La reazione della mente ai traumi può essere sottile eppure duratura. Questa lezione cerca di fare il punto sulla patologia post-traumatica da stress in tempi di COVID.

1. Il trauma e la psiche
Guida pratica all’inquadramento della
patologia post-traumatica da stress
Fabio Piccini MD PhD
Centro Polidiagnostico Regionale - Firenze

2. Agenda
• Definizioni: cosa si intende con il termine stress post-traumatico
• Classificazione: come il DSM classifica questo dipo di disturbi (criteri diagnostici)
• Fattori di rischio: perché alcuni pazienti soffrono più di altri e più a lungo
• Differenziazioni: il trauma complesso e il trauma cumulativo
• Cause ed effetti: cosa causa che cosa (il nesso causale)
• Valutazione: come misurare l’entità del danno
• Punteggi: come orientarsi (l’esperienza dei militari)
• Miscellanea: pillole di terapia e prevenzione (con qualche sorpresa)
• COVID-19: il PTSD come secondo tsunami della pandemia
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3. IL TRAUMA E LA PSICHE

4. Il Disturbo Da Stress Post Traumatico (PTSD)
• Il PTSD è stato introdotto nella moderna nosografia psichiatrica a partire dagli anni ‘80 con il DSM-3
a seguito del riscontro soggettivo di gravi disturbi psichici nei veterani sopravvissuti alla Guerra
del Vietnam
• Quadri psicopatologici riferibili all’attuale PTSD erano già stati descritti a partire dal secolo scorso
(«colonna vertebrale da ferrovia», una diagnosi nata per descrivere i disturbi post-traumatici dei
passeggeri coinvolti in incidenti ferroviari), nel corso della guerra civile americana («cuore del
soldato», una distonia neuro-circolatoria che oggi definiremmo nevrosi cardiaca) e durante le due
guerre mondiali (le cosiddette «nevrosi da guerra»)
• Dal suo primo inserimento nel DSM-3, un numero crescente di studi ha indagato il PTSD nelle sue
caratteristiche cliniche, neurobiologiche e di decorso, contribuendo alla stesura dell’attuale versione
del DSM-5 che inserisce il PTSD in un capitolo a sé stante, denominato «Disturbi correlati a eventi
traumatici e stressanti»
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5. • Catastrofi naturali, lutti, violenze fisiche, abusi sessuali, sono soltanto alcuni esempi
di eventi traumatici che mettono a dura prova le persone e le loro capacità di
reagire, soprattutto quando a essere messa a rischio è l’incolumità psicofisica della
vittima
• Perché di fronte a un evento oggettivamente stressante alcuni sviluppano una
patologia post-traumatica e altri no? Da cosa dipende la vulnerabilità? E in che
modo questa può essere limitata, o prevenuta?
• E come si valutano gli esiti del danno?
Di che cosa parliamo
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6. Abbecedario
• La parola trauma deriva dal greco e significa danneggiare, ledere, contiene inoltre un duplice riferimento a una
ferita con lacerazione, ed agli effetti di uno shock violento sull’insieme dell’organismo. Originariamente di
pertinenza delle discipline medico-chirurgiche, a partire dal XVIII sec. il termine è stato usato in psichiatria e poi
in psicologia clinica per indicare l’effetto soverchiante di uno stimolo sulle capacità dell’individuo di farvi fronte
• Numerose sono le esperienze potenzialmente traumatiche a cui una persona può andare incontro nel corso
della vita
• Esistono i piccoli traumi o traumi t, ovvero quelle esperienze soggettivamente disturbanti che sono caratterizzate
da una percezione di pericolo non particolarmente intensa. Si possono includere in questa categoria eventi come
un’umiliazione subita, un declassamento, ripetute frustrazioni sul lavoro, etc.
• Accanto a questi traumi di piccola entità si collocano i traumi T, ovvero tutti quegli eventi che portano alla morte,
o che minacciano l’integrità fisica, propria o delle persone care. A quest’ultima categoria appartengono eventi di
grande portata, come ad esempio disastri naturali, epidemie, gravi abusi, incidenti stradali, incidenti sul lavoro
etc.
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7. IL TRAUMA E LA PSICHE

