Antibióticos corrigido

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Antibióticos corrigido

  1. 1. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Filipe Mira Ferreira Reunião de Serviço de Oftalmologia dos C.H.C. Director: Dr. Roque Loureiro Orientadora: Dr.ª Catarina Paiva Janeiro de 2010
  2. 2. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA •Princípios farmacológicos Farmacocinética Farmacodinâmica Farmacoterapêuti ca Toxicidade • Etiologia bacteriana de infecções oculares • Susceptibilidade aos AB´s • Abordagem dos vários AB´s disponíveis Mecanismo de acção Espectro Formas de administração Efeitos adversos • Associações
  3. 3. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Farmacodinâmica: • actividade biológica e efeito clínico dos fármacos; • efeito do fármaco após a farmacocinética Ligação aos receptores Alterações intra-celulares
  4. 4. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Farmacoterapêutica: Tratamento • aplicação de fármaco com determinado objectivo: Prevenção • Dose varia consoante: - idade; - género; - raça; - comorbilidades; - outras prescrições;
  5. 5. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Toxicidade: • efeitos adversos dos fármacos; • influências da farmacocinética e/ou farmacodinâmica; absorção pela mucosa olho/nasofaringe Não há efeito 1ª passagem hepática Aumento da biodisponibilidade • Toxicidade local é superior à sistémica; Reacção de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE
  6. 6. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Toxicidade: • Princípios farmacológicos diferentes nos idosos: - < massa muscular, quantidade de água, albumina; - aumento do tecido adiposo; - diminuição da função renal, hepática e enzimática; - polimedicação; Alteração da farmacocinética e farmacodinâmica
  7. 7. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Farmacocinética: • ciclo do fármaco a nível do corpo; 1-Absorção; 2-Distribuição; 3-Metabolismo; 4-Excreção; • concentração suficiente no local acção Várias variáveis Efeito terapêutico ─ Quantidade; ─ Forma de administração; ─ Ligação tecidual; ─ Circulação de fluídos; ─ Transporte; ─ Biotransformação;
  8. 8. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Farmacocinética: Vias de Administração: Gel/pomada •TÓPICA Colírio •LOCAL Injecção Periocular Injecção Intraocular Intravenosa •SISTÉMICA Oral Intramuscular • NOVAS ABORDAGENS
  9. 9. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Via tópica: -A) Colírio: - maioria dos fármacos; -maximiza a concentração no segmento anterior e adversos; efeitos -pouca retenção pelo olho (+- 20% ); -residence time- tempo que um fármaco permanece no reservatório lacrimal e no filme lacrimal;
  10. 10. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Via tópica: •manobras para absorção ocular: - aguardar 5 min antes da próxima instilação; - compressão do ponto lacrimal; - oclusão palpebral durante 5 min; - a viscosidade do veículo; - sistemas de distribuição farmacológica; • estrutura corneana impede a passagem do fármaco: Estrutura lipofílica e hidrofílica simultânea • conjuntiva é 20x mais permeável a subs. hidrofílicas;
  11. 11. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Via tópica: •Factores que determinam a penetração do fármaco na córnea: - concentração do excipiente - solubilidade - pH; - forma iónica; -tamanho molecular; -estrutura química; -surfactantes; -viscosidade; -B) Pomada: • tempo contacto; • normal/ com alta solubilidade lipídica e alguma solubilidade aquosa;(ex. fluorometolona, tetraciclina)
  12. 12. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Via local: -A) Injecção Periocular: • Subtenon: anestesia tópica no quadrante ínfero-temporal, agulha 25G a 2/3mm do fórnix; • Subconjuntival: anestesia tópica, colocar agulha a alguns mm do limbo, às 4 ou 8h apontada para o fórnix;
  13. 13. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA • Retrobulbar: Níveis terapêuticos a nível da câmara posterior Importante em fármacos pouco solúveis
  14. 14. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA -B) Injecção Intraocular: •Intra cameral: em procedimentos intra-operatórios (ex. lidocaína, viscoelástico,triancinolona); •Intra vítrea: maximizar o efeito terapêutico e diminuir os efeitos sistémicos (ex. tratamento de endoftalmites, triancinolona, silicone, gases);
