2018_octubre Pinceladas del Medicamento

1. Pinceladas del medicamento
En el British Medical Journal se ha publicado recientemente un estudio que trata de evaluar si las estatinas son efi-
caces en la reducción de eventos cardiovasculares (ECV) y la mortalidad cuando se utilizan en prevención primaria
en pacientes edad avanzada con y sin diabetes (DM2).
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo español con datos procedentes del Sistema de Información para el
Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria, donde se incluyeron ancianos ≥75 años sin enfermedad cardio-
vascular previa, a los que se estratificaron en función de si tenían o no DM2. Para evaluar el efecto de las estatinas
en función de la edad, se realizó un análisis estratificando en “mayores” (75-84 años) y “muy mayores” (≥85 años).
Se excluyeron aquellos que había recibido tratamiento hipolipemiante previo.
Finalmente participaron un total de 46.864 pacientes (edad media 77 años, 63% mujeres) y el seguimiento medio
fue de 5,6 años.
Se concluye que en pacientes >74 años sin DM, el tratamiento con estatinas no se asoció con una reducción ni
de ECV ni de la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo en pacientes con DM2, el uso de estatinas sí
que demostró una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de ECV (NNT 164) y de la mortalidad
(NNT 306), disminuyendo este efecto a partir de los 85 años y desapareciendo a partir de los 90 años.
Podemos afirmar que este estudio no apoya la utilización generalizada de estatinas en pacientes de edad
avanzada.
Ramos R, Comas Cufí M, Martí-Lluch R, Balló E, Ponjoan A, Alves-Cabratosa L et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in
old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362:k3359.
DIABÉTICOS (DM2) NO DIABÉTICOS
75-84 AÑOS ≥85 AÑOS 75-84 AÑOS ≥85 AÑOS
EVENTOS CV HR 0,76 IC95% (0,65-0,89) HR 0,82 IC95% (0,53-1,26) HR 0,94 IC95% (0,86-1,04) HR 0,93 IC95% (0,82-1,06)
MORTALIDAD HR 0,84 IC95% (0,75-0,94) HR 1,05 IC95% (0,86-1,28) HR 0,98 IC95% (0,91-1,05) HR 0,97 IC95% (0,90-1,05)
Objetivo: Revisión sistemática que pretende determinar si continuar versus interrumpir la terapia antiagregante
al menos cinco días antes de someterse a cirugía no cardiaca, incrementa el riesgo de sangrado, eventos is-
quémicos o muerte en adultos.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos de ensayos clínicos aleatorizados
(ECA) hasta enero 2018, que incluían pacientes adultos con tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico o clopi-
dogrel) en monoterapia o doble terapia, al menos durante dos semanas, y candidatos a cirugía no cardiaca. Los pa-
cientes presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular. La variable principal fue mortalidad por cualquier
causa a los 30 días y a los 6 meses post-cirugía; y como variables secundarias, sangrado (que requirió transfusión, o
más intervenciones quirúrgicas) y riesgo de eventos isquémicos. La calidad de la evidencia se evaluó por metodolo-
gía GRADE.
Resultados: Se incluyeron cinco ECA (666 pacientes). En la variable mortalidad a los 6 meses, no se encontró di-
ferencia significativa al continuar vs interrumpir el antiagregante (RR=1,21; IC95% 0,34-4,27; 659 pacientes).
Tampoco en mortalidad a 30 días (RR=1,21; IC95% 0,34-4,27; 616 pacientes). En ambos casos la calidad de la
evidencia fue baja. En la variable incidencia de sangrado con necesidad de transfusión, no hubo diferencia significa-
tiva (RR=1,37; IC95% 0,83-2,26; 368 pacientes) con moderado nivel de evidencia; tampoco en sangrado que requi-
rió intervención quirúrgica (RR=1,54; IC95% 0,31-7,58; 368 pacientes) con bajo nivel de evidencia. Y en la va-
riable riesgo de evento isquémico a 30 días post-cirugía, con baja evidencia no se encontraron diferencias signifi-
cativas al continuar vs interrumpir el antiagregante (RR=0,67; IC95% 0,25-1,77; 616 pacientes).
Conclusiones: Con bajo-moderado nivel de evidencia se constata que continuar o interrumpir al menos cinco días
antes el tratamiento antiagregante previamente a cirugía no cardiaca, no mostró diferencias significativas sobre la
mortalidad, sangrado y riesgo isquémico. Si bien, estos resultados se sustentan sobre pocos estudios, tres de
estos ECA que están en curso podrían aumentar la evidencia del efecto en futuras revisiones sobre este tema.
Lewis SR, Pritchard MW, Schofield-Robinson OJ, Alderson P, Smith AF. Continuation versus discontinuation of antiplatelet therapy for bleeding and ischaem-
ic events in adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD012584. DOI:
10.1002/14651858.CD012584.pub2
En pacientes de edad avanzada, ¿estatinas en prevención primaria?
