Decúbito Prona em UTISOBRATI – Instituto Brasileiro de     Terapia Intensiva
Pronar? Por quê?
INTRODUÇÃO               Posição Prona            Estratégia PromissoraHipoxemia                             Relação V/Q  ...
OBJETIVO                  Posição PronaOxigenação                          Relação V/Q   Complacência                    ↓...
Efeito da posição na distribuição regionalda perfusão após Lesão Pulmonar Aguda           SUPINA         PRONA   50   40  ...
A Posição Prona Elimina a Compressão dos          Pulmões Pelo Coração                      Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM ...
Posição Prona Reduz a Área Pulmonar      Comprimida Pelo Abdome        SUPINA        PRONA                                ...
Perfusão Pulmonar é mais Uniforme naPosição Prona do que em Posição Supina                    Nyrén et.al. J Appl Physiol,...
Ventilação Mecânica com Decúbito Prona em SDRA                                      S.D.R.A.   RespondedoresDouglas (ARRD,...
Melhora da oxigenação em pacientes com Insuficiência respiratória Aguda Grave tratados na Posição Prona                   ...
Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiênciarespiratória aguda grave ventilados em posição prona               32 ...
Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiênciarespiratória aguda grave ventilados em posição prona           250    ...
Pronação Pediátrica
Método de Pronação• Como realizar?• Quais são as complicações?• Como minimizar as complicações?• Quais são as contra-indic...
Pronação Correta
Complicações                         PRINCIPAIS COMPLICAÇÕESAumento da sedação                  55%          Hipotensão   ...
Contra Indicações Não existem contra-indicações absolutas  Contra-indicações relativas-Instabilidade Hemodinâmica-Presença...
Algoritimo de Pronação                Grau de Recomendação: EAdaptado de Gattinoni L. et.al. e Jolliet P. et. al. por Ìsol...
Efeito Posição Prona a Sobrevivência de           Pacientes com IRpAUtilização do randomizado, multicêntrico (30 UTIs) • E...
Efeito Posição Prona a Sobrevivência de          Pacientes com IRpA.                 PRONA   SUPINA                OR Óbit...
Ventilação em posição prona - S.D.R.A.•   11 pacientes com S.D.R.A. (LIS > 2,5)•   idade: 38,2 + 17,7 - sexo: 7 masculino•...
Ventilação em Posição Prona - S.D.R.A.•    Estudo prospectivo, aberto, a partir de 07/97, na UTI-HU•    Critérios de inclu...
Considerações FinaisPossibilidade de Prevenção de            Lesão  Adicional Induzida pela VM         Estratégia     Perm...
Considerações Finais      ‘’ Novos estudos são necessários p/ esclarecer maisadequadamente o efeito da Posição Prona no cu...
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Decbito prona 2006

  1. 1. Decúbito Prona em UTISOBRATI – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva
  2. 2. Pronar? Por quê?
  3. 3. INTRODUÇÃO Posição Prona Estratégia PromissoraHipoxemia Relação V/Q Mecânica Redução do Shunt Respiratória intrapulmonar Dries D. J. J Trauma. 45 (4): 849-852, 1998
  4. 4. OBJETIVO Posição PronaOxigenação Relação V/Q Complacência ↓ Shunt Mortalidade Pulmonar Sobrevida VMI
  5. 5. Efeito da posição na distribuição regionalda perfusão após Lesão Pulmonar Aguda SUPINA PRONA 50 40 30 20 10 0 Wiener. J Appl Physiol, 68:1386, 1990
  6. 6. A Posição Prona Elimina a Compressão dos Pulmões Pelo Coração Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000, 161:1660
  7. 7. Posição Prona Reduz a Área Pulmonar Comprimida Pelo Abdome SUPINA PRONA R. Albert, 2000
  8. 8. Perfusão Pulmonar é mais Uniforme naPosição Prona do que em Posição Supina Nyrén et.al. J Appl Physiol, 86(4):1135-1141, 1999
  9. 9. Ventilação Mecânica com Decúbito Prona em SDRA S.D.R.A. RespondedoresDouglas (ARRD, 1977) 6 5 (83%)Langer (Chest, 1988) 13 8 (62%)Pappert (Chest, 1994) 12 8 (68%)Blanch (Int Care Med, 1997) 23 16 (70%)Flaatten (Acta Anaesth Scand, 1998) 11 8 (73%)Chatte (AJRCCM, 1997) 32 25 (83%)
  10. 10. Melhora da oxigenação em pacientes com Insuficiência respiratória Aguda Grave tratados na Posição Prona PaO2 / FIO2 < 100mmHg - < 70 anos 350 PaO2 / FIO2 300 p < 0,0002 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pacientes Mure - Crit Care Med 1997, 25:1539
  11. 11. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiênciarespiratória aguda grave ventilados em posição prona 32 pacientes - após otimização da PEEP 250 * * 200 * mmHg 150 PaO2 / FIO2 100 50 PaCO2 B P-1h P-2h S-1h 0 Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
  12. 12. Melhora da oxigenação em pacientes com insuficiênciarespiratória aguda grave ventilados em posição prona 250 * * 200 * 150 mmHg RP (n=13) 100 * RNP (n=10) * 50 NR (n=7) 0 B P-1h P-2h S-1h Chatte - AJRCCM 1997, 155:473
  13. 13. Pronação Pediátrica
  14. 14. Método de Pronação• Como realizar?• Quais são as complicações?• Como minimizar as complicações?• Quais são as contra-indicações?
