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25 04-09

  1. 1. 299ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 25 (4: 299-303, 2007) Artigo Original Recebido em 1/10/2007 Aprovado em 12/12/2007 Avaliação audiológica em trabalhadores expostos simultaneamente ao chumbo e ao ruído Audiological Tests in workers exposed to noise and lead Carlos Henrique Ferreira Martins1, Trissia Maria Farah Vassoler2, Gilberto de Fountora Rey Bergonse3, Katia de Freitas Alverenga4, Orozimbo Alves Costa5 1) Mestre – médico, otorrinolaringologista 2) Ex-residente de ORL do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranio-faciais - HRAC - Fellow do setor de Implante coclear do HRAC 3) Residente do terceiro ano do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranio-faciais 4) Livre docente do Departamento de Fonoaudiologia da FO´-USP - Fonoaudióloga 5) Livre docente do departamento de Fonoaudiologia da FOB -USP - Otorrinolaringologista Instituição: Centro de Pesquisa Audilógica do HRAC-USP. Dissertação: “Avaliação do sistema auditivo e vestibular em indivíduos expostos simultaneamente ao chumbo e ao ruído”, 2002 no setor de Pós-graduação do Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio-faciais USP - Bauru –SP - Brasil. Correspondência: Dr. Carlos Henrique Ferreira Martins – CPA, Rua Silvio Marchione, n. 3-20, Bauru – SP- Brasil. Telefone: (14) 3235.8000, e-mail: chorl@terra.com.br. Resumo A intoxicação por chumbo em adultos é um sério proble- ma para a saúde ocupacional nos países em desenvol- vimento e em alguns países industrializados. Método: Foram avaliados indivíduos catalogados no Ambulatório de Saúde do Trabalhador, da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru, que apresentavam relatório de afasta- mento do serviço, devido a níveis altos de chumbo sérico, divididos em 2 grupos A (31 chumbo/ruído) e B (11 ruído). Resultados: Todos os pacientes foram submetidos a ava- liação otorrinolaringológica, dosagem sérica de Chumbo, audiometria e imitanciometria. Conclusão: Não foi en- contrada diferença estatísticamente significante entre pa- cientes expostos ao chumbo e ruído e pacientes expostos somente ao ruído através da avaliação por audiometria tonal limiar e a ocorrência do reflexo acústico do músculo estapediano. Porém na avaliação do decrutamento houve sugestão de alteração retrococlear apenas no grupo com exposição ao chumbo. Descritores: Chumbo, Ruído, Perda Auditiva, Intoxicação Abstract Lead intoxication in adults is a major occupational health problem in developing and industrilized countries. Here is not nough data about its impact on the hearing levels. Aim: To evaluate the hearing levels of workers in contact to lead. Material Method: Forty two workers were selected, from the health worker ambulatory of the municipal health department of Bauru-SP, because of high serum lead levels. They were divided in 2 groups A (31 lead/noise) B (11 noise). Results: All patients were submited to complete ENT and audiological tests. Conclusion: No statistic diference were found among the groups during audiometry e estapedic reflex exams, although the decrutment sugested retrocochlear disfunction in patients with lead exposure. Keywords: Lead, Noise, Hearing Impairment
  2. 2. 300 ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 25 (4: 299-303, 2007) INTRODUÇÃO A intoxicação por chumbo em adultos tem sido um sério problema na área de saúde ocupacional nos países em desenvolvimento e em alguns países industrializados. Alterações neurocognitivas, sensoriais e motoras já foram amplamente estudadas e são relatadas como manifes- tações da exposição aguda ou crônica ao chumbo. Este estudo tem por objetivo avaliar a associação de intoxica- ção por chumbo com perda auditiva neurossensorial em trabalhadores expostos a esse metal pesado através de audiometria tonal liminar e medida do reflexo acústico do músculo estapédio. A Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) é uma condição específica, com sintomas estabelecidos e achados conheci- dos. Sabe-se que a exposição