  15. 15. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Via sistémica: • subs lipofílicas com pouca ligação às proteínas, administ. em bólus; • via oral, IV e IM(toxina botulínica); • Via IV: - Diagnóstico (fluoresceína e indocianina verde) - Terapêutico (bólus,ampicilina,tetraciclina,dexametasona); - [] esclera>conjuntiva>h. aquoso>coróide>retina; • Novas abordagens: -prodrogas, composições de libertação prolongada, sistemas transesclerais,lipossomas, lentes contacto com fármacos, iontoforese;
  16. 16. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA •Princípios farmacológicos Farmacocinética Farmacodinâmica Farmacoterapêuti ca Toxicidade • Etiologia bacteriana de infecções oculares • Susceptibilidade aos AB´s
  17. 17. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Etiologia bacteriana das infecções oculares: -Virulência do •Patogenicidade microorganismo; influenciada por: -Estado anatómico,fisiológico e bioquímico do olho; -Resposta do hospedeiro; • Infecção pode ter origem externamente com possível extensão interna -Estaphylococcus epidermidis ou mesmo cerebral1; -Estaphylococcus aureus • Flora residente:-Corinebacterium diphtheriae -Estaphylococcus pyogenes • Diagnóstico clínico; 1-O´Brien and Hazlett,2000
  18. 18. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA •Estudo clínico1 efectuado para determinar os agentes bacterianos mais comuns em algumas infecções oculares externas: - 286 doentes, diagnóstico clínico + cultura + Gram; - diagnósticos mais frequentes:Conjuntivite bacteriana (31,8%); -Blefarite inespecífica(18,3%); -Blefarite bacteriana(15,8%) 177 isolamentos bacterianos Gram – (26,55%) -Enterobacterium(74,47%); -Outros 1-Hernández-Rodríguez Patricia., M.Sc Quintero Gladys., M.Sc, Universidad Javeriana. Bogotá Colombia Gram + (73,45%) -Estaphylococcus epidermidis (48,46%); -Estaphylococcus aureus (35,38%); -Estreptococcus pneumoniae (4,61%);
  19. 19. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA GRAM POSITIVAS DIAGNOSTICO CLINICO S. aureus S. epidermidis S. pneumoniae S. viridans Enterococcus S. grupo D no Corynebact enterococo erium sp. n % n % n % N % n % n % N % 14 30.40 16 25.40 3 50.00 3 100 4 66.66 1 33.33 3 100 9 11 19.60 23.90 13 12 20.64 19.05 0 1 0 16.67 0 0 0 0 0 1 0 16.67 0 0 0 0 0 0 0 0 4 8.70 10 15.86 1 16.67 0 0 1 16.67 1 33.33 0 0 Blefaroconjuntivitis 4 8.70 5 7.94 1 16.67 0 0 0 0 0 0 0 0 Dacriocistitis 1 2.17 3 4.75 0 0 0 0 0 0 1 33.33 0 0 Celulitis 1 2.17 2 3.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 46 4.35 100 2 63 3.18 100 0 6 0 100 0 3 0 100 0 6 0 100 0 3 0 99.99 0 3 0 100 Conjuntivitis bacteriana B. Bacteriana B. Inespecífica Conjuntivitis inespecífica Queratitis ulcerativa periférica Otro TOTAL
  20. 20. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Tabela 1. Relação dos agentes etiológicos de acordo com seu diagnóstico Queratite Bacteriana(49,6%) Número % Negativo 48h 202 71.7 S. aureus 20 7 P.aeroginosa 11 3.9 S.epidermidis 6 2.2 S. pneumoniae 7 2.5 K.pneumoniae 2 0.7 outros 34 12 Negativo 48h 82 38,3 S. aureus 49 22.9 Candida sp 14 6.6 S.epidermidis 11 5.2 Conjuntivite (37,3%)
  21. 21. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Conjuntivites Número % P. aeroginosa 5 2.4 K.pneumoniae 5 2.4 Outros 48 22.5 Negativo 48h 49 68 S.aureus 4 5 S. epidermidis 2 2.8 S. pneumoniae 3 4.2 Candida sp 1 1.4 Outros 13 18 Endoftalmites (12,7%) Eliane Usugui et al,Identificação laboratorial dos patogéneos oculares mais frequentes e a sua susceptibilidade in vitro aos agentes antimicrobianos, Arq. Brasileiro de Oftalmologia 2002;65:339-42;
  22. 22. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Tabela 2. Susceptibilidade antimicrobiana in vitro dos agentes isolados no Laboratório de Microbiologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de 1994 a 1999 S. aureus Vancomicina(60);oxacilina(46); ciprofloxacina(39); S. epidermidis Vancomicina(18); ciprofloxacina(13); oxacilina(13); P. aeroginosa Ceftazidima(13);tobramicina(13);gentamicina(12); ciprofloxacina(12) Klebesiela pneumoniae Ceftazidime(8);tobramicina(8);amicacina(8);cefoxitim a (7); Estrept. pneumoniae Tetraciclina(9);vancomicina(8);cloranfenicol(8); ofloxacina(8),penicilina(8);eritromicina(8); ( )-nº de casos onde houve sensibilidade do referido AB
  23. 23. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA •Princípios farmacológicos Farmacocinética Farmacodinâmica Farmacoterapêuti ca Toxicidade • Etiologia bacteriana de infecções oculares • Susceptibilidade aos AB´s • Abordagem dos vários AB´s disponíveis Mecanismo de acção Espectro Formas de administração Efeitos adversos