Continuación o interrupción de la terapia antiagregante
antes de cirugía no cardiaca

2. El objetivo de este estudio es conocer si la adición o cambio a sulfonilureas (SU) después de metformina (Met) in-
crementa el riesgo de infarto (IAM), ictus isquémico (ACV), muerte cardiovascular (MCV), mortalidad por cual-
quier causa (MCC) y de hipoglucemias graves, comparado con metformina en monoterapia, en pacientes con DM2.
Se identificaron 77.138 pacientes que iniciaron metformina entre 1998 y 2013, con o sin enfermedad cardiovascu-
lar. El seguimiento fue de 1 año. A los 25.699 pacientes que añadieron o cambiaron a SU se emparejó con otro par-
ticipante que mantuviera metformina en monoterapia, en proporción 1:1. Los niveles de HbA1c al inicio del estudio
(<7%; 7,1-8; >8% o desconocido) y otras covariables presentes fueron similares antes de la fecha del empareja-
miento.
Las SU se asociaron con un mayor riesgo IAM: HR 1,26, IC 95% 1,01-1,56), MCC: HR: 1,28 (IC 95% 1,15-1,44)
e hipoglucemia grave: HR: 7,60 (IC 95% 4,64 -12,44) en comparación con la metformina en monoterapia. El incre-
mento del riesgo de IAM y MCC se asoció al cambio de Met a SU en comparación a la adición de SU, hecho que
puede atribuirse a los efectos beneficiosos de la Metformina. El riesgo era mayor cuando la duración del tra-
tamiento con SU era ≤ 3 meses y no por la SU empleada. No hubo diferencias significativas para el ACV y MCV.
La principal causa de muerte fue cáncer y enfermedad cardiovascular (ambas, 31%) y enfermedades respiratorias
(10%). En la cohorte de SU se identifican más pacientes con opioides y fármacos para patologías cardiovasculares
que en la cohorte de metformina en monoterapia.
Las SU incrementan el riesgo de hipoglucemia grave en comparación con metformina. En la línea de las recomen-
daciones para el tratamiento de la DM2, es más seguro añadir SU a Met que suspender Met e introducir SU (un ma-
yor riesgo de IAM y de MCC), aunque deben tenerse en cuenta las contraindicaciones a Metformina.
A pesar del gran tamaño de muestra, se trata de un estudio observacional, de seguimiento corto por lo que no se
evalúan los riesgos a largo plazo, ni tiene en cuenta las dosis de SU empleadas. Además, en la cohorte de la SU se
identifican más fármacos relacionados con la principal causa de mortalidad.
Douros A., Dell’Aniello S., Hoi Yun Yu O., Filion K. B., Azoulay L., Suissa S. Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovas-
cular and hypoglycaemic events: population based cohort study. BMJ 2018;362:k2693.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k2693
Estudio observacional que describe las características de los nuevos consumidores de cilostazol y la utilización en
la práctica clínica después de los cambios realizados en la ficha técnica tras las recomendaciones emitidas por la
Agencia Europea del Medicamento.
Se identificaron 22.593 pacientes procedentes de 5 bases de datos de salud entre 2002 y 2012 (Reino Unido, Ara-
gón, Cataluña, Suecia y Alemania). La edad media fue 68-73,7 años, >78% tenía enfermedad cardiovascular conco-
mitante y entre un 78,8-91,6% presentaban interacciones con otros fármacos.
La prevalencia anual promedio de utilización de cilostazol por 100.000 pacientes osciló entre 8,9 (Reino Unido),
133,5 (Cataluña) hasta 162,4 (Aragón), siendo mayor en hombres que en mujeres.
La proporción de pacientes con nuevas contraindicaciones: angina inestable, infarto de miocardio o intervención
coronaria en los últimos 6 meses y taquiarritmia severa varió desde 1,5% (Reino Unido) hasta 11,6% (Alemania), y
la utilización concomitante con dos o más agentes antiagregantes y/o anticoagulantes osciló entre el 6,3% (Suecia)
hasta el 13,5% (Aragón).
Entre el 39,4% (Suecia) y el 52,9% (Reino Unido) de los usuarios suspendieron cilostazol en los 3 primeros meses.
La adecuación a las directrices de la agencia osciló entre el 41,0% (Cataluña) y el 93,4% (Reino Unido) .
Conclusión: La prevalencia de utilización varía entre los distintos países siendo mayor en España. Más de la
mitad de los pacientes discontinúan el tratamiento en los primeros meses y su indicación no se adecúa a la ficha
técnica en un alto porcentaje variable.
Castellsague J, Perez-Gutthann S, Calingaert B, Bui C, Varas-Lorenzo C, Arana A et at. Characterization of new users of cilostazol in the UK, Spain, Swe-
den, and Germany. Pharmacoepidemiology and drug safety 2017; 26: 615–62
Servicios de Farmacia de las Direcciones Asistenciales Noroeste y Norte de Madrid.
Correo electrónico: fapdano@salud.madrid.org ; fapdan@salud.madrid.org Octubre 2018
Sulfonilureas: Riesgo Cardiovascular e Hipoglucemias
Nuevos usuarios con cilostazol en Reino Unido, España, Suecia y Alemania.