prolongada ao ruído produz achados audiológicos típicos. Neste estudo realizou-se a avaliação de indivíduos expostos exclusivamente a ruído (grupo B), com o intuito de diminuir o número de variáveis para o teste comparativo entre os dois grupos. MÉTODO O presente estudo foi realizado no Centro de Pesquisas Au- diológicas (CPA), do Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo (USP), na cidade de Bauru - SP. Descrição da população do estudo Foram avaliados indivíduos catalogados no Ambulatório de Saúde do Trabalhador, da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru dos quais apresentavam relatório de afastamento do serviço devido a níveis altos de chumbo sérico, trabalhadores de uma indústria de bateria expostos a esse metal em sua atividade diária e trabalhadores do setor de manutenção da Prefeitura Municipal expostos ao ruído. O primeiro grupo, denominado Grupo A (chumbo/ruído) foi constituído por trinta e um trabalhadores expostos simultane- amente ao chumbo e ao ruído em seu ambiente de trabalho, como setor de moagem, descarga de sucata e esteira para transporte dessa sucata. No segundo grupo, denominado Grupo B (ruído) foram avaliados onze trabalhadores com exposição a ruídos gerais de máquinas e tratores e sem exposição ao chumbo em empregos anteriores. A medição do nível de ruído foi fornecida pelo técnico de segurança da própria empresa dos grupos em questão. Foi usado decibelímetro da marca “Qwest”, modelo M - 15, para os dois grupos. Os resultados obtidos sobre o ruído, no am- biente de trabalho, foram superiores ao limite de segurança preconizado na Norma Regulamentadora no 15. O aparelho usado para a dosagem da concentração de chumbo atmosférico foi a bomba de aspiração para poeira da marca “Gilian” calibrado para respiração humana e presa à camisa do trabalhador. Foi realizada coleta de três amos- tras para a determinação da concentração de chumbo no ar atmosférico e obtida a informação de que os trabalhadores usavam luvas e máscaras continuamente (equipamento de proteção individual). No Brasil, a Norma Regulamentadora no 15 (08/06/78) estabeleceu para a indústria o limite de tolerância de con- centração de chumbo no ar inspirado de 0,1 mg/m³. Todas as aferições mostraram níveis mais elevados do que o limite de tolerância. No Brasil, o Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) para a dosagem de chumbo sangüíneo, segundo a Nor- ma Regulamentadora número 7 (NR-7), Portaria no 24 de 29/12/94, é de 60 mg/ 100 ml ( mg/dl ). Entretanto, o Valor de Referência (VR), definido como valor máximo permiti- do para a população e citado nessa mesma NR - 7, é de 40 mg/ 100ml. Neste estudo será considerado o Índice Biológico Máxi- mo Permitido (IBMP ) de 60 mg/dl, que é o limite máximo de chumbo sérico tolerável permitido para os indivíduos expostos em local de trabalho, independente do tipo de exposição. Anamnese e exame físico Foi realizada anamnese e exame físico otorrinolaringológico em todos os trabalhadores, com critérios de exclusão para outras patologias e de alterações de orelha média. Critérios de exclusão Por meio da análise das informações obtidas na anamnese específica e exame físico otorrinolaringológico foram utiliza- dos os seguintes critérios de exclusão: • repouso auditivo abaixo do pré-estabelecido(14h); • alterações de orelha externa e/ou média; • audiograma com perda auditiva do tipo condutiva ou mista. Avaliação audiológica A avaliação audiológica foi realizada em cabina e sala acusticamente tratadas e usados os seguintes testes e equipamentos: a) Audiômetro da marca Siemens SD 50, para a realização da Audiometria Tonal Liminar, nas freqüências de 0,25 a 8 kHz por via aérea e 0,5 a 4 kHz por via óssea; Índice de Reconhecimento de Fala, com palavras monossilábicas e dissilábicas propostas. b) Aparelho da marca Siemens AZ -7, para a realização da imitanciometria; pesquisa da complacência estática e complacência dinâmica: timpanometria e pesquisa do reflexo acústico do músculo estapédio, nas freqüências de 0,5, 1 e 2 kHz, contralateral e ipsilateralmente.