  24. 24. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
  25. 25. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Penicilinas e Cefalosporinas: - AB`s β-lactâmicos - inactivam a transpeptidase; - algumas bactérias produzem β-lactmases; - má penetração a nível ocular e cerebral; - reacções de hipersensibilidade em 0,7-4% com reacção cruzada em 10% com as cefalosporinas;
  26. 26. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Penicilinas: - 5 classes com espectro e resistências diferentes; •Penicilina G, penicilina V e feneticilina: efectivos contra a maioria dos Gram+ e Gram- cocus e alguns anaeróbios; Elevada resistência; • Floxacilina,dicloxacilina, cloxacilina, meticilina e oxacilina: penicilinase resistentes, via parenteral ou sub-conjuntival; • Ampicilina,amoxicilina: >espectro, Gram- (Haemophylus influenza,E. coli); • Carbenicilina,ticarcilina- Pseudomonas,Enterobacter; • Piperacilina- Pseudomonas e Klebesiela,via parenteral ou subconjuntival;
  27. 27. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA -Celulite pré-septal; Usadas sobretudo em idades pediátricas: -Dacrioadenite; -Dacriocistite Efeitos adversos: -Febre; • reacções de hipersensibilidade alérgica:-Rash urticariforme; -Vasculite; -Síndrome de Stevens-Johnson; • reacções locais: -Flebite; -Tromboflebite; • alterações hidro-electrolíticas;
  28. 28. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Cefalosporinas: - 1ª-4ª geração diferente susceptibilidade e resistência; • 1ª geração: cefalotin,cefazolin: Gram+(Estreptococcus e S.aureus); • 2ª geração: cefuroxime e cefoxitin: alargamento para Gram-(Neisseria g.); • 3ª geração: ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime:>Gram- mas<Gram+; • 4ª geração: cefepima,cefpirome: Gram- igual mas < resistências
  29. 29. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Cefalosporinas: Efeitos adversos: -Urticária; • Reacções de hipersensibilidade:-Granulocitopenia; -Anemia hemolítica; • Reacção dissulfiram: -Rubor facial; -Zumbidos; -Náuseas e vómitos;
  30. 30. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Fluoroquinolonas: • Ciprofloxacina, Ofloxacina ,Levofloxacina, Gatifloxacina; • Espectro alargado; • Actuam a nível do DNA (inibem a topoisomerase IV e girase); • Estudos afirmam que a ciprofloxacina inibe 90% dos patogéneos a nível corneano, necessitando de menores concentrações < toxicidade; • Gatifloxacina demonstrou boa penetração ocular e boa acção para os agentes causadores de Endoftalmite
  31. 31. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA • Tratamento de úlceras corneanas devido a S.aureus, S.epidermidis, S. pneumoniae,P.aeroginosa…., conjuntivites bacterianas; • Alta taxa de penetração efeito >12h; • Elevada eficácia e segurança; • Efeitos adversos : oculares:+ freq.:desconforto ocular,olho vermelho,edema facial,dor ocular, fotofobia,visão enevoada; sistémicos: alterações articulares, insónias, vertigens, alterações cardíacas;
  32. 32. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Gravidez; Menor de 18A; Epilepsia; Alt. Hidroelectrolíticas; • 5 fármacos disponíveis: -ofloxacina 0.3%(Exocin®,Foxedol ®); -ciprofloxacina HCL 0,3%(Oftacilox®); -levofloxacina0,5%(Oftaquix®); -lamefloxacina (Okacin®); -norfloxacina0,3%(Chibroxol®);
  33. 33. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Sulfonamidas: • Inibem síntese do ácido fólico bacteriano; • Associar a trimetoprim; • Sulfacetamida (só em associação-Meocil®); S.pneumoniae, C.diphtheriae, H. influenzae • Efeitos adversos (5%): -Irritação local; -Edema periorbitário; -S. Stevens-Johnson; crianças e grávidas/ amamentação
  34. 34. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Tetraciclinas: • clortetraciclina, oxitetraciclina,tetraciclina,doxiciclina,minociclina; • inibem a síntese proteica; • espectro alargado: Gram+, Gram-, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsiae; • via sistémica em infecções gl. Meibómio por S.aureus; • efeitos adversos: -irritação gástrica; -descoloração dentes -diminuição t. protrombina; -fotossensibilidade; Crianças Miastenia Gravis Grávidas
  35. 35. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Cloranfenicol: • largo espectro, H influenzae, Neisseria g.; • inibe a síntese proteica bacteriana; • efeitos adversos: anemia aplásica letal, irritação ocular,teratogénico; • disponível: cloranfenicol colírio(Clorocil®) 0,5 e 0,8% e pomada(Micetinoftalmina®) 1% • não associar gentamicina com cloranfenicol Selecção de Pseudomonas Gravidez; Insuf. Hepática;
