatórios na SDRA• Interleucinas (1,6,8,10)• TNF Alfa• Fator de Ativação Plaquetária• Esp. Reativas do O2• Móleculas de Adesão• Interferon Beta• Produtos da Coagulação
    19. 19. Fisiopatologia SDRA
    20. 20. Alteração Membrana Alvéolo Capilar
    21. 21. SDRA – Pulmonar X Extra Pulmonar Cst (ml/cmH2O)50403020100 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
    22. 22. Fatores Predisponentes DIRETA INDIRETAASPIRAÇÃO DE SD SÉPTICACONTEUDO GÁSTRICO TRAUMA GRAVE NÃO TORÁCICOINFECÇÃO PULMONAR POLITRANSFUSÕES CECDIFISA PANCREATITEPNEUMONIAS EMBOLIA GORDUROSAQUASE AFOGAMENTO INTOXICAÇÃO POR DROGASINALAÇÃO DE GASESTÓXICOSCONTUSÃO PULMONAR
    23. 23. Radiologia Torácica• Normal • SDRA - Infiltrados
    24. 24. Fases da Evolução SDRA• Fase Exsudativa: 1 a 3 dias• Fase Proliferativa: 3 a 7 dias• Fase Fibrótica: após uma semana
    25. 25. Alteração da RelaçãoVentilação Perfusão
    26. 26. Alteração daComplacência Pulmonar
    27. 27. Complacência Pulmonar VT LITERS 0.6 0.4 0.2PawcmH20 60 40 20 0 20 40 60
    28. 28. Esquema da Curva P x V VT LITERS .6 A B .4 .2 CPaw 0 DcmH2 60 40 20 0 20 40 60
    29. 29. Overdistension VT “B” Represents Inspiratory Pressure LITERS “A” represents PEEP .6 A B .4 “C” = Upper .2 Inflection point “D” = Lower Inflection PointP awcmH20 60 40 20 0 20 40 60
    30. 30. Qual Estratégia Ventilatória utilizar na SDRA ?
    31. 31. Modalidade• Controlada associado a sedação contínua para Diminuir Trabalho Ventilatório devido a queda da Complacência e Hipoxemia refratária.
    32. 32. Modo Pressórico• Complacência Diminuida;• Resistência Aumentada;• Alteração V / Q.• Lesão Heterogênea Manter VC: 4 a 6 ml / Kg
    33. 33. Tempo Inspiratório• Utilizar constante de tempo maiores (CT↓);• > 3 CT - 1,2 a 2,0 segundos – melhorar oxigenação (relação invertida);• Considerar Hipercapnia Permissiva: PaCO2 > 80 mmHg.
    34. 34. Hipercapnia PermissivaEstratégia Protetora: VC baixos, PEEP alta, TI altos, FIO2 alta e FR para manutenção da PaCO2 Hipercapnia Permissiva > 80 mmHg TGI Parâmetros Ventilatórios
    35. 35. Otimização de PEEP• Iniciar a partir de 10 e elevar progressivamente até 22 cmH2O• PEEP empiríca: 16 a 20 cmH2O• Manter Saturação em torno de 92 a 94% com FIO2 < 60% preferencialmente.• Pressão Platô 25 a 30 cmH2O
    36. 36. Papel da PEEP na proteção contra LesãoPulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. PEEP > P. Inf. PEEP > P. Inf. Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das Respiratório Membranoso Vias Aéreas
    37. 37. Efeitos da PEEP
    38. 38. Método de SUTTER• Modo: VCV com • Cálculo de Complacência pausa Estática:• VC: 5ml / Kg • Cest = VC / P Platô – PEEP.• FR: 10 rpm • Elevar a cada 2 minutos a• Pausa de 2,0 PEEP a partir de 10 até 22 segundos cmH2O.• Fluxo de 60 l / min• FIO2: 100% Verificar a melhor• R.A. antes do complacência com a menor PEEP procedimento
    39. 39. 30 Excess plateau time may result in falsely low plateau pressures due to small leaks. Excess Plateau TimePaw SeccmH20 1 2 3 4 5 6 -10
    40. 40. INDICAÇÃO DA MRARecomendada para abrir áreas pulmonarescolapsadas melhorando a oxigenação ehomogenização Gattinoni et al (2003) Até que ponto a MRA irá beneficiar o pcte com SDRA? Gattinoni et al Am J Respir Crit Care Med. 164: 1701, 2001.
    41. 41. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR• CPAP – Amato et.al. (1998)• Curva P/V – Hickling (1998)• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)• TC Tórax – Borges et.al. (2002)• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
    42. 42. Efeitos da PEEP
    43. 43. Sugestão de Protocolo Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2OMRA  de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O GradualRecomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
    44. 44. PRONAÇÃO Mortalidade %: Prona / Supina• UTI 10 dias: 21,1 / 25• Na UTI: 50,7 / 48• > 6 meses: 62,5 / 58,6• Luciano Gattinoni e colaboradores, New England , 2001
    45. 45. Temos um compromisso em desenvolver, com amparo da tecnologia, o melhor de nós...Trecho: Tributo do IntensivistaAutor: Prof. Dr. Douglas Ferrari

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