8. Età, fattori di rischio e comorbidità psichiatrica
Prevalenza per fasce di età Fattori di rischio Comorbidità
Totale: 6,8 Essere già stati vittime, essere first
responders, sentirsi inesperti
Disturbi dell’umore: 44%
18-29: 6,3 Sesso femminile Disturbi d’ansia: 20%
30-44: 8,2 Precedenti disturbi emotivi Abuso di alcool/ sostanze: 75%
45-59: 9,3 Abuso di alcool / sostanze Almeno un altro disturbo Psy: 88%
(maschi) vs. 79% (femmine)
> 60: 2,5 Vulnerabilità generica Più di due disturbi Psy: 59% (maschi)
vs. 44% (femmine)
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fonte: Marazziti D. PSICOFARMACOTERAPIA CLINICA. Fioriti Ed. 2020

9. Classificazione DSM-5
• Nel nuovo DSM-5 la diagnosi dei Disturbi correlati a eventi traumatici e
stressanti è l’unica a tenere in considerazione fra i criteri diagnostici l’aspetto
eziologico, il trauma appunto. Tra questi il Disturbo reattivo dell’attaccamento, il
Disturbo da impegno sociale disinibito, il Disturbo da stress pot-traumatico (PTSD),
il Disturbo da stress acuto, i Disturbi dell’adattamento e altri due disturbi con altra (o
senza) specificazione
• Ovviamente, affinché sia possibile diagnosticare questo tipo di patologie è necessaria
la compresenza di alcuni prerequisiti che vengono definiti criteri diagnostici, in
assenza dei quali non è possibile emettere diagnosi di evento post-traumatico
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10. PTSD Principali Criteri Diagnostici
• La persona sia stata esposta a un trauma, quale la morte reale o una minaccia di morte, grave lesione, oppure
violenza sessuale facendo un’esperienza diretta o indiretta dell’evento traumatico, oppure anche solo venendo a
conoscenza di un evento traumatico violento o accidentale accaduto ad un membro della propria famiglia, o ad un
amico stretto. Può essere anche l’esito di ripetute esposizioni per motivi professionali (criterio A)
• Sintomi intrusivi correlati all’evento traumatico che insorgano dopo l’evento traumatico quali: ricordi, sogni,
flashback che possono portare alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante (criterio B)
• Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico (sentimenti, pensieri, persone, luoghi) che
viene messo in atto nelle settimane e nei mesi successivi (criterio C)
• Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associate all’evento traumatico che si manifestano dopo l’evento
traumatico quali: depressione, distorto senso di colpa, abulia, astenia, perdita di autostima, etc. (criterio D)
• Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento traumatico che si manifestano dopo l’evento
traumatico quali: reazioni di allarme, ipervigilanza, comportamenti aggressivi, disturbi del sonno, etc. (criterio E)
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11. PTSD Altri criteri diagnostici
• La durata delle alterazioni descritte è superiore ad 1 mese (criterio F)
• Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (criterio G)
• Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza come ad esempio farmaci, o
alcol, o a un’altra condizione medica (criterio H)
• NOTA: Il PTSD può essere acuto (se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi), cronico (se la
durata dei sintomi va oltre 3 mesi), oppure ad esordio ritardato (se insorge almeno 6 mesi
dopo l’evento)
