Mobilização precoce em pacientes críticos

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Mobilização precoce em pacientes críticos

  1. 1. Mobilização precoce em pacientes críticos O imobilismo, característico nos pacientes críticosdas unidades de terapia intensiva (UTIs) acomete diversos órgãos e sistemas do organismo, ocasionando um prolongamento da internação e limitações funcionais querepercutem por algum tempo após a alta hospitalar, afetando a qualidade de vida e a reintegração do indivíduo a sociedade. A fisioterapia se faz importante nesse momento crítico através da intervenção precoce que auxilia na redução dos efeitos adversos da imobilidade. Nas últimas duas décadas, ocorreram avanços na terapia intensiva bem como na ventilação mecânica (VM), o que resultou no aumento da sobrevida dos pacientes críticos. No entanto, alguns pacientes desenvolvem a necessidade de VM prolongada (VMP), mostrando-se frequentemente descondicionados devido a insuficiência respiratória precipitada pela doença subjacente, efeitos adversos das medicações e período de imobilização prolongado. Na unidade de terapia intensiva (UTI) é comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, acarretando inatividade, imobilidade e disfunção severa do sistema osteomioarticular.Essas alterações atuam como fatores predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia do doente crítico, acarretando aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanência da VM e no desmame ventilatório. Estudos eletrofisiológicos dos membros revelam anormalidades neuromusculares difusas em 50% dos pacientes internados na UTI após 5 a 7 dias de VM, tendo como principal sinal clínico o descondicionamento físico, devido à fraqueza muscular. A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, procurando manter a força muscular e a mobilidade articular, e melhorando a função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Tudo isso poderá facilitar o desmame da VM, reduzir o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a permanência hospitalar, além de promover melhora na qualidade de vida após a alta hospitalar. É um procedimento viável e seguro, que promove aumento da força muscular, aumentando assim a resistência do paciente e melhora do quadro respiratório e motor. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como, exercícios motores na cama, sedestação à beira leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação. Além das condições prévias, alguns fatores contribuem para a fraqueza muscular, sendo eles inflamação sistêmica, uso de medicamentos como corticoides relaxantes musculares, sedativos, hiperglicemia, sepse, desnutrição, nutrição parenteral, hiperosmolaridade, imobilidade prolongada e duração da ventilação mecânica.
  2. 2. O sistema musculoesquelético é projetado para se manter em movimento. São necessários apenas sete dias de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana (SIBINELLI et al.,2012). O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação significante e comum em muitos indivíduos admitidos em uma UTI, incidindo em 30 a 60% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Múltiplos fatores podem contribuir para ocorrência desta condição, dentre eles destacam-se a permanência da ventilação mecânica (VM ) e a imobilidade prolongada (SILVA et al., 2010). Pedroso et al. (2010) em seurelato de caso, analisou dois indivíduos do sexo feminino submetidos a VM prolongada, estáveis hemodinamicamente, sem presença de cardiopatia grave. Durante a intervenção realizou-se treino muscular esquelético em duas fases. A primeira compreendia o período entre a internação e fase de desmame (exercícios passivos nas articulações dos membros superiores e inferiores, 10 repetições por 30 minutos), a segunda o período entre o fim dodesmame e a alta hospitalar (exercícios passivos, ativoassistidos, ativos e ativos resistidos, conforme a evolução do paciente, durante 30 min. Em séries de 10 repetições). Ao final do estudo houve melhora da força muscular e amplitude articular, se fazendo importante o treino muscular em pacientes críticos. No estudo prospectivo, randomizado e controlado de Burtin et al. (2009), 90 pacientes foram selecionados, sendo 45 para o grupo intervenção e 45 para o grupo controle. O objetivo do estudo consistia em avaliar se, sessões diárias de exercícios no leito usando cicloergômetro em MMII, seria seguro e eficaz na prevenção ou diminuição da perda da performance funcional do exercício, funcionalidade e força de quadríceps. O tratamento do grupo controle baseavase em fisioterapia respiratória e mobilizações ativas ou passivas nos MMSS e MMII, a depender do grau de sedação do paciente, realizadas cinco vezes por semana. A deambulação foi iniciada assim que considerada segura e adequada. Já o grupo intervenção, recebeu adicionalmente, sessões diárias de exercícios com ouso do cicloergômetro de MMII, passivo ou ativo, em seis níveis de resistência de forma gradativa, com duração de 20 minutos. Os pacientes sedados realizavam a atividade em uma frequência de 20 ciclos/min. enquanto aqueles que eram capazes de auxiliar realizavam duas sessões com duração de 10 minutos ou mais quando necessário. A cada sessão, uma nova avaliação era feita na tentativa de aumentar a resistência, de acordo com a tolerância do paciente. Ao final houve uma melhora significativa no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle, observando um aumento na recuperação da funcionalidade, maior aumento da força de quadríceps, maior independência na deambulação e melhor status funcional. A mobilização precoce é um procedimento seguro e viável, importante por apresentar resultados favoráveis na prevenção da fraqueza muscular generalizada adquirida pelo paciente crítico, reduzindo o tempo na ventilação mecânica e prevenindo limitações funcionais decorrentes do imobilismo.
  3. 3. A fisioterapia motora precoce em pacientes críticos pode ser realizada diariamente utilizando desde posicionamento funcional, exercícios terapêuticos progressivos, sedestação com membros pendentes, ortostatismo, transferência do leito para a poltrona, deambulação, até o uso de protocolos mais elaborados que empreguem cicloergômetro e eletroestimulação; apresentando essas intervenções respostas positivas que mantém o foco na funcionalidade e qualidade de vida no sujeito sob terapia intensiva. A mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento. No entanto, recentes estudos tem confirmado que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente ou não, tem sido seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI, que é o principal objetivo da fisioterapia, fazer o paciente retornar a funcionalidade e independência do mesmo.
  4. 4. Referências: Disponível em: http://blogs.unigranrio.com.br/unigranfisio/2012/06/20/a-importancia-da-mobilizacaoprecoce-na-uti/ http://www.seer.perspectivasonline.com.br/index.php/CBS/article/viewFile/324/198 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2012000200013&script=sci_arttext http://revistas.unijorge.edu.br/fisioscience/pdf/2012Artigo55_68.pdf

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