  36. 36. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Aminoglicosídeos: • inibem a síntese proteíca; • gentamicina, tobramicina e amicacina Gram(ex.P.mirabilis, P.aeroginosa, Serratia),aeróbios; • resistências à gentamicina e tobramicina amicacina; • colírio, pomada, injecção periocular, via IV ou IM; • neomicina:alergia ocular em 8%,atraso na reepitelização corneana; • efeitos adversos: -ototoxicidade -nefrotoxicidade; -Gravidez: -Miastenia gravis; -IRC;
  37. 37. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Vancomicina: • tratamento de infecções por E. aureus resitentes a outros AB´s; • tópico ou intra-ocular em queratites infecciosas ou endoftalmites por EAMR; • tratamento empírico de endoftalmite: associado a um aminoglicosídeo; • via tópica: 50mg/ml; via intra-vítrea: 1mg/0,1ml; via IV: 500mg 6/6h; • efeitos adversos: ototoxicidade,nefrotoxicidade,febre, anafilaxia; Eritromicina: • macrólido que inibe a síntese proteica; •Legionella pneumophila, M. pneumoniae, Clamydia trachomatis;
  38. 38. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Azitromicina e claritromicina: • grupo dos macrólidos; • A azitromicina tem espectro amplo, especialmente em infecções por: N. gonorrheae, H. influenza e Clamydia; • Azyter ®- comodidade posológica (2 id durante 3 dias); Polimixina-B: • detergente catiónico que provoca disrupção das membranas bacterianas Gram-; • tópico ou sub-conjuntival: Conjunctivone®- Neomicina+Polimixina-B; Conjunctivone-S®- Neomicina+Polimixina-B+ Prednisolona; Colírio Oftalmotrim®-Trimetoprim+Polimixina-B;
  39. 39. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Iodo-povidona: Hipersensibilidade • apresenta um largo espectro; • usado na preparação do campo operatório; Bacitracina • actividade Gram +; • não se usa por via sistémica; • em associação com neomicina queratite por Acanthamoeba;
  40. 40. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Colírios fortificados: • Obtidos a partir de AB´s sistémicos ou preparações liofilizadas; • Indicações: - Queratites severas (diâmetro largo, infiltração estroma, inflamação câmara anterior, idoso); - Adjuvante na Endoftalmite bacteriana aguda; • Desvantagens: -difícil preparação; • Vantagens: - [AB] no estroma; -condições de conservaçã - escolha relativa/ alargada; • Toxicidade:- toxicidade corneana e conjuntival (aminoglicosídeos); - dificuldade de reepitelização corneana (aminog., vanco);
  41. 41. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA • Amicacina 20mg/ml; • Gentamicina 16mg/ml; • Tobramicina 16mg/ml • Cefazolina- 50mg/ml; • Ceftazidima 50mg/ml; • Vancomicina 50mg/ml; Associações: - ticarcilina + gentamicina + vancomicina; - cefazolina + amicacina; Estudo de comparação de fluoroquinolonas e antibióticos fortificados no tratamento de úlceras corneanas bacterianas complicadas - Não há diferença entre as fluoroquinolonas e os antibióticos fortificados(tobramicina1,3% + cefazolina5%) em termos de melhoria visual. - Complicações:perfuração córnea, evisceração, enucleação (16,7 vs 2,4%); - Estadia hospitalar e duração de terapia (4 vs 6); Fonte: Fluoroquinolone and fortified antibiotics for treating bacterial corneal ulcers, Mark Daniel at al, BJ Ophthalmology 2000;84:378-384.
  42. 42. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Associações
  43. 43. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Associações • prednisolona + cloranfenicol (predniftalmina® ); • prednisolona + neomicina ( neo-davisolona® ); • prednisolona + neomicina + polimixina B (conjunctilone-S®); • prednisolona + neomicina + sulfacetamida (Meocil®); • fluorometolona + neomicina (FML-Neo®, Neo-preocil®); • dexametasona + neomicina (Dexaval O®, Decadron com neomicina®); • dexametasona + gentamicina (dexamitrex® ); • dexametasona + gentamicina + tetrizolina (colircusi gentadexa® ); • dexametasona + framicetina (frakidex®); • polimixina B + trimetoprim (oftalmotrim®); •indometacina + gentamicina (indobiotic®);
  44. 44. ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Bibliografia American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of Ophthalmology, 2007-2008; Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd edition, Thieme,2006; Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach, Elsevier Limited, 2007; Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology 2nd edition, Mosby; 2003;

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