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12. Il trauma complesso
• La diagnosi di trauma complesso non è attualmente riconosciuta dal DSM-5, ma è al centro di un
dibattito scientifico e culturale che rende la sua definizione ancora oggi controversa
• La letteratura scientifica da anni si sta occupando di approfondire gli effetti a lungo termine dell’abuso, del
maltrattamento e della trascuratezza nell’infanzia, sulla salute mentale e sull’organizzazione di personalità
dell’adulto
• Il tentativo è anche di differenziarlo, attraverso i sintomi, dal Disturbo da stress post-traumatico, che è
legato all’esposizione ad un singolo evento di minaccia alla vita
• La traumatizzazione cronica invece ha i sintomi più pervasivi e invalidanti, legati all’essere stati esposti
a molti eventi traumatici nell’infanzia, o nell’arco della vita adulta; in questo secondo caso si parla in clinica
di trauma cumulativo
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14. Disturbo da trauma cumulativo
• Le esperienze traumatiche, che possono dare origine al Disturbo da trauma cumulativo,
riguardano prevalentemente traumi interpersonali come l’abuso fisico e/o sessuale, l’abuso
emotivo, la violenza assistita, etc.
• Sono causa di traumatizzazione cronica anche esperienze di tortura, guerra, prigionia o
migrazione forzata e in generale tutte le condizioni in cui lo stato di minaccia alla vita per sè
stessi, o per i propri familiari, resta attivo per un tempo prolungato, impedendo all’individuo
ogni forma di protezione o difesa
• Gli esiti psicopatologici di questo tipo di esperienze avverse, sono più complessi e pervasivi ed
includono solo in parte i sintomi del Disturbo da stress post-traumatico, ad oggi unica diagnosi
riconosciuta ufficialmente. Il mobbing, ad esempio, è conseguenza di un trauma cumulativo
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15. Effetti psicologici del trauma
• Nelle persone con un Disturbo da stress post-traumatico, o con altri disturbi legati ad esperienze
traumatiche, è possibile osservare una mancata integrazione tra i sistemi d’azione deputati
all’adattamento alla vita quotidiana e quelli preposti alla difesa dai pericoli
• I sopravvissuti ad eventi traumatici solitamente utilizzano una parte apparentemente normale
della personalità per portare avanti i compiti della vita quotidiana come l’attaccamento,
l’accudimento, la sessualità ma, nel contempo, questa stessa parte è impegnata a evitare i ricordi
traumatici. Quando negli individui prevale la parte più strettamente emozionale, essi agiscono in
modo da rispondere alle minacce e ai pericoli, reali o temuti, usando quelle stesse modalità che
erano state utilizzate durante l’evento traumatico
• In altre parole, non vi è integrazione tra i sistemi d’azione diretti alla gestione della vita quotidiana e
quelli volti alla regolazione delle difese emozionali
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16. Caratteristiche del trauma
Perché un evento traumatico possa dare luogo ad un PTSD è necessario il verificarsi di
alcuni fattori:
• il carattere improvviso
• l’elevata intensità (anche cumulativa)
• la pericolosità e minacciosità
• l’imprevedibilità e l’incontrollabilità
• il disagio o danno conseguente (anche cumulativo)
• la valutazione soggettiva
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17. IL TRAUMA E LA PSICHE