  3. 3. 301ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 25 (4: 299-303, 2007) RESULTADOS O Grupo A apresentou idade média de 34,03 anos (21 - 64 anos). O valor médio de chumbo sérico (Pbs) foi de 36,31 mg/dl (8,6 - 80 mg/dl). O tempo médio de exposição ao chum- bo foi de 83,41 meses (11 meses - 21 anos e 8 meses). Já a exposição prévia a ruído dos indivíduos apresentou o tempo médio de 55,65 meses. O grupo B apresentou idade média de 40 anos (30 - 58 anos). O tempo médio de exposição a ruído foi de 16 anos. A Tabela 1 demonstra os valores obtidos de chumbo sérico e o tempo de exposição a esse metal nos os indivíduos do grupo A organizados de forma crescente, quanto à dosagem do chumbo sérico no organismo. Os resultados a seguir serão apresentados considerando o número de orelhas avaliadas, ou seja, sessenta e duas orelhas no grupo A (GA) e vinte e duas no grupo B (GB). A Tabela 2 demonstra os resultados obtidos na Audiometria Tonal Liminar (ATL) nos dois grupos, no que diz respeito à presença ou ausência de alteração, de acordo com o cri- tério de Merluzzi (1979), assim como o estudo estatístico realizado para comparar os resultados da ATL, por meio do Teste χ2. As Tabelas 3, 4 e 5 demonstram os resultados do reflexo acústico do músculo estapédio para as freqüências de 0,5; 1 e 2 kHz nos grupos A e B, considerando o total de ore- lhas de sessenta e duas e vinte e duas, respectivamente. Resultado do estudo estatístico ao comparar os grupos A e B, por meio do teste χ2. A análise do reflexo acústico do músculo estapédio quanto ao nível de sensação (dBNS) em que o mesmo ocorreu, nos dois grupos avaliados, encontra-se na Tabela 6. DISCUSSÃO Será discutida a avaliação dos indivíduos expostos simulta- neamente ao ruído e ao chumbo, um metal pesado, que não faz parte do metabolismo humano, mas que é encontrado na natureza. Nos ambientes industriais, a via respiratória é o meio de maior contaminação dos trabalhadores pelo chumbo1. A quantidade de chumbo absorvida pelo trabalhador, através da via respiratória, depende não apenas do tempo e freqü- ência da exposição, mas também de uma série de outros fatores, incluindo as características físicas individuais e hábi- tos no trabalho, como o uso de equipamento de segurança. O estado de saúde, o esforço despendido na execução da tarefa e a distribuição das partículas de chumbo na atmos- fera de trabalho também devem ser considerados. Além disso, alterações na produção, ou problemas na manuten- ção dos equipamentos provocam variação da concentração do chumbo no ar inspirado2. Desta forma, é de se esperar Tabela 1 – Dosagem de chumbo sérico e tempo de exposição ao chumbo. Resultado da dosagem de chumbo sérico (Pbs em mg/dl) e tempo de exposição (TE-Pb em meses) ao chumbo, nos trinta e um indivíduos avaliados no grupo A. Dosagem de chumbo sérico e tempo de exposição ao chumbo Indivíduos Pbs (mg/dl ) TE-Pb (meses) 1 8,6 15 2 10 12 3 13,8 18 4 14 84 5 15 11 6 16 12 7 20 249 8 20 13 9 20 90 10 25 24 11 30 26 12 31 42 13 33 24 14 33 17 15 35 228 16 38 16 17 39 228 18 40 116 19 42 42 20 43 120 21 44 48 22 46 24 23 47 48 24 51 18 25 53 29 26 53 18 27 56 31 28 58 260 29 64 14 30 67 161 31 80 38 Tabela 2 – Audiometria Tonal Liminar, de acordo com o critério de Merluzzi (1979), nos grupos A e B, considerando o número de orelhas avaliadas, de sessenta e duas e vinte e duas, respectivamente. Audiometria Tonal Liminar Grupo Normal Alterado Total N   % N   % N   % A 39   63 23   37 62  100 B   8   36 14   64 22  100 Total 47 37 84 χ2 = 4,64; p = 0,03122 ( significante )
  4. 4. 302 ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 25 (4: 299-303, 2007) seja, o fato do indivíduo ter um maior tempo de exposição ao chumbo não significou uma maior dosagem de chumbo sérico e vice-versa, fato esse contrário às observações de Lee3. Considerando que o tempo médio de exposição ao chumbo foi de 6 anos e 11 meses, nesta casuística foram observa- dos alguns indivíduos com tempo de exposição superior a esse valor médio, apresentando dosagem de chumbo sérico abaixo do IBMP, como exemplificado pelos indivíduos nos 4, 7, 9, 15, 17, 18, 20, 28 e 30. Na tentativa de justificar esse fato, pode-se pensar que os indivíduos com maior tempo de trabalho, no setor com exposição ao chumbo, tenham consciência e tomem maior cuidado com a própria seguran- ça, assumindo medidas que diminuam o fator de risco