  15. 15. Pronação Correta
  16. 16. Complicações PRINCIPAIS COMPLICAÇÕESAumento da sedação 55% Hipotensão 12%Obst. vias aéreas 39% Vômitos 8%Edema facial 30% Arritmia 4%Aumento da 28% Perda de acesso 0,7%curarização venosoDesconexão ventilador 20% Perda de dreno 0,5% torácicoDessaturação 19% Extubação acidental 0,5%transitória Fonte: Gattinoni et al. The New England Journal of Medicine, V-345, Nº 8, 2001
  17. 17. Contra Indicações Não existem contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas-Instabilidade Hemodinâmica-Presença de drenos na região anterior do toráx-Edema cerebral ou Hipertensão Intracraniana-Esternotomia recente-Presença de lesões vértebro-medulares-Cirurgias abdominais recentes-Extensas lesões de pele Torres G.; Vieira S.R.R. Rev. HCPA & Fac. Méd. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul. 19 (3): 376-381, 1999
  18. 18. Algoritimo de Pronação Grau de Recomendação: EAdaptado de Gattinoni L. et.al. e Jolliet P. et. al. por Ìsola A. M.
  19. 19. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de Pacientes com IRpAUtilização do randomizado, multicêntrico (30 UTIs) • Estudo prospectivo, Decúbito Prona DeveserPacientes comíSDRA na Rotina de UTI??? • Institu da ou LPA • Grupos • Prona (n=152) • 1 vez/dia, mínimo de 6 h, por 10 dias ou até óbito ou melhora do quadro • Supina (n=152) • mantido em supina Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
  20. 20. Efeito Posição Prona a Sobrevivência de Pacientes com IRpA. PRONA SUPINA OR Óbito 10 dias 21% 25% 0,84 (0,56-1,25) Óbito na alta 51% 48% 1,05 (0,82-1,32) Óbito 6 63% 57% 1,06 meses (0,88-1,28) Gattinoni L et al. NEJM 2001; 345:568-573
  21. 21. Ventilação em posição prona - S.D.R.A.• 11 pacientes com S.D.R.A. (LIS > 2,5)• idade: 38,2 + 17,7 - sexo: 7 masculino• VVC ou PCV com PEEP escolhido pela curva PEEP x complacência PaO2/FIO2 PaCO2 IC Cst SUPINA 122 51 5,3 30 PRONA 149 * 49 5,4 30 * p<0,05 Araújo, Isola, Holanda et al. - J Pneumol, 22:S92, 1996
  22. 22. Ventilação em Posição Prona - S.D.R.A.• Estudo prospectivo, aberto, a partir de 07/97, na UTI-HU• Critérios de inclusão = S.D.R.A. (AJRCCM 1994;149:818) 210 60• Parâmetros da ventilação mecânica 180 • 50 PaO2 / FIO2 (mmHg) volume-controlada PaCO2 (mmHg) 150 • VT = 6 a 8 ml/kg 40 120 • Platô < 35 cmH2O 30 90 • PEEP 60 20 •30curva PEEP x complacência 10 • 0PEEP entre 10 - 15 cmH2O 0 S P-2h P-6h PaO2 < 60 mmHg com FIO2 > 0,7 - Ventilação Prona Machado MC; Longo AS; Horta CMM; Oliveira JCA; Pinheiro BV.
  23. 23. Considerações FinaisPossibilidade de Prevenção de Lesão Adicional Induzida pela VM Estratégia Permitir Melhora da Oxigenação ↓ PEEP,FiO2,Pinsp
  24. 24. Considerações Finais ‘’ Novos estudos são necessários p/ esclarecer maisadequadamente o efeito da Posição Prona no curso clínicoda LPA e SDRA’’... Tempo de Prona a ser utilizado = 6 a 12 horas Motivos que levam alguns pacientes a responder outros não ? Porque a Posição Prona melhora a oxigenação = Efeito da MecânicaPulmonar Ocorre ou não modificação das propriedades mecânicas do sistemarespiratório = Reexpansão de áreas colapsadas Melhora ou não a sobrevida/mortalidade = LPA ?; SDRA não

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