18. Cause ed effetti di PTSD
• Il trauma rappresenta una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo di PTSD
• Nella maggior parte di PTSD cronici è presente una co-morbidità psichiatrica (depressione, ansia e
disturbi dell’identità sono i più frequenti)
• In molti casi i soggetti affetti da PTSD cronico finiscono per abusare di sostanze talora fino alla
dipendenza
• Altre problematiche frequentemente riscontrate sono i disturbi psicosomatici e problematiche di
natura sociale e relazionale
• Circa la metà di coloro che sviluppano un PTSD guariscono entro i primi 6 mesi senza necessità di
trattamenti
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19. Cosa è necessario valutare
La valutazione di un PTSD discende dall’incrocio delle risultanze che
emergono da:
• Sintomatologia clinica
• Risultati dei test psicologici
• Risultati degli esami ematochimici
• Il nesso cronologico di causalità
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20. Valutazione del trauma
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fonte: S.M. Difesa. LINEE GUIDA PER L’INQUADRAMENTO MEDICO-LEGALE DEI DISTURBI PSICHICI CORRELATI AD EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI. IGESAN. 2016

21. SINTOMATOLOGIA CLINICA
I sintomi di un PTSD sono classificabili in tre categorie ben definite:
• Episodi di intrusione: una persona affetta da PTSD ha ricordi improvvisi che si manifestano in modo molto vivido e sono
accompagnati da emozioni dolorose e dal ‘rivivere’ il dramma. A volte, l’esperienza è talmente forte da far sembrare
all’individuo coinvolto che l’evento traumatico si stia ripetendo
• Evitamento: l’individuo cerca di evitare contatti con chiunque e con qualunque cosa che lo riporti al trauma. Inizialmente,
la persona sperimenta uno stato emozionale di disinteresse e di distacco, riducendo la sua capacità di interazione emotiva
e riuscendo a condurre solo attività semplici e di routine. La mancata elaborazione emozionale causa un accumulo di ansia
e tensione che può cronicizzate portando a veri e propri stati depressivi. Al tempo stesso si manifesta frequentemente
senso di colpa
• Ipersensibilità e ipervigilanza: la persona si comporta come se fosse costantemente minacciata dal trauma. Reagisce
in modo violento e improvviso, non riesce a concentrarsi, ha problemi di memoria e si sente costantemente in pericolo. A
volte, per alleviare il proprio stato di dolore, può rivolgersi al consumo di alcol o di droghe. Una persona affetta da PTSD
può anche perdere il controllo sulla propria vita ed essere quindi a rischio di comportamenti suicidi
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22. La valutazione testistica
I test che possono essere utilizzati per la valutazione della patologia post-traumatica da stress
sono fondamentalmente due:
• CAPS. La Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) è un’intervista strutturata per valutare il
disturbo post-traumatico da stress sviluppata dal National Center for PTSD, dello US
Department of Veterans Affairs
• MMPI-2 RF. Il MMPI-2-RF, versione aggiornata del più noto test della personalità esistente, si
articola su 51 scale, alcune nuove e altre riviste, adeguatamente validate. Aggiornato sotto il
profilo psicometrico, rispecchia le attuali tassonomie psicopatologiche e di personalità,
valendosi dei sostanziali progressi raggiunti con l’elaborazione delle Scale Cliniche Ristrutturate
Il mio consiglio? Usate sempre la seconda che vi darà anche un’infinità di informazioni ulteriori
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23. Il nodo della causalità
• Per la valutazione del danno biologico di natura psicologica il medico deve considerare i fattori che contribuiscono
all’evoluzione del disturbo, ovvero gli eventi concernenti il fatto dannoso (gravità e durata temporale dell’evento
traumatico), gli eventi antecedenti (deficit cognitivi o disturbi di personalità pre-esistenti e possibili fattori di rischio) e
gli eventi che seguono il fatto (l’accesso a mezzi economici, legali o terapeutici e a risorse affettive, sociali e relazionali)
• Tale valutazione può essere effettuata anche attraverso l’acquisizione di informazioni da parte di testimoni o, comunque, di
persone informate sui fatti (ad es. il medico di famiglia). Ciò perché è necessario sottoporre a verifica il contenuto
delle affermazioni/dichiarazioni del paziente ed è importante ricevere una descrizione da parte di testimoni
attendibili circa il comportamento del soggetto
• La modalità di indagine deve quindi utilizzare un “metodo incrociato”, in cui il tipo di sofferenza psichica, la diminuzione
funzionale e la compromissione della vita di relazione devono risultare correlati in maniera non contraddittoria
• Non bisogna dimenticare inoltre che anche nell’art. 41 C.P. il legislatore lascia in sospeso il problema del nesso di causalità
in quanto dà una risposta insoddisfacente al problema delle concause, di qui i molti motivi di contraddittorio che
possono emergere in tale ambito
IL TRAUMA E LA PSICHE
fonte: BUZZI F., VANNINI M. GUIDA ALLA VALUTAZIONE PSICHICA E MEDICO-LEGALE DEL DANNO BIOLOGICO DI NATURA PSICHICA. GIUFFRÈ. 2014

24. Il problema della patologia pre-esistente
• Un problema cui sempre più spesso ci si trova di fronte è quello dell’infortunato che ha un’anamnesi
patologica positiva per disturbi psichici
• Secondo l’Oss. Naz. Sulla Salute Nelle Regioni Italiane, l’attuale prevalenza dei «disturbi nervosi» nella
popolazione infra-sessantacinquenne è del 4,3% e il consumo di farmaci ansiolitici e antidepressivi è
andato costantemente crescendo negli ultimi dieci anni
• La classe di età più interessata da questo tipo di patologie è quella tra i 24 e i 44 anni con prevalenza
maschile
• Si è visto che i lavoratori affetti da patologie ansioso-depressive hanno un tasso di assenze dal lavoro più
che triplo rispetto ai lavoratori che non soffrono di questi problemi
• La presenza di un’anamnesi di questo genere nell’infortunato aggrava il rischio di sviluppare un PTSD
e richiede maggiore cautela nella stadiazione
IL TRAUMA E LA PSICHE