para uma possível intoxicação. Outra possibilidade, como ocorreu com o indivíduo de no 17 é o histórico de afastamento do trabalhador devido à intoxicação ao chumbo anterior à coleta de dados, fazendo com que nesse período a dosagem do mesmo tenha retornado aos níveis de segurança. Por outro lado, dois indivíduos os de nos 29 e 31 apresenta- ram tempo de exposição abaixo do valor médio e dosagem de chumbo sérico acima do IBMP, reforçando o fato de que pode existir uma intoxicação aguda pelo chumbo indepen- dente do tempo de exposição ao mesmo no ambiente de trabalho, como citado por Oga4. Alguns autores5 admitiram que o nível de chumbo sérico é o melhor indicador biológico e que os achados descritos acima demonstram que o nível de chumbo sérico representa o quadro momentâneo de exposição ao referido metal, mas não forneceram informações sobre antecedentes clínicos e laboratoriais. Neste estudo, apenas os indivíduos nos 29, 30 e 31 apresen- taram valor de chumbo sérico acima do IBMP, compatível com Saturnismo. Entretanto, no exame clínico não foram constatados sintomas neurológicos que confirmassem esse diagnóstico laboratorial. No estudo, os autores6 citaram que a sintomatologia no diagnóstico de Saturnismo não teve valor significativo. A Tabela 2 apresenta o resultado obtido na Audiometria Tonal Liminar (ATL), nos grupos avaliados. No grupo A observou- se que das sessenta e duas orelhas avaliadas, trinta e nove (63%) apresentaram limiares auditivos normais e vinte e três (37%) perda auditiva neurossensorial. A surdez presente na audiometria, como comprometimento de par craniano, foi relatada7,8. Já para o grupo B, das vinte e duas orelhas ava- liadas, apenas oito (36%) tiveram limiares auditivos normais e quatorze (64%), perda auditiva neurossensorial. A avalia- ção estatística comparativa demonstrou que a ocorrência de perda auditiva no grupo B foi estatisticamente maior em relação ao grupo A (p0,05). A perda auditiva neurossenso- rial ocorreu de forma unilateral ou bilateral, nos dois grupos, sendo a última a de maior ocorrência. Tabela 3 – Reflexo acústico do músculo estapédio na freqüência de 500 Hz, considerando o total de orelhas avaliadas nos grupos A e B. Resultado do teste χ2 para comparar os dois grupos. Reflexo Acústico do Músculo Estapédio - 0,5 kHz Grupo Normal Alterado Total N   % N  % N  % A 52  84 10  16 62  100 B 16  73   6  27 22  100 Total 68 16 84 χ2 = 1,30; p = 0,25 ( não significante ) Tabela 4 – Reflexo acústico do músculo estapédio na freqüência de 1 kHz, considerando o total de orelhas avaliadas nos grupos A e B. Resultado do teste χ2 para comparar os dois grupos. Reflexo Acústico do Músculo Estapédio - 1 kHz Grupo Normal Alterado Total N   % N   % N  % A 53  85 9   15 62   100 B 17  77 5   23 22   100 Total 70 14 84 χ2 = 0,78; p = 0,37 ( não significante ) Tabela 5 – Resultado estatístico do reflexo acústico do músculo estapédio na freqüência de 2 kHz, considerando o total de orelhas avaliadas nos grupos A e B. Reflexo Acústico do Músculo Estapédio – 2 kHz Grupo Normal Alterado Total N   % N   % N   % A 51   82 11   18 62  100 B 19   86   3   14 22  100 Total 70 14 84 χ2 = 0,19; p = 0,65 ( não significante ) Tabela 6 - Análise do nível de sensação, na qual o reflexo acústico do músculo estapédio foi registrado, nos dois grupos avaliados. Reflexo Acústico do Músculo Estapédio Grupo Presente 60dBNS 100dBNS Ausente Total N   % N   % N  % N   % N   % A 42   68 4   6 10  16 6   10 62   100 B 17   77 2   9 — 3   14 22   100 Total 59 6 10 9 84 que a resposta do trabalhador à absorção de chumbo varie consideravelmente, como observado na Tabela 1. De acordo com a mesma Tabela 1, o tempo de exposição ao chumbo, nos indivíduos do grupo A não foi diretamente proporcional ao nível de chumbo sangüíneo constatado, ou