25. La patologia da stress in sintesi
IL TRAUMA E LA PSICHE
fonte: S.M. Difesa. LINEE GUIDA PER L’INQUADRAMENTO MEDICO-LEGALE DEI DISTURBI PSICHICI CORRELATI AD EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI. IGESAN. 2016

26. Assegnazione del punteggio
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fonte: S.M. Difesa. LINEE GUIDA PER L’INQUADRAMENTO MEDICO-LEGALE DEI DISTURBI PSICHICI CORRELATI AD EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI. IGESAN. 2016

27. IL TRAUMA E LA PSICHE

28. Trattamento del PTSD
• Le due terapie maggiormente supportate dalla ricerca scientifica e raccomandate
dalle linee guida dei maggiori organismi internazionali sono la terapia cognitiva
comportamentale focalizzata sul trauma (Trauma-Focused Cognitive Behavior
Therapy) e la EMDR (Eye Movement Desentization and Reprocessing)
• Il trattamento farmacologico è consigliabile solo per la gestione dei sintomi, quali
ad esempio insonnia e agitazione. Il motivo è che il farmaco in questi casi ha il ruolo
dell’antidolorifico, non fa sentire il problema ma non per questo lo risolve
• L’evento traumatico è come un alimento che la psiche non digerisce e non esiste un
digestivo farmacologico che finora abbia dimostrato di essere efficace
IL TRAUMA E LA PSICHE

29. Pillole di terapia farmacologica
• Gli antidepressivi SSRI/SNRI sono raccomandati dalle più recenti linee-guida
come trattamento di prima linea (sertralina e paroxetina sono stati approvati dalla
FDA) in quanto riducono tutti e tre i sintomi nucleari del PTSD
• Gli antipsicotici atipici non risultano efficaci in monoterapia per il PTSD, ma hanno
dimostrato risultati significativi come terapia aggiuntiva in studi RCT effettuati su
veterani. Olanzapina e Risperidone sono i due maggiormente utilizzati.
• Non vi sono prove che le benzodiazepine riducano i sintomi nucleari del PTSD. Studi
recenti dimostrano invece un loro potenziale effetto negativo in quanto, se
somministrate in fase acuta, favorirebbero la strutturazione dei sintomi di
rievocazione
fonte: MARAZZITI D. PSICOFARMACOTERAPIA CLINICA. FIORITI. 2020
IL TRAUMA E LA PSICHE

30. Prevenzione del PTSD
È possibile prevenire l’insorgenza di un PTSD?
Dal momento che il PTSD implica un evento traumatico precipitante, per il manifestarsi del disturbo, vi è una
potenziale finestra temporale per il trattamento profilattico che merita di essere conosciuta
Modelli preclinici di PTSD e alcune sperimentazioni cliniche suggeriscono che tali approcci sono effettivamente
realizzabili
Trattamenti psicologici di debriefing del trauma e trattamenti farmacologici che intervengano sui
meccanismi di apprendimento, oltre che sui circuiti della memoria e del comportamento rappresentano una
sfida emozionante che potrebbe spostare il paradigma terapeutico del PTSD
Obiettivo della prevenzione è migliorare le strategie di coping e di resilienza mediante l’uso combinato
di psicoterapia breve e farmacoterapia (SSRI/SNRI) effettuando un trattamento di almeno 8 settimane
da mettersi in atto subito dopo il trauma.
IL TRAUMA E LA PSICHE

31. COVID e PTSD: cosa aspettarsi
• Si sa da numerosi studi statunitensi ed europei che in ogni emergenza i first responders sono molto più vulnerabili del
resto della popolazione allo sviluppo di PTSD
• Una stima ragionevole della prevalenza di PTSD nei first responders oscilla tra il 10% e il 12,5% a seconda degli
studi. In coloro che lavorano nelle ICU si arriva fino al 30%
• Uno dei più forti predittori di PTSD in questi casi è la presenza/assenza di traumi similari nel passato del soggetto
(concetto del trauma load)
• I pazienti ricoverati con sintomi sono un’ulteriore fascia di popolazione a forte rischio di PTSD per via della
sintomatologia, delle condizioni del ricovero in solitudine, della separazione dalle famiglie, oltre che per l’angoscia di non
farcela e/o di essere affetti da esiti permanenti della malattia
• Nella popolazione generale, i principali fattori di rischio per lo sviluppo di PTSD sono costituiti dalle differenze individuali
(età, sesso, livello di benessere psicologico), dalla stabilità economica e dalla paura del contagio
• Per le fasce più a rischio bisognerebbe prevedere dei percorsi di sostegno psicologico sia preventivi che terapeutici
IL TRAUMA E LA PSICHE
fonti: Dutheil F. et al. 2020. PTSD AS THE SECOND TSUNAMI OF THE SARS COV-2 PANDEMIC. PSYCHOL. MED. 1-2
Di Crosta et al. 2020. INDIVIDUAL DIFFERENCES, ECONOMIC STABILITY AND FEAR OF CONTAGION AS RISK FACTORS FOR PTSD SYMPTOMS IN THE COVID-19 EMERGENCY. FR. PSYCHOL 11

32. COVID-19 e PTSD nei professionisti della salute
• L’epidemia di COVID-19 è stato definita il 9/11 dei Sistemi Sanitari
• I sanitari, in qualità di first responders risultano ad altissimo rischio di sviluppare PTSD
• Il rischio risulta aggravato dall’imprevedibilità dell’evoluzione della malattia, dall’elevato tasso di mortalità, dalla
mancanza di terapie efficaci (e di conseguenza dalla carenza di linee-guida)
• Nelle precedenti epidemie di coronavirus si è visto che il maggior numero di casi di PTSD si verificava negli
infermieri e, più in generale, nel personale di assistenza ai pazienti
• Un fattore che aumentava il rischio di contrarre PTSD era costituito dalla giovane età e dalla conseguente
mancanza di esperienza professionale
• Un ulteriore fattore aggravante il rischio di contrarre PTSD era la quarantena che, nel caso dei sanitari, era
spesso associata ad isolamento e rifiuto da parte dei vicini e della comunità di appartenenza
• Considerando la nuova ondata di contagi possiamo dire che, parlando di PTSD, il peggio deve ancora venire
03/11/2020
IL TRAUMA E LA PSICHE
Fonti: Carmassi C. et al. 2020. PTSD SYMPTOMS IN HEALTHCARE WORKERS FACING THE THREE CORONAVIRUS OUTBREAKS: WHAT CAN WE EXPECT AFTER THE COVID-19 PANDEMIC. PSYCH. RES. 292

33. Conclusioni
• Il PTSD rappresenta l’insieme delle reazioni di disagio mentale che le persone sviluppano a seguito dell’esposizione a esperienze
fortemente traumatiche
• Può manifestarsi in persone di tutte le età e verificarsi anche nei testimoni (ad esempio: nei soccorritori) di un evento fortemente
traumatico
• Nei cosiddetti first responders alle emergenze ha una prevalenza media del 12,5% ed è inversamente proporzionale alla loro età e
preparazione
• Il PTSD si manifesta in maniera imprevedibile negli individui, in quanto le persone presentano suscettibilità e vulnerabilità diverse
agli eventi stressanti anche in relazione al maggiore o minore coinvolgimento emozionale nell’evento traumatico
• Alcune vittime manifestano stati di ansia, arousal e memorie traumatiche che si esauriscono in breve tempo
• Viceversa, ci sono individui nei quali l’evento traumatico causa effetti a lungo termine che sono talora resistenti anche alle terapie
instaurate
• L’attuale epidemia di COVID-19 minaccia di rappresentare un imponente fattore scatenante soprattutto nei sanitari e nei pazienti
• Per questo motivo, è opportuno approfondire lo studio delle strategie preventive allo sviluppo e alla cronicizzazione del PTSD
IL TRAUMA E LA PSICHE

34. IL TRAUMA E LA PSICHE
fonte: USAF Air Mobility Command 2017

35. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
f.piccini@inail.it