  5. 5. 303ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 25 (4: 299-303, 2007) Na análise dos resultados obtidos na ATL deve-se levar em consideração a exposição prévia ao ruído dos indivíduos do grupo A. Estatisticamente não é possível definir com clareza o agente causal nesse grupo, podendo ser o ruído, o chumbo ou até a associação dos mesmos. Na literatura pesquisada não existe um consenso quanto à ocorrência da perda auditiva decorrente da exposição ao chumbo.Diversos autores9,10,11,12,13,14, relataram perda auditiva em indivíduos expostos ao chumbo, quando avaliados na Audiometria Tonal Liminar. Por outro lado, em outros traba- lhos15,16,17 a exposição ao chumbo não provocou perda audi- tiva estatisticamente significante, o que pode ser comprovado neste estudo, quando comparado o grupo A com o grupo B. Há trabalhos18,19,20 que afirmam que há associação entre produto químico e ruído produz sinergismo, com maior pre- juízo para a audição. Contudo, os achados deste estudo não confirmaram tal afirmação. Foi relatado21 que vários pesquisadores demonstraram a importância do reflexo acústico no diagnóstico de lesões no tronco encefálico, como esclerose múltipla, tumores, insuficiência vertebrobasilar, entre outras. Por essa linha de raciocínio, a pesquisa do reflexo acústico neste estudo seria um procedimento complementar, na tentativa de averiguar a integridade de estruturas de tronco encefálico, já que exis- tem fibras e neurônios que podem estar comprometidos por impregnação com esse metal. A ocorrência do reflexo acústico do músculo estapédio não demonstrou diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos A e B (Tabela 3, 4 e 5). A análise do nível de sensação sonora, na qual o reflexo acústico ocorreu, demonstrou a presença do fenômeno recrutamento ( 60dBNS) nos dois grupos avaliados, achado compatível com lesão coclear ocorrida por exposição ao ruído. Entre- tanto, o decrutamento (100dBNS) sugestivo de alteração retrococlear foi observado apenas nos indivíduos do grupo A (Tabela 6). Não foram encontrados na literatura pesquisada, dados que pudessem ser confrontado com os obtidos no presente estudo. CONCLUSÃO Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre pacientes expostos ao chumbo e ruído e pacientes expostos somente ao ruído através da avaliação por au- diometria tonal limiar e a ocorrência do reflexo acústico do músculo estapediano. Contudo, na avaliação do decruta- mento houve dados sugestivos de alteração retrococlear apenas no grupo com exposição ao chumbo. Com isso, há necessidade de mais estudos neste sentido uma vez que a literatura não trouxe mais resultados sobre este aspecto para serem comparados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS   1. Larini L. Toxicologia. 3a ed. São Paulo: Manole; 1997.   2. Silva NR, Moraes ECF. Papel dos indicadores biológicos na avaliação da exposição ocupacional ao chumbo. 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NIOSH research Report., Cincinnati, Ohio; 1978: 78-128. 10. Guedes LA, Nassar,BU, Rizzo LW. A ototoxicidade dos agentes químicos e sua influência na audição do trabalhador. Rev Bras Otorrinol 1988; 54(1): 21-4. 11. Schwartz J, Otto D. Lead and minor hearing impairment. Arch Environ Health 1991; 46: 300-5. 12. Farahat TM, Abdel-Rasoul GM, El-Assy AR, Kandil SH, Kabil MK. Hearing threshol- ds of workers in a printing facility. Environ Res 1997; 73:189-92. 13. Forst L, Freels S, Persky, V. Occupational lead exposure and hearing loss. J Occup and Environ Med 1997; 39: 658-60. 14. Rice D. Effects of lifetime lead exposure in monkeys on detection of pure tones. Fundam Appl Toxicol 1997; 36: 112-8. 15. Baloh RW, Spivey GH, Brown CP, Morgan D, Campion DS, Browdy BL, et al. Subclinical effects of chronic increased lead absorption - a prospective study II. Results of baseline neurologic testing. J Occup Med. 1979; 21: 490-6. 16. Counter AS, Buchanan LH, Ortega,F, Laurel G. Normal auditory brainstem and cochlear function in extreme pediatric plumbism. Journal of Neurological Science 1997; 152: 85-92. 17. Counter AS, Buchnan LH. Neuro-otoxicity in Andean adults with chronic lead and noise exposure. J Occup Environ Med 2002; 44: 30-38. 18. Cassab T. A influência do chumbo na audição [monografia]. Bauru, São Paulo: Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais, Universidade de São Paulo; 1994. 19. Cary R, Clarke S, Delic J. Effects of combined exposure to noise and toxic subs- tances: critical review of the literature. Ann Occup Hyg 1997; 41: 455-65. 20. Morata TC, Fiorini AC, Fischer FM, Colacioppo S, Wallingford KM, Krieg EF, et al. Toluene-induced hearing loss among rotogravure printing workers. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 289-98. 21. Anastasio, ART. SSI: um estudo comparativo em adultos jovens com ou sem alte- ração do reflexo acústico contralateral [Tese]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2000.

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